Sindrom kelopak mata lembek (FES) adalah penyakit yang pertama kali dilaporkan pada tahun 1981 oleh Culbertson dan Ostler pada 11 pria paruh baya dengan obesitas 1). Ditandai dengan tarsus kelopak mata atas yang tipis dan lunak (kenyal), mudah terbalik dengan tarikan ke atas, dan konjungtivitis papiler kronis 1).
Definisi FES adalah “kombinasi hipertrofi kelopak mata (eyelid hyperlaxity) dan konjungtivitis papiler reaktif” 2). Hipertrofi kelopak mata disebabkan oleh remodeling jaringan ikat tarsus, dan berbeda secara patofisiologi dari dermatochalasis terkait usia, ptosis, dan blepharochalasis 2).
Konsep serupa yang terkait dengan FES dirangkum di bawah ini2).
| Istilah | Definisi |
|---|---|
| FES (kasus tipikal) | Terkait obesitas/OSA, disertai konjungtivitis papiler, sering pada pria paruh baya |
| Lax eyelid syndrome (LES) | Kelopak mata kendur + reaksi konjungtiva tanpa memandang usia, jenis kelamin, BMI |
| Lax eyelid condition | Kelopak mata kendur tanpa disertai temuan konjungtiva |
FES adalah subtipe tipikal yang sangat terkait dengan obesitas dan sleep apnea obstruktif (OSA) serta disertai konjungtivitis papiler. Lax eyelid syndrome (LES) adalah konsep yang lebih luas, mencakup kelopak mata kendur dan perubahan reaktif konjungtiva tanpa memandang usia, jenis kelamin, dan BMI. Secara klinis, keduanya sering tumpang tindih, dan belum ada konsensus yang terbentuk.
Keluhan utama adalah sensasi benda asing, mata berair, mata kering, sekret mukoid, kemerahan, fotofobia, pembengkakan kelopak mata, dan penurunan penglihatan2,3). Gejala paling parah saat bangun tidur, mencerminkan kelopak mata yang kendur terbalik saat tidur di atas bantal, menyebabkan iritasi mekanis pada kornea dan konjungtiva1,2). Sisi yang terkena cenderung sesuai dengan sisi tidur yang disukai1).
Hal ini terjadi karena kelopak mata atas yang rileks terbalik saat tidur akibat kontak dengan bantal atau benda lain, sehingga kornea dan konjungtiva langsung mendapat rangsangan mekanis. Sisi tidur yang disukai sesuai dengan sisi yang terkena karena mekanisme ini.
Tabel di bawah menunjukkan temuan utama pada pemeriksaan lampu celah.
| Temuan | Karakteristik |
|---|---|
| Konjungtivitis papiler | Sering terjadi di konjungtiva palpebra superior, temuan definitif FES |
| Keratitis epitelial punctata superfisial | Temuan kornea paling umum, difus |
| Jaringan parut kornea dan neovaskularisasi | Ditemukan pada kasus berat |
| Ptosis bulu mata (lash ptosis) | Temuan terkait penurunan elastin |
| Disfungsi kelenjar Meibom (MGD) | Penurunan produksi lipid dan dilatasi duktus |
Konjungtivitis papiler pada konjungtiva palpebra superior merupakan temuan paling khas pada FES 1). Pada kornea, telah dilaporkan berbagai komplikasi seperti keratitis superfisial punctata, sikatrik kornea, dan keratokonus 2,11).
Terjadi peningkatan laju evaporasi air mata, keterlambatan klirens air mata, peningkatan MMP-9 dalam air mata, dan penurunan kandungan lipid 2). Blefaritis dan MGD juga sering ditemukan 8,9).
Prevalensi pada orang dewasa dilaporkan antara 3,8–15,8% 2). Median waktu keterlambatan diagnosis adalah 17 bulan sejak kunjungan pertama 4), dan banyak kasus tidak terdiagnosis dan berlangsung sebagai inflamasi kronis permukaan okular.
Usia rata-rata onset adalah 45–55 tahun, namun telah dilaporkan juga pada anak-anak 1,2). Laporan awal hanya menyebutkan pada pria, tetapi 25–37% kasus adalah wanita 2). Dalam studi berbasis populasi pada 4.737 orang berusia 45–69 tahun, prevalensi pada pria 6,7% dan wanita 14,6%, menunjukkan frekuensi lebih tinggi pada wanita 12).
Terdapat laporan yang bertentangan mengenai korelasi positif dengan BMI 2,4), dan hubungan dengan merokok tidak didukung 4).
OSA adalah penyakit sistemik yang paling kuat terkait dengan FES.
Studi prospektif oleh Chambe et al. (127 subjek) mengonfirmasi tingginya prevalensi OSA pada pasien FES 5), dan Muniesa et al. melaporkan hubungan independen antara FES dan OSA 6).
Keratoconus adalah komplikasi mata yang paling terkenal. Sejak pertama kali dilaporkan pada tahun 1982, Culbertson & Tseng melaporkan bahwa FES disertai komplikasi kornea termasuk keratoconus 11). Keratoconus sering terjadi pada sisi yang sama dengan sisi tidur yang disukai pasien 11), dan kedua penyakit telah terbukti memiliki peningkatan abnormal serat oxytalan 10). Peningkatan MMP-9 dalam air mata juga ditemukan pada FES dan keratoconus 8).
Mengenai hubungan dengan glaukoma, pasien FES memiliki prevalensi glaukoma yang lebih tinggi bahkan setelah penyesuaian BMI 2), dan FES berpotensi menjadi alat skrining glaukoma pada populasi OSA 2).
Selain itu, telah dilaporkan luksasi bola mata spontan (spontaneous globe luxation) 2) dan blefarokalasis 2).
Sleep Apnea Obstruktif (OSA)
Penyakit terkait yang paling penting. Hingga 100% pasien FES mengalami OSA 7).
Skrining: Semua pasien FES harus dievaluasi dengan Epworth Sleepiness Scale dan kuesioner OSA. Jika skor >10 atau ada gejala, pertimbangkan PSG (polisomnografi semalaman) 2).
Penyakit Sistemik Terkait Obesitas
Telah dilaporkan hubungan dengan hipertensi, penyakit jantung iskemik, dan diabetes 3,4).
Lainnya: Kasus penyerta dengan GERD, asma, gagal ginjal kronis, hiperkolesterolemia, dan skizofrenia juga telah dicatat 4).
Penyakit Jaringan Ikat Herediter
Telah dilaporkan hubungan dengan sindrom Ehlers-Danlos (mutasi COL5A1/COL5A2) 2).
Lainnya: FES juga telah dilaporkan terkait dengan pachydermoperiostosis dan cutis laxa 2).
Karena laporan bahwa hingga 100% pasien FES mengalami OSA, skrining dianjurkan untuk semua pasien. Lakukan anamnesis mengenai dengkuran, kantuk di siang hari, dan terbangun di malam hari serta evaluasi Epworth Sleepiness Scale (skor ESS). Jika skor >10 atau gejala mencurigakan, pertimbangkan polisomnografi semalaman (PSG).
Perubahan tarsus merupakan lesi inti penyakit ini. Terjadi penurunan jumlah elastin (laporan pertama oleh Netland et al. 1994)9), peningkatan serat oxytalan dan elaunin serta penurunan kandungan elastin total8,9,10). MMP-7 dan MMP-9 meningkat di epitel konjungtiva, stroma tarsus, dan dinding pembuluh darah, dan terdeteksi bahkan di area tanpa inflamasi8). Mengenai perubahan kolagen, awalnya dianggap normal, tetapi Ezra et al. melaporkan peningkatan pewarnaan imun untuk kolagen tipe I dan III10).
Pada kelenjar Meibom, terlihat penurunan produksi lipid, dilatasi duktus, obstruksi, dan pembentukan granuloma8,9). Fibroblas yang berasal dari FES memiliki daya kontraksi intrinsik yang tinggi dan ambang batas yang meningkat terhadap stres eksternal2).
Pada konjungtiva, ditemukan infiltrasi neutrofil, penurunan sel goblet, keratinisasi, dan kebocoran musin1,8).
Pada kornea, terjadi penurunan corneal hysteresis (CH), yang meningkatkan risiko keratokonus dan glaukoma akibat penurunan kemampuan deformasi elastis2).
Hipotesis mekanik (Culbertson & Ostler 1981): Menyatakan bahwa eversi kelopak mata saat tidur menyebabkan iritasi mekanis, yang memicu inflamasi dan remodeling tarsus1). Seperti pada tendon dan ligamen, pembebanan mekanis meningkatkan pergantian protein ECM dan MMP2).
Hipotesis iskemia-reperfusi (Culbertson & Tseng 1994): Menyatakan bahwa iskemia lokal pada posisi tidur miring atau telungkup, serta peningkatan MMP-2 dan stres oksidatif saat reperfusi, merusak jaringan ikat11). Pada OSA, hipoksia sistemik intermiten meningkatkan MMP-9 dan leptin, mempercepat degradasi serat elastis2,8).
Hipotesis leptin: Hiperleptinemia diduga meningkatkan ekspresi MMP-9 secara dependen dosis, dan berperan dalam patogenesis FES dan OSA2).
Predisposisi genetik: Adanya hubungan FES dengan sindrom Ehlers-Danlos (gangguan sintesis kolagen tipe V) menunjukkan keterlibatan latar belakang genetik2).
Hipotesis inflamasi: Adanya hubungan FES dengan MGD, penyakit autoimun, dan rosacea menunjukkan keterlibatan jalur inflamasi, namun infiltrasi sel inflamasi di stroma tarsus jarang ditemukan10).
FES adalah diagnosis klinis, tidak ada penanda pemeriksaan spesifik2). Tes eversi kelopak mata merupakan prosedur diagnostik terpenting. Kelopak mata atas ditarik ke atas dan ke lateral, pasien diminta melihat ke bawah, dan diagnosis FES ditegakkan secara klinis dengan adanya eversi mudah dan konjungtivitis papiler2).
Pada semua pasien dilakukan pemeriksaan slit lamp, tonometri, visus, pewarnaan fluorescein, dan tes air mata (BUT, Schirmer, InflammaDry) 2). Jika dicurigai keratokonus, dilakukan retinoscopy dan analisis topografi kornea 2).
Jarak Tarik Kelopak Horizontal
Kelopak atas >5 mm, kelopak bawah >6 mm dianggap longgar 2).
Grading Fox et al.: <6 mm=Grade 0 / 6-8 mm=Grade 1 / 9-11 mm=Grade 2 / 12-15 mm=Grade 3 / >15 mm=Grade 4 2).
Jarak Angkat Kelopak Vertikal
Selisih antara posisi istirahat dan angkat maksimal 15-25 mm sangat menyarankan FES (McNab) 7).
Laporan Sredkova menggunakan >11 mm sebagai titik potong 2).
Pada perbandingan jarak tarik kelopak anterior, rata-rata mata tanpa gejala adalah 11,72 mm sedangkan mata bergejala 17,09 mm, signifikan lebih tinggi 2).
| Klasifikasi (Sumber) | Grade 0 | Grade 1 | Grade 2 | Grade 3 |
|---|---|---|---|---|
| Chambe et al.5) | Normal | Kenduran kelopak atas tanpa gejala | Konjungtivitis papiler + kendur | Grade 2 + eversi saat tarikan horizontal |
| Elevasi kelopak atas2) | Konjungtiva tidak terpapar | Paparan konjungtiva <1/3 (ringan) | Paparan 1/3 hingga 1/2 (sedang) | Paparan >1/2 (berat) |
FES adalah diagnosis klinis tanpa penanda spesifik. Tes eversi kelopak atas dan konfirmasi konjungtivitis papiler adalah dasar, dengan jarak tarikan horizontal >5 mm sebagai indikasi kendur. Pada semua kasus dilakukan pemeriksaan slit-lamp, pewarnaan fluorescein, dan tes air mata. Juga, untuk penilaian OSA, dilakukan kuesioner Epworth Sleepiness Scale, dan jika skor >10, pertimbangkan PSG.
Penyakit yang sering membingungkan secara klinis dengan FES ditunjukkan pada tabel di bawah.
| Penyakit | Perbedaan dengan FES |
|---|---|
| Dermatochalasis (kulit kendur) | Kulit kendur, namun tarsus normal. Tidak ada kelonggaran pada tes eversi kelopak. |
| Ptosis (kelopak turun) | Penurunan MRD1 akibat gangguan aponeurosis levator. Fleksibilitas tarsus tetap terjaga. |
| Blepharochalasis | Mulai pada usia muda. Riwayat edema kelopak berulang, menyebabkan kelonggaran sekunder. |
| Keratokonjungtivitis limbus superior (SLK) | Pewarnaan fluorescein positif di limbus superior. Tidak disertai kelonggaran kelopak. |
| Konjungtivitis alergi | Ada perubahan papiler. Dibedakan dengan anamnesis rinci (musiman/alergen) dan tes eversi. |
Dermatochalasis adalah kendurnya kulit dengan tarsus normal, sehingga mudah dibedakan dengan tes eversi kelopak. Ptosis ditandai dengan penurunan MRD1 dan kelainan aponeurosis levator, berbeda secara patofisiologi dengan konjungtivitis papiler dan kelonggaran tarsus pada FES.
Terapi konservatif adalah pilihan pertama untuk FES, dilakukan dengan kombinasi metode berikut1,2).
Jika FES disertai OSA, CPAP (terapi tekanan positif kontinu pada saluran napas) juga efektif terhadap gejala FES 2,15). Laporan kasus melaporkan remisi lengkap gejala dan tanda okular setelah penggunaan CPAP selama 4 hari hingga 4 tahun 2).
Dalam studi prospektif oleh Acar et al. (2014), pemberian CPAP selama 18 bulan pada pasien OSA sedang hingga berat menghasilkan perbaikan yang signifikan secara statistik pada derajat FES, OSDI, BUT, nilai Schirmer, dan pewarnaan kornea dengan fluorescein 15). Namun, perlu dijelaskan bahwa gejala mata kering dapat memburuk sementara pada awal terapi CPAP 15).
McNab melaporkan perbaikan konjungtivitis papiler dan kelopak mata longgar pada FES dengan kombinasi CPAP dan palatofaringoplasti 7). Iritasi mata akibat kebocoran udara di sekitar masker dilaporkan pada 21% (14 dari 67) pengguna CPAP, sehingga pemeriksaan kesesuaian masker juga penting 2).
Efek terapi OSA lainnya (alat penahan mandibula anterior, bedah obesitas, stimulator saluran napas atas, bedah palatofaringeal) terhadap FES belum terbukti 2).
Pasien yang tidak responsif terhadap terapi konservatif dan terapi CPAP merupakan indikasi untuk pembedahan 2).
Ini adalah teknik di mana dibuat tarsal strip dari lapisan posterior setelah lateral canthotomy, kemudian dijahit ke periosteum (dengan atau tanpa flap periosteal) dari tepi orbital lateral 2). Burkat & Lemke (2005) melaporkan melakukan LTS pada 70 kasus FES non-OSA (total 4 kelopak mata) dan melaporkan perbaikan gejala pada 91% dan fiksasi jangka panjang yang stabil pada 97,5% 13). Bekas luka tersembunyi di sulkus lateral canthus sehingga memberikan hasil kosmetik yang baik 2).
Ini adalah teknik di mana dibuat sayatan vertikal di sepertiga lateral kelopak mata, dilakukan eksisi penuh ketebalan berbentuk pentagon, kemudian dijahit secara berlapis 2). Perbaikan jumlah sel goblet dan morfologi sel dikonfirmasi dengan impression sitologi pada 91% (20/22 kasus) 2), dan perbaikan sekunder ptosis (peningkatan MRD rata-rata 1,3 mm) juga dilaporkan 2). Namun, terdapat risiko jaringan parut vertikal, dan defek lebih dari 3 mm memerlukan modifikasi teknik 2).
Dalam studi Ezra et al. (2010) pada 101 kasus dengan follow-up jangka panjang, rata-rata tingkat rekurensi keseluruhan operasi adalah 44% 14). LTS dan plikasi kantus medial/lateral menunjukkan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang yang secara signifikan lebih baik dibandingkan FTWE 14), dan FTWE saat ini cenderung tidak direkomendasikan karena tingkat rekurensi yang tinggi (25,6% hingga 60,6%) 14).
| Teknik operasi | Keuntungan | Kerugian | Catatan |
|---|---|---|---|
| LTS | Bekas luka kosmetik, fiksasi jangka panjang stabil pada 97,5% 13) | Terbatas pada operasi kantus lateral | Penggunaan flap periosteal memudahkan penjahitan |
| FTWE | Perbaikan sel goblet dan perbaikan sekunder ptosis | Tingkat rekurensi tinggi, bekas luka vertikal | Ezra et al. tidak merekomendasikan 14) |
| Plikasi kantus medial/lateral | Hasil jangka panjang setara dengan LTS14) | Risiko cedera kanalikulus lakrimalis | Dapat dikombinasikan dengan LTS |
| Eksisi baji medial | Efektif pada kasus dengan dominasi relaksasi medial | Bekas luka kosmetik agak buruk | Telah dilaporkan tidak ada rekurensi selama 18 bulan |
Selain itu, telah dilaporkan penguatan tarsus dengan cangkok tulang rawan daun telinga autologus dan FTWE modifikasi (metode wingtip flap, metode Periman & Sires)2).
Lateral tarsal strip (LTS) memiliki stabilitas jangka panjang tertinggi, dilaporkan perbaikan gejala pada 91% dan fiksasi jangka panjang stabil pada 97,5%. Eksisi baji penuh ketebalan (FTWE) memiliki tingkat rekurensi tinggi 25,6–60,6%, dan berdasarkan data hasil jangka panjang dari Ezra et al., saat ini cenderung tidak direkomendasikan. Jika tidak responsif terhadap terapi konservatif atau terapi CPAP, LTS dipertimbangkan sebagai pilihan pertama.
Beberapa kasus membaik dengan terapi konservatif, tetapi relaksasi tarsus sendiri merupakan perubahan ireversibel sehingga perjalanannya kronis2). Tingkat rekurensi pasca operasi dilaporkan 25,6–60,6% tergantung teknik (tertinggi pada FTWE), dan memerlukan tindak lanjut jangka panjang14).
Terapi OSA (terutama CPAP jangka panjang) dapat memperbaiki temuan FES, tetapi perlu diperhatikan adanya perburukan sementara pada awal penggunaan CPAP15). Skrining rutin untuk keratokonus dan glaukoma penting dilakukan2), dan pada kasus OSA yang tidak diobati, diperlukan manajemen sistemik dengan mempertimbangkan peningkatan risiko kardiovaskular2).
Poin-poin pemeriksaan utama selama tindak lanjut ditunjukkan di bawah ini.
Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1981;92(4):568-575.
Salinas R, Puig M, Fry CL, Johnson DA, Kheirkhah A. Floppy eyelid syndrome: A comprehensive review. Ocul Surf. 2020;18(1):31-39.
Miyamoto C, Espirito Santo LC, Roisman L, et al. Floppy eyelid syndrome: review. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):64-66.
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. The associations of floppy eyelid syndrome: a case control study. Ophthalmology. 2010;117(4):831-838.
Chambe J, Laib S, Hubbard J, et al. Floppy eyelid syndrome is associated with obstructive sleep apnoea: a prospective study on 127 patients. J Sleep Res. 2012;21(3):308-315. doi:10.1111/j.1365-2869.2011.00966.x. PMID: 22007694.
Muniesa MJ, Huerva V, Sanchez-de-la-Torre M, et al. The relationship between floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnoea. Br J Ophthalmol. 2013;97(11):1387-1390.
McNab AA. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnea. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1997;13(2):98-114.
Schlötzer-Schrehardt U, Stojkovic M, Hofmann-Rummelt C, et al. The pathogenesis of floppy eyelid syndrome: involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation. Ophthalmology. 2005;112(4):694-704. doi:10.1016/j.ophtha.2004.11.031. PMID: 15808264.
Netland PA, Sugrue SP, Albert DM, Shore JW. Histopathologic features of the floppy eyelid syndrome: involvement of tarsal elastin. Ophthalmology. 1994;101(1):174-181. PMID: 8302553.
Ezra DG, Ellis JS, Gaughan C, et al. Changes in tarsal plate fibrillar collagens and elastic fibre phenotype in floppy eyelid syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):564-571. doi:10.1111/j.1442-9071.2011.02533.x. PMID: 21470349.
Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy eyelid syndrome. Cornea. 1994;13(1):33-42. doi:10.1097/00003226-199401000-00007. PMID: 8131404.
Hashemi H, Rastad H, Emamian MH, Fotouhi A. Floppy eyelid syndrome and its determinants in Iranian adults: a population-based study. Eye Contact Lens. 2017;43(6):406-410. doi:10.1097/ICL.0000000000000297. PMID: 27415581.
Burkat CN, Lemke BN. Acquired lax eyelid syndrome: an unrecognized cause of the chronically irritated eye. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005;21(1):52-58. doi:10.1097/01.IOP.0000150257.12345.4C. PMID: 15677948.
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. Long-term outcomes of surgical approaches to the treatment of floppy eyelid syndrome. Ophthalmology. 2010;117(4):839-846.
Acar M, Firat H, Yuceege M, Ardic S. Long-term effects of PAP on ocular surface in obstructive sleep apnea syndrome. Can J Ophthalmol. 2014;49(2):217-221.
