阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）
鬆弛眼瞼症候群（鬆弛眼瞼症候群）
1. 什麼是眼瞼鬆弛症候群？
Section titled “1. 什麼是眼瞼鬆弛症候群？”眼瞼鬆弛症候群（FES）是1981年Culbertson和Ostler在11例中年肥胖男性中首次報告的疾病 1)。其特徵為上眼瞼瞼板薄而柔軟（橡膠樣），向上牽引時容易翻轉，並伴有慢性乳頭性結膜炎 1)。
FES的定義是「眼瞼鬆弛和反應性乳頭性結膜炎的組合」 2)。眼瞼鬆弛源於瞼板固有的結締組織重塑，其病理生理與年齡相關的皮膚鬆弛、眼瞼下垂和眼瞼鬆弛症不同 2)。
與FES相關的類似概念整理如下2)。
| 術語 | 定義 |
|---|---|
| FES（典型病例） | 與肥胖/OSA相關，伴有乳頭性結膜炎，多見於中年男性 |
| 眼瞼鬆弛症候群（LES） | 眼瞼鬆弛+結膜反應，不受年齡、性別或BMI限制 |
| 眼瞼鬆弛狀態 | 眼瞼鬆弛，無結膜表現 |
Q
FES和眼瞼鬆弛症候群有什麼區別？
2. 主要症狀和臨床發現
Section titled “2. 主要症狀和臨床發現”主要主訴包括異物感、流淚、乾燥感、黏液性分泌物、充血、畏光、眼瞼腫脹和視力下降2,3)。症狀在起床時最嚴重，反映了睡眠中鬆弛的眼瞼被枕頭等翻轉，導致角膜和結膜受到機械刺激1,2)。患側往往與偏好睡眠側一致1)。
Q
為什麼FES的症狀在早晨更嚴重？
A
這是因為睡眠中鬆弛的上眼瞼因接觸枕頭等物體而翻轉，導致角膜和結膜直接受到機械刺激。偏好睡眠側與患側一致正是由於這一機制。
裂隙燈檢查的主要所見如下表所示。
| 所見 | 特徵 |
|---|---|
| 乳頭性結膜炎 | 好發於上眼瞼結膜，是FES的定義性所見 |
| 點狀表層角膜病變 | 最常見的角膜所見，瀰漫性 |
| 角膜疤痕及新生血管 | 重症病例中可見 |
| 睫毛下垂 | 與彈性蛋白減少相關的所見 |
| MGD（瞼板腺功能障礙） | 脂質分泌減少及導管擴張 |
上眼瞼結膜的乳頭狀結膜炎是FES最具特徵性的表現1)。角膜方面，已報導有多種併發症，如點狀表層角膜病變、角膜疤痕和圓錐角膜2,11)。
觀察到淚液蒸發率升高、淚液清除延遲、淚液MMP-9升高和脂質含量降低2)。瞼緣炎和MGD的合併率也很高8,9)。
3. 流行病學
Section titled “3. 流行病學”成人患病率據報導為3.8%至15.8%2)。從初診到確診的中位延遲時間為17個月4)，許多病例未被診斷而作為慢性眼表炎症進展。
平均發病年齡為45至55歲，但也有兒童病例報導1,2)。最初僅描述於男性，但25%至37%的病例為女性2)。一項針對45至69歲4737人的基於人群的研究報告，男性患病率為6.7%，女性為14.6%，女性發病率更高12)。
支持與BMI（肥胖）正相關和否定該相關性的報告並存2,4)，與吸煙的關聯是否定的4)。
與阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的關聯
Section titled “與阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的關聯”OSA是與FES關聯最強的全身性疾病。
Chambe等人的前瞻性研究（127名患者）證實FES患者中OSA發生率很高5)，Muniesa等人也報告了FES與OSA的獨立關聯6)。
4. 相關疾病與併發症
Section titled “4. 相關疾病與併發症”圓錐角膜是最為人熟知的眼部併發症。自1982年首次報告以來，Culbertson和Tseng報告FES可出現包括圓錐角膜在內的角膜併發症11)。圓錐角膜的好發側與患者偏好的睡眠側相同11)，並且兩種疾病均顯示oxytalan纖維異常增加10)。淚液中MMP-9升高也見於FES和圓錐角膜8)。
關於與青光眼的關聯，FES患者在BMI校正後青光眼患病率仍較高2)，FES可能成為OSA人群中青光眼的篩查工具2)。
其他報告的併發症包括眼球脫臼（spontaneous globe luxation）2)和眼瞼鬆弛症（blepharochalasis）2)。
肥胖相關全身疾病
已報告與高血壓、缺血性心臟病和糖尿病相關3,4)。
其他：還記載了合併胃食道逆流疾病、哮喘、慢性腎衰竭、高膽固醇血症和精神分裂症的病例4)。
遺傳性結締組織疾病
已報告與Ehlers-Danlos症候群（COL5A1/COL5A2突變）相關2)。
其他：還報告了厚皮性骨膜病和皮膚鬆弛症合併FES的病例2)。
Q
FES患者是否需要OSA篩查？
A
由於報告指出高達100%的FES患者存在OSA，建議對所有患者進行篩查。詢問打鼾、日間嗜睡和夜間覺醒史，並評估Epworth嗜睡量表（ESS評分）。如果評分>10或症狀可疑，考慮整夜多導睡眠監測（PSG）。
5. 病理生理學
Section titled “5. 病理生理學”瞼板變化是本病的核心病變。觀察到彈性蛋白量減少（Netland等人1994年首次報導）9)，oxytalan和elaunin纖維增加，總彈性蛋白含量降低8,9,10)。MMP-7和MMP-9在結膜上皮、瞼板間質和血管壁中增加，即使在無炎症的部位也可檢測到8)。關於膠原蛋白的變化，最初被認為是正常的，但Ezra等人報告了I型和III型膠原蛋白的免疫染色增強10)。
在瞼板腺中，可見脂質產生減少、導管擴張、阻塞和肉芽腫形成8,9)。FES來源的纖維母細胞具有較高的固有收縮力，對外部壓力的閾值升高2)。
結膜可見嗜中性球浸潤、杯狀細胞減少、角化和黏蛋白漏出1,8)。
角膜顯示角膜滯後量（CH）降低，彈性變形能力下降，增加了圓錐角膜和青光眼的風險2)。
機械假說（Culbertson & Ostler 1981）：睡眠中眼瞼翻轉引起的物理刺激導致炎症和瞼板重塑1)。與肌腱和韌帶類似，機械負荷加速ECM蛋白和MMP的更新2)。
缺血再灌注假說（Culbertson & Tseng 1994）：側臥或俯臥位時的局部缺血以及再灌注時MMP-2升高和氧化壓力導致結締組織退化11)。在OSA中，間歇性全身缺氧增加MMP-9和瘦素，促進彈性纖維降解2,8)。
瘦素假說：高瘦素血症劑量依賴性地增強MMP-9表現，並參與FES和OSA的病理過程2)。
遺傳易感性：FES與Ehlers-Danlos症候群（V型膠原異常）的關聯提示遺傳背景的參與2)。
炎症假說：MGD、自體免疫疾病和酒糟鼻的共存提示炎症路徑的參與，但瞼板間質內炎症細胞浸潤稀少10)。
6. 診斷與檢查方法
Section titled “6. 診斷與檢查方法”FES是臨床診斷，沒有特異的實驗室標誌物2)。眼瞼翻轉測試是最重要的診斷操作。將上眼瞼向上外側牽拉，囑患者向下看，容易翻轉並伴有乳頭性結膜炎即可臨床診斷FES2)。
所有患者均進行裂隙燈檢查、眼壓測量、視力檢查、螢光素染色和淚液檢查（BUT、Schirmer、InflammaDry）2)。若懷疑圓錐角膜，則進行視網膜檢影和角膜地形圖檢查2)。
眼瞼鬆弛的定量評估
Section titled “眼瞼鬆弛的定量評估”水平眼瞼牽引距離
上眼瞼 >5mm、下眼瞼 >6mm 視為鬆弛2)。
Fox等人的分級：<6mm=Grade0 / 6-8mm=Grade1 / 9-11mm=Grade2 / 12-15mm=Grade3 / >15mm=Grade42)。
垂直眼瞼上提距離
休息位與最大上提位的差值15～25mm強烈提示FES（McNab）7)。
Sredkova報告的切點為**>11mm**2)。
在前方眼瞼牽引距離的比較中，有症狀眼的平均值為17.09mm，無症狀眼為11.72mm，差異顯著2)。
嚴重程度分級
Section titled “嚴重程度分級”| 分級（來源） | Grade 0 | Grade 1 | Grade 2 | Grade 3 |
|---|---|---|---|---|
| Chambe et al.5) | 正常 | 無症狀性上眼瞼鬆弛 | 乳頭狀結膜炎+鬆弛 | Grade 2+水平牽引時翻轉 |
| 上眼瞼提舉法2) | 結膜未暴露 | 結膜暴露少於1/3（輕度） | 暴露1/3至1/2（中度） | 暴露超過1/2（重度） |
Q
診斷FES需要哪些檢查？
7. 鑑別診斷
Section titled “7. 鑑別診斷”臨床上易與FES混淆的疾病如下表所示。
| 疾病 | 與FES的區別 |
|---|---|
| 皮膚鬆弛症（Dermatochalasis） | 皮膚鬆弛，瞼板本身正常。眼瞼翻轉測試無鬆弛。 |
| 眼瞼下垂 | 主要為提肌腱膜障礙導致的MRD1下降。瞼板柔韌性保持。 |
| 眼瞼鬆弛症（Blepharochalasis） | 青年期發病。有復發性眼瞼水腫病史，導致繼發性鬆弛。 |
| 上緣性角結膜炎（SLK） | 上緣部螢光素染色陽性。不伴有眼瞼鬆弛。 |
| 過敏性結膜炎 | 有乳頭狀變化。透過詳細問診（季節性/過敏原）和翻轉測試鑑別。 |
皮膚鬆弛症是皮膚鬆弛，瞼板正常，因此透過眼瞼翻轉測試容易鑑別。眼瞼下垂主要為MRD1下降和提肌腱膜異常，與FES的乳頭狀結膜炎和瞼板鬆弛的病理不同。
8. 治療方法
Section titled “8. 治療方法”保守治療（首選）
Section titled “保守治療（首選）”保守治療是FES的首選，結合以下方法進行1,2)。
- 頻繁滴用人工淚液（積極潤滑）2)
- 睡前使用眼藥膏 2)
- 夜間眼罩或眼瞼膠帶: 物理性防止睡眠中眼瞼外翻 1,2)
- 睡眠姿勢指導: 建議仰臥位，避免患側臥位 1)
- 短期抗發炎眼藥水（如類固醇眼藥水）: 用於眼表發炎明顯時 2)
- 減重指導: 適用於伴有肥胖的情況 3)
CPAP療法（合併OSA時）
Section titled “CPAP療法（合併OSA時）”當FES合併OSA時，CPAP（持續氣道正壓通氣療法）對FES症狀也有效 2,15)。病例報告顯示，使用CPAP 4天至4年後，眼部症狀和體徵完全緩解 2)。
Acar等人（2014）的前瞻性研究中，對中度至重度OSA患者實施CPAP治療18個月，結果顯示FES分級、OSDI、BUT、Schirmer值和角膜螢光素染色均有統計學顯著改善 15)。但CPAP開始初期乾眼症狀可能暫時加重，需告知患者 15)。
McNab報告稱，CPAP聯合腭咽成形術可改善FES的乳頭狀結膜炎和眼瞼鬆弛 7)。21%（14/67例）的CPAP使用者因面罩周圍漏氣出現眼刺激，因此檢查面罩貼合度很重要 2)。
其他OSA治療（下頜前移裝置、減重手術、上氣道刺激、腭咽手術）對FES的效果尚未確定 2)。
對保守治療和CPAP療法無反應的病例適合手術 2)。
外側瞼板條（LTS）術
Section titled “外側瞼板條（LTS）術”此術式在外眥切開後，從後葉製作瞼板條，並縫合至外側眼眶緣的骨膜（±骨膜瓣）上2)。Burkat & Lemke（2005）對70例非OSA FES患者（共4個眼瞼）施行LTS，報告91%症狀改善、97.5%長期固定穩定13)。疤痕隱藏在外眥溝中，美觀性高2)。
全層楔狀切除術（FTWE）
Section titled “全層楔狀切除術（FTWE）”此術式在眼瞼外側1/3處做垂直切口，進行五邊形全層切除後分層縫合2)。91%（20/22例）透過印跡細胞學證實杯狀細胞數量和細胞形態改善2)，並且有報告顯示眼瞼下垂的二次改善（MRD平均上升1.3mm）2)。但存在垂直疤痕的風險，超過3mm的缺損需要改良術式2)。
長期結果比較
Section titled “長期結果比較”Ezra等人（2010年）對101例患者的長期追蹤顯示，手術整體平均復發率為44%14)。LTS及內眥/外眥摺疊術的長期存活率顯著優於FTWE14)，由於FTWE復發率高（25.6-60.6%），目前傾向於不推薦14)。
| 術式 | 優點 | 缺點 | 備註 |
|---|---|---|---|
| LTS | 美觀疤痕，97.5%長期固定穩定13) | 僅限於外眥部手術 | 使用骨膜瓣便於縫合 |
| FTWE | 杯狀細胞改善、眼瞼下垂二次改善 | 復發率高、垂直疤痕 | Ezra等人不推薦14) |
| 內眥/外眥摺疊術 | 長期效果與LTS相當14) | 淚小管損傷風險 | 可與LTS合併使用 |
| 內側楔形切除術 | 對內側鬆弛為主者有效 | 美容疤痕稍差 | 有18個月無復發的報告 |
此外，也有使用自體耳軟骨移植進行瞼板加固以及改良FTWE（翼尖瓣法、Periman & Sires法）的報告2)。
Q
FES最推薦的手術方式是什麼？
A
外側瞼板條（LTS）術的長期穩定性最高，據報告91%症狀改善，97.5%長期固定穩定。全層楔形切除術（FTWE）復發率高達25.6-60.6%，根據Ezra等人的長期結果數據，目前不推薦。保守治療或CPAP治療無效時，應考慮將LTS作為首選。
9. 預後與追蹤
Section titled “9. 預後與追蹤”部分病例經保守治療可緩解，但瞼板鬆弛本身是不可逆的變化，因此病程呈慢性2)。術後復發率因術式不同報告為25.6-60.6%（FTWE最高），需要長期追蹤14)。
OSA治療（尤其是長期CPAP）可改善FES表現，但需注意CPAP開始初期可能出現暫時性惡化15)。定期進行圓錐角膜和青光眼的合併篩查很重要2)，對於未治療的OSA病例，還需考慮心血管風險增加進行全身管理2)。
追蹤期間的主要檢查要點如下所示。
10. 參考文獻
Section titled “10. 參考文獻”-
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