Die multifokale Choroiditis mit Panuveitis (MFCwP), auch idiopathische multifokale Choroiditis (IMFC) genannt, ist eine idiopathische entzündliche Erkrankung, die sich durch multiple entzündliche Läsionen auf der Ebene des retinalen Pigmentepithels (RPE) und der Choriokapillaris auszeichnet. Sie verläuft mit wiederkehrenden Entzündungsepisoden und tritt bilateral, gleichzeitig oder zeitlich versetzt auf.
1984 berichteten Deutsch und Tessler über 28 Fälle als „Pseudo-POHS“. 1986 beschrieben Morgan und Shatz 11 Fälle als „rezidivierende multifokale Choroiditis“ und wiesen auf die Vitritis als charakteristisches Merkmal hin, das bei POHS-Patienten nicht vorkommt. MCP und PIC (punktierte innere Choroidopathie) sind beide Subtypen des White-Dot-Syndroms (WDS), einer Gruppe entzündlicher Erkrankungen, die vor allem die äußere Netzhaut, die Choriokapillaris und die Aderhaut betreffen 1). Es wurde auch vermutet, dass beide Erkrankungen möglicherweise zum selben Krankheitsspektrum gehören 1).
Durch Fortschritte in der multimodalen Bildgebung wurden MCP und PIC als unterschiedliche Phänotypen desselben Spektrums (unterschieden durch das Vorhandensein einer Vitritis und die Läsionsgröße) neu definiert 6). Als Teil der White-Dot-Syndrome werden sie zusammen mit dem multiplen evaneszenten White-Dot-Syndrom (MEWDS), PIC, MCP, dem diffusen subretinalen Fibrosesyndrom (DSF), der akuten posterioren multifokalen plakoiden Pigmentepitheliopathie (APMPPE) usw. im Konzept des AZOOR-Komplexes eingeordnet.
Die Leitlinien zur Behandlung von Uveitis (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696) führen die „multifokale Choroiditis mit Panuveitis“ als Differentialdiagnose der PIC auf 5), und das Vorhandensein einer Vitritis wird als wichtiges Unterscheidungsmerkmal zur PIC angesehen.
Der größte Unterschied ist das Vorhandensein oder Fehlen einer Vitritis. POHS geht nicht mit einer Vitritis einher, während bei MCP in der Regel eine Vitritis in einem oder beiden Augen auftritt. Bei MCP kann auch eine leichte Entzündung der Vorderkammer beobachtet werden. Darüber hinaus ist MCP negativ für Histoplasma-Antikörper und kann auch bei Patienten ohne Aufenthalt in Histoplasma-Endemiegebieten (wie dem Ohio River Valley in den USA) auftreten, was ebenfalls ein Unterscheidungsmerkmal darstellt.
Das Vorhandensein einer Vorderkammerentzündung (leicht) und einer Vitritis ist ein wichtiger Unterscheidungspunkt zur PIC5). Bei kurzsichtigen Patienten kann die Beurteilung der Vitritis schwierig sein, und OCT-A- und ICG-Befunde sind als Hilfsdiagnostik nützlich7).
Die Läsionen werden in 4 Typen eingeteilt: aktive Entzündungsläsionen, inaktive Entzündungsläsionen, sekundäre aktive choroidale Neovaskularisation und sekundäre inaktive choroidale Neovaskularisation.
Aktive Läsionen
Farbe : gelbliche bis graue Läsion. Unscharfe Begrenzung mit Netzhautödem.
Größe : Bereich von 45 bis 350 μm. Verstreut oder gehäuft im hinteren Pol und in der Peripherie.
Begleitbefunde : subretinale Flüssigkeit, Schwellung und Rötung der Papille, zystoides Makulaödem (14–41 %), mögliche choroidale Neovaskularisation.
Inaktive Läsion
Farbe : grau mit scharfer Begrenzung. Narbenfibrose und Pigmentierung sichtbar.
Form : atrophische, ausgestanzte (punched-out) verfärbte Läsion des retinalen Pigmentepithels.
Prognose : Bei Vernarbung der Läsion kann die Seherholung schwierig sein.
Weitere Komplikationen :
In Langzeitkohorten war die CNV der Hauptfaktor für Sehverschlechterung; zystoides Makulaödem und epiretinale Membran waren ebenfalls mit Sehverschlechterung assoziiert 9). Bei der Risikobewertung für Sehverschlechterung sind CNV, die die Fovea betreffende atrophische Narbe und die Dichte der Makulaläsionen zu beachten.
Die Ätiologie der MCP ist unbekannt. Es gibt die Hypothese, dass eine vorausgehende Infektion eine Immunreaktion stimuliert, aber ein spezifischer Erreger wurde nicht identifiziert.
Epidemiologische Merkmale:
Genetische Prädisposition: MCP ist mit IL-10- und Tumornekrosefaktor (TNF)-Haplotypen assoziiert. Eine genetische Prädisposition als Erkrankung des AZOOR-Komplexes zusammen mit Umweltfaktoren wird postuliert.
Pathogenese-Hypothese: Die entzündlichen Läsionen beginnen auf der Ebene des retinalen Pigmentepithels und der Choriokapillaris. Ein exogenes Antigen könnte eine Antigensensibilisierung an den retinalen Photorezeptoren und dem retinalen Pigmentepithel verursachen und die Integrität der Bruch-Membran beeinträchtigen. Dies schafft Raum für die Entwicklung choroidaler neovaskulärer Membranen, die bei bis zu 60 % der Patienten auftreten können.
Die MCP ist eine klinische Diagnose und eine Ausschlussdiagnose. Infektiöse, maligne und systemische Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden. Die Leitlinien zur Uveitis besagen ebenfalls „keine festgelegten Diagnosekriterien, charakteristische Befunde und Ausschlussdiagnose“5).
Diagnosekriterien der MCP:
| Untersuchung | Aktive Läsionszeichen | Inaktive Läsionszeichen |
|---|---|---|
| Fluoreszenzangiographie (FA) | Frühe Hyperfluoreszenz → späte Anfärbung | Hyperfluoreszenz durch Fensterdefekt |
| Indocyaningrün-Angiographie (ICG) | Frühe bis mittlere Hypofluoreszenz1) | Hypofluoreszente Flecken in allen Phasen |
| Fundusautofluoreszenz | Hyperautofluoreszente Läsionen (peripapillär, hinterer Pol) | Hypoautofluoreszente atrophische Läsionen |
Optische Kohärenztomographie (OCT)-Befunde:
Zur Unterscheidung zwischen akuten Entzündungsläsionen und choroidaler Neovaskularisation ist eine Kombination aus Fluoreszenzangiographie und multimodaler Bildgebung einschließlich SD-OCT und OCT-A erforderlich2, 7).
Bildgebende Differenzierung von MCP und PIC: Bei der Unterscheidung von MCP/IMFC und PIC ist die Zusammenstellung der charakteristischen Befunde der myopen CNV und der PIC wichtig. Bei MCP sind die Läsionen größer (45–350 μm) und zeigen in der ICG eine ausgedehnte Hypofluoreszenz. Bei PIC sind die Läsionen kleiner (125–250 μm), auf den hinteren Pol beschränkt und ohne Vitritis7).
Infektiös: POHS, Syphilis, Tuberkulose, Toxoplasmose, West-Nil-Virus, Pneumocystis-Choroiditis
Nicht infektiös: Sarkoidose, PIC (punktförmige innere Choroidopathie), Birdshot-Retinochoroidopathie, akute posteriore multifokale plakoide Pigmentepitheliopathie
Maligne: Lymphom, Metastasen
Basisuntersuchungen: Blutbild, umfassendes Stoffwechselpanel, Angiotensin-konvertierendes Enzym, Röntgen-Thorax, Syphilisserologie, Quantiferon-TB-Gold-Test
In tuberkuloseendemischen Regionen (z. B. Indien) können bis zu 40 % der multifokalen Choroiditiden mit einer okulären Tuberkulose assoziiert sein3) und in der OCT als entzündliche Läsionen unter dem RPE beobachtet werden3).
Die multimodale Bildgebung ist für die Differenzialdiagnose nützlich. Bei der tuberkulösen multifokalen Choroiditis kann die OCT einen Riss der äußeren Grenzmembran oder einen lokalisierten Verlust der Ellipsoidzone über den entzündlichen Läsionen unter dem RPE zeigen3). Der Quantiferon-TB-Gold-Test und die Bildgebung werden kombiniert bewertet. In tuberkuloseendemischen Gebieten oder bei Tuberkuloseanamnese oder -exposition sollten aktiv Ausschlussuntersuchungen durchgeführt werden.
Die Behandlung wird basierend auf dem Schweregrad der Entzündung, aktiven Läsionen, Komplikationen und Sehverschlechterung ausgewählt. Ein zystoides Makulaödem, eine dichte Vitritis oder das Auftreten einer choroidalen Neovaskularisationsmembran sind Behandlungsindikationen.
Orale Steroide: Behandlung der ersten Wahl. Bei aktiven Läsionen mit Vitritis und Vorderkammerentzündung wird eine systemische Steroidtherapie mit Prednisolon 0,5–1 mg/kg/Tag durchgeführt und je nach Abklingen der Entzündung reduziert5).
Lokale Steroide:
Bei therapierefraktären, rezidivierenden oder steroidabhängigen Fällen werden Immunmodulatoren in Betracht gezogen. Eine Erhaltungstherapie mit Ciclosporin, Azathioprin oder Mycophenolatmofetil (MMF) wird durchgeführt, bei refraktären Fällen wird ein Anti-TNFα-Wirkstoff (Adalimumab) erwogen5).
Eine Umfrage einer internationalen Forschungsgruppe (n=221 Uveitis-Spezialisten) ergab, dass bei Erkrankungen des multifokalen Choroiditis-PIC-Spektrums das konventionelle Immunmodulativum der ersten Wahl Methotrexat (39,4 %) und das Biologikum der ersten Wahl Adalimumab (95,5 %) war4).
Aus Sicht der langfristigen Sehprognose sind Entzündungskontrolle und CNV-Management wichtig. In der MFCPU-Kohorte von Johns Hopkins waren hintere Polkomplikationen wie CNV, zystoides Makulaödem und epiretinale Membran mit Sehverschlechterung assoziiert9). Eine Vergleichsstudie von Kedhar et al. zeigte ebenfalls, dass MFCPU im Vergleich zu PIC mehr entzündliche Komplikationen wie Katarakt, zystoides Makulaödem und epiretinale Membran aufweist8).
Bei aktiver choroidaler Neovaskularisation und Makulaödem wird eine intravitreale Anti-VEGF-Therapie eingesetzt. Eine alleinige Anti-VEGF-Therapie reicht oft nicht aus, um die entzündliche CNV zu kontrollieren, daher wird eine Kombination mit Steroidtherapie und immunmodulatorischer Therapie empfohlen.
Entzündliche Läsionen beginnen auf der Ebene des retinalen Pigmentepithels und der Choriokapillaris, und es wird angenommen, dass eine Antigensensibilisierung im retinalen Pigmentepithel durch exogene Antigene erfolgt.
Sowohl MCP als auch PIC betreffen die äußere Netzhaut, die Choriokapillaris und die Aderhaut und könnten zum selben Krankheitsspektrum gehören1). MCP ist eine chronische, bilaterale, rezidivierende entzündliche Erkrankung, die durch hintere Läsionen mit anteriorer Uveitis und Glaskörperentzündung gekennzeichnet ist, während PIC sich durch das Fehlen von Glaskörperentzündung und Vorderabschnittsentzündung unterscheidet1). In der Neudefinition mittels multimodaler Bildgebung durch Spaide et al. werden MCP und PIC einheitlich als „primäre entzündliche Erkrankungen der Choriokapillarisplatte“ betrachtet, wobei das Vorhandensein oder Fehlen einer Glaskörperentzündung das Hauptunterscheidungsmerkmal ist6).
In der OCT-Angiographie (OCT-A) entsprechen deutliche Durchblutungsminderungen auf der Ebene der Choriokapillaris aktiven entzündlichen Läsionen1), was die Annahme stützt, dass Veränderungen der äußeren Netzhaut sekundäre Folgen der primären Aderhautbeteiligung sind. OCT-A gewinnt sowohl für die Überwachung aktiver Entzündungen als auch für den Nachweis von CNV zunehmend an Bedeutung.
Die Entzündung beeinträchtigt die Integrität der Bruch-Membran, was als Ausgangspunkt für die Entwicklung einer choroidalen Neovaskularisationsmembran dient. Bei MCP können bis zu 60 % der Patienten eine choroidale Neovaskularisation entwickeln. Die CNV spricht als entzündliche CNV auf eine Anti-VEGF-Therapie an, aber die Kontrolle der zugrunde liegenden Entzündung ist unerlässlich.
Als genetische Faktoren wurden Assoziationen mit Haplotypen von IL-10 und Tumornekrosefaktor nachgewiesen, der genaue Mechanismus bleibt jedoch unklar.
Die OCT-Angiographie zeigt eine deutliche Durchblutungsminderung in der Choriokapillaris von MCP-Läsionen, die aktiven entzündlichen Läsionen entspricht1). Sie wird auch zur Überwachung von Aderhautgefäßveränderungen nach der Behandlung eingesetzt und könnte eine nicht-invasive Beurteilung der Krankheitsaktivität ohne Fluoreszenzangiographie ermöglichen.
Die OCT-Angiographie kann Bereiche mit verminderter Durchblutung der Choriokapillaris in Übereinstimmung mit Erhebungen des retinalen Pigmentepithels in der optischen Kohärenztomographie und hypofluoreszenten Flecken in der Indocyaningrün-Angiographie darstellen und so das pathophysiologische Verständnis vertiefen1).
Spaide et al. haben MFCwP und PIC mittels multimodaler Bildgebung neu definiert und darauf hingewiesen, dass sie möglicherweise zum gleichen Spektrum gehören 6). Eine genauere Klassifizierung der Subtypen und die Entwicklung personalisierter Behandlungen schreiten voran. Es wurden auch Kriterien für die multimodale Bildgebung zur Unterscheidung von myoper CNV und CNV bei MCP/PIC vorgeschlagen 7), und man erwartet eine angemessene Anwendung der Anti-VEGF-Therapie.
