Синдром дряблых век (Floppy Eyelid Syndrome)

Синдром дряблого века (FES) — это синдром, характеризующийся расслаблением верхнего века с легким выворотом и хроническим папиллярным конъюнктивитом ¹⁾
Впервые описан Калбертсоном и Остлером в 1981 году ¹⁾
Распространенность среди взрослых составляет 3,8–15,8%, чаще встречается у мужчин среднего возраста с ожирением, но также возникает у женщин и детей ²⁾
Наиболее сильная связь наблюдается с обструктивным апноэ сна (ОАС), которое выявляется у 100% пациентов с FES ⁷⁾
Сообщается о глазных осложнениях, таких как кератоконус и глаукома, а также о системных ассоциациях с ожирением, гипертонией и диабетом ^2,4)
Консервативное лечение (искусственные слезы, ночной глазной щиток, CPAP) является первой линией; при неэффективности проводится хирургическое вмешательство, такое как lateral tarsal strip ²⁾
Пациентам с хроническим воспалением глазной поверхности рекомендуется скрининг на этот синдром ²⁾

1. Что такое синдром дряблого века?

Синдром дряблого века (FES) был впервые описан в 1981 году Калбертсоном и Остлером у 11 мужчин среднего возраста с ожирением ¹⁾. Характеризуется тонкой и мягкой (резиноподобной) тарзальной пластинкой верхнего века, легким выворотом при тяге вверх и хроническим папиллярным конъюнктивитом ¹⁾.

Определение FES: «сочетание гипермобильности века и реактивного папиллярного конъюнктивита» ²⁾. Гипермобильность века обусловлена ремоделированием соединительной ткани тарзальной пластинки и отличается по патогенезу от возрастного дерматохалазиса, птоза и блефарохалазиса ²⁾.

Связанные с FES аналогичные концепции обобщены ниже ²⁾.

Термин	Определение
FES (типичный случай)	Связан с ожирением/СОАС, папиллярный конъюнктивит, чаще у мужчин среднего возраста
Синдром дряблых век (LES)	Дряблость век + конъюнктивальная реакция, независимо от возраста, пола и ИМТ
Состояние дряблых век	Дряблость век без конъюнктивальных изменений

Q В чем разница между FES и синдромом дряблых век?

FES — это типичный подтип, тесно связанный с ожирением и обструктивным апноэ сна (СОАС), сопровождающийся папиллярным конъюнктивитом. Синдром дряблых век (LES) — более широкое понятие, включающее дряблость век и реактивные изменения конъюнктивы независимо от возраста, пола и ИМТ. Клинически эти состояния часто перекрываются, и консенсус до сих пор не достигнут.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Основные жалобы: ощущение инородного тела, слезотечение, сухость, слизистые выделения, покраснение, светочувствительность, отек век и снижение зрения ^2,3). Симптомы наиболее выражены утром после пробуждения, что отражает выворачивание дряблого века во время сна о подушку и механическое раздражение роговицы и конъюнктивы ^1,2). Пораженная сторона обычно совпадает с предпочитаемой стороной сна ¹⁾.

Q Почему симптомы FES сильнее утром?

Это происходит из-за того, что расслабленное верхнее веко во время сна выворачивается при контакте с подушкой или другими предметами, в результате чего роговица и конъюнктива подвергаются прямому механическому раздражению. Совпадение предпочитаемой стороны для сна и пораженной стороны объясняется этим механизмом.

Данные щелевой лампы

Основные данные, полученные при осмотре с помощью щелевой лампы, представлены в таблице ниже.

Данные	Характеристика
Папиллярный конъюнктивит	Возникает преимущественно на конъюнктиве верхнего века, определяющий признак FES
Поверхностная точечная кератопатия	Наиболее частый роговичный признак, диффузный
Рубцевание роговицы и неоваскуляризация	Наблюдается в тяжелых случаях
Птоз ресниц (lash ptosis)	Признак, связанный со снижением эластина
Дисфункция мейбомиевых желез (MGD)	Снижение продукции липидов и расширение протоков

Папиллярный конъюнктивит верхней тарзальной конъюнктивы является наиболее характерным признаком FES ¹⁾. Что касается роговицы, сообщается о различных осложнениях, таких как поверхностная точечная кератопатия, рубцы роговицы и кератоконус ^2,11).

Динамика слезной жидкости

Отмечаются повышение скорости испарения слезы, замедление клиренса слезы, повышение MMP-9 в слезе и снижение содержания липидов ²⁾. Блефарит и MGD также часто сопутствуют ^8,9).

3. Эпидемиология

Распространенность среди взрослых составляет от 3,8 до 15,8% ²⁾. Медиана задержки диагностики составляет 17 месяцев с момента первого обращения ⁴⁾, и многие случаи протекают как хроническое воспаление глазной поверхности без установленного диагноза.

Средний возраст начала заболевания составляет 45–55 лет, но имеются сообщения и о детях ^1,2). Первоначально описано только у мужчин, однако 25–37% случаев составляют женщины ²⁾. В популяционном исследовании с участием 4737 человек в возрасте 45–69 лет распространенность составила 6,7% у мужчин и 14,6% у женщин, что указывает на более высокую частоту у женщин ¹²⁾.

Сообщения, подтверждающие положительную корреляцию с ИМТ (индексом массы тела), и те, которые ее отрицают, неоднозначны ^2,4), а связь с курением отрицается ⁴⁾.

Связь с обструктивным апноэ сна (ОАС)

ОАС является системным заболеванием, наиболее сильно связанным с FES.

Распространенность ОАС среди пациентов с FES: до 100% ⁷⁾
Распространенность FES среди пациентов с ОАС: 4,5–18% ^6,7)
Нескорректированное объединенное ОШ для сочетания FES/ОАС в данных более 600 пациентов: 4,1 ²⁾

Проспективное исследование Chambe et al. (127 пациентов) подтвердило высокую частоту ОАС у пациентов с FES ⁵⁾, а Muniesa et al. также сообщили о независимой связи между FES и ОАС ⁶⁾.

4. Связанные заболевания и осложнения

Глазные осложнения

Кератоконус является наиболее известным глазным осложнением. После первого сообщения в 1982 году Калбертсон и Ценг сообщили, что при FES могут наблюдаться роговичные осложнения, включая кератоконус ¹¹⁾. Предпочтительная сторона кератоконуса совпадает с предпочтительной стороной сна пациента ¹¹⁾, и было показано, что при обоих заболеваниях наблюдается аномальное увеличение окситалановых волокон ¹⁰⁾. Повышение уровня MMP-9 в слезной жидкости также наблюдается как при FES, так и при кератоконусе ⁸⁾.

Что касается связи с глаукомой, у пациентов с FES распространенность глаукомы выше даже после поправки на ИМТ ²⁾, и FES может быть инструментом скрининга глаукомы в популяции с ОАС ²⁾.

Другие зарегистрированные осложнения включают спонтанный вывих глазного яблока ²⁾ и блефарохалазис ²⁾.

Системные осложнения

Обструктивное апноэ сна (ОАС)

Наиболее важное связанное заболевание. До 100% пациентов с FES имеют ОАС ⁷⁾.

Скрининг: У всех пациентов с FES оценивайте шкалу сонливости Эпворта и проводите опрос на ОАС. При оценке >10 или наличии симптомов рассмотрите возможность ПСГ (ночной полисомнографии) ²⁾.

Системные заболевания, связанные с ожирением

Сообщается о связи с гипертонией, ишемической болезнью сердца и диабетом ^3,4).

Другие: Также описано сочетание с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, астмой, хронической почечной недостаточностью, гиперхолестеринемией и шизофренией ⁴⁾.

Наследственные заболевания соединительной ткани

Сообщается о связи с синдромом Элерса-Данлоса (мутации COL5A1/COL5A2) ²⁾.

Другие: Также сообщается о сочетании FES с пахидермопериостозом и cutis laxa ²⁾.

Q Необходим ли скрининг на ОАС у пациентов с FES?

Поскольку, согласно сообщениям, до 100% пациентов с FES имеют ОАС, скрининг рекомендуется всем пациентам. Спрашивайте о храпе, дневной сонливости и ночных пробуждениях, оценивайте шкалу сонливости Эпворта (ESS). При оценке >10 или подозрительных симптомах рассмотрите ночную полисомнографию (ПСГ).

5. Патофизиология

Гистопатология

Изменения тарзальной пластинки являются центральным поражением при данном заболевании. Отмечается уменьшение количества эластина (первое сообщение Netland et al. 1994)⁹⁾, увеличение окситалановых и элауниновых волокон и снижение общего содержания эластина^8,9,10). MMP-7 и MMP-9 повышены в эпителии конъюнктивы, тарзальной строме и сосудистых стенках и обнаруживаются даже в участках без воспаления⁸⁾. Что касается изменений коллагена, изначально они считались нормальными, но Ezra et al. сообщили об усилении иммуноокрашивания коллагена I и III типов¹⁰⁾.

В мейбомиевых железах наблюдаются снижение продукции липидов, расширение протоков, обструкция и образование гранулем^8,9). Фибробласты, полученные из FES, обладают высокой собственной сократительной способностью и повышенным порогом реакции на внешний стресс²⁾.

Конъюнктива характеризуется нейтрофильной инфильтрацией, уменьшением количества бокаловидных клеток, кератинизацией и утечкой муцина^1,8).

Роговица демонстрирует снижение корнеального гистерезиса (CH), а снижение способности к эластической деформации повышает риск кератоконуса и глаукомы²⁾.

Этиологические гипотезы

Механическая гипотеза (Culbertson & Ostler 1981): Эта гипотеза предполагает, что выворот века во время сна вызывает механическое раздражение, приводящее к воспалению и ремоделированию тарзальной пластинки¹⁾. Как и в сухожилиях и связках, механическая нагрузка усиливает обмен белков внеклеточного матрикса и MMP²⁾.

Гипотеза ишемии-реперфузии (Culbertson & Tseng 1994): Эта гипотеза предполагает, что локальная ишемия в положении на боку или животе, а также повышение MMP-2 и окислительный стресс во время реперфузии разрушают соединительную ткань¹¹⁾. При СОАС интермиттирующая системная гипоксия повышает MMP-9 и лептин, способствуя деградации эластических волокон^2,8).

Лептиновая гипотеза: Гиперлептинемия дозозависимо усиливает экспрессию MMP-9 и, как полагают, участвует в патогенезе как FES, так и СОАС²⁾.

Генетическая предрасположенность: Наличие FES при синдроме Элерса-Данлоса (аномалия синтеза коллагена V типа) указывает на роль генетического фона²⁾.

Воспалительная гипотеза: Сосуществование MGD, аутоиммунных заболеваний и розацеа предполагает участие воспалительных путей, однако инфильтрация воспалительными клетками в тарзальной строме незначительна¹⁰⁾.

6. Диагностика и методы обследования

Клиническая диагностика

FES является клиническим диагнозом; специфических лабораторных маркеров не существует²⁾. Тест выворота века является наиболее важным диагностическим приемом. Верхнее веко оттягивают вверх и наружу, просят пациента смотреть вниз, и при легком вывороте и наличии папиллярного конъюнктивита клинически диагностируют FES²⁾.

Всем пациентам проводят щелевую лампу, измерение внутриглазного давления, остроту зрения, окрашивание флуоресцеином и слезные тесты (BUT, Schirmer, InflammaDry) ²⁾. При подозрении на кератоконус выполняют ретиноскопию и топографию роговицы ²⁾.

Количественная оценка дряблости век

Горизонтальное расстояние оттягивания века

Верхнее веко >5 мм, нижнее веко >6 мм считается дряблостью ²⁾.

Классификация Fox et al.: <6 мм = степень 0 / 6-8 мм = степень 1 / 9-11 мм = степень 2 / 12-15 мм = степень 3 / >15 мм = степень 4 ²⁾.

Вертикальное расстояние подъема века

Разница между положением покоя и максимальным подъемом 15–25 мм сильно указывает на FES (McNab) ⁷⁾.

Sredkova сообщает о пороге >11 мм ²⁾.

Сравнение переднего расстояния оттягивания века показывает среднее значение 11,72 мм для бессимптомных глаз против 17,09 мм для симптоматических, что значимо выше ²⁾.

Классификация тяжести

Классификация (источник)	Степень 0	Степень 1	Степень 2	Степень 3
Chambe et al.⁵⁾	Норма	Бессимптомное расслабление верхнего века	Папиллярный конъюнктивит + расслабление	Степень 2 + выворот при горизонтальной тракции
Метод поднятия верхнего века²⁾	Конъюнктива не обнажена	Обнажение конъюнктивы < 1/3 (легкая степень)	Обнажение от 1/3 до 1/2 (средняя степень)	Обнажение > 1/2 (тяжелая степень)

Q Какие исследования необходимы для диагностики FES?

FES является клиническим диагнозом без специфических маркеров. Основными являются тест выворота верхнего века и подтверждение папиллярного конъюнктивита, при этом расстояние горизонтальной тракции > 5 мм является признаком расслабления. Всем пациентам проводятся щелевая лампа, окрашивание флуоресцеином и слезные тесты. Также для оценки СОАС используется шкала сонливости Эпворта; при оценке > 10 рассматривается ПСГ.

7. Дифференциальный диагноз

Заболевания, которые клинически можно спутать с FES, представлены в таблице ниже.

Заболевание	Отличие от FES
Дерматохалазис (дряблость кожи)	Дряблость кожи, тарзальная пластинка нормальная. При тесте выворота века дряблости нет
Птоз века	Снижение MRD1 вследствие нарушения апоневроза леватора. Гибкость тарзальной пластинки сохранена
Блефарохалазис	Начало в молодом возрасте. В анамнезе рецидивирующий отек век, приводящий к вторичной дряблости
Верхний лимбический кератоконъюнктивит (SLK)	Положительное окрашивание флуоресцеином в верхнем лимбе. Дряблость век отсутствует
Аллергический конъюнктивит	Наличие папиллярных изменений. Дифференциация с помощью детального анамнеза (сезонность/аллерген) и теста выворота

Дерматохалазис представляет собой дряблость кожи при нормальной тарзальной пластинке, поэтому легко дифференцируется с помощью теста выворота века. Птоз характеризуется снижением MRD1 и аномалией апоневроза леватора, что отличается от папиллярного конъюнктивита и дряблости тарзальной пластинки при FES.

8. Лечение

Консервативное лечение (первая линия)

Консервативное лечение является первой линией терапии FES и включает комбинацию следующих методов ^1,2).

Частое закапывание искусственных слез (агрессивное увлажнение) ²⁾
Закапывание глазной мази перед сном ²⁾
Ночной глазной щиток (eye shield) или тейпирование век: физически предотвращает выворот век во время сна ^1,2)
Рекомендации по положению во сне: не спать на пораженной стороне, рекомендуется положение на спине ¹⁾
Краткосрочное применение противовоспалительных глазных капель (стероидные капли и т.д.): при выраженном воспалении поверхности глаза ²⁾
Рекомендации по снижению веса: при сопутствующем ожирении ³⁾

СИПАП-терапия (при сопутствующем СОАС)

При сочетании FES с СОАС СИПАП (постоянное положительное давление в дыхательных путях) также эффективен в отношении симптомов FES ^2,15). В описаниях случаев сообщается о полной ремиссии глазных симптомов и признаков после 4 дней – 4 лет использования СИПАП ²⁾.

В проспективном исследовании Acar et al. (2014) после 18 месяцев СИПАП-терапии у пациентов с СОАС средней и тяжелой степени степень FES, OSDI, BUT, показатель Ширмера и окрашивание роговицы флуоресцеином статистически значимо улучшились ¹⁵⁾. Однако на начальном этапе СИПАП возможно временное ухудшение симптомов сухости глаз, поэтому необходимо разъяснение ¹⁵⁾.

McNab сообщил об улучшении папиллярного конъюнктивита и дряблости век при FES при комбинации СИПАП и палатофарингопластики ⁷⁾. У 21% пользователей СИПАП (14/67 случаев) наблюдалось раздражение глаз из-за утечки воздуха вокруг маски, поэтому важна проверка подгонки маски ²⁾.

Влияние других методов лечения СОАС (нижнечелюстной выдвигающий аппарат, бариатрическая хирургия, стимулятор верхних дыхательных путей, палатофарингеальная хирургия) на FES еще не установлено ²⁾.

Хирургическое лечение

Случаи, не отвечающие на консервативную терапию и СИПАП, являются показанием к операции ²⁾.

Метод латеральной тарзальной полоски (LTS)

Эта методика заключается в формировании тарзальной полоски из заднего листка после латеральной кантотомии и подшивании ее к надкостнице (с лоскутом надкостницы или без него) латерального края глазницы ²⁾. Burkat & Lemke (2005) выполнили LTS у 70 пациентов с FES без СОАС (все 4 века) и сообщили об улучшении симптомов в 91% случаев и долгосрочной стабильности фиксации в 97,5% ¹³⁾. Рубец скрыт в латеральной кантальной борозде, что обеспечивает высокий косметический результат ²⁾.

Полнослойная клиновидная резекция (Full-thickness wedge excision: FTWE)

Эта методика включает вертикальный разрез в латеральной трети века, пятиугольную полнослойную резекцию с последующим послойным ушиванием ²⁾. В 91% случаев (20/22) подтверждено улучшение числа бокаловидных клеток и клеточной морфологии по данным импрессионной цитологии ²⁾, также сообщалось о вторичном улучшении птоза (среднее повышение MRD на 1,3 мм) ²⁾. Однако существует риск вертикального рубца, и при дефектах более 3 мм требуются модификации ²⁾.

Сравнение долгосрочных результатов

В исследовании Ezra et al. (2010) с 101 случаем и длительным наблюдением общая частота рецидивов после операции составила 44% ¹⁴⁾. LTS и медиальная/латеральная кантопликация показали значительно лучшую долгосрочную выживаемость по сравнению с FTWE ¹⁴⁾, а FTWE из-за высокой частоты рецидивов (25,6–60,6%) в настоящее время не рекомендуется ¹⁴⁾.

Методика	Преимущества	Недостатки	Примечания
LTS	Косметический рубец, долгосрочная стабильность фиксации в 97,5% ¹³⁾	Ограничено хирургией латерального кантуса	Использование лоскута надкостницы облегчает ушивание
FTWE	Улучшение бокаловидных клеток, вторичное улучшение птоза	Высокая частота рецидивов, вертикальный рубец	Не рекомендуется Ezra et al. ¹⁴⁾
Пликация внутренней/наружной спайки век	Долгосрочные результаты, сопоставимые с LTS¹⁴⁾	Риск повреждения слезного канальца	Возможно сочетание с LTS
Медиальная клиновидная резекция	Эффективна при преобладании медиальной слабости	Косметический рубец несколько хуже	Сообщается об отсутствии рецидивов через 18 месяцев

Кроме того, сообщается об усилении тарзальной пластинки с помощью аутологичного трансплантата ушного хряща и модифицированной FTWE (метод лоскута «крыло», метод Periman & Sires)²⁾.

Q Какая операция наиболее рекомендуется при FES?

Метод латеральной тарзальной полоски (LTS) обеспечивает наибольшую долгосрочную стабильность: улучшение симптомов в 91% случаев и долгосрочную фиксационную стабильность в 97,5% случаев. Полнослойная клиновидная резекция (FTWE) имеет высокий уровень рецидивов (25,6–60,6%), и на основании долгосрочных данных Ezra et al. в настоящее время она не рекомендуется. При отсутствии реакции на консервативное лечение или CPAP-терапию LTS рассматривается как метод первого выбора.

9. Прогноз и наблюдение

Некоторые случаи улучшаются при консервативном лечении, но сама тарзальная слабость является необратимым изменением, поэтому течение хроническое²⁾. Частота рецидивов после операции варьирует от 25,6 до 60,6% в зависимости от метода (наибольшая при FTWE), что требует длительного наблюдения¹⁴⁾.

Лечение СОАС (особенно длительная CPAP) может улучшить проявления FES, однако следует учитывать возможность временного ухудшения в начале CPAP-терапии¹⁵⁾. Важно регулярно проводить скрининг на кератоконус и глаукому²⁾, а при нелеченом СОАС требуется системное ведение с учетом повышенного сердечно-сосудистого риска²⁾.

Основные контрольные точки при наблюдении приведены ниже.

Прогрессирование дряблости век (регулярная оценка с помощью теста выворота)
Улучшение или ухудшение роговичных признаков (окрашивание флуоресцеином)
Прогрессирование кератоконуса (анализ топографии роговицы)
Изменения внутриглазного давления и зрительного нерва (скрининг глаукомы)
Продолжение лечения СОАС и проверка использования СИПАП

10. Список литературы

Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1981;92(4):568-575.
Salinas R, Puig M, Fry CL, Johnson DA, Kheirkhah A. Floppy eyelid syndrome: A comprehensive review. Ocul Surf. 2020;18(1):31-39.
Miyamoto C, Espirito Santo LC, Roisman L, et al. Floppy eyelid syndrome: review. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):64-66.
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. The associations of floppy eyelid syndrome: a case control study. Ophthalmology. 2010;117(4):831-838.
Chambe J, Laib S, Hubbard J, et al. Floppy eyelid syndrome is associated with obstructive sleep apnoea: a prospective study on 127 patients. J Sleep Res. 2012;21(3):308-315. doi:10.1111/j.1365-2869.2011.00966.x. PMID: 22007694.
Muniesa MJ, Huerva V, Sanchez-de-la-Torre M, et al. The relationship between floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnoea. Br J Ophthalmol. 2013;97(11):1387-1390.
McNab AA. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnea. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1997;13(2):98-114.
Schlötzer-Schrehardt U, Stojkovic M, Hofmann-Rummelt C, et al. The pathogenesis of floppy eyelid syndrome: involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation. Ophthalmology. 2005;112(4):694-704. doi:10.1016/j.ophtha.2004.11.031. PMID: 15808264.
Netland PA, Sugrue SP, Albert DM, Shore JW. Histopathologic features of the floppy eyelid syndrome: involvement of tarsal elastin. Ophthalmology. 1994;101(1):174-181. PMID: 8302553.
Ezra DG, Ellis JS, Gaughan C, et al. Changes in tarsal plate fibrillar collagens and elastic fibre phenotype in floppy eyelid syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):564-571. doi:10.1111/j.1442-9071.2011.02533.x. PMID: 21470349.
Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy eyelid syndrome. Cornea. 1994;13(1):33-42. doi:10.1097/00003226-199401000-00007. PMID: 8131404.
Hashemi H, Rastad H, Emamian MH, Fotouhi A. Floppy eyelid syndrome and its determinants in Iranian adults: a population-based study. Eye Contact Lens. 2017;43(6):406-410. doi:10.1097/ICL.0000000000000297. PMID: 27415581.
Burkat CN, Lemke BN. Acquired lax eyelid syndrome: an unrecognized cause of the chronically irritated eye. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005;21(1):52-58. doi:10.1097/01.IOP.0000150257.12345.4C. PMID: 15677948.
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. Long-term outcomes of surgical approaches to the treatment of floppy eyelid syndrome. Ophthalmology. 2010;117(4):839-846.
Acar M, Firat H, Yuceege M, Ardic S. Long-term effects of PAP on ocular surface in obstructive sleep apnea syndrome. Can J Ophthalmol. 2014;49(2):217-221.