Celulite Pré-Septal (Preseptal Cellulitis)

Pontos-chave em resumo

A celulite pré-septal é uma infecção inflamatória aguda dos tecidos moles da pálpebra e região periorbitária anterior ao septo orbital (orbital septum).
Ao contrário da celulite orbitária (Chandler grau II ou superior), a ausência de proptose, distúrbio da motilidade ocular ou diminuição da acuidade visual é a chave para o diagnóstico diferencial.
Ocorre predominantemente em crianças, sendo as principais causas sinusite, trauma palpebral e picadas de insetos.
Casos leves podem ser tratados ambulatorialmente com antibióticos cefalosporínicos orais, mas casos moderados a graves requerem internação e antibióticos intravenosos.
A reavaliação 24-48 horas após o início do tratamento é importante para descartar progressão para celulite orbitária; se houver piora, a TC deve ser repetida.
Com tratamento adequado, a maioria melhora em poucos dias e cura sem sequelas.

1. O que é celulite pré-septal?

A celulite pré-septal (preseptal cellulitis) é uma infecção inflamatória aguda dos tecidos moles da pálpebra e região periorbitária anterior ao septo orbital (orbital septum). O septo orbital é uma membrana fibrosa que se insere da placa tarsal à margem óssea da órbita, atuando como uma barreira anterior que impede fisicamente a propagação da infecção para o interior da órbita.

Corresponde ao grau I da classificação de Chandler (1970) para gravidade da infecção orbitária, e na classificação de Chan é categorizado como Grupo 1 (inflamação pré-septal ou periorbitária). A condição em que a infecção se estende aos tecidos moles posteriores ao septo orbital é chamada de celulite orbitária (Grupo 2 ou superior), sendo claramente distinguida desta doença.

Comparada à celulite orbitária, é mais frequente e de curso relativamente leve. Sinusite (especialmente etmoidite), trauma palpebral, picadas de insetos e infecções cutâneas faciais são os principais desencadeantes, sendo uma doença que ocorre predominantemente em crianças. Em adultos, pode ser desencadeada por infecção dentária ou trauma.

Q Como diferenciar celulite pré-septal de celulite orbitária?

A celulite pré-septal não apresenta proptose, distúrbio da motilidade ocular ou diminuição da acuidade visual. Se algum desses achados surgir, suspeite de progressão para celulite orbitária (Chandler grau II ou superior) e realize TC para avaliação. A verificação da motilidade ocular, teste de RAPD e medição da acuidade visual são exames essenciais para o diagnóstico diferencial.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas Subjetivos

Vermelhidão, inchaço e calor nas pálpebras: É o sintoma mais característico, frequentemente aparece e piora rapidamente. Em casos de inchaço intenso, pode ser difícil abrir os olhos.
Dor: Frequentemente há queixa de dor ao redor da órbita. Geralmente não há dor ao movimentar o globo ocular.
Febre: Aparece como uma resposta inflamatória sistêmica. Se houver febre alta, considerar a possibilidade de caso moderado a grave.

Achados Clínicos Importantes para o Diagnóstico Diferencial com Celulite Orbitária

Na celulite pré-septal, a ausência dos seguintes achados é a base para diferenciá-la da celulite orbitária.

Achado	Celulite Pré-Septal	Celulite Orbitária
Proptose	Ausente	Presente
Distúrbio da motilidade ocular	Ausente	Presente
Dor ocular (dor à movimentação ocular)	Ausente (geralmente)	Presente
Redução da acuidade visual	Ausente	Pode estar presente
RAPD (defeito pupilar aferente relativo)	Negativo	Possível positivo
Achados de TC	Apenas edema de partes moles pré-septal	Inflamação ou abscesso intraorbital

Celulite pré-septal orbitária: Caso clínico pediátrico mostrando eritema e edema intensos da pálpebra direita (sem proptose)

Haddad EL, Tarabichi M. Diagnosing and treating preseptal cellulitis in pediatric patients after a minor trauma. Cureus. 2024;16(12):e74211. Figure 2. DOI: 10.7759/cureus.74211. License: CC BY 4.0.

Celulite pré-septal orbitária em criança apresentando eritema e edema intensos ocluindo toda a pálpebra direita e drenagem purulenta do local da sutura (antes do início de antibióticos intravenosos). Não há proptose ou desvio em relação ao olho contralateral. Corresponde aos achados diferenciais de celulite palpebral sem proptose ou distúrbio de motilidade discutidos na seção «Principais Sintomas e Achados Clínicos».

Achados da Celulite Pré-Septal

Proptose: Ausente

Movimento ocular: Normal (sem dor ao movimento)

Acuidade visual: Normal

RAPD: Negativo

TC: Apenas edema de partes moles pré-septal

Achados da celulite orbitária

Proptose: Presente

Movimento ocular: Limitado (dor ao movimento)

Acuidade visual: Pode estar reduzida

RAPD: Pode ser positivo

TC: Inflamação ou abscesso intraorbitário

Sinais de alerta indicando transição para celulite orbitária

Se os seguintes achados surgirem durante o tratamento, suspeite imediatamente de progressão para celulite orbitária (Grupo 2 ou superior) e repita a TC. ¹⁾

Aparecimento de proptose
Aparecimento de limitação do movimento ocular
Diminuição da visão
Ausência de melhora em 24-48 horas após o início do tratamento
Piora da cefaleia ou alteração da consciência (sugerindo complicação intracraniana)

3. Causas e Fatores de Risco

Vias de Infecção

Existem várias vias de desenvolvimento da celulite pré-septal.

Propagação a partir de sinusite (etmoidite): A via mais comum em crianças. O seio etmoidal está próximo à parede medial da órbita (lâmina papirácea), e existem veias sem válvulas (veias valvuladas) entre o seio e a órbita. Isso facilita a disseminação da infecção para os tecidos moles periorbitários. ²⁾ Em crianças, os seios da face são imaturos e os ossos são finos, facilitando a disseminação da infecção.
Trauma palpebral ou facial: Arranhões, picadas de insetos, mordeduras de animais, etc., onde bactérias comuns entram através da ruptura da barreira cutânea. A pele da pálpebra é fina, e mesmo ferimentos leves podem ser o ponto de partida da infecção.
Propagação a partir de infecção cutânea facial: Impetigo, celulite cutânea, etc., que se espalham diretamente para as áreas circundantes.
Infecção secundária de hordéolo ou calázio: A inflamação palpebral pode evoluir para celulite de tecidos moles pré-septais.
Infecção dentária: Infecção dentária da maxila pode ascender (mais comum em adultos).

Bactérias Causadoras

Staphylococcus aureus: A bactéria mais comum, frequentemente associada a infecções por trauma cutâneo ou picadas de insetos.
Streptococcus (grupos A e B): Pode se espalhar a partir de infecções de garganta ou pele.
Haemophilus influenzae: Antes da vacina Hib, era a principal causa em crianças, mas diminuiu drasticamente após a vacinação. Ainda pode ocorrer em crianças não vacinadas.
MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina): Dependendo da sensibilidade aos medicamentos na região ou instituição, pode ser necessário considerar no tratamento empírico.
Bactérias anaeróbias: Podem estar envolvidas em casos de infecção dentária ou sinusite associada.

Fatores de Risco

Crianças (especialmente ≤10 anos)
Histórico ou presença de sinusite (especialmente sinusite etmoidal)
Trauma palpebral ou facial (picadas de inseto, arranhões, mordeduras de animais)
Infecções recorrentes do trato respiratório superior
Estado de imunocomprometimento (infecção por HIV, uso de esteroides, neoplasias, etc.)
Não vacinado (vacina Hib)

Q Uma picada de inseto pode causar celulite pré-septal?

Picadas de inseto nas pálpebras ou face podem causar celulite pré-septal orbitária. Bactérias da pele normal (Staphylococcus aureus, Streptococcus, etc.) entram pelo local da picada, estabelecendo a infecção. Se após uma picada de inseto houver alargamento rápido da vermelhidão e inchaço palpebral acompanhado de febre, suspeite de progressão para celulite e procure atendimento médico.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Diagnóstico Clínico

O diagnóstico de celulite pré-septal baseia-se principalmente nos achados clínicos. Durante o exame, os seguintes itens são verificados sistematicamente:

Presença de proptose (usando exoftalmômetro de Hertel ou inspeção visual)
Presença de distúrbio de motilidade ocular ou dor à movimentação ocular
Teste de acuidade visual (melhor acuidade visual corrigida)
Reflexo pupilar (avaliação de RAPD: avaliação do reflexo fotomotor direto e indireto)
Medição da pressão intraocular

Se não forem observados proptose, distúrbio de motilidade ocular, diminuição da acuidade visual ou RAPD positivo, a diferenciação clínica da celulite orbitária é possível.

Exames de Imagem

Tomografia computadorizada (TC) (órbita e seios paranasais) é o principal exame diagnóstico. A TC com contraste é preferível para avaliar a extensão da inflamação pré e pós-septal e a presença de sinusite associada.

Achados de celulite pré-septal: Apenas edema de partes moles pré-septal. Sem inflamação ou formação de abscesso intraorbitário.
Achados de progressão para celulite orbitária: Infiltração inflamatória intraorbitária, abscesso subperiosteal ou formação de abscesso orbitário.
Achados sinusais: Atenção ao espessamento da mucosa sinusal ou opacificação da cavidade (especialmente seio etmoidal). A confirmação de sinusite associada está diretamente ligada ao plano de tratamento (necessidade de colaboração com otorrinolaringologia).

Em casos leves com baixa suspeita de sinusite e causa clara como trauma ou picada de inseto, o tratamento antibiótico pode ser iniciado com base no diagnóstico clínico, e a TC é realizada se não houver melhora em 48 horas.

Exames de Sangue e Cultura

Exame	Objetivo
Exames de sangue (PCR e leucócitos)	Avaliação do grau de inflamação e indicador de acompanhamento
Hemocultura	Exclusão de bacteremia (casos com febre alta/graves)
Cultura nasal/de ferida	Identificação do agente causador e teste de sensibilidade antimicrobiana (se possível)

Diagnóstico diferencial

Doenças a diferenciar	Pontos de diferenciação
Celulite orbitária	Presença de proptose, distúrbio de movimento, diminuição da visão → confirmar com TC
Hordéolo (terçol)	Massa palpebral localizada, sem febre, curso localizado
Edema palpebral alérgico	Sem vermelhidão, sem febre, resolução rápida, recidivante
Tumor orbitário	Curso crônico, tumor confirmado em imagem, sem resposta a antibióticos
Dacrioadenite	Localizado na parte lateral da pálpebra superior, dor à palpação, tipo crônico comum após resfriados
Dermatite de contato	Histórico de uso de colírios ou cosméticos, não infeccioso, sem febre

5. Tratamento Padrão

Estratificação da Estratégia de Tratamento

O tratamento da celulite pré-septal é estratificado em manejo ambulatorial e internação hospitalar de acordo com a gravidade.

Critérios para Manejo Ambulatorial

Estado geral: Bom, sem febre alta (<38°C)

Grau de inchaço: Limitado a inchaço palpebral localizado

Idade: Crianças maiores a adultos (crianças acima de 1 ano e adultos)

Acompanhamento: Possibilidade garantida de retorno em 24-48 horas

Outros: Sem imunodeficiência, boa adesão à medicação oral

Condições para necessidade de internação

Estado geral: Febre alta (≥38,5°C) · mau estado geral

Grau de inchaço: Inchaço extenso · progressão rápida

Idade: Lactentes (especialmente <1 ano de idade)

Melhora insuficiente: Sem melhora após 24-48 horas do início do tratamento ambulatorial

Outros: Imunocomprometido · dificuldade de tomar medicação oral · presença de complicações

Terapia antibiótica

Leve · manejo ambulatorial (antibiótico oral)

Medicamento	Posologia	Indicação
Cefdinir (Seffzon®) 100 mg	3 vezes ao dia via oral (crianças: 9 mg/kg/dia dividido em 3 doses)	Leve · ambulatorial
Amoxicilina/ácido clavulânico (Augmentin®) 250 mg	3 vezes ao dia via oral	Leve · ambulatorial (alternativa)
Clindamicina	Crianças: 10 mg/kg/dose, 3 vezes ao dia, via oral	Casos de alergia à penicilina

Casos moderados a graves e internação (antibióticos intravenosos)

Medicamento	Posologia	Indicação
Ceftriaxona	50-100 mg/kg/dia, intravenoso	Casos moderados a graves e internação
Vancomicina	Intravenoso (quando considerar MRSA, ajuste de dose conforme peso)	Suspeita de MRSA e casos graves
Ampicilina/Sulbactam	Intravenoso	Quando necessário cobertura para anaeróbios

Em regiões com alta prevalência de MRSA ou em casos que não respondem ao tratamento ambulatorial, considere a mudança para um antibiótico de amplo espectro, incluindo vancomicina.

Colaboração com Otorrinolaringologia

Se for confirmada a presença de sinusite (especialmente etmoidite), é necessário tratamento otorrinolaringológico. Em adultos, muitas vezes é necessário tratamento otorrinolaringológico para sinusite. Se não houver melhora com tratamento clínico, considere a cirurgia endoscópica funcional dos seios da face (FESS) em colaboração com o otorrinolaringologista.

Acompanhamento (Ponto Mais Importante)

A reavaliação 24-48 horas após o início do tratamento é essencial. Verifique os seguintes pontos:

Melhora do inchaço e vermelhidão palpebral
Aparecimento de proptose ou distúrbio de movimento ocular (progressão para celulite orbitária)
Presença de diminuição da acuidade visual ou defeito pupilar aferente relativo (RAPD)
Evolução da febre e estado geral

Se a melhora for insuficiente ou houver piora (aparecimento novo de proptose ou distúrbio de movimento ocular), suspeite de progressão para celulite orbitária (Grupo 2 ou superior), realize TC imediata e mude para manejo hospitalar. ²⁾

Q É possível tratar sem internação?

Em casos leves com bom estado geral, febre baixa e inchaço palpebral limitado, o manejo ambulatorial com antibióticos orais é possível. No entanto, é necessária reavaliação em 24-48 horas para confirmar a melhora. Em caso de piora (aparecimento de proptose, distúrbio de movimento ocular ou diminuição da acuidade visual), mude para tratamento hospitalar.

Q Existem sinais aos quais devo prestar atenção durante o tratamento?

O aparecimento de proptose, limitação dos movimentos oculares (distúrbio da motilidade ocular), diminuição da visão, agravamento da cefaleia e alteração da consciência são sinais perigosos que indicam progressão para celulite orbitária ou formas mais graves. Se estes surgirem, é necessária uma reavaliação imediata, com nova tomografia computadorizada e avaliação de urgência por um especialista.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Desenvolvimento

Anatomia e Função do Septo Orbitário

O septo orbitário (orbital septum) é uma membrana fibrosa que se insere do tarso (placa tarsal) até a margem óssea da órbita (arcus marginalis), funcionando como uma barreira anterior da órbita. Esta membrana impede fisicamente a progressão da infeção para o interior da órbita, tornando as infeções pré-septais menos propensas a disseminar-se para a órbita.

Nas crianças, o septo orbitário é fino e imaturo, tornando-as mais suscetíveis a desenvolver celulite orbitária em comparação com os adultos. Além disso, a lâmina papirácea (lamina papyracea) que separa o seio etmoidal da órbita também é fina nas crianças, facilitando a disseminação da infeção da sinusite para os tecidos periorbitários.

Mecanismo de Estabelecimento da Infeção

Via trauma ou picada de inseto: A rutura da barreira cutânea permite a entrada de bactérias da flora normal da pele (como Staphylococcus aureus, Streptococcus) nos tecidos moles palpebrais e periorbitários, causando inflamação infeciosa aguda.
Disseminação a partir de sinusite: Devido à proximidade do seio etmoidal com a parede medial da órbita, a inflamação e infeção da sinusite podem disseminar-se diretamente para os tecidos moles pré-septais. A disseminação hematogénica através de veias sem válvulas também está envolvida. ²⁾
Extensão de infeção cutânea facial ou celulite circundante: Impetigo ou celulite facial podem progredir para os tecidos moles periorbitários.

Mecanismo de Progressão para Celulite Orbitária

Quando a inflamação ultrapassa o septo orbitário e se dissemina para o interior da órbita, ocorre a transição para celulite orbitária (Grupo 2 ou superior). Em casos com sinusite concomitante, pode progredir rapidamente para abcesso subperiosteal (Grupo 3) através da parede medial da órbita a partir do seio etmoidal. ²⁾

A via de progressão é gradual, como se segue:

Grupo 1 (celulite pré-septal) → Grupo 2 (celulite orbitária) → Grupo 3 (abcesso subperiosteal) → Grupo 4 (abcesso orbitário) → Grupo 5 (trombose do seio cavernoso)

A transição entre estádios pode ocorrer em horas a dias, pelo que a reavaliação em 24-48 horas é essencial.

7. Investigação Recente e Perspetivas Futuras

Critérios de internação e protocolo ambulatorial para celulite pré-septal em crianças

Quanto aos critérios para manejo ambulatorial versus internação da celulite pré-septal em crianças, está sendo explorada a estratificação com base na idade, resposta inflamatória e gravidade dos sintomas. Se critérios quantitativos para manejo seguro apenas com antibióticos orais forem estabelecidos, espera-se reduzir internações desnecessárias enquanto se garante a segurança.

Abordagem do MRSA e mudança dos agentes causadores

No tratamento empírico da celulite pré-septal, a seleção de antibióticos com base na frequência de MRSA e sensibilidade aos medicamentos em cada região é importante. Devido às diferenças na patologia e sensibilidade entre MRSA hospitalar e comunitário, é necessária a escolha de terapia empírica baseada na vigilância local de sensibilidade.

Estabelecimento de critérios diagnósticos quantitativos por imagem

Pesquisas estão sendo realizadas para estabelecer critérios diagnósticos quantitativos (como espessura e extensão do edema de tecidos moles) para diferenciar celulite pré-septal de celulite orbitária usando achados de TC. Se limiares objetivos para diagnóstico por imagem forem definidos, espera-se melhorar a precisão da triagem e estratificação do tratamento.

8. Referências

Vanga S, Daniel AR, Gould MB, Ramlatchan SR, Ganti L. A Diagnostic Challenge: Periorbital or Orbital Cellulitis? Cureus. 2023;15(11):e48439. PMID: 38074053. PMCID: PMC10702408. doi:10.7759/cureus.48439.
Colombe MM, Nabuloho EH, Opondjo FM, et al. Acute ethmoiditis complicated by intraorbital abscess, orbital cellulitis, and cerebral empyema in a 14-year-old girl. Clin Case Rep. 2023;11:e6984. PMID: 36852125. PMCID: PMC9957698. doi:10.1002/ccr3.6984.