الميكروسبوريديا (Microsporidia) هي فطريات مكونة للأبواغ طفيلية إجبارية. كانت تُصنف سابقًا ضمن الأوليات، لكن التحليل الجيني أعاد تصنيفها كفطريات متخصصة للغاية تحتفظ بعضيات مشتقة من الميتوكوندريا (الميتوسومات). يُعرف حوالي 1200 نوع، منها 15 نوعًا تسبب العدوى للبشر.
هناك صورتان سريريتان مختلفتان تمامًا لعدوى العين. النوع الملتحمي القرني (keratoconjunctivitis) شائع لدى ضعيفي المناعة، خاصة مرضى الإيدز مع انخفاض خلايا CD4+. النوع اللحمي القرني (stromal keratitis) هو سمة العدوى لدى ذوي المناعة الطبيعية.
في دراسة شملت 4822 مريضًا بالتهاب القرنية الميكروبي في الهند، كانت 19 حالة (0.4%) ناتجة عن الميكروسبوريديا. تتزايد التقارير عالميًا، خاصة في جنوب شرق آسيا. في اليابان، تم الإبلاغ عن حالات لدى عائدين مؤقتًا من جنوب شرق آسيا، وحالات بدون تاريخ سفر ناجمة عن تلوث التربة. مؤخرًا، تم الإبلاغ عن تجمعات حالات مرتبطة بالتعرض للماء في الولايات المتحدة 2).
نعم، يمكن أن يصاب الأشخاص ذوو المناعة الطبيعية أيضًا. في هؤلاء، يظهر المرض غالبًا كنوع لحمي قرني، وتشمل عوامل الخطر التعرض للماء أو التربة، استخدام العدسات اللاصقة، جراحة القرنية السابقة. تزايدت التقارير عالميًا عن حالات لدى ذوي المناعة الطبيعية في السنوات الأخيرة.
الاحتقان، الإحساس بجسم غريب، رهاب الضوء، وانخفاض الرؤية هي الشكاوى الرئيسية. في النوع الملتحمي القرني، قد يقتصر الأمر على إحساس خفيف بالتهيج 5). في النوع الخلالي القرني، تتقدم الأعراض ببطء، وغالبًا ما تستغرق عدة أشهر إلى أكثر من عام من البداية حتى المراجعة 6).
تختلف الصورة السريرية بشكل كبير بين النوع الملتحمي القرني والنوع الخلالي القرني.
النوع الملتحمي القرني
آفات ظهارية نقطية متعددة: تظهر آفات ظهارية مرتفعة خشنة دائرية إلى بيضاوية بشكل متعدد البؤر 1). تظهر تلونًا متغيرًا بصبغة الفلوريسئين.
التهاب ملتحمة غير قيحي: يصاحبه احتقان ملتحمي خفيف إلى متوسط، مع تفاعل حليمي أو جريبي.
ارتشاح تحت الظهارة: قد يتطور إلى شكل عمودي (nummular) أو قرصي 1).
النوع الخلالي القرني
ارتشاح حبيبي متعدد البؤر: تنتشر ارتشاحات حبيبية دقيقة بيضاء في سدى القرنية. قد تأخذ مظهرًا بلوريًا 7).
تقدم بطيء: تتوسع الآفات وتندمج تدريجيًا، وتتقدم نحو المركز بشكل جاذب 7).
وذمة القرنية وطيات غشاء دسميه: قد يصاحبها وذمة سدوية ورواسب خلف القرنية 1).
الارتشاحات الحبيبية المتعددة داخل ظهارة القرنية هي علامة مميزة لهذا المرض، ومن المهم التفريق بينها وبين الارتشاحات تحت الظهارية المتعددة الناتجة عن الفيروس الغدي. إذا لوحظت ارتشاحات حبيبية داخل ظهارة القرنية لدى مريض لديه تاريخ سفر إلى جنوب شرق آسيا، فيجب أخذ هذا المرض في الاعتبار وإجراء كشط ظهاري.
في المرضى الذين يعانون من نوع التهاب القرنية والملتحمة، تم الإبلاغ عن حالات تطور التهاب بطانة القرنية بوساطة مناعية بعد تراجع النوع الظهاري 1). بعد 12 يومًا من الزيارة الأولى، ظهر انخفاض حاد في حدة البصر (20/400) ووذمة القرنية ورواسب منتشرة على السطح الخلفي للقرنية، وتحسنت بسرعة باستخدام قطرات الستيرويد.
فيما يلي الأنواع الرئيسية من الميكروسبوريديا المرتبطة بعدوى العين البشرية:
التعرض للمياه في البحيرات العذبة والبرك والأنهار والينابيع الساخنة وحمامات السباحة هو عامل خطر مهم. في مجموعة حالات من ولاية جورجيا الأمريكية، تم تأكيد تاريخ التعرض للمياه مثل السباحة في البحيرات أو الأنشطة في المستنقعات أو استخدام مياه الآبار في 10 من 15 حالة 2). كما أن ملامسة التربة أو الطين تشكل خطرًا.
يُشتبه في التهاب القرنية بالميكروسبوريديا عندما لا يستجيب التهاب القرنية السلبي للزرع للعلاج بالمضادات الحيوية التقليدية 3). الكشف عن الجراثيم ضروري للتشخيص النهائي.
يعتبر الصبغ باستخدام كشط القرنية أساس التشخيص. يُفضل الجمع بين الفحص المجهري المباشر وزرع العامل المسبب. يُوصى بإجراء الفحص قبل إعطاء المضادات الحيوية.
فيما يلي طرق الصبغ الرئيسية المفيدة للكشف عن الجراثيم.
| طريقة الصبغ | صورة صبغ الجراثيم | الخصائص |
|---|---|---|
| Ziehl-Neelsen المعدلة | أحمر | واضح على خلفية حمضية |
| Calcofluor white | فلورية خضراء | يستهدف جدار الكيتين |
| Chromotrope 2R | أحمر فاقع | يمكن أيضًا رؤية الهياكل الشريطية |
كما تُستخدم صبغة غرام (موجبة)، وصبغة غيمزا، وصبغة التصاق القزحية الأمامي المحيطي، والفحص المباشر بهيدروكسيد البوتاسيوم 6). في علم الأنسجة المرضية، يمكن رؤية الأبواغ الحمراء باستخدام صبغة ماسون ثلاثية الألوان 6).
المجهر متحد البؤر الحيوي (IVCM) مفيد كأداة تشخيصية غير باضعة. يتميز بوجود العديد من الهياكل البيضاوية شديدة الانعكاس بقطر حوالي 5 ميكرومتر منتشرة في سدى القرنية 7). يُستخدم أيضًا للكشف عن العامل الممرض قبل الجراحة 7) ولمراقبة فعالية العلاج 3).
الميكروسبوريديا طفيليات إجبارية داخل الخلايا ولا تتكاثر في أوساط الزرع العادية، لذلك تكون نتائج المزرعة سلبية 7).
تشمل التشخيصات التفريقية الهامة التهاب القرنية الهربسي، والتهاب القرنية بالأكانثاميبا، والتهاب القرنية الفطري، والتهاب القرنية النقطي السطحي لتايجسون 2). تُصنف الميكروسبوريديا مع طفيليات مثل الأكانثاميبا كمسببات أمراض قرنية غير بكتيرية 8).
يعد الكشف عن الأبواغ عن طريق الصبغات الخاصة (مثل صبغة Ziehl-Neelsen المعدلة، و calcofluor white) في كشط القرنية أو خزعة القرنية ضروريًا للتشخيص النهائي. يمكن للمجهر البؤري المتحد اكتشاف الهياكل الشبيهة بالأبواغ بطريقة غير جراحية، وهو مفيد كوسيلة مساعدة في التشخيص 7). المجهر الإلكتروني النافذ هو المعيار الذهبي ولكنه غير عملي للتشخيص اليومي.
لا توجد إرشادات محددة لالتهاب القرنية بالميكروسبوريديا، ويتم العلاج وفقًا لنوع المرض وشدته.
علاج النوع الظهاري
كشط الظهارة: يجمع بين التشخيص والعلاج. يزيل الأبواغ داخل الظهارة ماديًا.
قطرات فوريكونازول 1-2%: تم الإبلاغ عن فعالية عالية كعلاج وحيد 2). تم تحقيق تراجع النشاط في جميع الحالات بمتوسط حوالي 40 يومًا 2).
قطرات الفلوروكينولون: يعتبر العلاج الأحادي مثل موكسيفلوكساسين فعالًا أيضًا، مع تراجع في 99% من الحالات.
المراقبة: قد يحدث تراجع تلقائي لدى الأشخاص ذوي المناعة الطبيعية.
علاج النوع اللحمي
قطرات فوريكونازول + ألبيندازول عن طريق الفم: تم الإبلاغ عن تراجع كامل لعتمة اللحمية بعد 4 أسابيع من الاستخدام المشترك 3).
PHMB + كلورهيكسيدين + فلوكونازول: تم تحقيق التراجع باستخدام مزيج من PHMB 0.04% وكلورهيكسيدين 0.04% وفلوكونازول 0.3% 4).
قطرات فوماجيلين: تم الشفاء دون انتكاس باستخدام جرعة عالية 2 ملغم/مل مع تخفيض تدريجي على مدى عامين 7).
زرع القرنية العلاجي: يتم إجراؤه في الحالات غير المستجيبة للعلاج الدوائي. تم الإبلاغ عن كل من PKP و DALK 6)7).
غالبًا ما يكون التهاب القرنية بالميكروسبوريديا اللحمي مقاومًا للعلاج. في سلسلة حالات كبيرة، احتاج 25 من 34 حالة (73.5%) إلى زرع القرنية 4). من ناحية أخرى، في الآونة الأخيرة، تراكمت حالات شفيت بالعلاج الدوائي المحافظ فقط 3)4). إذا تقدمت الآفة ببطء ولم تكن هناك مضاعفات عينية، فإن الاستمرار في العلاج الدوائي بصبر هو خيار أيضًا 4).
يُشار إلى أن كشط الظهارة قد يعزز تغلغل الدواء ويساهم في الشفاء ليس فقط في النوع الظهاري ولكن أيضًا في النوع اللحمي 4).
تم الإبلاغ عن عدة حالات شفيت بالعلاج الدوائي فقط. هناك حالات شفيت باستخدام قطرات فوريكونازول + ألبيندازول فموي 3) أو PHMB + كلورهيكسيدين + فلوكونازول + ألبيندازول فموي 4). ومع ذلك، في تجميع الحالات الكبيرة، احتاج حوالي 74% إلى زرع القرنية، مما يشير إلى أن حالات عدم الاستجابة للعلاج الدوائي ليست نادرة.
تحدث عدوى الميكروسبوريديا من خلال الجراثيم المقاومة للبيئة. يتراوح حجم الجراثيم بين 1-4 ميكرومتر حسب النوع.
لاختراق الخلية المضيفة، تستخدم الميكروسبوريديا أنبوبًا قطبيًا مميزًا (polar tubule). يؤدي تغير الضغط الأسموزي داخل الجرثومة إلى انقلاب وتمدد الأنبوب القطبي، الذي يخترق غشاء الخلية المضيفة المجاورة. يتم حقن محتويات الجرثومة (السبوروبلازم) في سيتوبلازم الخلية المضيفة عبر الأنبوب القطبي.
بعد دخول الخلية المضيفة، تتكاثر الميكروسبوريديا داخل الخلية وتملأ السيتوبلازم. عندما تنضج الجراثيم، تتحلل الخلية المضيفة، وتُطلق جراثيم جديدة في المناطق المحيطة. تنتشر الجراثيم المنطلقة إلى الخلايا المجاورة أو البيئة الخارجية، مما يوسع العدوى.
لم يتم توضيح طريق العدوى إلى سطح العين بشكل كامل. يُفترض الاتصال المباشر بالمياه الملوثة أو التلقيح الرضحي لسطح العين. قد تحافظ الميكروسبوريديا على حالة كامنة داخل المضيف وتنشط عند نقص المناعة. تم الإبلاغ أيضًا عن انتقال العدوى بعد الزرع عبر قرنية المتبرع.
تشمل دفاعات المضيف ضد عدوى الميكروسبوريديا كلاً من المناعة الخلوية والخلطية 5). الاستخدام الموضعي للستيرويدات (بما في ذلك قطرات العين والحقن داخل الجسم الزجاجي) يثبط المناعة الموضعية وقد يعزز تطور التهاب القرنية الميكروسبوريدي كعدوى انتهازية 5). كما ثبت أن السيكلوسبورين يعدل الاستجابة المناعية للميكروسبوريديا تجريبيًا 5).
في النوع اللحمي، توجد الجراثيم بكثرة بين طبقات الكولاجين في سدى القرنية، وتوجد هياكل أصغر قليلاً داخل خلايا القرنية (الخلايا القرنية) 3). التفاعل الالتهابي خفيف نسبيًا، مما يعكس المسار البطيء للمرض.
الأدلة حول تشخيص وعلاج التهاب القرنية الميكروسبوريدي تعتمد بشكل أساسي على تقارير الحالات وتجميعات الأعداد الصغيرة، ولا توجد دراسات مستقبلية كبيرة. فيما يلي النتائج البارزة في السنوات الأخيرة.
أبلغ Huang AS وآخرون (2021) عن 15 حالة من التهاب القرنية بالميكروسبوريديا تراكمت على مدى 10 سنوات في ولاية جورجيا بالولايات المتحدة2). كانت جميع الحالات لأشخاص ذوي مناعة طبيعية، وتم تأكيد التعرض للمياه العذبة في 10 حالات. أدى العلاج الأحادي بقطرات فوريكونازول 1-2% إلى تراجع النشاط في جميع الحالات، وكان متوسط مدة العلاج 40.1 ± 17.1 يومًا.
أبلغ Spena وآخرون (2023) عن 3 حالات من التهاب القرنية اللحمي بالميكروسبوريديا بعد زرع القرنية7). تم تشخيص جميع الحالات مبدئيًا على أنها التهاب القرنية الهربسي. كان المجهر متحد البؤر مفيدًا في الكشف عن العامل الممرض قبل الجراحة، وتم الشفاء دون انتكاس عن طريق زرع القرنية العلاجي وقطرات فوماجيلين (2 ملغ/مل، جرعة عالية في البداية وتقليل تدريجي طويل الأمد).
أبلغ Raghavan وآخرون (2022) عن تحقيق الشفاء التام لالتهاب القرنية اللحمي بالميكروسبوريديا الذي عولج بالستيرويدات لمدة 9 أشهر باستخدام مزيج من PHMB 0.04% وكلورهيكسيدين 0.04% وفلوكونازول 0.3% بالإضافة إلى ألبيندازول الفموي4). يشير التقرير إلى أن تعزيز تغلغل الدواء عن طريق كشط الظهارة قد ساهم في الشفاء.
في المستقبل، تشمل التحديات توحيد التركيز الأمثل ومدة العلاج الأحادي بالفوريكونازول، وإنشاء بروتوكول تشخيص غير جراحي باستخدام المجهر متحد البؤر، وتوضيح العلاقة الوبائية بين العوامل البيئية بما في ذلك التعرض للمياه وحدوث المرض. نظرًا لإعادة تصنيف الميكروسبوريديا كفطريات، فإن التقييم المنهجي لفعالية مضادات الفطريات مطلوب أيضًا.
- Chandran K, Tendolkar S, Kalra P, et al. Rare presentation of sequential epithelial microsporidiosis and endotheliitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e237490.
- Huang AS, Cho JS, Bertram BA. Microsporidial keratitis related to water exposure: a case series. Cureus. 2021;13(6):e15760.
- Donovan CP, Margo CE, Espana EM. Stromal microsporidial keratitis successfully treated with medical therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101178.
- Raghavan A, Raja DR, Venkatapathy N, et al. A case of stromal microsporidiosis: medical strategies employed for successful resolution. BMJ Case Rep. 2022;15:e246233.
- Chou TY, Bansal J, Seidman R, et al. Bilateral microsporidial keratoconjunctivitis in a clinically healthy female receiving intravitreal steroid injections: associations and potential risk factors. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101659.
- Alabduljabbar M, Sirajuddin F, Maktabi A, et al. A rare microsporidial infection in lamellar corneal tissue, following transepithelial photorefractive keratectomy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:127-133.
- Spena R, Bovone C, Ciarmatori N, et al. Microsporidial stromal keratitis in post-keratoplasty eyes. J Clin Med. 2023;12:3706.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P95-P198.
