Mikrosporidia (Microsporidia) adalah jamur pembentuk spora parasit obligat. Dahulu diklasifikasikan sebagai protozoa, tetapi analisis genetik mereklasifikasikannya sebagai jamur yang sangat terspesialisasi yang mempertahankan organel turunan mitokondria (mitosom). Sekitar 1200 spesies diketahui, 15 di antaranya terlibat dalam infeksi manusia.
Infeksi mata memiliki dua gambaran klinis yang sangat berbeda. Tipe keratokonjungtivitis (keratoconjunctivitis) sering terjadi pada imunokompromais, terutama pasien HIV/AIDS dengan jumlah sel T CD4+ rendah. Tipe keratitis stroma (stromal keratitis) merupakan ciri infeksi pada imunokompeten.
Dalam studi terhadap 4822 pasien keratitis mikroba di India, 19 kasus (0,4%) adalah keratitis mikrosporidia. Laporan meningkat secara global, terutama di Asia Tenggara. Di Jepang, kasus dilaporkan pada individu yang kembali sementara dari Asia Tenggara, dan kasus tanpa riwayat perjalanan akibat kontaminasi tanah. Baru-baru ini, klaster kasus terkait paparan air dilaporkan di Amerika Serikat 2).
Ya, dapat terjadi pada individu imunokompeten. Pada mereka, penyakit ini biasanya bermanifestasi sebagai tipe keratitis stroma, dengan faktor risiko seperti paparan air atau tanah, penggunaan lensa kontak, operasi kornea sebelumnya. Laporan kasus pada imunokompeten meningkat secara global dalam beberapa tahun terakhir.
Hiperemia, sensasi benda asing, fotofobia (silau), dan penurunan visus merupakan keluhan utama. Pada tipe keratokonjungtivitis, mungkin hanya berupa iritasi ringan 5). Pada tipe keratitis stroma, gejala berkembang perlahan, dan seringkali membutuhkan waktu beberapa bulan hingga lebih dari satu tahun sejak onset hingga kunjungan 6).
Gambaran klinis sangat berbeda antara tipe keratokonjungtivitis dan tipe keratitis stroma.
Tipe Keratokonjungtivitis
Lesi epitel punctata multipel: Lesi epitel yang kasar, menonjol, berbentuk bulat hingga oval muncul secara multifokal 1). Pewarnaan fluoresein menunjukkan pewarnaan yang bervariasi.
Konjungtivitis non-purulen: Disertai hiperemia konjungtiva ringan hingga sedang, dengan reaksi papiler atau folikuler.
Infiltrat subepitel: Dapat berkembang menjadi bentuk nummular atau diskoid 1).
Tipe Keratitis Stroma
Infiltrat granular multifokal: Infiltrat granular halus berwarna putih tersebar di stroma kornea. Kadang-kadang tampak seperti kristal 7).
Progresi lambat: Lesi secara bertahap membesar dan menyatu, berkembang secara sentripetal menuju pusat 7).
Edema kornea dan lipatan membran Descemet: Dapat disertai edema stroma dan endapan endotel 1).
Infiltrat granular multipel di dalam epitel kornea merupakan temuan khas penyakit ini, dan penting untuk membedakannya dari infiltrat subepitel multipel akibat adenovirus. Jika ditemukan infiltrat granular intraepitel pada pasien dengan riwayat perjalanan ke Asia Tenggara, pertimbangkan penyakit ini dan lakukan kerokan epitel.
Pada pasien dengan tipe keratokonjungtivitis, telah dilaporkan kasus di mana endotelitis kornea yang dimediasi imun terjadi setelah regresi tipe epitel 1). Dua belas hari setelah kunjungan pertama, terjadi penurunan tajam ketajaman penglihatan (20/400), edema kornea, dan endapan difus pada permukaan posterior kornea, yang membaik dengan cepat dengan tetes steroid.
Spesies mikrosporidia utama yang terkait dengan infeksi mata manusia ditunjukkan di bawah ini.
Paparan air di danau air tawar, kolam, sungai, sumber air panas, dan kolam renang merupakan faktor risiko penting. Dalam kumpulan kasus di Georgia, AS, riwayat paparan air seperti berenang di danau, aktivitas di rawa, atau penggunaan air sumur dikonfirmasi pada 10 dari 15 kasus 2). Kontak dengan tanah atau lumpur juga menjadi risiko.
Keratitis mikrosporidia dicurigai ketika keratitis dengan kultur negatif tidak merespons pengobatan antibiotik konvensional 3). Deteksi spora sangat penting untuk diagnosis pasti.
Pewarnaan menggunakan kerokan kornea merupakan dasar diagnosis. Untuk memperkirakan bakteri penyebab, disarankan menggabungkan pemeriksaan apusan dan kultur. Pemeriksaan dianjurkan dilakukan sebelum pemberian antibiotik.
Berikut adalah metode pewarnaan utama yang berguna untuk deteksi spora.
| Metode Pewarnaan | Gambaran Pewarnaan Spora | Karakteristik |
|---|---|---|
| Modified Ziehl-Neelsen | Merah | Jelas dengan latar belakang asam |
| Calcofluor white | Fluoresensi hijau | Menargetkan dinding kitin |
| Chromotrope 2R | Merah terang | Struktur seperti pita juga dapat terlihat |
Selain itu, pewarnaan Gram (positif), pewarnaan Giemsa, pewarnaan sinekia iris perifer, dan pemeriksaan langsung KOH juga digunakan 6). Pada histopatologi, spora merah dapat dilihat dengan pewarnaan Masson’s trichrome 6).
Mikroskop konfokal in vivo (IVCM) berguna sebagai alat bantu diagnostik non-invasif. Temuan khasnya adalah banyak struktur oval hiperreflektif dengan diameter sekitar 5 µm yang tersebar di stroma kornea 7). Juga digunakan untuk deteksi patogen praoperasi 7) dan pemantauan respons terapi 3).
Mikrosporidia bersifat parasit intraseluler obligat dan tidak tumbuh pada media kultur biasa, sehingga kultur biasanya negatif 7).
Diagnosis banding yang penting meliputi keratitis herpes, keratitis akantamoeba, keratitis jamur, dan keratitis punctata superfisialis Thygeson 2). Mikrosporidia bersama parasit seperti akantamoeba diklasifikasikan sebagai patogen kornea non-bakteri 8).
Deteksi spora melalui pewarnaan khusus (seperti modified Ziehl-Neelsen, calcofluor white) pada kerokan kornea atau biopsi kornea diperlukan untuk diagnosis pasti. Mikroskop konfokal dapat mendeteksi struktur mirip spora secara non-invasif dan berguna sebagai alat bantu diagnosis 7). Mikroskop elektron transmisi adalah standar emas tetapi tidak praktis untuk diagnosis rutin.
Tidak ada pedoman yang mapan untuk keratitis mikrospridia, dan pengobatan dilakukan sesuai dengan jenis dan tingkat keparahan penyakit.
Terapi Tipe Epitel
Kuretase epitel: Menggabungkan diagnosis dan pengobatan. Menghilangkan spora di dalam epitel secara fisik.
Tetes vorikonazol 1-2%: Efektivitas tinggi dilaporkan sebagai terapi tunggal 2). Rata-rata sekitar 40 hari untuk mencapai resolusi aktivitas pada semua kasus 2).
Tetes fluorokuinolon: Terapi tunggal seperti moksifloksasin juga efektif, dengan resolusi dilaporkan pada 99% kasus.
Observasi: Pada individu imunokompeten, resolusi spontan dapat terjadi.
Terapi Tipe Stromal
Tetes vorikonazol + albendazol oral: Resolusi lengkap kekeruhan stroma dilaporkan setelah 4 minggu penggunaan kombinasi 3).
PHMB + klorheksidin + flukonazol: Resolusi diperoleh dengan kombinasi PHMB 0,04%, klorheksidin 0,04%, dan flukonazol 0,3% 4).
Tetes fumagilin: Sembuh tanpa kekambuhan dengan dosis tinggi 2 mg/mL dan penurunan bertahap selama 2 tahun 7).
Transplantasi kornea terapeutik: Dilakukan pada kasus yang tidak responsif terhadap terapi obat. Baik PKP maupun DALK telah dilaporkan 6)7).
Keratitis mikrospridia stromal sering resisten terhadap pengobatan. Dalam seri kasus besar, 25 dari 34 kasus (73,5%) memerlukan transplantasi kornea 4). Di sisi lain, dalam beberapa tahun terakhir, kasus yang sembuh hanya dengan terapi obat konservatif semakin banyak dilaporkan 3)4). Jika lesi berkembang perlahan dan tidak ada komplikasi okular, melanjutkan terapi obat dengan sabar juga merupakan pilihan 4).
Kuretase epitel dilaporkan dapat meningkatkan penetrasi obat dan berkontribusi pada penyembuhan tidak hanya pada tipe epitel tetapi juga pada tipe stromal 4).
Beberapa kasus sembuh hanya dengan terapi obat telah dilaporkan. Ada kasus sembuh dengan tetes vorikonazol + albendazol oral 3) atau PHMB + klorheksidin + flukonazol + albendazol oral 4). Namun, dalam akumulasi kasus besar, sekitar 74% memerlukan transplantasi kornea, menunjukkan bahwa kasus yang tidak responsif terhadap terapi obat tidak jarang.
Infeksi mikrosporidia terjadi melalui spora yang tahan lingkungan. Ukuran spora bervariasi antara 1-4 µm tergantung spesies.
Untuk menembus sel inang, mikrosporidia menggunakan tabung polar (polar tubule) yang khas. Perubahan tekanan osmotik dalam spora menyebabkan tabung polar terbalik dan memanjang, menembus membran sel inang yang berdekatan. Isi spora (sporoplasma) disuntikkan ke dalam sitoplasma sel inang melalui tabung polar.
Setelah memasuki sel inang, mikrosporidia berkembang biak di dalam sel dan memenuhi sitoplasma. Ketika spora matang, sel inang lisis, melepaskan spora baru ke sekitarnya. Spora yang dilepaskan menyebar ke sel tetangga atau lingkungan eksternal, memperluas infeksi.
Rute infeksi ke permukaan mata belum sepenuhnya dipahami. Kontak langsung dengan air terkontaminasi atau inokulasi traumatis pada permukaan mata diduga. Mikrosporidia dapat mempertahankan keadaan laten di dalam inang dan reaktivasi saat imunokompromais. Penularan pasca transplantasi melalui kornea donor juga dilaporkan.
Pertahanan inang terhadap infeksi mikrosporidia melibatkan imunitas seluler dan humoral 5). Penggunaan steroid topikal (termasuk tetes mata dan injeksi intravitreal) menekan imunitas lokal dan dapat memicu perkembangan keratitis mikrosporidia sebagai infeksi oportunistik 5). Siklosporin juga terbukti secara eksperimental memodulasi respons imun terhadap mikrosporidia 5).
Pada tipe stromal, spora banyak ditemukan di antara lamela kolagen stroma kornea, dan struktur yang sedikit lebih kecil terlihat di dalam sel kornea (keratosit) 3). Reaksi inflamasi relatif ringan, mencerminkan perjalanan penyakit yang lambat.
Bukti mengenai diagnosis dan pengobatan keratitis mikrosporidia terutama didasarkan pada laporan kasus dan akumulasi jumlah kecil, dan tidak ada studi prospektif besar. Berikut adalah temuan penting dalam beberapa tahun terakhir.
Huang AS dkk. (2021) melaporkan 15 kasus keratitis mikrosporidia yang terakumulasi selama 10 tahun di negara bagian Georgia, AS2). Semua kasus adalah individu imunokompeten, dan riwayat paparan air tawar dikonfirmasi pada 10 kasus. Terapi tunggal dengan tetes mata vorikonazol 1-2% menghasilkan remisi aktivitas pada semua kasus, dengan durasi pengobatan rata-rata 40,1 ± 17,1 hari.
Spena dkk. (2023) melaporkan 3 kasus keratitis stroma mikrosporidia yang terjadi setelah transplantasi kornea7). Semua kasus awalnya didiagnosis sebagai keratitis herpes. Mikroskop konfokal berguna untuk deteksi patogen praoperatif, dan penyembuhan tanpa kekambuhan dicapai melalui transplantasi kornea terapeutik dan tetes mata fumagilin (2 mg/mL, dosis tinggi awal dan penurunan bertahap jangka panjang).
Raghavan dkk. (2022) melaporkan keberhasilan remisi lengkap pada keratitis mikrosporidia stroma yang telah diobati dengan steroid selama 9 bulan, menggunakan kombinasi PHMB 0,04% + klorheksidin 0,04% + flukonazol 0,3% dan albendazol oral4). Mereka menyarankan bahwa peningkatan penetrasi obat melalui kuretase epitel mungkin berkontribusi pada penyembuhan.
Ke depannya, tantangannya meliputi standarisasi konsentrasi optimal dan durasi terapi tunggal vorikonazol, penetapan protokol diagnostik non-invasif dengan mikroskop konfokal, dan klarifikasi hubungan epidemiologis antara faktor lingkungan termasuk paparan air dan kejadian penyakit. Mengingat reklasifikasi mikrosporidia sebagai jamur, evaluasi sistematis efektivitas antijamur juga diperlukan.
- Chandran K, Tendolkar S, Kalra P, et al. Rare presentation of sequential epithelial microsporidiosis and endotheliitis. BMJ Case Rep. 2021;14:e237490.
- Huang AS, Cho JS, Bertram BA. Microsporidial keratitis related to water exposure: a case series. Cureus. 2021;13(6):e15760.
- Donovan CP, Margo CE, Espana EM. Stromal microsporidial keratitis successfully treated with medical therapy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101178.
- Raghavan A, Raja DR, Venkatapathy N, et al. A case of stromal microsporidiosis: medical strategies employed for successful resolution. BMJ Case Rep. 2022;15:e246233.
- Chou TY, Bansal J, Seidman R, et al. Bilateral microsporidial keratoconjunctivitis in a clinically healthy female receiving intravitreal steroid injections: associations and potential risk factors. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101659.
- Alabduljabbar M, Sirajuddin F, Maktabi A, et al. A rare microsporidial infection in lamellar corneal tissue, following transepithelial photorefractive keratectomy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:127-133.
- Spena R, Bovone C, Ciarmatori N, et al. Microsporidial stromal keratitis in post-keratoplasty eyes. J Clin Med. 2023;12:3706.
- American Academy of Ophthalmology. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P95-P198.
