ไมโครสปอริเดีย (Microsporidia) เป็นเชื้อราที่สร้างสปอร์ ต้องอาศัยในเซลล์เจ้าบ้าน ก่อนหน้านี้ถูกจัดเป็นโปรโตซัว แต่การวิเคราะห์ทางพันธุกรรมจัดประเภทใหม่เป็นเชื้อราที่มีความเชี่ยวชาญสูง ซึ่งคงออร์แกเนลล์ที่มาจากไมโทคอนเดรีย (ไมโทโซม) รู้จักประมาณ 1200 ชนิด ในจำนวนนี้ 15 ชนิดเกี่ยวข้องกับการติดเชื้อในมนุษย์
การติดเชื้อที่ตามีภาพทางคลินิกที่แตกต่างกันสองแบบ ชนิดเยื่อบุตาอักเสบร่วมกระจกตาอักเสบ (keratoconjunctivitis) พบบ่อยในผู้มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง โดยเฉพาะผู้ป่วย HIV/AIDS ที่มีจำนวนเซลล์ CD4+ ต่ำ ชนิดกระจกตาชั้นสโตรมาอักเสบ (stromal keratitis) เป็นลักษณะของการติดเชื้อในผู้มีภูมิคุ้มกันปกติ
ในการศึกษาผู้ป่วยกระจกตาอักเสบจากเชื้อจุลินทรีย์ 4822 รายในอินเดีย พบ 19 ราย (0.4%) เป็นกระจกตาอักเสบจากไมโครสปอริเดีย รายงานเพิ่มขึ้นทั่วโลก โดยเฉพาะในเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ในญี่ปุ่น มีรายงานผู้ป่วยที่เดินทางกลับจากเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ชั่วคราว และผู้ป่วยที่ไม่มีประวัติเดินทางเนื่องจากการปนเปื้อนในดิน เมื่อเร็วๆ นี้ มีรายงานกลุ่มผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการสัมผัสน้ำในสหรัฐอเมริกา 2)
ได้ สามารถเกิดในผู้มีภูมิคุ้มกันปกติได้ ในผู้ป่วยเหล่านี้ โรคมักแสดงเป็นชนิดกระจกตาชั้นสโตรมาอักเสบ โดยมีปัจจัยเสี่ยงเช่น การสัมผัสน้ำหรือดิน การใช้คอนแทคเลนส์ การผ่าตัดกระจกตาก่อนหน้า รายงานผู้ป่วยในผู้มีภูมิคุ้มกันปกติเพิ่มขึ้นทั่วโลกในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา
อาการหลัก ได้แก่ ตาแดง รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม กลัวแสง (แสบตา) และสายตาลดลง ในชนิดเยื่อบุตาอักเสบร่วมกระจกตาอักเสบ อาจมีเพียงอาการระคายเคืองเล็กน้อย 5) ในชนิดกระจกตาสโตรมาอักเสบ อาการจะค่อยเป็นค่อยไป และมักใช้เวลาหลายเดือนถึงมากกว่าหนึ่งปีตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงการมาพบแพทย์ 6)
ภาพทางคลินิกแตกต่างกันอย่างมากระหว่างชนิดเยื่อบุตาอักเสบร่วมกระจกตาอักเสบและชนิดกระจกตาสโตรมาอักเสบ
ชนิดเยื่อบุตาอักเสบร่วมกระจกตาอักเสบ
รอยโรคเยื่อบุผิวแบบจุดหลายจุด: รอยโรคเยื่อบุผิวนูนหยาบ รูปกลมถึงรี ปรากฏแบบหลายจุด 1) การย้อมฟลูออเรสซีนแสดงการติดสีที่แปรผัน
เยื่อบุตาอักเสบชนิดไม่มีหนอง: ร่วมกับเยื่อบุตาแดงเล็กน้อยถึงปานกลาง โดยมีปฏิกิริยาแบบปุ่มหรือฟอลลิเคิล
การแทรกซึมใต้เยื่อบุผิว: อาจพัฒนาเป็นรูปเหรียญ (nummular) หรือรูปจาน 1)
ชนิดกระจกตาสโตรมาอักเสบ
การแทรกซึมแบบเม็ดหลายจุด: การแทรกซึมแบบเม็ดละเอียดสีขาวกระจายในสโตรมากระจกตา บางครั้งมีลักษณะคล้ายผลึก 7)
การดำเนินโรคช้า: รอยโรคค่อยๆ ขยายใหญ่และรวมตัวกัน ดำเนินเข้าสู่ศูนย์กลางแบบสู่ศูนย์กลาง 7)
กระจกตาบวมและรอยพับของเยื่อเดสเซเมท: อาจร่วมกับสโตรมาบวมและตะกอนที่ผิวด้านหลังกระจกตา 1)
การแทรกซึมแบบเม็ดหลายจุดภายในเยื่อบุกระจกตาเป็นลักษณะเฉพาะของโรคนี้ และสิ่งสำคัญคือต้องแยกจากรอยโรคใต้เยื่อบุผิวหลายจุดจากอะดีโนไวรัส หากพบรอยโรคเม็ดในเยื่อบุกระจกตาในผู้ป่วยที่มีประวัติเดินทางไปเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ ควรนึกถึงโรคนี้และทำการขูดเยื่อบุผิว
ในผู้ป่วยโรคเยื่อบุตาอักเสบร่วมกับกระจกตาอักเสบชนิดคีราโตคอนจังคติไวติส มีรายงานกรณีที่เกิดการอักเสบของเอ็นโดทีเลียมกระจกตาที่มีกลไกทางภูมิคุ้มกัน หลังจากที่ชนิดเยื่อบุผิวหายไป 1) สิบสองวันหลังการตรวจครั้งแรก มีการลดลงอย่างรุนแรงของการมองเห็น (20/400) กระจกตาบวม และมีตะกอนกระจายที่ผิวด้านหลังของกระจกตา ซึ่งดีขึ้นอย่างรวดเร็วด้วยยาหยอดตาสเตียรอยด์
สปีชีส์หลักของไมโครสปอริเดียที่เกี่ยวข้องกับการติดเชื้อที่ตาในมนุษย์แสดงไว้ด้านล่าง
การสัมผัสน้ำในทะเลสาบน้ำจืด บ่อน้ำ แม่น้ำ น้ำพุร้อน และสระว่ายน้ำเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ในการรวบรวมผู้ป่วยในรัฐจอร์เจีย สหรัฐอเมริกา พบประวัติการสัมผัสน้ำ เช่น การว่ายน้ำในทะเลสาบ กิจกรรมในหนองน้ำ หรือการใช้น้ำบ่อ ใน 10 จาก 15 ราย 2) การสัมผัสดินหรือโคลนก็เป็นความเสี่ยงเช่นกัน
สงสัยโรคกระจกตาอักเสบจากไมโครสปอริเดียเมื่อกระจกตาอักเสบที่เพาะเชื้อไม่ขึ้นไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบดั้งเดิม 3) การตรวจพบสปอร์เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน
การย้อมสีโดยใช้การขูดกระจกตาเป็นพื้นฐานของการวินิจฉัย เพื่อประมาณเชื้อก่อโรค ควรใช้การตรวจสเมียร์ร่วมกับการเพาะเชื้อ แนะนำให้ทำการตรวจก่อนให้ยาปฏิชีวนะ
ต่อไปนี้เป็นวิธีการย้อมสีหลักที่มีประโยชน์ในการตรวจหาสปอร์
| วิธีการย้อมสี | ลักษณะการย้อมสีสปอร์ | คุณสมบัติ |
|---|---|---|
| Modified Ziehl-Neelsen | สีแดง | ชัดเจนบนพื้นหลังที่เป็นกรด |
| Calcofluor white | เรืองแสงสีเขียว | จับกับผนังไคติน |
| Chromotrope 2R | สีแดงสด | สามารถเห็นโครงสร้างคล้ายแถบได้ |
นอกจากนี้ยังใช้การย้อมแกรม (บวก), การย้อม Giemsa, การย้อมม่านตายึดติดส่วนปลาย, และการตรวจโดยตรงด้วย KOH 6) ในการตรวจทางพยาธิวิทยาเนื้อเยื่อ สามารถเห็นสปอร์สีแดงด้วยการย้อม Masson’s trichrome 6)
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคัลในสิ่งมีชีวิต (IVCM) มีประโยชน์เป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัยแบบไม่รุกล้ำ ลักษณะเฉพาะคือพบโครงสร้างรูปไข่สะท้อนแสงสูงจำนวนมากขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 5 ไมโครเมตรกระจายอยู่ในสโตรมาของกระจกตา 7) ยังใช้ในการตรวจหาเชื้อก่อโรคก่อนผ่าตัด 7) และติดตามผลการรักษา 3)
ไมโครสปอริเดียเป็นปรสิตที่ต้องอาศัยภายในเซลล์และไม่เจริญในอาหารเลี้ยงเชื้อทั่วไป ดังนั้นการเพาะเชื้อมักให้ผลลบ 7)
การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญ ได้แก่ โรคกระจกตาอักเสบจากเฮอร์ปีส์, โรคกระจกตาอักเสบจากอะแคนทามีบา, โรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อรา, และโรคกระจกตาอักเสบแบบจุดตื้นของไทเกสัน 2) ไมโครสปอริเดียจัดร่วมกับปรสิตเช่นอะแคนทามีบาเป็นเชื้อก่อโรคกระจกตาที่ไม่ใช่แบคทีเรีย 8)
การตรวจพบสปอร์โดยการย้อมสีพิเศษ (เช่น modified Ziehl-Neelsen, calcofluor white) จากเศษขูดกระจกตาหรือชิ้นเนื้อกระจกตาเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่ชัด กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลสามารถตรวจพบโครงสร้างคล้ายสปอร์แบบไม่รุกล้ำ และมีประโยชน์เป็นเครื่องมือช่วยวินิจฉัย 7) กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอนแบบส่องผ่านเป็นมาตรฐานทองคำ แต่ไม่เหมาะสำหรับการวินิจฉัยประจำวัน
ไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับโรคกระจกตาอักเสบจากไมโครสปอริเดีย และการรักษาจะดำเนินการตามชนิดและความรุนแรงของโรค
การรักษาชนิดเยื่อบุผิว
การขูดเยื่อบุผิว: รวมการวินิจฉัยและการรักษาเข้าด้วยกัน กำจัดสปอร์ภายในเยื่อบุผิวออกทางกายภาพ
ยาหยดตา voriconazole 1-2%: มีรายงานประสิทธิภาพสูงเมื่อใช้เป็นยาเดี่ยว 2) โดยเฉลี่ยประมาณ 40 วันในการทำให้โรคสงบในทุกราย 2)
ยาหยดตา fluoroquinolone: การใช้ยาเดี่ยวเช่น moxifloxacin ก็มีประสิทธิภาพ โดยมีรายงานการสงบของโรคใน 99% ของกรณี
การสังเกตอาการ: ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ อาจหายได้เอง
การรักษาชนิดสโตรมา
ยาหยดตา voriconazole + albendazole รับประทาน: มีรายงานการหายของความขุ่นในสโตรมาอย่างสมบูรณ์หลังจากใช้ร่วมกัน 4 สัปดาห์ 3)
PHMB + chlorhexidine + fluconazole: ได้ผลในการทำให้โรคสงบด้วยการใช้ร่วมกันของ PHMB 0.04%, chlorhexidine 0.04% และ fluconazole 0.3% 4)
ยาหยดตา fumagillin: หายขาดโดยไม่กลับเป็นซ้ำด้วยขนาดสูง 2 มก./มล. และค่อยๆ ลดขนาดลงเป็นเวลา 2 ปี 7)
การปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อการรักษา: ทำในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา มีรายงานทั้ง PKP และ DALK 6)7)
โรคกระจกตาอักเสบจากไมโครสปอริเดียชนิดสโตรมามักดื้อต่อการรักษา ในการศึกษาแบบรวมกลุ่มผู้ป่วยจำนวนมาก 25 ใน 34 ราย (73.5%) จำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตา 4) ในทางกลับกัน ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา มีการสะสมรายงานผู้ป่วยที่หายขาดด้วยการรักษาด้วยยาแบบประคับประคองเท่านั้น 3)4) หากรอยโรคดำเนินไปอย่างช้าๆ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนทางตา การรักษาด้วยยาอย่างอดทนต่อไปก็เป็นทางเลือกหนึ่ง 4)
มีการชี้ให้เห็นว่าการขูดเยื่อบุผิวอาจช่วยเพิ่มการซึมผ่านของยาและช่วยในการรักษา ไม่เพียงแต่ในชนิดเยื่อบุผิวเท่านั้น แต่ยังรวมถึงชนิดเนื้อเยื่อชั้นลึกด้วย 4)
มีรายงานผู้ป่วยหลายรายที่หายขาดด้วยยาเพียงอย่างเดียว มีกรณีที่หายขาดด้วยยาหยดตาโวริโคนาโซลร่วมกับอัลเบนดาโซลชนิดรับประทาน 3) หรือ PHMB ร่วมกับคลอเฮกซิดีน ร่วมกับฟลูโคนาโซล ร่วมกับอัลเบนดาโซลชนิดรับประทาน 4) อย่างไรก็ตาม ในการรวบรวมผู้ป่วยจำนวนมาก ประมาณ 74% ต้องได้รับการปลูกถ่ายกระจกตา ซึ่งแสดงให้เห็นว่ากรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยานั้นไม่ใช่เรื่องแปลก
การติดเชื้อไมโครสปอริเดียมเกิดขึ้นผ่านสปอร์ที่ทนทานต่อสิ่งแวดล้อม ขนาดของสปอร์อยู่ระหว่าง 1-4 ไมโครเมตร ขึ้นอยู่กับชนิด
ในการบุกรุกเซลล์เจ้าบ้าน ไมโครสปอริเดียมใช้ท่อขั้ว (polar tubule) ที่เป็นลักษณะเฉพาะ การเปลี่ยนแปลงความดันออสโมติกภายในสปอร์ทำให้ท่อขั้วพลิกกลับและยืดออก เจาะทะลุเยื่อหุ้มเซลล์เจ้าบ้านที่อยู่ติดกัน เนื้อหาของสปอร์ (สปอโรพลาสซึม) ถูกฉีดเข้าไปในไซโทพลาซึมของเซลล์เจ้าบ้านผ่านท่อขั้ว
หลังจากเข้าสู่เซลล์เจ้าบ้าน ไมโครสปอริเดียมจะเพิ่มจำนวนภายในเซลล์และเต็มไปด้วยไซโทพลาซึม เมื่อสปอร์เจริญเต็มที่ เซลล์เจ้าบ้านจะสลายตัว ปล่อยสปอร์ใหม่ออกสู่บริเวณโดยรอบ สปอร์ที่ปล่อยออกมาจะแพร่กระจายไปยังเซลล์ข้างเคียงหรือสิ่งแวดล้อมภายนอก ทำให้การติดเชื้อขยายวงกว้างขึ้น
เส้นทางการติดเชื้อสู่ผิวตายังไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ สันนิษฐานว่ามีการสัมผัสโดยตรงกับน้ำที่ปนเปื้อน หรือการปลูกเชื้อผ่านการบาดเจ็บที่ผิวตา ไมโครสปอริเดียมอาจคงอยู่ในสภาวะแฝงในโฮสต์และกลับมาทำงานอีกครั้งเมื่อภูมิคุ้มกันบกพร่อง มีรายงานการแพร่เชื้อหลังการปลูกถ่ายผ่านกระจกตาจากผู้บริจาคด้วย
การป้องกันของโฮสต์ต่อการติดเชื้อไมโครสปอริเดียมเกี่ยวข้องกับทั้งภูมิคุ้มกันแบบเซลล์และภูมิคุ้มกันแบบฮิวเมอรัล 5) การใช้สเตียรอยด์เฉพาะที่ (รวมถึงยาหยอดตาและการฉีดเข้าแก้วตา) จะกดภูมิคุ้มกันเฉพาะที่และอาจส่งเสริมการเกิดโรคกระจกตาอักเสบจากไมโครสปอริเดียมในฐานะการติดเชื้อฉวยโอกาส 5) นอกจากนี้ ไซโคลสปอรินยังแสดงให้เห็นในการทดลองว่าสามารถปรับเปลี่ยนการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อไมโครสปอริเดียม 5)
ในชนิดเนื้อเยื่อชั้นลึก พบสปอร์จำนวนมากระหว่างชั้นคอลลาเจนของสโตรมาของกระจกตา และพบโครงสร้างที่เล็กกว่าเล็กน้อยภายในเซลล์กระจกตา (เคอราโทไซต์) 3) ปฏิกิริยาการอักเสบค่อนข้างเล็กน้อย ซึ่งสะท้อนถึงการดำเนินโรคที่ช้า
หลักฐานเกี่ยวกับการวินิจฉัยและการรักษาโรคกระจกตาอักเสบจากไมโครสปอริเดียมส่วนใหญ่อิงจากรายงานผู้ป่วยและการรวบรวมจำนวนน้อย ไม่มีการศึกษาไปข้างหน้าขนาดใหญ่ ด้านล่างนี้คือข้อค้นพบที่น่าสนใจในปีที่ผ่านมา
Huang AS และคณะ (2021) รายงานผู้ป่วยโรคกระจกตาอักเสบจากไมโครสปอริเดีย 15 รายที่สะสมในช่วง 10 ปีในรัฐจอร์เจีย สหรัฐอเมริกา2) ผู้ป่วยทุกรายเป็นผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ และยืนยันประวัติการสัมผัสน้ำจืดใน 10 ราย การรักษาด้วยยาหยอดตา voriconazole 1-2% เพียงอย่างเดียวทำให้โรคสงบในทุกราย โดยระยะเวลาการรักษาเฉลี่ย 40.1 ± 17.1 วัน
Spena และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วยโรคกระจกตาอักเสบชั้นสโตรมาจากไมโครสปอริเดียหลังการปลูกถ่ายกระจกตา 3 ราย7) ผู้ป่วยทุกรายได้รับการวินิจฉัยเบื้องต้นว่าเป็นโรคกระจกตาอักเสบจากเริม กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลมีประโยชน์ในการตรวจหาเชื้อก่อโรคก่อนผ่าตัด และการรักษาหายโดยไม่กลับเป็นซ้ำทำได้โดยการปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อรักษาและยาหยอดตา fumagilin (2 มก./มล., ขนาดสูงเริ่มต้นและลดลงทีละน้อยในระยะยาว)
Raghavan และคณะ (2022) รายงานการหายของโรคกระจกตาอักเสบชั้นสโตรมาจากไมโครสปอริเดียที่ได้รับการรักษาด้วยสเตียรอยด์เป็นเวลา 9 เดือน โดยใช้ยา PHMB 0.04% + คลอเฮกซิดีน 0.04% + ฟลูโคนาโซล 0.3% ร่วมกับ albendazole ชนิดรับประทาน4) พวกเขาเสนอว่าการเพิ่มการซึมผ่านของยาโดยการขูดเยื่อบุผิวอาจมีส่วนช่วยในการรักษา
ในอนาคต ความท้าทายรวมถึงการกำหนดมาตรฐานความเข้มข้นที่เหมาะสมและระยะเวลาของการรักษาด้วย voriconazole เพียงอย่างเดียว การสร้างโปรโตคอลการวินิจฉัยแบบไม่รุกรานด้วยกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล และการอธิบายความสัมพันธ์ทางระบาดวิทยาระหว่างปัจจัยสิ่งแวดล้อมรวมถึงการสัมผัสน้ำและการเกิดโรค เนื่องจากการจัดประเภทไมโครสปอริเดียใหม่เป็นเชื้อรา จึงจำเป็นต้องมีการประเมินประสิทธิภาพของยาต้านเชื้อราอย่างเป็นระบบด้วย
- Chandran K, Tendolkar S, Kalra P, et al. Rare presentation of sequential epithelial microsporidiosis and endotheliitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e237490.
- Huang AS, Cho JS, Bertram BA. Microsporidial keratitis related to water exposure: a case series. Cureus. 2021;13(6):e15760.
- Donovan CP, Margo CE, Espana EM. Stromal microsporidial keratitis successfully treated with medical therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101178.
- Raghavan A, Raja DR, Venkatapathy N, et al. A case of stromal microsporidiosis: medical strategies employed for successful resolution. BMJ Case Rep. 2022;15:e246233.
- Chou TY, Bansal J, Seidman R, et al. Bilateral microsporidial keratoconjunctivitis in a clinically healthy female receiving intravitreal steroid injections: associations and potential risk factors. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101659.
- Alabduljabbar M, Sirajuddin F, Maktabi A, et al. A rare microsporidial infection in lamellar corneal tissue, following transepithelial photorefractive keratectomy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:127-133.
- Spena R, Bovone C, Ciarmatori N, et al. Microsporidial stromal keratitis in post-keratoplasty eyes. J Clin Med. 2023;12:3706.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P95-P198.
