眼眶蜂窩織炎

一目了然的要點

1. 什麼是眼眶蜂窩織炎？

眼眶蜂窩織炎是發生在眼眶隔膜（眼瞼前方的纖維膜）後方的眼眶內軟組織的細菌感染，被視為眼科急症之一。

眼眶感染的嚴重程度通過Chandler分類（1970年）評估。

Chandler I～III

I級（眼眶周圍蜂窩織炎）：眼瞼及周圍軟組織水腫，侷限於眼眶隔膜前部。

II級（眼眶蜂窩織炎）：感染波及眼眶內脂肪組織，伴有眼球突出和眼球運動障礙。

III級（骨膜下膿瘍）：眼眶壁骨膜與眼眶壁之間形成膿瘍。

Chandler IV～V

IV級（眼眶膿瘍）：眼眶內脂肪內形成膿瘍，伴有嚴重眼球突出和完全性眼球運動受限，視力下降明顯。

Ⅴ度（海綿靜脈竇血栓症）：感染向顱內擴散。伴有雙眼症狀和意識障礙的最嚴重類型。

本病好發於兒童，青壯年也可發病。由於眼眶周圍的解剖位置關係，與鼻竇炎（尤其是篩竇炎）密切相關。與成人相比，兒童的免疫反應不同，感染容易通過鄰近篩竇的薄紙樣板（lamina papyracea）擴散到眼眶。為確認與鼻竇的關聯，如有懷疑應盡早進行影像學檢查。

Q 眶隔前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）和眼眶蜂窩織炎有何不同？

眶隔前蜂窩織炎是局限於眶隔前方（眼瞼側）的感染，不伴有眼球突出、眼球運動障礙和視力下降。眼眶蜂窩織炎是感染波及到眶隔後方的眼眶內，出現這些表現。CT有助於兩者的鑑別。

2. 主要症狀和臨床所見

自覺症狀

眼瞼腫脹、發紅：最早出現的症狀，常迅速加重。
眼痛、頭痛：由眶內壓升高和炎症引起。
複視（看東西重影）：伴隨眼球運動障礙出現。
視力下降：由視神經受壓或血流障礙引起。是嚴重徵兆之一。
發熱：作為全身炎症反應出現。

臨床所見（醫師檢查確認的所見）

在9例MRSA（甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌）引起的眼眶蜂窩織炎的研究中，記錄了眼瞼水腫88.9%、疼痛88.9%、眼球突出66.7%、眼球運動受限66.7%、發熱55.5%。¹⁾

眼球突出：由眶內膿瘍或水腫導致眶內容物增加所致。程度越大越嚴重。
眼球運動障礙：由眼外肌的直接炎症浸潤或神經支配障礙引起。眼球運動麻痺的恢復最慢，有病例需要18個月恢復。³⁾
眼瞼水腫和結膜水腫（球結膜水腫）：因靜脈和淋巴回流障礙引起。
眼壓升高和視神經盤水腫：眼眶內壓升高威脅視功能的徵象。
新生兒眼瞼退縮：新生兒眼眶蜂窩組織炎中，眼瞼退縮是重要的早期徵兆。²⁾

實驗室檢查方面，報告的中位CRP為178 mg/L，中位WBC為17.9×10⁹/L。¹⁾

Q 視力下降是否需要緊急手術？

視力下降是視神經受壓的危險徵象，很可能需要緊急處理。但手術適應症並非僅憑視力下降，而是綜合CT顯示的膿瘍大小、部位、年齡及對抗生素治療的反應來判斷。詳見「標準治療方法」一節。

3. 原因和風險因素

感染途徑

眼眶蜂窩組織炎的發生途徑主要有三種。

從鼻竇炎直接蔓延：最常見的途徑。兒童眼眶感染中91%源於鼻竇炎（尤其是篩竇炎）。⁷⁾ 感染通過薄弱的紙樣板（lamina papyracea）容易進入眼眶。無瓣靜脈的直接血行播散也參與其中。⁷⁾
血源性感染（菌血症）：免疫功能低下者和新生兒可能通過血流發生感染。
外源性感染：眼眶周圍外傷、眼科手術或周圍組織直接蔓延。

致病菌

主要菌種：金黃色葡萄球菌（S. aureus）、化膿性鏈球菌（S. pyogenes）和肺炎鏈球菌（S. pneumoniae）是典型的致病菌。
MRSA：近年來呈增加趨勢。在台灣，MRSA的比例從14.5%上升到37.5%，在澳洲報告為28.6%。¹⁾ 產生Panton-Valentine殺白血球素（PVL）毒素的菌株與膿瘍形成密切相關。¹⁾
免疫不全患者（HOC；血行性眼眶蜂窩織炎）：涉及多種病原體，如念珠菌、MRSA、克雷伯氏菌、腸球菌、接合菌等。³⁾
新生兒：以MSSA（甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌）居多，但易併發菌血症和腦膜炎。²⁾

風險因子

上呼吸道感染、鼻竇炎、臉部外傷、牙源性感染和免疫不全狀態（包括HIV感染）是主要風險因子。⁸⁾

Q 為什麼鼻竇炎會擴散到眼睛？

眼眶內側壁（篩板）非常薄，與篩竇相鄰。此外，鼻竇和眼眶之間有無瓣靜脈（無瓣膜靜脈）走行，感染可雙向擴散。⁷⁾ 因此，篩竇炎容易直接波及眼眶內。

4. 診斷與檢查方法

影像學檢查

檢查	用途/特點
CT（顯影劑）	首選。評估骨膜下膿瘍的有無、大小和位置。
MRI（STIR序列）	軟組織、骨髓炎及顱內病變的詳細評估
B超掃描	需避免輻射暴露時的輔助檢查

CT檢查是診斷的基礎，建議對眼眶進行層厚3mm以下的掃描，包括冠狀位影像。增強CT可識別骨膜下膿瘍和眼眶膿瘍，並評估是否合併鼻竇炎。

**MRI（尤其是STIR序列）**具有優異的軟組織對比度，即使在發病12天內CT無法檢測骨髓炎時，也能顯示骨髓炎。⁴⁾ 對於評估顱內併發症（硬膜外膿瘍、腦膿瘍）也必不可少。DWI（擴散加權成像）有助於確認膿瘍形成。¹⁾

血液及培養檢查

血液檢查：評估WBC、CRP和降鈣素原（PCT）。Coleombe等人的報告記錄WBC 17700/μL、CRP 107 mg/L、PCT 5.04 ng/mL。⁷⁾
血液培養：典型眼眶蜂窩織炎的陽性率僅為2-7.9%左右，但在免疫功能低下者（HOC）中陽性率高達75%。³⁾
次世代定序（NGS）：可在48小時內識別病原體，即使在常規培養方法困難的病例中也有用。³⁾

鑑別診斷

需要鑑別的疾病包括以下：

眶隔前蜂窩織炎（眼瞼蜂窩織炎）：侷限於隔前區域，無眼球突出和眼球運動障礙。⁸⁾
特發性眼眶炎症（假瘤）：非感染性眼眶炎症。對類固醇反應良好。
眼眶腫瘤/淋巴瘤：在反覆治療抵抗的病例中，需排除腫瘤。培養陰性的復發病例應考慮惡性淋巴瘤的可能性。⁹⁾
甲狀腺眼病變/眼眶假性腫瘤：雙側、慢性病程、無發燒，有助於鑑別診斷。

5. 標準治療方法

基本方針

眼眶蜂窩組織炎原則上需住院並靜脈使用抗生素。必須與耳鼻喉科協作，必要時進行外科引流。

抗生素治療

初始經驗性治療基於以下方案：

頭孢曲松（100 mg/kg/日）+ 萬古黴素：涵蓋MRSA和革蘭氏陰性菌的廣譜方案。對於伴有骨膜下膿瘍的重症病例或MRSA流行地區，必須使用。⁴⁾
頭孢噻肟/頭孢曲松 + 氟氯西林 → 萬古黴素：確認MRSA後換用萬古黴素（±克林黴素）。¹⁾
加用甲硝唑：懷疑厭氧菌感染（經額竇顱內擴散）時聯合使用。⁴⁾
頭孢他啶 + 克林黴素：需要涵蓋綠膿桿菌時。⁶⁾
新生兒（萬古黴素15 mg/kg + 美羅培南40 mg/kg，每日三次）：涵蓋MSSA和革蘭氏陰性菌。至少需要用藥3週，不足3週停藥會增加失敗風險。²⁾

臨床穩定後可考慮轉為門診靜脈抗生素治療（OPAT），轉為口服藥物可能需要較長時間（可達7週）。⁴⁾

手術治療

手術適應症參考

大膿瘍：對於較大的骨膜下膿瘍（如≥20 mm），考慮積極引流。

視功能障礙：若出現視力下降或相對性傳入性瞳孔障礙，可能為緊急手術適應症。

抗菌藥物不反應：經過適當的抗菌藥物治療後仍惡化或無改善。

顱內擴展：若出現硬膜外膿瘍或腦膿瘍的波及。

手術術式

FESS（功能性內視鏡鼻竇手術）：鼻竇炎的排膿引流。在88.9%的MRSA病例中施行。¹⁾

眼窩外引流：通過外切口進行膿瘍引流。也可與內視鏡手術聯合進行。⁴⁾

多科協作：在重症病例中，耳鼻喉科、眼科和神經外科的協作至關重要。⁴⁾

皮質類固醇的使用

地塞米松作為輔助治療的有效性已有報告。

AlQahtani等人報告，一名3歲MRSA合併綠膿桿菌感染（骨膜下膿瘍6.6 mm）的患者，在使用頭孢他啶加克林黴素以及三個療程的地塞米松6 mg（每12小時一次，共3天）後，病情顯著改善。⁶⁾

Heri-Kovacs等人報告，一例COVID-19疫苗接種後發生眼眶蜂窩織炎且無鼻竇炎的患者，靜脈注射地塞米松250 mg/天共4天有效。⁵⁾

類固醇的使用需要根據個體臨床情況判斷，尚未建立標準給藥方案。

Q 骨膜下膿瘍（SPA）是否都需要手術？

並非所有SPA都需要手術引流。如果膿瘍較小、視功能保留且對抗菌藥物治療反應良好，可嘗試保守治療。但如果出現視力下降、眼壓升高或抗菌藥物無效，則需盡快考慮手術引流。

6. 病理生理學與詳細發病機制

解剖學背景

眼眶與鼻竇的接觸面——**篩板（lamina papyracea）**是構成眼眶內壁的骨板，非常薄，容易穿孔。這一解剖特點使得篩竇炎容易向眼眶蔓延。

鼻竇與眼眶之間存在無瓣靜脈（valveless veins），感染可經血行雙向擴散。⁷⁾ 額竇炎也可直接蔓延至硬膜外和顱內。⁴⁾

重症化機制

PVL毒素（Panton-Valentine leukocidin）：社區獲得性MRSA產生的毒素，與白血球損傷和膿瘍形成密切相關。¹⁾
無瓣靜脈導致的顱內蔓延：額竇感染可經此途徑波及眼眶，進而擴散至硬膜外和腦內。⁷⁾
免疫缺陷（HOC）中的重症化：免疫缺陷者可發生血源性眼眶蜂窩織炎（HOC），可能涉及多種伺機性病原體。³⁾ 眼球運動麻痺的恢復可能需要長達18個月。³⁾

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

MRSA的增加趨勢與治療策略

Ang等人對9例病例的回顧性研究顯示，MRSA眼眶蜂窩織炎的中位住院時間為13.7天，100%的病例需要手術介入。¹⁾ MRSA在眼眶蜂窩織炎中的比例因地區而異，在台灣從14.5%上升至37.5%。¹⁾

優化抗生素選擇以及建立考慮PVL陽性MRSA的初始治療方案是未來的課題。

次世代定序（NGS）的診斷應用

Tang等人報告了4例免疫缺陷患者發生的HOC，並強調NGS通常能在48小時內識別病原體。³⁾

疫苗相關眼眶炎症

Heri-Kovacs等人報告了一名72歲男性，在接種第二劑VeroCell（不活化COVID疫苗）9天後出現無鼻竇炎的眼眶蜂窩織炎（5mm眼球突出、眼球運動麻痺）。⁵⁾ 靜脈注射地塞米松250 mg/天，共4天，4天內消退。致病機轉尚未明瞭。

復發病例中排除腫瘤

Ishak等人報告了一例反覆作為培養陰性的「眼眶蜂窩織炎」治療的病例，最終確診為B細胞淋巴瘤。⁹⁾ 對於治療抵抗性或復發性眼眶蜂窩織炎，應早期懷疑腫瘤或肉芽腫性疾病，並進行包括切片在內的全面檢查。

8. 參考文獻

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