A síndrome da pálpebra flácida (FES) é uma doença relatada pela primeira vez em 1981 por Culbertson e Ostler em 11 homens de meia-idade com obesidade 1). Caracteriza-se por tarsos superiores finos e moles (emborrachados), fácil eversão com tração para cima e conjuntivite papilar crônica 1).
A definição de FES é “combinação de hiperlaxidez palpebral e conjuntivite papilar reativa” 2). A hiperlaxidez palpebral é devida à remodelação do tecido conjuntivo do tarso, e difere fisiopatologicamente da dermatochalase relacionada à idade, ptose e blefarocalase 2).
Conceitos semelhantes relacionados à FES estão organizados abaixo2).
| Termo | Definição |
|---|---|
| FES (caso típico) | Relacionado à obesidade/SAOS, com conjuntivite papilar, comum em homens de meia-idade |
| Síndrome da pálpebra frouxa (LES) | Frouxidão palpebral + reação conjuntival independentemente de idade, sexo, IMC |
| Condição de pálpebra frouxa | Frouxidão palpebral sem achados conjuntivais |
A FES é um subconjunto típico fortemente associado à obesidade e apneia obstrutiva do sono (SAOS), acompanhada de conjuntivite papilar. A síndrome da pálpebra frouxa (LES) é um conceito mais amplo, incluindo frouxidão palpebral e alterações reativas da conjuntiva independentemente de idade, sexo e IMC. Clinicamente, os dois frequentemente se sobrepõem, e ainda não há consenso estabelecido.
As principais queixas são sensação de corpo estranho, lacrimejamento, ressecamento, secreção mucosa, vermelhidão, fotofobia, inchaço palpebral e diminuição da visão2,3). Os sintomas são mais intensos ao acordar, refletindo a eversão da pálpebra frouxa durante o sono sobre o travesseiro, causando irritação mecânica da córnea e conjuntiva1,2). O lado afetado tende a coincidir com o lado preferido para dormir1).
Isso ocorre porque a pálpebra superior relaxada se inverte durante o sono devido ao contato com o travesseiro ou outro objeto, expondo a córnea e a conjuntiva a estímulo mecânico direto. O lado preferido para dormir coincide com o lado afetado devido a esse mecanismo.
A tabela abaixo mostra os principais achados ao exame com lâmpada de fenda.
| Achado | Característica |
|---|---|
| Conjuntivite papilar | Ocorre frequentemente na conjuntiva tarsal superior, achado definidor de FES |
| Ceratite puntata superficial | Achado corneano mais comum, difuso |
| Cicatriz corneana e neovascularização | Observado em casos graves |
| Ptose dos cílios (lash ptosis) | Achado associado à diminuição de elastina |
| Disfunção das glândulas de Meibômio (DGM) | Redução da produção lipídica e dilatação ductal |
A conjuntivite papilar na conjuntiva tarsal superior é o achado mais característico da FES 1). Na córnea, várias complicações foram relatadas, como ceratite puntiforme superficial, cicatrizes corneanas e ceratocone 2,11).
Observa-se aumento da taxa de evaporação lacrimal, atraso no clearance lacrimal, aumento de MMP-9 no filme lacrimal e redução do conteúdo lipídico 2). Blefarite e DGM também são frequentes 8,9).
A prevalência em adultos é relatada entre 3,8% e 15,8% 2). O tempo mediano de atraso diagnóstico é de 17 meses desde a primeira consulta 4), e muitos casos não diagnosticados evoluem como inflamação crônica da superfície ocular.
A idade média de início é de 45 a 55 anos, mas também há relatos em crianças 1,2). Relatos iniciais descreviam apenas em homens, mas 25% a 37% dos casos são mulheres 2). Em um estudo populacional com 4.737 indivíduos de 45 a 69 anos, a prevalência foi de 6,7% em homens e 14,6% em mulheres, indicando maior frequência em mulheres 12).
Há relatos conflitantes sobre correlação positiva com IMC 2,4), e a associação com tabagismo é negativa 4).
A AOS é a doença sistêmica mais fortemente associada à FES.
O estudo prospectivo de Chambe et al. (127 indivíduos) confirmou alta prevalência de AOS em pacientes com FES 5), e Muniesa et al. relataram associação independente entre FES e AOS 6).
Ceratocone é a complicação ocular mais conhecida. Desde o primeiro relato em 1982, Culbertson & Tseng relataram que a FES apresenta complicações corneanas incluindo ceratocone 11). O ceratocone ocorre frequentemente no mesmo lado do sono preferido do paciente 11), e ambas as doenças demonstraram ter aumento anormal de fibras de oxitalano 10). O aumento de MMP-9 na lágrima também é observado tanto na FES quanto no ceratocone 8).
Em relação à associação com glaucoma, pacientes com FES têm maior prevalência de glaucoma mesmo após ajuste para IMC 2), e a FES pode ser uma ferramenta potencial de triagem de glaucoma na população com OSA 2).
Além disso, foram relatadas luxação espontânea do globo ocular (spontaneous globe luxation) 2) e blefarocalásia 2).
Apneia Obstrutiva do Sono (OSA)
Doença associada mais importante. Até 100% dos pacientes com FES apresentam OSA 7).
Triagem: Todos os pacientes com FES devem ser avaliados com a Escala de Sonolência de Epworth e questionário de OSA. Se escore >10 ou sintomas presentes, considerar PSG (polissonografia noturna) 2).
Doenças Sistêmicas Relacionadas à Obesidade
Foi relatada associação com hipertensão, doença cardíaca isquêmica e diabetes 3,4).
Outras: Casos concomitantes com DRGE, asma, insuficiência renal crônica, hipercolesterolemia e esquizofrenia também foram descritos 4).
Doenças Hereditárias do Tecido Conjuntivo
Foi relatada associação com síndrome de Ehlers-Danlos (mutações COL5A1/COL5A2) 2).
Outras: FES também foi relatada em associação com paquidermoperiostose e cutis laxa 2).
Devido a relatos de que até 100% dos pacientes com FES apresentam OSA, a triagem é recomendada para todos os pacientes. Realize anamnese sobre ronco, sonolência diurna e despertares noturnos, e avalie a Escala de Sonolência de Epworth (escore ESS). Se escore >10 ou sintomas suspeitos, considere polissonografia noturna (PSG).
As alterações do tarso são a lesão central desta doença. Observa-se diminuição da quantidade de elastina (primeiro relato por Netland et al. 1994)9), aumento das fibras oxitalânicas e elaunínicas e diminuição do conteúdo total de elastina8,9,10). MMP-7 e MMP-9 estão aumentadas no epitélio conjuntival, estroma tarsal e paredes vasculares, sendo detectadas mesmo em áreas sem inflamação8). Quanto às alterações do colágeno, inicialmente consideradas normais, Ezra et al. relataram aumento da imunocoloração para colágeno tipo I e III10).
Nas glândulas de Meibômio, observa-se diminuição da produção lipídica, dilatação ductal, obstrução e formação de granulomas8,9). Fibroblastos derivados de FES têm alta contratilidade intrínseca e limiar aumentado para estresse externo2).
Na conjuntiva, há infiltração neutrofílica, diminuição de células caliciformes, queratinização e extravasamento de mucina1,8).
Na córnea, a histerese corneana (CH) está reduzida, aumentando o risco de ceratocone e glaucoma devido à diminuição da capacidade de deformação elástica2).
Hipótese mecânica (Culbertson & Ostler 1981): Propõe que a eversão palpebral durante o sono causa irritação mecânica, levando à inflamação e remodelamento tarsal1). Assim como em tendões e ligamentos, a carga mecânica aumenta o turnover de proteínas da MEC e MMPs2).
Hipótese de isquemia-reperfusão (Culbertson & Tseng 1994): Propõe que a isquemia local em decúbito lateral ou ventral, e o aumento de MMP-2 e estresse oxidativo durante a reperfusão, degradam o tecido conjuntivo11). Na OSA, a hipóxia sistêmica intermitente aumenta MMP-9 e leptina, promovendo degradação de fibras elásticas2,8).
Hipótese da leptina: A hiperleptinemia aumenta a expressão de MMP-9 de forma dose-dependente, estando envolvida na patogênese tanto da FES quanto da OSA2).
Predisposição genética: A associação da FES com a síndrome de Ehlers-Danlos (síntese anormal de colágeno tipo V) sugere envolvimento de background genético2).
Hipótese inflamatória: A associação da FES com DGM, doenças autoimunes e rosácea sugere envolvimento de vias inflamatórias, mas a infiltração de células inflamatórias no estroma tarsal é escassa10).
A FES é um diagnóstico clínico, não havendo marcadores específicos de exame2). O teste de eversão palpebral é o procedimento diagnóstico mais importante. A pálpebra superior é tracionada para cima e lateralmente, o paciente é solicitado a olhar para baixo, e o diagnóstico clínico de FES é feito pela presença de eversão fácil e conjuntivite papilar2).
Em todos os pacientes, realizam-se exame de lâmpada de fenda, tonometria, acuidade visual, coloração com fluoresceína e testes lacrimais (BUT, Schirmer, InflammaDry) 2). Se houver suspeita de ceratocone, realiza-se retinoscopia e análise da topografia corneana 2).
Distância de Tração Palpebral Horizontal
Pálpebra superior >5 mm, pálpebra inferior >6 mm é considerada frouxidão 2).
Graduação de Fox et al.: <6 mm=Grau 0 / 6-8 mm=Grau 1 / 9-11 mm=Grau 2 / 12-15 mm=Grau 3 / >15 mm=Grau 4 2).
Distância de Elevação Palpebral Vertical
A diferença entre a posição de repouso e a elevação máxima de 15-25 mm sugere fortemente FES (McNab) 7).
O relatório de Sredkova usa >11 mm como ponto de corte 2).
Na comparação da distância de tração palpebral anterior, a média dos olhos assintomáticos foi de 11,72 mm enquanto os olhos sintomáticos foi de 17,09 mm, significativamente maior 2).
| Classificação (Fonte) | Grau 0 | Grau 1 | Grau 2 | Grau 3 |
|---|---|---|---|---|
| Chambe et al.5) | Normal | Flacidez palpebral superior assintomática | Conjuntivite papilar + flacidez | Grau 2 + eversão na tração horizontal |
| Elevação da pálpebra superior2) | Conjuntiva não exposta | Exposição conjuntival <1/3 (leve) | Exposição de 1/3 a 1/2 (moderada) | Exposição >1/2 (grave) |
FES é um diagnóstico clínico sem marcadores específicos. O teste de eversão palpebral superior e a confirmação de conjuntivite papilar são básicos, com distância de tração horizontal >5 mm como indicação de flacidez. Em todos os casos, realiza-se exame de lâmpada de fenda, coloração com fluoresceína e teste lacrimal. Além disso, para avaliação de OSA, aplica-se a Escala de Sonolência de Epworth, e se escore >10, considera-se PSG.
As doenças que podem ser clinicamente confundidas com FES são mostradas na tabela abaixo.
| Doença | Diferença da FES |
|---|---|
| Dermatochalasis (flacidez cutânea) | Flacidez da pele, com tarso normal. Sem flacidez no teste de eversão palpebral. |
| Ptose palpebral | Redução da MRD1 devido a distúrbio da aponeurose do elevador. A flexibilidade do tarso é mantida. |
| Blefarocalásia | Início em jovens. História de edema palpebral recorrente, levando a flacidez secundária. |
| Ceratoconjuntivite límbica superior (SLK) | Coloração positiva com fluoresceína no limbo superior. Não acompanhada de flacidez palpebral. |
| Conjuntivite alérgica | Presença de alterações papilares. Diferenciação por anamnese detalhada (sazonal/alérgeno) e teste de eversão. |
A dermatochalasis é flacidez cutânea com tarso normal, sendo facilmente diferenciada pelo teste de eversão palpebral. A ptose é caracterizada por redução da MRD1 e anormalidade da aponeurose do elevador, diferindo fisiopatologicamente da conjuntivite papilar e flacidez tarsal na FES.
O tratamento conservador é a primeira escolha para FES, realizado com combinação dos seguintes métodos1,2).
Quando a FES está associada à OSA, a CPAP (terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas) também é eficaz para os sintomas da FES 2,15). Relatos de caso documentam remissão completa dos sintomas e sinais oculares após 4 dias a 4 anos de uso de CPAP 2).
Em um estudo prospectivo de Acar et al. (2014), a administração de CPAP por 18 meses em pacientes com OSA moderada a grave resultou em melhora estatisticamente significativa no grau de FES, OSDI, BUT, valores de Schirmer e coloração da córnea com fluoresceína 15). No entanto, deve-se explicar que os sintomas de olho seco podem piorar temporariamente no início da terapia com CPAP 15).
McNab relatou melhora da conjuntivite papilar e da flacidez palpebral na FES com a combinação de CPAP e palatofaringoplastia 7). Irritação ocular devido ao vazamento de ar ao redor da máscara foi relatada em 21% (14 de 67) dos usuários de CPAP, portanto a verificação do ajuste da máscara também é importante 2).
Os efeitos de outros tratamentos para OSA (dispositivo de avanço mandibular, cirurgia bariátrica, estimulador de vias aéreas superiores, cirurgia palatofaríngea) na FES ainda não foram estabelecidos 2).
Pacientes que não respondem à terapia conservadora e à terapia CPAP são candidatos à cirurgia 2).
É uma técnica na qual uma tira tarsal (tarsal strip) é criada a partir da lâmina posterior após cantotomia lateral, e suturada ao periósteo (com ou sem retalho periosteal) da margem orbital lateral 2). Burkat & Lemke (2005) realizaram LTS em 70 casos de FES não-OSA (total de 4 pálpebras) e relataram melhora dos sintomas em 91% e fixação estável a longo prazo em 97,5% 13). A cicatriz fica oculta no sulco do canto lateral, proporcionando alto resultado estético 2).
É uma técnica na qual uma incisão vertical é feita no terço lateral da pálpebra, seguida de exciseão em espessura total em forma pentagonal e sutura em camadas separadas 2). Melhora no número de células caliciformes e morfologia celular foi confirmada por citologia de impressão em 91% (20/22 casos) 2), e melhora secundária da ptose (aumento médio do MRD de 1,3 mm) também foi relatada 2). No entanto, há risco de cicatriz vertical, e defeitos maiores que 3 mm requerem modificações na técnica 2).
No estudo de Ezra et al. (2010) com 101 casos e seguimento a longo prazo, a taxa média de recorrência geral da cirurgia foi de 44% 14). LTS e plicatura do canto medial/lateral apresentaram taxas de sobrevida a longo prazo significativamente melhores em comparação com FTWE 14), e FTWE atualmente tende a não ser recomendada devido à alta taxa de recorrência (25,6% a 60,6%) 14).
| Técnica cirúrgica | Vantagens | Desvantagens | Observações |
|---|---|---|---|
| LTS | Cicatriz estética, fixação estável a longo prazo em 97,5% 13) | Limitada à cirurgia do canto lateral | Uso de retalho periosteal facilita a sutura |
| FTWE | Melhora das células caliciformes e melhora secundária da ptose | Alta taxa de recorrência, cicatriz vertical | Ezra et al. não recomendam 14) |
| Plicação do canto medial/lateral | Resultados de longo prazo equivalentes ao LTS14) | Risco de lesão do canalículo lacrimal | Pode ser combinado com LTS |
| Excisão em cunha medial | Eficaz em casos com predominância de relaxamento medial | Cicatriz estética um pouco ruim | Relato de ausência de recorrência em 18 meses |
Além disso, foram relatados reforço da placa tarsal com enxerto autólogo de cartilagem auricular e FTWE modificado (técnica de retalho em ponta de asa, técnica de Periman & Sires)2).
A tira tarsal lateral (LTS) apresenta a maior estabilidade a longo prazo, com melhora dos sintomas em 91% e fixação estável a longo prazo em 97,5%. A excisão em cunha de espessura total (FTWE) tem alta taxa de recorrência de 25,6 a 60,6%, e com base nos dados de longo prazo de Ezra et al., atualmente não é recomendada. Em casos sem resposta ao tratamento conservador ou CPAP, a LTS é considerada a primeira escolha.
Alguns casos melhoram com tratamento conservador, mas o relaxamento da placa tarsal em si é uma alteração irreversível, portanto o curso é crônico2). As taxas de recorrência pós-operatória variam de 25,6 a 60,6% conforme a técnica (maior na FTWE), necessitando de acompanhamento a longo prazo14).
O tratamento da OSA (especialmente CPAP a longo prazo) pode melhorar os achados de FES, mas deve-se observar que há piora temporária no início do uso de CPAP15). A triagem regular para ceratocone e glaucoma é importante2), e em casos de OSA não tratada, o manejo sistêmico deve considerar o aumento do risco cardiovascular2).
Os principais pontos de verificação durante o acompanhamento são mostrados abaixo.
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