กลุ่มอาการหนังตาหย่อน (Floppy Eyelid Syndrome)

กลุ่มอาการหนังตาหย่อน (FES) เป็นกลุ่มอาการที่มีลักษณะหนังตาบนพลิกกลับได้ง่ายและเยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่มเรื้อรัง ¹⁾
รายงานครั้งแรกในปี 1981 โดย Culbertson และ Ostler ¹⁾
ความชุกในผู้ใหญ่รายงานอยู่ที่ 3.8–15.8% พบมากในชายวัยกลางคนที่มีภาวะอ้วน แต่ก็เกิดในหญิงและเด็กด้วย ²⁾
ความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งที่สุดคือกับภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSA) โดยผู้ป่วย FES สูงถึง 100% มี OSA ⁷⁾
มีรายงานภาวะแทรกซ้อนทางตา เช่น กระจกตารูปกรวยและต้อหิน และภาวะแทรกซ้อนทางระบบ เช่น โรคอ้วน ความดันโลหิตสูง และเบาหวาน ^2,4)
การรักษาแบบประคับประคอง (น้ำตาเทียม โล่ปิดตาตอนกลางคืน CPAP) เป็นทางเลือกแรก ในกรณีดื้อต่อการรักษาจะทำการผ่าตัด เช่น แถบเยื่อตาด้านข้าง ²⁾
แนะนำให้คัดกรองกลุ่มอาการนี้ในผู้ป่วยที่มีอาการอักเสบเรื้อรังของผิวตา ²⁾

1. กลุ่มอาการหนังตาหย่อนคืออะไร

กลุ่มอาการหนังตาหย่อน (FES) เป็นโรคที่รายงานครั้งแรกในปี 1981 โดย Culbertson และ Ostler ในชายวัยกลางคนอ้วน 11 ราย ¹⁾ มีลักษณะเฉพาะคือแผ่นเยื่อตาบนบางและนุ่ม (ยืดหยุ่น) พลิกกลับได้ง่ายเมื่อดึงขึ้น และเยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่มเรื้อรัง ¹⁾.

คำจำกัดความของ FES คือ “การรวมกันของหนังตาหย่อนเกิน (eyelid hyperlaxity) และเยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่มปฏิกิริยา” ²⁾ หนังตาหย่อนเกินเกิดจากการปรับโครงสร้างเนื้อเยื่อเกี่ยวพันของแผ่นเยื่อตา และแตกต่างทางพยาธิสรีรวิทยาจาก dermatochalasis ที่เกี่ยวข้องกับอายุ หนังตาตก และ blepharochalasis ²⁾.

แนวคิดที่คล้ายคลึงกันที่เกี่ยวข้องกับ FES ได้ถูกจัดเรียงไว้ด้านล่างนี้²⁾.

คำศัพท์	คำจำกัดความ
FES (กรณีทั่วไป)	เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน/ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น ร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่ม พบมากในชายวัยกลางคน
Lax eyelid syndrome (LES)	หนังตาหย่อน + ปฏิกิริยาของเยื่อบุตา โดยไม่คำนึงถึงอายุ เพศ ค่าดัชนีมวลกาย
ภาวะหนังตาหย่อน	หนังตาหย่อนโดยไม่มีความผิดปกติของเยื่อบุตา

Q FES กับ lax eyelid syndrome แตกต่างกันอย่างไร?

FES เป็นกลุ่มย่อยทั่วไปที่มีความสัมพันธ์อย่างมากกับโรคอ้วนและภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSA) และมีเยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่มร่วมด้วย Lax eyelid syndrome (LES) เป็นแนวคิดที่กว้างกว่า ซึ่งรวมถึงหนังตาหย่อนและการเปลี่ยนแปลงปฏิกิริยาของเยื่อบุตา โดยไม่คำนึงถึงอายุ เพศ และค่าดัชนีมวลกาย ในทางคลินิก ทั้งสองมักทับซ้อนกัน และยังไม่มีฉันทามติที่ชัดเจน

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการหลักคือ ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม น้ำตาไหล ตาแห้ง ขี้ตาเมือก ตาแดง แพ้แสง หนังตาบวม และการมองเห็นลดลง^2,3) อาการจะ รุนแรงที่สุดในตอนเช้าหลังตื่นนอน ซึ่งสะท้อนถึงการพลิกกลับของหนังตาที่หย่อนระหว่างนอนบนหมอน ทำให้เกิดการระคายเคืองเชิงกลต่อกระจกตาและเยื่อบุตา^1,2) ข้างที่ได้รับผลกระทบมักตรงกับข้างที่ชอบนอน¹⁾.

Q ทำไมอาการของ FES จึงรุนแรงในตอนเช้า?

เกิดขึ้นเนื่องจากหนังตาบนที่หย่อนคล้อยพลิกกลับระหว่างนอนหลับเนื่องจากการสัมผัสกับหมอนหรือสิ่งอื่น ทำให้กระจกตาและเยื่อบุตาได้รับการกระตุ้นเชิงกลโดยตรง ด้านที่ชอบนอนจะตรงกับด้านที่เป็นโรคเนื่องจากกลไกนี้

ผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ (Slit Lamp)

ตารางด้านล่างแสดงผลการตรวจหลักด้วยกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพ

ผลการตรวจ	ลักษณะเฉพาะ
เยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่ม (Papillary conjunctivitis)	พบบ่อยที่เยื่อบุตาหนังตาบน เป็นลักษณะเฉพาะของ FES
กระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น (Superficial punctate keratitis)	ผลการตรวจกระจกตาที่พบบ่อยที่สุด กระจายทั่วไป
แผลเป็นที่กระจกตาและเส้นเลือดใหม่	พบในกรณีรุนแรง
ขนตาตก (lash ptosis)	ผลการตรวจที่เกี่ยวข้องกับการลดลงของอีลาสติน
ความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน (MGD)	การผลิตไขมันลดลงและท่อต่อมขยาย

เยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่ม (papillary conjunctivitis) ที่เยื่อบุตาส่วนเปลือกตาบนเป็นลักษณะที่พบได้ชัดเจนที่สุดใน FES ¹⁾ สำหรับกระจกตา มีรายงานภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น กระจกตาอักเสบแบบจุดตื้น (superficial punctate keratitis), แผลเป็นที่กระจกตา และกระจกตารูปกรวย (keratoconus) ^2,11)

พลศาสตร์ของน้ำตา

พบอัตราการระเหยของน้ำตาเพิ่มขึ้น การชำระล้างน้ำตาล่าช้า ระดับ MMP-9 ในน้ำตาเพิ่มขึ้น และปริมาณไขมันลดลง ²⁾ นอกจากนี้ยังพบภาวะเปลือกตาอักเสบ (blepharitis) และ MGD ร่วมด้วยในอัตราสูง ^8,9)

3. ระบาดวิทยา

ความชุกในผู้ใหญ่รายงานอยู่ระหว่าง 3.8–15.8% ²⁾ ค่ามัธยฐานของความล่าช้าในการวินิจฉัยคือ 17 เดือนนับจากการมาพบแพทย์ครั้งแรก ⁴⁾ และหลายกรณีที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยจะดำเนินไปเป็นภาวะอักเสบเรื้อรังของผิวตา

อายุเฉลี่ยที่เริ่มมีอาการคือ 45–55 ปี แต่มีรายงานในเด็กด้วยเช่นกัน ^1,2) รายงานแรกๆ กล่าวถึงเฉพาะในเพศชาย แต่ 25–37% ของผู้ป่วยเป็นเพศหญิง ²⁾ ในการศึกษาเชิงประชากรในกลุ่มตัวอย่าง 4,737 คนอายุ 45–69 ปี ความชุกในเพศชาย 6.7% และเพศหญิง 14.6% แสดงให้เห็นความถี่ที่สูงกว่าในเพศหญิง ¹²⁾

มีรายงานที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับความสัมพันธ์เชิงบวกกับค่าดัชนีมวลกาย (BMI) ^2,4) และความสัมพันธ์กับการสูบบุหรี่เป็นไปในทางลบ ⁴⁾

ความสัมพันธ์กับภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSA)

OSA เป็นโรคทางระบบที่สัมพันธ์กับ FES มากที่สุด

ความชุกของ OSA ในผู้ป่วย FES: สูงถึง 100% ⁷⁾
ความชุกของ FES ในผู้ป่วย OSA: 4.5–18% ^6,7)
อัตราส่วนออดซ์รวมที่ไม่ปรับ (unadjusted pooled OR) สำหรับความสัมพันธ์ FES/OSA จากข้อมูลมากกว่า 600 ราย: 4.1 ²⁾

การศึกษาไปข้างหน้าโดย Chambe และคณะ (127 ราย) ยืนยันความชุกของ OSA ที่สูงในผู้ป่วย FES ⁵⁾ และ Muniesa และคณะรายงานความสัมพันธ์อิสระระหว่าง FES และ OSA ⁶⁾

4. โรคและภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้อง

ภาวะแทรกซ้อนทางตา

โรคกระจกตาทรงกรวย (Keratoconus) เป็นภาวะแทรกซ้อนทางตาที่รู้จักกันดีที่สุด ตั้งแต่รายงานครั้งแรกในปี 1982 Culbertson & Tseng รายงานว่า FES มีภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตารวมถึงโรคกระจกตาทรงกรวย ¹¹⁾ โรคกระจกตาทรงกรวยมักเกิดข้างเดียวกับข้างที่ผู้ป่วยชอบนอน ¹¹⁾ และพบว่าทั้งสองโรคมีการเพิ่มขึ้นผิดปกติของเส้นใยออกซีทาแลน (oxytalan) ¹⁰⁾ การเพิ่มขึ้นของ MMP-9 ในน้ำตาก็พบได้ทั้งใน FES และโรคกระจกตาทรงกรวย ⁸⁾

เกี่ยวกับความสัมพันธ์กับ โรคต้อหิน ผู้ป่วย FES มีความชุกของโรคต้อหินสูงกว่าแม้หลังจากปรับค่า BMI แล้ว ²⁾ และ FES อาจเป็นเครื่องมือคัดกรองโรคต้อหินในประชากร OSA ได้ ²⁾

นอกจากนี้ยังมีรายงานการเกิดลูกตาหลุดออกมาเอง (spontaneous globe luxation) ²⁾ และภาวะหนังตาหย่อน (blepharochalasis) ร่วมด้วย ²⁾

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบ

ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSA)

โรคที่เกี่ยวข้องที่สำคัญที่สุด ผู้ป่วย FES สูงถึง 100% พบ OSA ⁷⁾

การคัดกรอง: ผู้ป่วย FES ทุกรายควรได้รับการประเมินด้วยแบบประเมิน Epworth Sleepiness Scale และแบบสอบถาม OSA หากคะแนน >10 หรือมีอาการ ให้พิจารณาทำ PSG (การตรวจการนอนหลับตลอดคืน) ²⁾

โรคทางระบบที่เกี่ยวข้องกับโรคอ้วน

มีรายงานความสัมพันธ์กับ ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจขาดเลือด และเบาหวาน ^3,4)

อื่นๆ: มีการบันทึกกรณีร่วมกับโรคกรดไหลย้อน หอบหืด ไตวายเรื้อรัง ไขมันในเลือดสูง และโรคจิตเภท ⁴⁾

โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันทางพันธุกรรม

มีรายงานความสัมพันธ์กับ กลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอส (การกลายพันธุ์ COL5A1/COL5A2) ²⁾

อื่นๆ: มีรายงาน FES ร่วมกับ pachydermoperiostosis และ cutis laxa ²⁾

Q ผู้ป่วย FES จำเป็นต้องได้รับการคัดกรอง OSA หรือไม่?

เนื่องจากมีรายงานว่าผู้ป่วย FES สูงถึง 100% พบ OSA จึงแนะนำให้คัดกรองในผู้ป่วยทุกราย ควรซักประวัติเกี่ยวกับการนอนกรน ง่วงนอนตอนกลางวัน และตื่นกลางดึก รวมทั้งประเมินคะแนน Epworth Sleepiness Scale (ESS) หากคะแนน >10 หรือมีอาการที่น่าสงสัย ให้พิจารณาทำการตรวจการนอนหลับตลอดคืน (PSG)

5. พยาธิสรีรวิทยา

พยาธิวิทยาของเนื้อเยื่อ

การเปลี่ยนแปลงของแผ่นทาร์ซัส เป็นรอยโรคหลักของโรคนี้ พบว่าปริมาณอีลาสตินลดลง (รายงานครั้งแรกโดย Netland et al. 1994)⁹⁾ เพิ่มเส้นใยออกซีทาลานและอีลานิน และปริมาณอีลาสตินทั้งหมดลดลง^8,9,10) MMP-7 และ MMP-9 เพิ่มขึ้นในเยื่อบุตา สโตรมาของแผ่นทาร์ซัส และผนังหลอดเลือด และตรวจพบได้แม้ในบริเวณที่ไม่มีการอักเสบ⁸⁾ สำหรับการเปลี่ยนแปลงของคอลลาเจน ในตอนแรกถือว่าปกติ แต่ Ezra et al. รายงานว่าการย้อมอิมมูโนสำหรับคอลลาเจนชนิดที่ 1 และ III เพิ่มขึ้น¹⁰⁾.

ในต่อมไมโบเมียน พบว่าการผลิตไขมันลดลง ท่อต่อมขยายตัว อุดตัน และเกิดแกรนูโลมา^8,9) ไฟโบรบลาสต์ที่ได้จาก FES มีความสามารถในการหดตัวสูงโดยธรรมชาติ และมีเกณฑ์ต่อความเครียดภายนอกเพิ่มขึ้น²⁾.

ที่ เยื่อบุตา พบการแทรกซึมของนิวโทรฟิล การลดลงของเซลล์กอบเล็ต การกลายเป็นเคราติน และการรั่วของเมือก^1,8).

ที่ กระจกตา ค่า corneal hysteresis (CH) ลดลง เพิ่มความเสี่ยงต่อโรคกระจกตารูปกรวยและต้อหิน เนื่องจากความสามารถในการเปลี่ยนรูปยืดหยุ่นลดลง²⁾.

สมมติฐานสาเหตุของโรค

สมมติฐานเชิงกล (Culbertson & Ostler 1981): เสนอว่าการพลิกกลับของเปลือกตาขณะนอนหลับทำให้เกิดการระคายเคืองทางกล นำไปสู่การอักเสบและการปรับโครงสร้างของแผ่นทาร์ซัส¹⁾ เช่นเดียวกับเอ็นและเส้นเอ็น การรับน้ำหนักเชิงกลจะเพิ่มการหมุนเวียนของโปรตีน ECM และ MMP²⁾.

สมมติฐานการขาดเลือดและการไหลเวียนกลับ (Culbertson & Tseng 1994): เสนอว่าการขาดเลือดเฉพาะที่ในท่านอนตะแคงหรือคว่ำ และการเพิ่มขึ้นของ MMP-2 และความเครียดออกซิเดชันระหว่างการไหลเวียนกลับ ทำให้เนื้อเยื่อเกี่ยวพันเสื่อมลง¹¹⁾ ใน OSA ภาวะขาดออกซิเจนทั่วร่างกายเป็นระยะจะเพิ่ม MMP-9 และเลปติน ส่งเสริมการสลายเส้นใยยืดหยุ่น^2,8).

สมมติฐานเลปติน: ภาวะเลปตินในเลือดสูงจะเพิ่มการแสดงออกของ MMP-9 ในลักษณะที่ขึ้นกับขนาดยา และเชื่อว่ามีส่วนเกี่ยวข้องในพยาธิกำเนิดของทั้ง FES และ OSA²⁾.

ความโน้มเอียงทางพันธุกรรม: การพบความสัมพันธ์ของ FES กับกลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอส (ความผิดปกติของการสังเคราะห์คอลลาเจนชนิดที่ 5) บ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของพื้นฐานทางพันธุกรรม²⁾.

สมมติฐานการอักเสบ: การพบความสัมพันธ์ของ FES กับ MGD โรคภูมิต้านตนเอง และโรซาเซีย บ่งชี้ถึงการมีส่วนร่วมของวิถีการอักเสบ แต่การแทรกซึมของเซลล์อักเสบในสโตรมาของแผ่นทาร์ซัสมีน้อย¹⁰⁾.

6. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยทางคลินิก

FES เป็นการวินิจฉัยทางคลินิก ไม่มีเครื่องหมายตรวจเฉพาะ²⁾ การทดสอบการพลิกเปลือกตา เป็นขั้นตอนการวินิจฉัยที่สำคัญที่สุด ดึงเปลือกตาบนขึ้นและออกด้านข้าง ให้ผู้ป่วยมองลงมา และวินิจฉัย FES ทางคลินิกโดยพบว่าพลิกเปลือกตาได้ง่ายและมีเยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่ม²⁾.

ผู้ป่วยทุกรายจะได้รับการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) วัดความดันลูกตา วัดสายตา ย้อมฟลูออเรสซีน และตรวจน้ำตา (BUT, Schirmer, InflammaDry) ²⁾ หากสงสัยโรคกระจกตารูปกรวย (keratoconus) จะทำการตรวจ retinoscopy และวิเคราะห์ภูมิประเทศกระจกตา (topography) ²⁾

การประเมินเชิงปริมาณของหนังตาหย่อน

ระยะดึงหนังตาแนวนอน

หนังตาบน >5 มม. หนังตาล่าง >6 มม. ถือว่าหย่อน ²⁾

การจัดระดับของ Fox et al.: <6 มม.=Grade 0 / 6-8 มม.=Grade 1 / 9-11 มม.=Grade 2 / 12-15 มม.=Grade 3 / >15 มม.=Grade 4 ²⁾

ระยะยกหนังตาแนวตั้ง

ความแตกต่างระหว่างตำแหน่งพักและยกสูงสุด 15-25 มม. บ่งชี้ถึง FES อย่างมาก (McNab) ⁷⁾

รายงานของ Sredkova ใช้ >11 มม. เป็นจุดตัด ²⁾

ในการเปรียบเทียบระยะดึงหนังตาส่วนหน้า ค่าเฉลี่ยของตาที่ไม่มีอาการคือ 11.72 มม. ในขณะที่ตาที่มีอาการคือ 17.09 มม. ซึ่งสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ²⁾

การจำแนกความรุนแรง

การจำแนก (แหล่งอ้างอิง)	Grade 0	Grade 1	Grade 2	Grade 3
Chambe et al.⁵⁾	ปกติ	หนังตาบนหย่อนไม่มีอาการ	เยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่ม + หย่อน	เกรด 2 + กลับด้านเมื่อดึงแนวนอน
การยกหนังตาบน²⁾	เยื่อบุตาไม่เปิดเผย	เยื่อบุตาเปิดเผย <1/3 (เล็กน้อย)	เปิดเผย 1/3 ถึง 1/2 (ปานกลาง)	เปิดเผย >1/2 (รุนแรง)

Q การตรวจใดที่จำเป็นสำหรับการวินิจฉัย FES?

FES เป็นการวินิจฉัยทางคลินิกที่ไม่มีเครื่องหมายจำเพาะ การทดสอบการกลับหนังตาบนและการยืนยันเยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่มเป็นพื้นฐาน โดยระยะดึงแนวนอน >5 มม. เป็นตัวบ่งชี้การหย่อน ในทุกรายจะทำการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์หัวตัด, การย้อมฟลูออเรสซีน, และการตรวจน้ำตา นอกจากนี้ สำหรับการประเมิน OSA ให้ทำแบบสอบถาม Epworth Sleepiness Scale หากคะแนน >10 ให้พิจารณา PSG.

7. การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่อาจสับสนทางคลินิกกับ FES แสดงในตารางด้านล่าง

โรค	ความแตกต่างจาก FES
Dermatochalasis (หนังตาหย่อน)	หนังตาหย่อน แต่แผ่นเยื่อตา (tarsus) ปกติ ไม่พบการหย่อนเมื่อทดสอบด้วยการพลิกหนังตา
หนังตาตก (Ptosis)	MRD1 ลดลงจากความผิดปกติของเอ็นกล้ามเนื้อลืมตา ความยืดหยุ่นของแผ่นเยื่อตายังคงปกติ
Blepharochalasis	เริ่มในวัยหนุ่มสาว มีประวัติหนังตาบวมซ้ำ ทำให้เกิดการหย่อนแบบทุติยภูมิ
เยื่อบุตาอักเสบที่ขอบตาส่วนบน (SLK)	การย้อมฟลูออเรสซีนให้ผลบวกที่ขอบตาส่วนบน ไม่มีหนังตาหย่อนร่วม
เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้	มีการเปลี่ยนแปลงแบบปุ่ม (papillary) แยกโดยการซักประวัติโดยละเอียด (ตามฤดูกาล/สารก่อภูมิแพ้) และการทดสอบพลิกหนังตา

Dermatochalasis คือหนังตาหย่อนแต่แผ่นเยื่อตาปกติ จึงแยกได้ง่ายด้วยการทดสอบพลิกหนังตา หนังตาตกมีลักษณะ MRD1 ลดลงและความผิดปกติของเอ็นกล้ามเนื้อลืมตา ซึ่งแตกต่างทางพยาธิสรีรวิทยาจากเยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่มและการหย่อนของแผ่นเยื่อตาใน FES

8. การรักษา

การรักษาแบบประคับประคอง (ทางเลือกแรก)

การรักษาแบบประคับประคองเป็นทางเลือกแรกสำหรับ FES โดยใช้วิธีการต่อไปนี้ร่วมกัน^1,2)

หยอดน้ำตาเทียมบ่อยครั้ง (การหล่อลื่นอย่างเข้มข้น)²⁾
การใช้ยาขี้ผึ้งทาตาก่อนนอน ²⁾
แผ่นปิดตาตอนกลางคืนหรือเทปปิดเปลือกตา: ป้องกันการพลิกกลับของเปลือกตาทางกายภาพระหว่างนอนหลับ ^1,2)
การแนะนำท่านอน: แนะนำให้นอนหงาย หลีกเลี่ยงการนอนตะแคงข้างที่ได้รับผลกระทบ ¹⁾
ยาหยอดตาต้านการอักเสบระยะสั้น (เช่น ยาหยอดตาสเตียรอยด์): ใช้ในกรณีที่มีการอักเสบของผิวตาอย่างชัดเจน ²⁾
การแนะนำให้ลดน้ำหนัก: ในกรณีที่มีภาวะอ้วนร่วมด้วย ³⁾

การบำบัดด้วย CPAP (ในกรณีที่มี OSA ร่วม)

เมื่อ FES มี OSA ร่วมด้วย CPAP (การบำบัดด้วยความดันบวกต่อเนื่องในทางเดินหายใจ) ก็มีประสิทธิภาพต่ออาการของ FES เช่นกัน ^2,15) รายงานผู้ป่วยรายงานว่าอาการและอาการแสดงทางตาทุเลาลงอย่างสมบูรณ์หลังจากใช้ CPAP เป็นเวลา 4 วันถึง 4 ปี ²⁾

ในการศึกษาไปข้างหน้าโดย Acar et al. (2014) การให้ CPAP เป็นเวลา 18 เดือนในผู้ป่วย OSA ระดับปานกลางถึงรุนแรง ส่งผลให้ระดับ FES, OSDI, BUT, ค่า Schirmer และการย้อมฟลูออเรสซีนที่กระจกตาดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ¹⁵⁾ อย่างไรก็ตาม ต้องอธิบายว่าอาการตาแห้งอาจแย่ลงชั่วคราวในช่วงเริ่มต้นของการบำบัดด้วย CPAP ¹⁵⁾

McNab รายงานการปรับปรุงของเยื่อบุตาอักเสบแบบปุ่มและเปลือกตาหย่อนใน FES ด้วยการรวม CPAP และการผ่าตัดเพดานอ่อนและคอหอย ⁷⁾ การระคายเคืองตาจากการรั่วของอากาศรอบหน้ากากพบใน 21% (14 จาก 67) ของผู้ใช้ CPAP ดังนั้นการตรวจสอบความพอดีของหน้ากากจึงมีความสำคัญเช่นกัน ²⁾

ผลของการรักษา OSA อื่นๆ (อุปกรณ์ดันขากรรไกรล่างไปข้างหน้า การผ่าตัดโรคอ้วน อุปกรณ์กระตุ้นทางเดินหายใจส่วนบน การผ่าตัดเพดานอ่อนและคอหอย) ต่อ FES ยังไม่ได้รับการยืนยัน ²⁾

การผ่าตัดรักษา

ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบประคับประคองและการบำบัดด้วย CPAP เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด ²⁾

วิธี Lateral Tarsal Strip (LTS)

เป็นเทคนิคที่สร้างแถบกระดูกอ่อนเปลือกตา (tarsal strip) จากชั้นหลังหลังจากกรีดหัวตาด้านนอก (lateral canthotomy) แล้วเย็บติดกับเยื่อหุ้มกระดูก (มีหรือไม่มีแผ่นเยื่อหุ้มกระดูก) ของขอบเบ้าตาด้านนอก ²⁾ Burkat & Lemke (2005) รายงานการทำ LTS ในผู้ป่วย FES ที่ไม่ใช่ OSA 70 ราย (รวม 4 เปลือกตา) และรายงานว่าอาการดีขึ้น 91% และการยึดติดคงที่ในระยะยาว 97.5% ¹³⁾ รอยแผลเป็นซ่อนอยู่ในร่องหัวตาด้านนอก ทำให้ดูสวยงาม ²⁾

การตัดเนื้อรูปลิ่มตลอดความหนา (Full-thickness wedge excision: FTWE)

เป็นเทคนิคที่กรีดแนวตั้งที่เปลือกตาส่วนนอก 1/3 จากนั้นตัดเนื้อตลอดความหนาเป็นรูปห้าเหลี่ยม แล้วเย็บแยกชั้น ²⁾ พบว่าจำนวนเซลล์กอบเล็ตและสัณฐานวิทยาของเซลล์ดีขึ้นจากการตรวจเซลล์วิทยาแบบประทับ (impression cytology) ใน 91% (20/22 ราย) ²⁾ และยังมีรายงานการแก้ไขหนังตาตกแบบทุติยภูมิ (MRD เพิ่มขึ้นเฉลี่ย 1.3 มม.) ²⁾ อย่างไรก็ตาม มีความเสี่ยงเกิดแผลเป็นแนวตั้ง และข้อบกพร่องที่มากกว่า 3 มม. ต้องปรับเปลี่ยนเทคนิค ²⁾

การเปรียบเทียบผลลัพธ์ระยะยาว

ในการศึกษาของ Ezra et al. (2010) ใน 101 รายที่มีการติดตามผลระยะยาว อัตราการกลับเป็นซ้ำโดยรวมเฉลี่ยของการผ่าตัดคือ 44% ¹⁴⁾ LTS และการพับหัวตาใน/นอก (medial/lateral canthal plication) มีอัตราการรอดชีวิตระยะยาวดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ FTWE ¹⁴⁾ และปัจจุบัน FTWE มักไม่ได้รับการแนะนำเนื่องจากอัตราการกลับเป็นซ้ำสูง (25.6% ถึง 60.6%) ¹⁴⁾

เทคนิคการผ่าตัด	ข้อดี	ข้อเสีย	หมายเหตุ
LTS	แผลเป็นสวยงาม ยึดติดคงที่ระยะยาว 97.5% ¹³⁾	จำกัดเฉพาะการผ่าตัดหัวตาด้านนอก	การใช้แผ่นเยื่อหุ้มกระดูกทำให้เย็บง่าย
FTWE	เซลล์กอบเล็ตดีขึ้น และแก้ไขหนังตาตกแบบทุติยภูมิ	อัตราการกลับเป็นซ้ำสูง แผลเป็นแนวตั้ง	Ezra et al. ไม่แนะนำ ¹⁴⁾
การพับหัวตา/หางตา	ผลระยะยาวเทียบเท่ากับ LTS¹⁴⁾	ความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของท่อน้ำตา	สามารถใช้ร่วมกับ LTS ได้
การตัดลิ่มด้านใน	มีประสิทธิภาพในกรณีที่ผ่อนคลายด้านในเด่น	แผลเป็นด้านความสวยงามค่อนข้างแย่	มีรายงานว่าไม่กลับเป็นซ้ำนาน 18 เดือน

นอกจากนี้ ยังมีรายงานการเสริมความแข็งแรงของแผ่นเยื่อตาด้วยการปลูกถ่ายกระดูกอ่อนหูตนเอง และ FTWE ดัดแปลง (วิธีปลายปีก flap, วิธี Periman & Sires)²⁾

Q การผ่าตัดที่แนะนำมากที่สุดสำหรับ FES คืออะไร?

วิธีแถบเยื่อตาด้านข้าง (LTS) มีความคงตัวระยะยาวสูงสุด โดยรายงานว่าอาการดีขึ้น 91% และยึดติดคงตัวระยะยาว 97.5% การตัดลิ่มเต็มความหนา (FTWE) มีอัตราการกลับเป็นซ้ำสูง 25.6–60.6% และจากข้อมูลระยะยาวของ Ezra et al. ปัจจุบันมีแนวโน้มไม่แนะนำ หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบประคับประคองหรือการรักษาด้วย CPAP ให้พิจารณา LTS เป็นตัวเลือกแรก

9. การพยากรณ์โรคและการติดตามผล

บางกรณีดีขึ้นด้วยการรักษาแบบประคับประคอง แต่การคลายตัวของแผ่นเยื่อตาเป็นการเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถกลับคืนได้ ดังนั้นจึงเป็นโรคเรื้อรัง²⁾ อัตราการกลับเป็นซ้ำหลังผ่าตัดรายงานอยู่ที่ 25.6–60.6% ขึ้นอยู่กับเทคนิค (สูงสุดใน FTWE) จำเป็นต้องติดตามผลระยะยาว¹⁴⁾

การรักษา OSA (โดยเฉพาะ CPAP ระยะยาว) สามารถทำให้อาการ FES ดีขึ้น แต่ต้องสังเกตว่ามีการแย่ลงชั่วคราวในช่วงเริ่มใช้ CPAP¹⁵⁾ การตรวจคัดกรองโรคกระจกตารูปกรวยและต้อหินเป็นประจำเป็นสิ่งสำคัญ²⁾ และในกรณี OSA ที่ไม่ได้รับการรักษา จำเป็นต้องจัดการทั้งระบบโดยพิจารณาถึงความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้น²⁾

จุดตรวจสอบหลักระหว่างการติดตามผลแสดงไว้ด้านล่าง

ความก้าวหน้าของหนังตาหย่อน (การประเมินเป็นระยะด้วยการทดสอบการพลิกหนังตา)
การดีขึ้นหรือแย่ลงของลักษณะกระจกตา (การย้อมฟลูออเรสซีน)
ความก้าวหน้าของโรคกระจกตารูปกรวย (การวิเคราะห์รูปทรงกระจกตา)
การเปลี่ยนแปลงของความดันลูกตาและเส้นประสาทตา (การคัดกรองต้อหิน)
การรักษา OSA อย่างต่อเนื่องและการยืนยันการใช้เครื่อง CPAP

10. เอกสารอ้างอิง

Culbertson WW, Ostler HB. The floppy eyelid syndrome. Am J Ophthalmol. 1981;92(4):568-575.
Salinas R, Puig M, Fry CL, Johnson DA, Kheirkhah A. Floppy eyelid syndrome: A comprehensive review. Ocul Surf. 2020;18(1):31-39.
Miyamoto C, Espirito Santo LC, Roisman L, et al. Floppy eyelid syndrome: review. Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):64-66.
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. The associations of floppy eyelid syndrome: a case control study. Ophthalmology. 2010;117(4):831-838.
Chambe J, Laib S, Hubbard J, et al. Floppy eyelid syndrome is associated with obstructive sleep apnoea: a prospective study on 127 patients. J Sleep Res. 2012;21(3):308-315. doi:10.1111/j.1365-2869.2011.00966.x. PMID: 22007694.
Muniesa MJ, Huerva V, Sanchez-de-la-Torre M, et al. The relationship between floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnoea. Br J Ophthalmol. 2013;97(11):1387-1390.
McNab AA. Floppy eyelid syndrome and obstructive sleep apnea. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 1997;13(2):98-114.
Schlötzer-Schrehardt U, Stojkovic M, Hofmann-Rummelt C, et al. The pathogenesis of floppy eyelid syndrome: involvement of matrix metalloproteinases in elastic fiber degradation. Ophthalmology. 2005;112(4):694-704. doi:10.1016/j.ophtha.2004.11.031. PMID: 15808264.
Netland PA, Sugrue SP, Albert DM, Shore JW. Histopathologic features of the floppy eyelid syndrome: involvement of tarsal elastin. Ophthalmology. 1994;101(1):174-181. PMID: 8302553.
Ezra DG, Ellis JS, Gaughan C, et al. Changes in tarsal plate fibrillar collagens and elastic fibre phenotype in floppy eyelid syndrome. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):564-571. doi:10.1111/j.1442-9071.2011.02533.x. PMID: 21470349.
Culbertson WW, Tseng SC. Corneal disorders in floppy eyelid syndrome. Cornea. 1994;13(1):33-42. doi:10.1097/00003226-199401000-00007. PMID: 8131404.
Hashemi H, Rastad H, Emamian MH, Fotouhi A. Floppy eyelid syndrome and its determinants in Iranian adults: a population-based study. Eye Contact Lens. 2017;43(6):406-410. doi:10.1097/ICL.0000000000000297. PMID: 27415581.
Burkat CN, Lemke BN. Acquired lax eyelid syndrome: an unrecognized cause of the chronically irritated eye. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2005;21(1):52-58. doi:10.1097/01.IOP.0000150257.12345.4C. PMID: 15677948.
Ezra DG, Beaconsfield M, Sira M, et al. Long-term outcomes of surgical approaches to the treatment of floppy eyelid syndrome. Ophthalmology. 2010;117(4):839-846.
Acar M, Firat H, Yuceege M, Ardic S. Long-term effects of PAP on ocular surface in obstructive sleep apnea syndrome. Can J Ophthalmol. 2014;49(2):217-221.