Microsporídios (Microsporidia) são fungos formadores de esporos parasitas obrigatórios. Anteriormente classificados como protozoários, a análise genética os reclassificou como fungos altamente especializados que retêm organelas derivadas de mitocôndrias (mitossomos). Cerca de 1200 espécies são conhecidas, das quais 15 estão envolvidas em infecções humanas.
A infecção ocular apresenta dois quadros clínicos distintos. O tipo ceratoconjuntivite (keratoconjunctivitis) é comum em imunocomprometidos, especialmente pacientes com HIV/AIDS com baixa contagem de células T CD4+. O tipo ceratite estromal (stromal keratitis) é característico da infecção em imunocompetentes.
Em um estudo com 4822 pacientes com ceratite microbiana na Índia, 19 casos (0,4%) eram ceratite por microsporídio. Os relatos estão aumentando globalmente, especialmente no Sudeste Asiático. No Japão, casos foram relatados em indivíduos que retornaram temporariamente do Sudeste Asiático e casos sem histórico de viagem devido à contaminação do solo. Recentemente, aglomerados de casos relacionados à exposição à água foram relatados nos Estados Unidos 2).
Sim, pode ocorrer em indivíduos imunocompetentes. Nestes, a doença geralmente se manifesta como ceratite estromal, com fatores de risco como exposição à água ou solo, uso de lentes de contato, cirurgia corneana prévia. Relatos de casos em imunocompetentes estão aumentando globalmente nos últimos anos.
Hiperemia, sensação de corpo estranho, fotofobia (sensibilidade à luz) e diminuição da acuidade visual são as principais queixas. No tipo ceratoconjuntivite, pode haver apenas irritação leve 5). No tipo ceratite estromal, os sintomas progridem lentamente, e muitas vezes leva vários meses a mais de um ano desde o início até a consulta 6).
O quadro clínico difere significativamente entre o tipo ceratoconjuntivite e o tipo ceratite estromal.
Tipo Ceratoconjuntivite
Lesões epiteliais puntiformes múltiplas: Lesões epiteliais elevadas, grosseiras, redondas a ovais, aparecem de forma multifocal 1). A coloração com fluoresceína mostra captação variável.
Conjuntivite não purulenta: Acompanhada de hiperemia conjuntival leve a moderada, com reação papilar ou folicular.
Infiltrados subepiteliais: Podem evoluir para forma numular ou discoide 1).
Tipo Ceratite Estromal
Infiltrados granulares multifocais: Infiltrados granulares finos e brancos dispersos no estroma corneano. Podem ter aparência cristalina 7).
Progressão lenta: As lesões gradualmente aumentam e coalescem, progredindo centripetamente em direção ao centro 7).
Edema corneano e dobras da membrana de Descemet: Pode haver edema estromal e precipitados endoteliais 1).
Infiltrados granulares múltiplos dentro do epitélio corneano são um achado característico desta doença, e é importante diferenciá-los dos infiltrados subepiteliais múltiplos causados por adenovírus. Se infiltrados granulares intraepiteliais forem observados em um paciente com histórico de viagem ao Sudeste Asiático, considere esta doença e realize raspagem epitelial.
Em pacientes com ceratoconjuntivite, foram relatados casos de endotelite corneana imunomediada após a regressão do tipo epitelial 1). Doze dias após a primeira consulta, houve uma queda acentuada na acuidade visual (20/400), edema corneano e depósitos difusos na superfície posterior da córnea, que melhoraram rapidamente com colírios de esteroides.
As principais espécies de microsporídios envolvidas em infecções oculares humanas são mostradas abaixo.
A exposição à água em lagos de água doce, lagoas, rios, fontes termais e piscinas é um importante fator de risco. Em uma série de casos na Geórgia, EUA, histórico de exposição à água, como nadar em lagos, atividades em pântanos ou uso de água de poço, foi confirmado em 10 de 15 casos 2). O contato com solo ou lama também é um risco.
A ceratite por microsporídio é suspeitada quando uma ceratite com cultura negativa não responde ao tratamento antibiótico convencional 3). A detecção de esporos é essencial para o diagnóstico definitivo.
A coloração usando raspado de córnea é a base do diagnóstico. Para estimar o agente causador, é desejável combinar o exame de esfregaço e a cultura. Recomenda-se realizar o exame antes da administração de antibióticos.
Abaixo estão os principais métodos de coloração úteis para a detecção de esporos.
| Método de Coloração | Imagem da Coloração dos Esporos | Características |
|---|---|---|
| Ziehl-Neelsen Modificado | Vermelho | Nítido contra fundo ácido |
| Calcofluor white | Fluorescência verde | Visa a parede de quitina |
| Chromotrope 2R | Vermelho vivo | Estruturas em faixa também podem ser observadas |
Além disso, coloração de Gram (positiva), coloração de Giemsa, coloração de sinéquia iriana periférica e exame direto com KOH também são utilizados 6). Na histopatologia, esporos vermelhos podem ser vistos com coloração tricrômica de Masson 6).
A microscopia confocal in vivo (IVCM) é útil como auxílio diagnóstico não invasivo. O achado característico é a presença de múltiplas estruturas ovais hiper-refletivas com cerca de 5 µm de diâmetro dispersas no estroma corneano 7). Também é usada para detecção pré-operatória de patógenos 7) e monitoramento da resposta terapêutica 3).
Os microsporídios são parasitas intracelulares obrigatórios e não crescem em meios de cultura comuns, portanto a cultura geralmente é negativa 7).
Os diagnósticos diferenciais importantes incluem ceratite herpética, ceratite por Acanthamoeba, ceratite fúngica e ceratite punctata superficial de Thygeson 2). Os microsporídios, juntamente com parasitas como Acanthamoeba, são classificados como patógenos corneanos não bacterianos 8).
A detecção de esporos por colorações especiais (como Ziehl-Neelsen modificado, calcofluor white) em raspado de córnea ou biópsia de córnea é necessária para o diagnóstico definitivo. A microscopia confocal pode detectar estruturas semelhantes a esporos de forma não invasiva e é útil como auxílio diagnóstico 7). A microscopia eletrônica de transmissão é o padrão ouro, mas não é prática para o diagnóstico diário.
Não existem diretrizes estabelecidas para ceratite por microsporídios, e o tratamento é realizado de acordo com o tipo e a gravidade da doença.
Tratamento do Tipo Epitelial
Raspagem epitelial: Combina diagnóstico e tratamento. Remove fisicamente os esporos dentro do epitélio.
Colírio de voriconazol 1-2%: Alta eficácia relatada como monoterapia 2). Em média, cerca de 40 dias para resolução da atividade em todos os casos 2).
Colírio de fluoroquinolona: A monoterapia com moxifloxacino, por exemplo, também é eficaz, com resolução relatada em 99% dos casos.
Observação: Em indivíduos imunocompetentes, pode ocorrer resolução espontânea.
Tratamento do Tipo Estromal
Colírio de voriconazol + albendazol oral: Resolução completa da opacidade estromal foi relatada após 4 semanas de uso combinado 3).
PHMB + clorexidina + fluconazol: Resolução obtida com a combinação de PHMB 0,04%, clorexidina 0,04% e fluconazol 0,3% 4).
Colírio de fumagilina: Cura sem recidiva com dose alta de 2 mg/mL e redução gradual ao longo de 2 anos 7).
Transplante de córnea terapêutico: Realizado em casos refratários à terapia medicamentosa. Tanto PKP quanto DALK foram relatados 6)7).
A ceratite por microsporídios estromal é frequentemente resistente ao tratamento. Em uma grande série de casos, 25 de 34 casos (73,5%) necessitaram de transplante de córnea 4). Por outro lado, nos últimos anos, casos curados apenas com terapia medicamentosa conservadora têm se acumulado 3)4). Se a lesão progredir lentamente e não houver complicações oculares, continuar a terapia medicamentosa com paciência também é uma opção 4).
A raspagem epitelial pode promover a penetração do medicamento e contribuir para a cura não apenas no tipo epitelial, mas também no tipo estromal 4).
Vários casos curados apenas com terapia medicamentosa foram relatados. Há casos de cura com colírio de voriconazol + albendazol oral 3) ou PHMB + clorexidina + fluconazol + albendazol oral 4). No entanto, em grandes séries de casos, cerca de 74% necessitaram de transplante de córnea, indicando que casos refratários à terapia medicamentosa não são raros.
A infecção por microsporídios ocorre através de esporos resistentes ao ambiente. O tamanho dos esporos varia de 1 a 4 µm dependendo da espécie.
Para invadir a célula hospedeira, os microsporídios usam um túbulo polar característico. A mudança na pressão osmótica dentro do esporo faz com que o túbulo polar se inverta e se estenda, perfurando a membrana da célula hospedeira adjacente. O conteúdo do esporo (esporoplasma) é injetado no citoplasma da célula hospedeira através do túbulo polar.
Após entrar na célula hospedeira, os microsporídios se multiplicam intracelularmente e preenchem o citoplasma. Quando os esporos amadurecem, a célula hospedeira se lisa, liberando novos esporos ao redor. Os esporos liberados se espalham para células vizinhas ou para o ambiente externo, expandindo a infecção.
A via de infecção para a superfície ocular não está completamente elucidada. Suspeita-se de contato direto com água contaminada ou inoculação traumática na superfície ocular. Os microsporídios podem manter um estado latente no hospedeiro e reativar durante a imunossupressão. A transmissão pós-transplante através de córnea de doador também foi relatada.
A defesa do hospedeiro contra a infecção por microsporídios envolve tanto a imunidade celular quanto a humoral 5). O uso tópico de esteroides (incluindo colírios e injeção intravítrea) suprime a imunidade local e pode promover o desenvolvimento de ceratite por microsporídios como infecção oportunista 5). A ciclosporina também demonstrou modular experimentalmente a resposta imune aos microsporídios 5).
No tipo estromal, os esporos são numerosos entre as lamelas de colágeno do estroma corneano, e estruturas ligeiramente menores são observadas dentro dos ceratócitos 3). A reação inflamatória é relativamente leve, refletindo o curso lento da doença.
As evidências sobre o diagnóstico e tratamento da ceratite por microsporídios baseiam-se principalmente em relatos de casos e pequenas séries, não existindo grandes estudos prospectivos. Abaixo estão achados notáveis dos últimos anos.
Huang AS et al. (2021) relataram 15 casos de ceratite por microsporídios acumulados ao longo de 10 anos no estado da Geórgia, EUA2). Todos os casos eram indivíduos imunocompetentes, e histórico de exposição a água doce foi confirmado em 10 casos. A monoterapia com colírio de voriconazol a 1-2% resultou em remissão da atividade em todos os casos, com duração média de tratamento de 40,1 ± 17,1 dias.
Spena et al. (2023) relataram 3 casos de ceratite estromal por microsporídios após transplante de córnea7). Todos os casos foram inicialmente diagnosticados como ceratite herpética. A microscopia confocal foi útil na detecção pré-operatória do patógeno, e a cura sem recidiva foi alcançada com transplante terapêutico de córnea e colírio de fumagilina (2 mg/mL, dose alta inicial e redução gradual prolongada).
Raghavan et al. (2022) relataram remissão completa de ceratite estromal por microsporídios tratada com esteroides por 9 meses, usando combinação de PHMB 0,04% + clorexidina 0,04% + fluconazol 0,3% e albendazol oral4). Eles sugerem que o aumento da penetração do medicamento por curetagem epitelial pode ter contribuído para a cura.
Futuramente, os desafios incluem a padronização da concentração ideal e duração da monoterapia com voriconazol, o estabelecimento de um protocolo diagnóstico não invasivo com microscopia confocal e o esclarecimento da associação epidemiológica entre fatores ambientais, incluindo exposição à água, e a ocorrência da doença. Dada a reclassificação dos microsporídios como fungos, uma avaliação sistemática da eficácia antifúngica também é necessária.
- Chandran K, Tendolkar S, Kalra P, et al. Rare presentation of sequential epithelial microsporidiosis and endotheliitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e237490.
- Huang AS, Cho JS, Bertram BA. Microsporidial keratitis related to water exposure: a case series. Cureus. 2021;13(6):e15760.
- Donovan CP, Margo CE, Espana EM. Stromal microsporidial keratitis successfully treated with medical therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101178.
- Raghavan A, Raja DR, Venkatapathy N, et al. A case of stromal microsporidiosis: medical strategies employed for successful resolution. BMJ Case Rep. 2022;15:e246233.
- Chou TY, Bansal J, Seidman R, et al. Bilateral microsporidial keratoconjunctivitis in a clinically healthy female receiving intravitreal steroid injections: associations and potential risk factors. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101659.
- Alabduljabbar M, Sirajuddin F, Maktabi A, et al. A rare microsporidial infection in lamellar corneal tissue, following transepithelial photorefractive keratectomy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:127-133.
- Spena R, Bovone C, Ciarmatori N, et al. Microsporidial stromal keratitis in post-keratoplasty eyes. J Clin Med. 2023;12:3706.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P95-P198.
