Ptose é a condição em que a MRD-1 (distância do reflexo luminoso central da córnea à borda da pálpebra superior) é ≤ 3,5 mm devido à disfunção do músculo levantador da pálpebra superior, sua aponeurose ou do músculo de Müller. O valor normal da MRD-1 é de 3,5 a 5,5 mm.
A gravidade é classificada pela MRD-1 da seguinte forma:
| Gravidade | MRD-1 | Posição da pálpebra superior |
|---|---|---|
| Leve | Cerca de 2–3,5 mm | Cobre cerca de 1/3 da metade superior da córnea |
| Moderado | Cerca de 0–2 mm | Cobre cerca de 2/3 da metade superior da córnea |
| Grave | Menos de 0 mm | Cobre o centro da córnea |
MRD-2 é a distância do reflexo luminoso central da córnea até a borda da pálpebra inferior, usada para avaliar a pálpebra inferior. É importante avaliar usando MRD-1, não a largura vertical da fissura palpebral.
A prevalência de ptose em adultos é de 4,7–13,5%, e a incidência aumenta com a idade2).
A tabela a seguir mostra os achados característicos por causa.
| Causa | Achados Característicos |
|---|---|
| Aponeurótica | Anormalidade do sulco palpebral, elevação da sobrancelha, rugas na testa, afundamento da pálpebra superior |
| Miastenia gravis | Flutuação diurna (piora à tarde), teste do gelo positivo, fenômeno de fadiga |
| Paralisia do nervo oculomotor | Midríase, diplopia, estrabismo exotrópico para baixo |
| Síndrome de Horner | Miose, fissura palpebral estreita (ptose de cerca de 2 mm), anidrose |
| Congênita | Alargamento da fissura ao olhar para baixo (devido à defasagem do músculo reto superior) |
A ptose é dividida em congênita (90% por disgenesia do músculo levantador) e adquirida. A causa adquirida mais comum é a aponeurótica relacionada à idade, além de paralisia do nervo oculomotor, síndrome de Horner, miastenia gravis e oftalmoplegia externa progressiva crônica (CPEO). É importante também diferenciar da pseudoptose (flacidez cutânea, oftalmopatia tireoidiana, etc.).
Congênita
Disgenesia do músculo levantador: Degeneração congênita do músculo levantador da pálpebra superior representa 90% dos casos. Mais de 70% são unilaterais.
Simples: Ocorre isoladamente.
Complexa: Associada à síndrome de blefarofimose, fenômeno de Marcus Gunn (sincinesia entre nervo trigêmeo e oculomotor).
Adquirida (Aponeurótica)
Causa mais comum: Envelhecimento, uso de lentes de contato, cirurgia intraocular (uso de blefarostato).
Patologia: Afinamento e estiramento da aponeurose, reduzindo a força de elevação sobre o tarso.
Características: Elevação, irregularidade ou desaparecimento do sulco palpebral, acompanhado de encavamento da pálpebra superior.
Adquirida (neurogênica)
Paralisia do nervo oculomotor: associada a midríase e diplopia. Excluir aneurisma cerebral (aneurisma IC-PC).
Síndrome de Horner: Ptose de aproximadamente 2 mm devido à paralisia do músculo de Müller. Acompanhada de miose e anidrose.
Síndrome de Fisher: Tríade de oftalmoplegia externa, ataxia e arreflexia tendínea profunda.
Adquirida (miogênica e pseudoptose)
Miogênica: Miastenia gravis (flutuação diurna), CPEO, distrofia miotônica.
Pseudoptose: Dermatochalase (MRD ≥ 3,5 mm), oftalmopatia tireoidiana (alargamento da fissura palpebral contralateral), paralisia do nervo facial, microftalmia, anoftalmia.
A ptose aponeurótica constitui a maioria das ptoses adquiridas, sendo mais comum em mulheres acima de 60 anos. É frequente em usuários de lentes de contato e após cirurgia de catarata. Cerca de 70% dos sintomas iniciais da miastenia gravis são ptose2).
Mede-se a distância do reflexo luminoso central da córnea até a borda da pálpebra superior. Para eliminar a compensação do músculo frontal, pressione suavemente a testa com os dedos durante a medição. O valor normal é de 3,5 a 5,5 mm.
A posição da borda da pálpebra superior quando o paciente olha para baixo é considerada 0 mm, e a posição ao olhar para cima é medida. Segure a sobrancelha por cima para evitar a compensação do músculo frontal. O valor normal é 10 mm ou mais, e menos de 4 mm indica função do elevador gravemente reduzida.
Fenômeno em que a pálpebra contralateral cai quando a pálpebra do lado afetado é elevada manualmente. Importante para avaliar o risco de ptose contralateral após cirurgia unilateral.
A ptose de início agudo pode indicar aneurisma cerebral (especialmente aneurisma IC-PC) e, se acompanhada de midríase ou diplopia, requer atendimento semi-urgente. Procure imediatamente um oftalmologista ou neurologista.
Indicações cirúrgicas para ptose congênita:
Indicações cirúrgicas para ptose adquirida:
Quando os achados objetivos (redução do MRD-1, anormalidade da linha do sulco palpebral, elevação da sobrancelha, rugas na testa) coincidem com os sintomas subjetivos (peso na pálpebra, estreitamento do campo visual superior, dor ocular, dor no ombro), e espera-se que a cirurgia melhore ambos.
O princípio básico para a seleção da técnica cirúrgica é baseado na função do músculo levantador.
Função do levantador ≥10 mm → Ressecção do levantador (ressecção da aponeurose do levantador):
Função do levantador <4mm → suspensão frontal (frontalis sling):
Os materiais utilizados são os seguintes:
Em crianças, frequentemente é necessária reintervenção com o crescimento; o fio de náilon é uma boa indicação, pois tem poucas complicações e, se removido, retorna ao estado pré-operatório. Em adultos com condições esqueléticas e musculares estáveis, a lâmina de Gore-Tex® é frequentemente utilizada.
Cirurgia congênita (pediátrica):
A escolha do procedimento cirúrgico é baseada na função do elevador. Se a função do elevador for ≥10 mm, realiza-se a ressecção do elevador; se <4 mm, realiza-se a suspensão frontal. Em casos congênitos infantis, pode ser necessária uma nova cirurgia com o crescimento, e frequentemente a suspensão com fio de náilon é escolhida na primeira vez.
O colírio de oximetazolina 0,1% é um medicamento de tratamento conservador que atua como agonista parcial do receptor α1-adrenérgico, contraindo o músculo de Müller da pálpebra superior e corrigindo a ptose adquirida.
É indicado para ptose adquirida (incluindo leve, moderada e grave). Se a causa for doença neurológica, tumor ou trauma, prioriza-se a avaliação e tratamento da causa subjacente, e deve-se ter cuidado para que a administração deste medicamento não obscureça a doença primária 1).
Critérios do médico executor 1): ① Oftalmologista certificado pela Sociedade Japonesa de Oftalmologia ou pelo Conselho Japonês de Especialidades Médicas, ② Capaz de lidar com efeitos colaterais.
Modo de usar: Instilar 1 gota uma vez ao dia no olho afetado (frasco individual descartável). O efeito dura cerca de 8 horas após a instilação. É uma melhora temporária, não uma terapia curativa 3).
Ao usar lentes de contato: Remova as lentes antes da instilação e aguarde pelo menos 15 minutos antes de recolocá-las. Quando usado em conjunto com outros colírios, mantenha um intervalo de pelo menos 15 minutos entre as aplicações.
Se não houver efeito, não continue indiscriminadamente; investigue a causa e considere outros tratamentos 1). Não é permitido o uso para fins estéticos.
A eficácia do Upneeq foi verificada em dois ensaios clínicos de fase 3 (total de 304 casos, randomizados duplo-cegos controlados por placebo na proporção 2:1). A seguir, a mudança no escore LPFT (diferença em relação ao placebo) 3).
| Momento da avaliação | Ensaio 1 | Ensaio 2 |
|---|---|---|
| Dia 1, 6 horas após | Diferença de 3,7 pontos | Diferença de 4,2 pontos |
| Dia 14, 2 horas depois | Diferença de 4,2 pontos | Diferença de 5,3 pontos (ambos p<0,01) |
O MRD1 também apresentou melhora significativa 3).
É um tratamento conservador, não curativo, que proporciona melhora temporária de cerca de 8 horas com uma gota ao dia. Usado quando o paciente não deseja cirurgia ou como ponte para a cirurgia. Se não for eficaz, não deve ser continuado sem reavaliação; considere outros tratamentos, incluindo cirurgia.
Alterações degenerativas relacionadas à idade e estímulo mecânico pelo uso prolongado de lentes de contato causam estiramento e afinamento da aponeurose (fibrose muscular). Os ramos perfurantes subcutâneos não são mais tracionados, e a linha do sulco palpebral desaparece. A contração compensatória contínua do músculo frontal causa cefaleia tensional e dor cervical e nos ombros.
Possui estrutura de duas camadas: anterior (espessa) e posterior (fina, inserindo-se no terço inferior do tarso), originando-se distalmente ao ligamento de Whitnall. Os ramos perfurantes subcutâneos formam a linha do sulco palpebral.
A degeneração congênita (fibrose) do músculo levantador da pálpebra superior reduz a força de elevação. O alargamento da fissura palpebral ao olhar para baixo é devido à má acomodação da pálpebra superior (lid lag), podendo estar associado ao fenômeno de Marcus Gunn.
O músculo de Müller é um músculo liso com inervação simpática, responsável por cerca de 2 mm de elevação palpebral. Na síndrome de Horner, a paralisia desse músculo causa ptose de aproximadamente 2 mm.
Como agonista do receptor α1-adrenérgico, liga-se aos receptores α no músculo de Müller da pálpebra superior, promovendo a contração muscular e elevando a pálpebra. Na ptose degenerativa, o tendão do levantador é principalmente afetado, mas a função do músculo de Müller frequentemente permanece, proporcionando um efeito de elevação compensatório. Este é o mesmo princípio da eficácia da miectomia do músculo de Müller na ptose associada à síndrome de Horner.
