A coroidite multifocal com panuveíte (MFCwP), também chamada de coroidite multifocal idiopática (IMFC), é uma doença inflamatória de início espontâneo que apresenta múltiplas lesões inflamatórias ao nível do epitélio pigmentar da retina (EPR) e dos capilares coroidais. Os episódios inflamatórios são recorrentes, ocorrendo bilateralmente, de forma simultânea ou não simultânea.
Em 1984, Deutsch e Tessler relataram 28 casos como “pseudo-POHS”. Em 1986, Morgan e Shatz descreveram 11 casos como “coroidite multifocal recorrente” e apontaram a vitrite como uma característica não encontrada em pacientes com POHS. Tanto MCP quanto PIC (coroidite puntiforme interna) são subtipos das síndromes dos pontos brancos (WDS) e pertencem ao grupo de doenças inflamatórias que afetam principalmente a retina externa, os capilares coroidais e a coroide 1). Sugere-se que ambas as doenças podem ser um espectro da mesma doença 1).
Com o avanço do diagnóstico por imagem multimodal, MCP e PIC foram redefinidos como fenótipos diferentes do mesmo espectro (distinguidos pela presença ou ausência de vitrite e pelo tamanho das lesões) 6). Como parte das síndromes dos pontos brancos, são colocados dentro do conceito do complexo AZOOR, juntamente com a síndrome dos pontos brancos evanescentes múltiplos (MEWDS), PIC, MCP, síndrome de fibrose sub-retiniana difusa (DSF) e epiteliopatia pigmentar multifocal posterior aguda (APMPPE).
Nas diretrizes de prática clínica para uveíte (Jpn J Ophthalmol 2019;123(6):635-696), a “coroidite multifocal com panuveíte” é listada como diagnóstico diferencial de PIC, e a presença de vitrite é um ponto importante de diferenciação de PIC 5).
A maior diferença é a presença ou ausência de vitreíte. POHS não apresenta vitreíte, enquanto na MCP geralmente se observa vitreíte em um ou ambos os olhos. Além disso, na MCP pode haver também inflamação leve da câmara anterior. Ademais, a MCP é negativa para anticorpos anti-histoplasma e pode ocorrer em pacientes sem histórico de residência em áreas endêmicas de histoplasmose (como a bacia do rio Ohio, EUA), o que também auxilia no diagnóstico diferencial.
A presença de inflamação da câmara anterior (leve) e vitreíte é um importante ponto de diferenciação da PIC5). Em pacientes míopes, a avaliação da vitreíte pode ser difícil, e os achados de OCT-A e ICG são úteis como diagnóstico auxiliar7).
As lesões são classificadas em 4 tipos: lesões inflamatórias ativas, lesões inflamatórias inativas, neovascularização coroidiana secundária ativa e neovascularização coroidiana secundária inativa.
Lesões ativas
Coloração: Lesões amarelas a cinzentas. Bordas mal definidas com edema retiniano.
Tamanho: Varia de 45 a 350 μm. Dispersas ou agrupadas no polo posterior e periferia.
Achados associados: Líquido sub-retiniano, edema e congestão do disco óptico, edema macular cistóide (14–41%), pode ocorrer neovascularização coroidal.
Lesões Inativas
Coloração: Cinzento com bordas nítidas. Observa-se fibrose cicatricial e pigmentação.
Morfologia: Apresentam-se como lesões atróficas perfuradas (punched-out) do epitélio pigmentar retiniano descolorido.
Prognóstico: A recuperação visual pode ser difícil quando as lesões cicatrizam.
Outras complicações:
Em coortes de longo prazo, a CNV foi a principal causa de perda visual, e o edema macular cistóide e a membrana epirretiniana também foram associados à perda visual 9). Na avaliação do risco de perda visual, atente para CNV, cicatriz atrófica envolvendo a fóvea e acúmulo de lesões maculares.
A etiologia da MCP é desconhecida. Há a hipótese de que uma infecção prévia estimule uma resposta imune, mas nenhum patógeno específico foi identificado.
Características Epidemiológicas:
Predisposição Genética: A MCP está associada a haplótipos de IL-10 e fator de necrose tumoral (TNF). A teoria de predisposição genética + fatores ambientais como uma doença do complexo AZOOR foi proposta.
Hipótese Patogênica: As lesões inflamatórias começam no nível do epitélio pigmentar da retina e dos capilares coroidais. Um antígeno externo pode causar sensibilização antigênica nos fotorreceptores da retina e no epitélio pigmentar da retina, potencialmente prejudicando a integridade da membrana de Bruch. Isso cria espaço para o desenvolvimento de membranas neovasculares coroidais, que podem ocorrer em até 60% dos pacientes.
A MCP é um diagnóstico clínico e de exclusão. É essencial excluir doenças infecciosas, malignas e sistêmicas. Mesmo nas diretrizes de tratamento de uveíte, afirma-se que “não há critérios diagnósticos estabelecidos, dependendo de achados característicos e diagnóstico de exclusão”5).
Requisitos para o diagnóstico de MCP:
| Exame | Achados de lesão ativa | Achados de lesão inativa |
|---|---|---|
| Angiografia fluoresceínica (AF) | Hiperfluorescência precoce → coloração tardia | Hiperfluorescência por defeito de janela |
| Angiografia com verde de indocianina (ICG) | Hipofluorescência precoce a intermediária 1) | Manchas hipofluorescentes em todas as fases |
| Autofluorescência de fundo | Lesões com alta autofluorescência (peripapilar e polo posterior) | Lesões atróficas com baixa autofluorescência |
Achados da Tomografia de Coerência Óptica (OCT):
Para diferenciar lesões inflamatórias agudas de neovascularização coroidal, é necessária a combinação de imagens multimodais incluindo SD-OCT e OCT-A, além da angiografia fluoresceínica2, 7).
Diferenciação por imagem entre MCP e PIC: Na diferenciação entre MCP/IMFC e PIC, é importante organizar os achados característicos da CNV miópica e da PIC. Na MCP, o tamanho das lesões é maior (45-350 μm) e tendem a mostrar hipofluorescência extensa na ICG. Na PIC, as lesões são menores (125-250 μm) e limitadas ao polo posterior, sem vitrite7).
Infeccioso: POHS, sífilis, tuberculose, toxoplasmose, vírus do Nilo Ocidental, coriorretinite por Pneumocystis
Não infeccioso: Sarcoidose, PIC (coroidopatia puntiforme interna), retinochoroidopatia de birdshot, epiteliopatia pigmentar placóide multifocal posterior aguda
Maligno: Linfoma, metástases
Exames clínicos básicos: Hemograma completo, painel metabólico abrangente, enzima conversora de angiotensina, radiografia de tórax, teste de sífilis, teste QuantiFERON TB Gold
Em regiões endêmicas para tuberculose (como a Índia), até 40% dos casos de coroidite multifocal podem estar associados à tuberculose ocular3), e podem ser observados como lesões inflamatórias sub-EPR na OCT3).
A imagem multimodal é útil para o diagnóstico diferencial. Na coroidite multifocal tuberculosa, a OCT pode mostrar ruptura da membrana limitante externa e perda focal da zona elipsóide nas lesões inflamatórias sub-EPR3). A avaliação é feita combinando o teste QuantiFERON TB Gold e a imagem. Em regiões endêmicas para tuberculose ou com história/exposição à tuberculose, realize exames de exclusão ativamente.
O tratamento é selecionado com base no grau de inflamação, lesões ativas, complicações e diminuição da visão. Edema macular cistóide, vitreíte intensa ou aparecimento de membrana neovascular coroidal são indicações para tratamento.
Esteroides orais: Primeira escolha de tratamento. Em lesões ativas com vitreíte ou inflamação da câmara anterior, administrar corticosteroides sistêmicos com prednisolona 0,5–1 mg/kg/dia, reduzindo gradualmente conforme a inflamação diminui5).
Esteroides tópicos:
Em casos refratários, recorrentes ou dependentes de esteroides, considerar medicamentos imunomoduladores. Ciclosporina, azatioprina ou micofenolato de mofetila (MMF) são usados para terapia de manutenção, e em casos refratários considerar anti-TNFα (adalimumabe)5).
Em uma pesquisa de grupo de estudo internacional (n=221 especialistas em uveíte), a primeira escolha de imunomodulador convencional para doença do espectro coroidite multifocal-PIC foi metotrexato (39,4%), e a primeira escolha de biológico foi adalimumabe (95,5%)4).
Do ponto de vista do prognóstico visual de longo prazo, o controle da inflamação e o manejo da CNV são importantes. Na coorte MFCPU da Johns Hopkins, complicações do polo posterior como CNV, edema macular cistóide e membrana epirretiniana foram associadas à diminuição da visão9). Estudo comparativo de Kedhar et al. também mostrou que MFCPU tem mais complicações inflamatórias como catarata, edema macular cistóide e membrana epirretiniana do que PIC8).
A terapia anti-VEGF intravítrea é usada para neovascularização coroidal ativa e edema macular. Apenas anti-VEGF muitas vezes não é suficiente para controlar a CNV com fundo inflamatório, sendo recomendada a combinação com terapia esteroide e imunomoduladora.
As lesões inflamatórias acredita-se que comecem no nível do epitélio pigmentar da retina e dos capilares coroidais, onde ocorre sensibilização antigênica no epitélio pigmentar da retina devido a antígenos estranhos.
Tanto MCP quanto PIC envolvem a retina externa, capilares coroidais e coroide, e podem ser um espectro da mesma doença1). MCP é uma doença inflamatória crônica, bilateral e recidivante com lesões posteriores acompanhadas de uveíte anterior e vitrite, enquanto PIC difere por não apresentar vitrite ou achados inflamatórios do segmento anterior1). Na redefinição por imagem multimodal por Spaide et al., MCP e PIC são vistos uniformemente como “doenças inflamatórias primárias da placa capilar coroidal”, com a presença ou ausência de vitrite como principal ponto de diferenciação6).
Nos achados de angiografia por OCT (OCT-A), áreas claras de redução do fluxo sanguíneo ao nível dos capilares coroidais correspondem a lesões inflamatórias ativas1), apoiando que as alterações da retina externa podem ser secundárias ao envolvimento coroidal primário. A OCT-A é cada vez mais útil tanto para monitoramento da inflamação ativa quanto para detecção de CNV.
A inflamação compromete a integridade da membrana de Bruch, que serve como base para o desenvolvimento da membrana neovascular coroidal. No MCP, a neovascularização coroidal pode ocorrer em até 60% dos pacientes. A CNV inflamatória responde à terapia anti-VEGF, mas o controle da inflamação subjacente é essencial.
Fatores genéticos mostram associação com haplótipos de IL-10 e fator de necrose tumoral, mas o mecanismo exato permanece desconhecido.
A angiografia por OCT mostra redução clara do fluxo sanguíneo nos capilares coroidais das lesões de MCP, correspondendo a lesões inflamatórias ativas1). Também é aplicada para monitorar alterações vasculares coroidais após o tratamento, podendo avaliar a atividade da doença de forma não invasiva sem a necessidade de angiografia fluoresceínica.
A angiografia por OCT demonstrou capacidade de delinear áreas de redução do fluxo sanguíneo nos capilares coroidais e correlacioná-las com elevação do epitélio pigmentar da retina na OCT e pontos hipofluorescentes na angiografia com verde de indocianina, aprofundando a compreensão fisiopatológica1).
Spaide e colaboradores redefiniram MFCwP e PIC usando imagem multimodal, sugerindo que podem estar no mesmo espectro 6). A classificação mais precisa dos subtipos da doença e o desenvolvimento de tratamento personalizado estão em andamento. Critérios de imagem multimodal para diferenciar CNV miópica de CNV associada a MCP/PIC também foram propostos 7), esperando-se a aplicação adequada da terapia anti-VEGF.
