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鬆弛眼瞼症候群（鬆弛眼瞼症候群）

1. 什麼是眼瞼鬆弛症候群？

Section titled “1. 什麼是眼瞼鬆弛症候群？”

眼瞼鬆弛症候群（FES）是1981年Culbertson和Ostler在11例中年肥胖男性中首次報告的疾病 1)。其特徵為上眼瞼瞼板薄而柔軟（橡膠樣），向上牽引時容易翻轉，並伴有慢性乳頭性結膜炎 1)。

FES的定義是「眼瞼鬆弛和反應性乳頭性結膜炎的組合」 2)。眼瞼鬆弛源於瞼板固有的結締組織重塑，其病理生理與年齡相關的皮膚鬆弛、眼瞼下垂和眼瞼鬆弛症不同 2)。

與FES相關的類似概念整理如下2)。

術語定義
FES（典型病例）與肥胖/OSA相關，伴有乳頭性結膜炎，多見於中年男性
眼瞼鬆弛症候群（LES）眼瞼鬆弛+結膜反應，不受年齡、性別或BMI限制
眼瞼鬆弛狀態眼瞼鬆弛，無結膜表現
Q FES和眼瞼鬆弛症候群有什麼區別？
A

FES是與肥胖和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）密切相關的典型亞型，伴有乳頭性結膜炎。眼瞼鬆弛症候群（LES）是一個更廣義的概念，包括不受年齡、性別或BMI限制的眼瞼鬆弛和結膜反應性變化。臨床上兩者常重疊，目前尚未形成共識。

2. 主要症狀和臨床發現

Section titled “2. 主要症狀和臨床發現”

主觀症狀

Section titled “主觀症狀”

主要主訴包括異物感、流淚、乾燥感、黏液性分泌物、充血、畏光、眼瞼腫脹和視力下降2,3)。症狀在起床時最嚴重，反映了睡眠中鬆弛的眼瞼被枕頭等翻轉，導致角膜和結膜受到機械刺激1,2)。患側往往與偏好睡眠側一致1)。

Q 為什麼FES的症狀在早晨更嚴重？
A

這是因為睡眠中鬆弛的上眼瞼因接觸枕頭等物體而翻轉，導致角膜和結膜直接受到機械刺激。偏好睡眠側與患側一致正是由於這一機制。

裂隙燈所見

Section titled “裂隙燈所見”

裂隙燈檢查的主要所見如下表所示。

所見特徵
乳頭性結膜炎好發於上眼瞼結膜，是FES的定義性所見
點狀表層角膜病變最常見的角膜所見，瀰漫性
角膜疤痕及新生血管重症病例中可見
睫毛下垂與彈性蛋白減少相關的所見
MGD（瞼板腺功能障礙）脂質分泌減少及導管擴張

上眼瞼結膜的乳頭狀結膜炎是FES最具特徵性的表現1)。角膜方面，已報導有多種併發症，如點狀表層角膜病變、角膜疤痕和圓錐角膜2,11)。

淚液動力學

Section titled “淚液動力學”

觀察到淚液蒸發率升高、淚液清除延遲、淚液MMP-9升高和脂質含量降低2)。瞼緣炎和MGD的合併率也很高8,9)。

3. 流行病學

Section titled “3. 流行病學”

成人患病率據報導為3.8%至15.8%2)。從初診到確診的中位延遲時間為17個月4)，許多病例未被診斷而作為慢性眼表炎症進展。

平均發病年齡為45至55歲，但也有兒童病例報導1,2)。最初僅描述於男性，但25%至37%的病例為女性2)。一項針對45至69歲4737人的基於人群的研究報告，男性患病率為6.7%，女性為14.6%，女性發病率更高12)。

支持與BMI（肥胖）正相關和否定該相關性的報告並存2,4)，與吸煙的關聯是否定的4)。

與阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的關聯

Section titled “與阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）的關聯”

OSA是與FES關聯最強的全身性疾病。

  • FES患者中OSA患病率：高達100%7)
  • OSA患者中FES患病率：4.5%至18%6,7)
  • 超過600名受試者數據中FES/OSA合併的未調整合併OR：4.12)

Chambe等人的前瞻性研究（127名患者）證實FES患者中OSA發生率很高5)，Muniesa等人也報告了FES與OSA的獨立關聯6)。

4. 相關疾病與併發症

Section titled “4. 相關疾病與併發症”

眼部併發症

Section titled “眼部併發症”

圓錐角膜是最為人熟知的眼部併發症。自1982年首次報告以來，Culbertson和Tseng報告FES可出現包括圓錐角膜在內的角膜併發症11)。圓錐角膜的好發側與患者偏好的睡眠側相同11)，並且兩種疾病均顯示oxytalan纖維異常增加10)。淚液中MMP-9升高也見於FES和圓錐角膜8)。

關於與青光眼的關聯，FES患者在BMI校正後青光眼患病率仍較高2)，FES可能成為OSA人群中青光眼的篩查工具2)。

其他報告的併發症包括眼球脫臼（spontaneous globe luxation）2)和眼瞼鬆弛症（blepharochalasis）2)。

全身併發症

Section titled “全身併發症”

阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

最重要的相關疾病。高達100%的FES患者存在OSA7)。

篩查：所有FES患者應進行Epworth嗜睡量表評估和OSA問卷。評分>10或有症狀者，考慮PSG（整夜多導睡眠監測）2)。

肥胖相關全身疾病

已報告與高血壓、缺血性心臟病和糖尿病相關3,4)。

其他：還記載了合併胃食道逆流疾病、哮喘、慢性腎衰竭、高膽固醇血症和精神分裂症的病例4)。

遺傳性結締組織疾病

已報告與Ehlers-Danlos症候群（COL5A1/COL5A2突變）相關2)。

其他：還報告了厚皮性骨膜病和皮膚鬆弛症合併FES的病例2)。

Q FES患者是否需要OSA篩查？
A

由於報告指出高達100%的FES患者存在OSA，建議對所有患者進行篩查。詢問打鼾、日間嗜睡和夜間覺醒史，並評估Epworth嗜睡量表（ESS評分）。如果評分>10或症狀可疑，考慮整夜多導睡眠監測（PSG）。

5. 病理生理學

Section titled “5. 病理生理學”

組織病理學

Section titled “組織病理學”

瞼板變化是本病的核心病變。觀察到彈性蛋白量減少（Netland等人1994年首次報導）9)，oxytalan和elaunin纖維增加，總彈性蛋白含量降低8,9,10)。MMP-7和MMP-9在結膜上皮、瞼板間質和血管壁中增加，即使在無炎症的部位也可檢測到8)。關於膠原蛋白的變化，最初被認為是正常的，但Ezra等人報告了I型和III型膠原蛋白的免疫染色增強10)。

在瞼板腺中，可見脂質產生減少、導管擴張、阻塞和肉芽腫形成8,9)。FES來源的纖維母細胞具有較高的固有收縮力，對外部壓力的閾值升高2)。

結膜可見嗜中性球浸潤、杯狀細胞減少、角化和黏蛋白漏出1,8)。

角膜顯示角膜滯後量（CH）降低，彈性變形能力下降，增加了圓錐角膜和青光眼的風險2)。

病因假說

Section titled “病因假說”

機械假說（Culbertson & Ostler 1981）：睡眠中眼瞼翻轉引起的物理刺激導致炎症和瞼板重塑1)。與肌腱和韌帶類似，機械負荷加速ECM蛋白和MMP的更新2)。

缺血再灌注假說（Culbertson & Tseng 1994）：側臥或俯臥位時的局部缺血以及再灌注時MMP-2升高和氧化壓力導致結締組織退化11)。在OSA中，間歇性全身缺氧增加MMP-9和瘦素，促進彈性纖維降解2,8)。

瘦素假說：高瘦素血症劑量依賴性地增強MMP-9表現，並參與FES和OSA的病理過程2)。

遺傳易感性：FES與Ehlers-Danlos症候群（V型膠原異常）的關聯提示遺傳背景的參與2)。

炎症假說：MGD、自體免疫疾病和酒糟鼻的共存提示炎症路徑的參與，但瞼板間質內炎症細胞浸潤稀少10)。

6. 診斷與檢查方法

Section titled “6. 診斷與檢查方法”

臨床診斷

Section titled “臨床診斷”

FES是臨床診斷，沒有特異的實驗室標誌物2)。眼瞼翻轉測試是最重要的診斷操作。將上眼瞼向上外側牽拉，囑患者向下看，容易翻轉並伴有乳頭性結膜炎即可臨床診斷FES2)。

所有患者均進行裂隙燈檢查、眼壓測量、視力檢查、螢光素染色和淚液檢查（BUT、Schirmer、InflammaDry）2)。若懷疑圓錐角膜，則進行視網膜檢影和角膜地形圖檢查2)。

眼瞼鬆弛的定量評估

Section titled “眼瞼鬆弛的定量評估”

水平眼瞼牽引距離

上眼瞼 >5mm、下眼瞼 >6mm 視為鬆弛2)。

Fox等人的分級：<6mm=Grade0 / 6-8mm=Grade1 / 9-11mm=Grade2 / 12-15mm=Grade3 / >15mm=Grade42)。

垂直眼瞼上提距離

休息位與最大上提位的差值15～25mm強烈提示FES（McNab）7)。

Sredkova報告的切點為**>11mm**2)。

在前方眼瞼牽引距離的比較中，有症狀眼的平均值為17.09mm，無症狀眼為11.72mm，差異顯著2)。

嚴重程度分級

Section titled “嚴重程度分級”
分級（來源）Grade 0Grade 1Grade 2Grade 3
Chambe et al.5)正常無症狀性上眼瞼鬆弛乳頭狀結膜炎+鬆弛Grade 2+水平牽引時翻轉
上眼瞼提舉法2)結膜未暴露結膜暴露少於1/3（輕度）暴露1/3至1/2（中度）暴露超過1/2（重度）
Q 診斷FES需要哪些檢查？
A

FES是一種無特異性標誌物的臨床診斷。上眼瞼翻轉試驗和乳頭狀結膜炎的確認是基礎，水平牽引距離>5mm是鬆弛的參考標準。所有病例均需進行裂隙燈檢查、螢光素染色和淚液檢查。此外，使用Epworth嗜睡量表評估OSA，評分>10時考慮PSG。

7. 鑑別診斷

Section titled “7. 鑑別診斷”

臨床上易與FES混淆的疾病如下表所示。

疾病與FES的區別
皮膚鬆弛症（Dermatochalasis）皮膚鬆弛，瞼板本身正常。眼瞼翻轉測試無鬆弛。
眼瞼下垂主要為提肌腱膜障礙導致的MRD1下降。瞼板柔韌性保持。
眼瞼鬆弛症（Blepharochalasis）青年期發病。有復發性眼瞼水腫病史，導致繼發性鬆弛。
上緣性角結膜炎（SLK）上緣部螢光素染色陽性。不伴有眼瞼鬆弛。
過敏性結膜炎有乳頭狀變化。透過詳細問診（季節性/過敏原）和翻轉測試鑑別。

皮膚鬆弛症是皮膚鬆弛，瞼板正常，因此透過眼瞼翻轉測試容易鑑別。眼瞼下垂主要為MRD1下降和提肌腱膜異常，與FES的乳頭狀結膜炎和瞼板鬆弛的病理不同。

8. 治療方法

Section titled “8. 治療方法”

保守治療（首選）

Section titled “保守治療（首選）”

保守治療是FES的首選，結合以下方法進行1,2)。

  • 頻繁滴用人工淚液（積極潤滑）2)
  • 睡前使用眼藥膏 2)
  • 夜間眼罩或眼瞼膠帶: 物理性防止睡眠中眼瞼外翻 1,2)
  • 睡眠姿勢指導: 建議仰臥位，避免患側臥位 1)
  • 短期抗發炎眼藥水（如類固醇眼藥水）: 用於眼表發炎明顯時 2)
  • 減重指導: 適用於伴有肥胖的情況 3)

CPAP療法（合併OSA時）

Section titled “CPAP療法（合併OSA時）”

當FES合併OSA時，CPAP（持續氣道正壓通氣療法）對FES症狀也有效 2,15)。病例報告顯示，使用CPAP 4天至4年後，眼部症狀和體徵完全緩解 2)。

Acar等人（2014）的前瞻性研究中，對中度至重度OSA患者實施CPAP治療18個月，結果顯示FES分級、OSDI、BUT、Schirmer值和角膜螢光素染色均有統計學顯著改善 15)。但CPAP開始初期乾眼症狀可能暫時加重，需告知患者 15)。

McNab報告稱，CPAP聯合腭咽成形術可改善FES的乳頭狀結膜炎和眼瞼鬆弛 7)。21%（14/67例）的CPAP使用者因面罩周圍漏氣出現眼刺激，因此檢查面罩貼合度很重要 2)。

其他OSA治療（下頜前移裝置、減重手術、上氣道刺激、腭咽手術）對FES的效果尚未確定 2)。

手術治療

Section titled “手術治療”

對保守治療和CPAP療法無反應的病例適合手術 2)。

外側瞼板條（LTS）術

Section titled “外側瞼板條（LTS）術”

此術式在外眥切開後，從後葉製作瞼板條，並縫合至外側眼眶緣的骨膜（±骨膜瓣）上2)。Burkat & Lemke（2005）對70例非OSA FES患者（共4個眼瞼）施行LTS，報告91%症狀改善、97.5%長期固定穩定13)。疤痕隱藏在外眥溝中，美觀性高2)。

全層楔狀切除術（FTWE）

Section titled “全層楔狀切除術（FTWE）”

此術式在眼瞼外側1/3處做垂直切口，進行五邊形全層切除後分層縫合2)。91%（20/22例）透過印跡細胞學證實杯狀細胞數量和細胞形態改善2)，並且有報告顯示眼瞼下垂的二次改善（MRD平均上升1.3mm）2)。但存在垂直疤痕的風險，超過3mm的缺損需要改良術式2)。

長期結果比較

Section titled “長期結果比較”

Ezra等人（2010年）對101例患者的長期追蹤顯示，手術整體平均復發率為44%14)。LTS及內眥/外眥摺疊術的長期存活率顯著優於FTWE14)，由於FTWE復發率高（25.6-60.6%），目前傾向於不推薦14)。

術式優點缺點備註
LTS美觀疤痕，97.5%長期固定穩定13)僅限於外眥部手術使用骨膜瓣便於縫合
FTWE杯狀細胞改善、眼瞼下垂二次改善復發率高、垂直疤痕Ezra等人不推薦14)
內眥/外眥摺疊術長期效果與LTS相當14)淚小管損傷風險可與LTS合併使用
內側楔形切除術對內側鬆弛為主者有效美容疤痕稍差有18個月無復發的報告

此外，也有使用自體耳軟骨移植進行瞼板加固以及改良FTWE（翼尖瓣法、Periman & Sires法）的報告2)。

Q FES最推薦的手術方式是什麼？
A

外側瞼板條（LTS）術的長期穩定性最高，據報告91%症狀改善，97.5%長期固定穩定。全層楔形切除術（FTWE）復發率高達25.6-60.6%，根據Ezra等人的長期結果數據，目前不推薦。保守治療或CPAP治療無效時，應考慮將LTS作為首選。

9. 預後與追蹤

Section titled “9. 預後與追蹤”

部分病例經保守治療可緩解，但瞼板鬆弛本身是不可逆的變化，因此病程呈慢性2)。術後復發率因術式不同報告為25.6-60.6%（FTWE最高），需要長期追蹤14)。

OSA治療（尤其是長期CPAP）可改善FES表現，但需注意CPAP開始初期可能出現暫時性惡化15)。定期進行圓錐角膜和青光眼的合併篩查很重要2)，對於未治療的OSA病例，還需考慮心血管風險增加進行全身管理2)。

追蹤期間的主要檢查要點如下所示。

  • 眼瞼鬆弛的進展（翻轉測試定期評估）
  • 角膜表現（螢光素染色）的改善或惡化
  • 圓錐角膜的進展（角膜地形圖分析）
  • 眼壓和視神經變化（青光眼篩檢）
  • OSA治療的持續及CPAP使用情況的確認

10. 參考文獻

Section titled “10. 參考文獻”

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