A celulite orbitária é uma infecção bacteriana dos tecidos moles intraorbitários atrás do septo orbitário (membrana fibrosa anterior à pálpebra). É considerada uma emergência oftalmológica.
A gravidade da infecção orbitária é avaliada pela classificação de Chandler (1970).
Chandler I–III
Grau I (celulite periorbitária): Edema da pálpebra e tecidos moles circundantes, limitado anteriormente ao septo orbitário.
Grau II (celulite orbitária): Propagação da infecção para o tecido adiposo intraorbitário, com proptose e distúrbio da motilidade ocular.
Grau III (abscesso subperiosteal): Formação de abscesso entre o periósteo da parede orbitária e a parede orbitária.
Chandler IV–V
Grau IV (abscesso orbitário): Formação de abscesso dentro da gordura orbitária, com proptose grave e restrição completa dos movimentos oculares, além de diminuição significativa da acuidade visual.
Grau V (Trombose do Seio Cavernoso): Propagação da infecção para o intracraniano. Achados bilaterais e alteração da consciência, sendo o tipo mais grave.
Esta doença é comum em crianças, mas também ocorre em adultos jovens. Devido às relações anatômicas ao redor da órbita, está intimamente relacionada à sinusite (especialmente etmoidite). A resposta imunológica em crianças é diferente da dos adultos, e a infecção se espalha facilmente para a órbita através da lâmina papirácea fina adjacente ao seio etmoidal. Para confirmar a associação com os seios da face, é recomendável realizar exame de imagem precocemente se houver suspeita.
A celulite pré-septal é uma infecção limitada à frente do septo orbitário (lado palpebral), sem proptose, distúrbio de motilidade ocular ou diminuição da acuidade visual. A celulite orbitária é uma infecção que se estende para dentro da órbita atrás do septo, e esses sinais estão presentes. A tomografia computadorizada é útil para diferenciá-las.
Em um estudo de 9 casos de celulite orbitária por MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina), foram registrados edema palpebral 88,9%, dor 88,9%, proptose 66,7%, limitação da motilidade ocular 66,7% e febre 55,5%. 1)
Quanto aos valores laboratoriais, foram relatados mediana de PCR 178 mg/L e mediana de leucócitos 17,9×10⁹/L. 1)
A diminuição da acuidade visual é um sinal perigoso indicando compressão do nervo óptico, com alta probabilidade de necessitar de intervenção urgente. No entanto, a indicação cirúrgica não se baseia apenas na diminuição da acuidade visual, mas sim no tamanho do abscesso, localização, idade e resposta ao tratamento antibiótico, avaliados por TC. Consulte a seção “Métodos de Tratamento Padrão” para mais detalhes.
Existem três vias principais para o desenvolvimento da celulite orbitária.
Infecção do trato respiratório superior, sinusite, trauma facial, infecção dentária e estados de imunocomprometimento (incluindo infecção por HIV) são os principais fatores de risco. 8)
A parede medial da órbita (lâmina cribriforme) é muito fina e adjacente ao seio etmoidal. Além disso, existem veias sem válvulas (veias valvuladas) entre os seios da face e a órbita, facilitando a disseminação da infecção em ambas as direções. 7) Portanto, na presença de etmoidite, a infecção pode se espalhar diretamente para o interior da órbita.
| Exame | Uso/Características |
|---|---|
| TC (com contraste) | Primeira escolha. Avalia presença, tamanho e localização de abscesso subperiosteal. |
| RM (sequência STIR) | Avaliação detalhada de tecidos moles, osteomielite e lesões intracranianas |
| Ultrassonografia modo B | Exame auxiliar quando se deseja evitar exposição à radiação |
A tomografia computadorizada (TC) é o exame básico para o diagnóstico, recomendando-se cortes com espessura ≤3 mm incluindo planos coronais. A TC com contraste permite identificar abscesso subperiosteal e abscesso orbitário, além de avaliar sinusite associada.
A RM (especialmente a sequência STIR) possui excelente contraste de tecidos moles e pode detectar osteomielite mesmo nos primeiros 12 dias de início, quando a TC não consegue. 4) Também é essencial para avaliar complicações intracranianas (abscesso epidural, abscesso cerebral). A DWI (difusão) é útil para confirmar a formação de abscesso. 1)
As doenças que requerem diagnóstico diferencial incluem:
A celulite orbitária requer internação e administração de antibióticos intravenosos como regra. A colaboração com otorrinolaringologia é essencial, e a drenagem cirúrgica é realizada quando necessário.
O tratamento empírico inicial baseia-se em:
A transição para terapia intravenosa ambulatorial (OPAT) é considerada após estabilização clínica, e a troca para via oral pode levar um longo período (até 7 semanas). 4)
Indicações Cirúrgicas
Abscessos grandes: Se o abscesso subperiosteal for grande (ex. ≥20 mm), considerar drenagem ativa.
Comprometimento visual: Pode ser indicação de emergência se houver diminuição da acuidade visual ou defeito pupilar aferente.
Falta de resposta a antibióticos: Se houver piora ou ausência de melhora após antibioticoterapia adequada.
Extensão intracraniana: Se houver disseminação para abscesso epidural ou abscesso cerebral.
Técnica Cirúrgica
FESS (Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios da Face): Drenagem de pus da sinusite. Realizada em 88,9% dos casos de MRSA. 1)
Drenagem orbitária externa: Drenagem de abscesso por incisão externa. Pode ser combinada com cirurgia endoscópica (abordagem combinada). 4)
Colaboração multidisciplinar: A cooperação entre otorrinolaringologia, oftalmologia e neurocirurgia é essencial em casos graves. 4)
A dexametasona tem sido relatada como benéfica como terapia adjuvante.
AlQahtani et al. relataram um caso de uma criança de 3 anos com infecção por MRSA e Pseudomonas aeruginosa (abscesso subperiosteal de 6,6 mm) tratada com ceftazidima e clindamicina mais 3 ciclos de dexametasona 6 mg (a cada 12h, 3 dias) com melhora dramática. 6)
Heri-Kovacs et al. relataram um caso de celulite orbitária pós-vacinação contra COVID-19 tratado com dexametasona IV 250 mg/dia por 4 dias, eficaz em casos sem sinusite concomitante. 5)
O uso de esteroides deve ser baseado na situação clínica individual, e não há protocolo de dosagem padrão.
Nem todo SPA requer drenagem cirúrgica. Se o tamanho do abscesso for pequeno, a função visual estiver preservada e houver boa resposta ao tratamento antibiótico, o tratamento conservador pode ser tentado. No entanto, se houver diminuição da visão, aumento da pressão intraocular ou falta de resposta aos antibióticos, a drenagem cirúrgica deve ser considerada urgentemente.
A lâmina papirácea (lamina papyracea), que é a superfície de contato entre a órbita e os seios paranasais, forma a placa óssea da parede medial da órbita, sendo extremamente fina e propensa a perfuração. Essa característica anatômica facilita a disseminação da infecção da sinusite etmoidal para a órbita.
Entre os seios paranasais e a órbita, existem veias sem válvulas (veias valvulares) que podem disseminar a infecção hematogenicamente em ambas as direções. 7) A sinusite frontal pode causar disseminação direta para o espaço epidural e intracraniano. 4)
Em um estudo retrospectivo de Ang et al. com 9 casos, a mediana de internação para celulite orbitária por MRSA foi de 13,7 dias, e 100% dos casos necessitaram de intervenção cirúrgica. 1) A proporção de MRSA na celulite orbitária varia por região, aumentando em Taiwan de 14,5% para 37,5%. 1)
A otimização da seleção de antibióticos e o estabelecimento de um protocolo de tratamento inicial que considere MRSA produtor de PVL são desafios futuros.
Tang et al. relataram 4 casos de celulite orbitária em pacientes imunocomprometidos e enfatizaram que o NGS pode identificar o patógeno dentro de 48 horas. 3)
Heri-Kovacs et al. relataram um homem de 72 anos que desenvolveu celulite orbitária (proptose de 5 mm, paralisia dos movimentos oculares) sem sinusite associada 9 dias após a segunda dose da vacina VeroCell (vacina COVID inativada). 5) Foi tratado com dexametasona IV 250 mg/dia por 4 dias e resolveu em 4 dias. O mecanismo fisiopatológico é desconhecido.
Ishak et al. relataram um caso tratado repetidamente como “celulite orbitária” com cultura negativa, que acabou sendo diagnosticado como linfoma de células B. 9) Em celulite orbitária refratária ou recorrente, deve-se suspeitar precocemente de tumor ou doença granulomatosa, sendo essencial a investigação incluindo biópsia.
