Nocardia adalah bakteri filamen bercabang aerobik, Gram-positif, non-motil yang termasuk dalam ordo Actinomycetales. Awalnya diklasifikasikan sebagai jamur, tetapi sekarang dikenal sebagai bakteri sejati. Diameternya kurang dari 1,5 μm, dan setidaknya ada 12 spesies yang diakui. Penyebab paling umum infeksi kornea adalah N. asteroides3).
Nocardia hidup di tanah, lumpur, debu, dan tanaman membusuk, tersebar di seluruh dunia. Tidak ada dalam flora normal mata atau saluran pernapasan. N. asteroides lebih umum di daerah beriklim sedang, sedangkan N. brasiliensis lebih umum di daerah tropis dan subtropis.
Infeksi mata Nocardia meliputi keratitis, skleritis, konjungtivitis, kanalikulitis, dakriosistitis, selulitis orbita, dan endoftalmitis, tetapi infeksi kornea adalah yang paling umum. Prevalensinya di antara semua keratitis mikroba kurang dari 2%1). Dalam studi pengobatan prospektif multisenter besar (SCUT), Nocardia mencakup 11,5% pada kelompok pasien yang sebagian besar dari India Selatan6).
Penting secara klinis bahwa ia tidak merespons obat lini pertama umum untuk keratitis bakteri seperti fluorokuinolon.
Nocardia adalah bakteri filamen bercabang yang awalnya diklasifikasikan sebagai jamur, dan gambaran klinis keratitis juga mirip dengan keratitis jamur, seperti infiltrat bercak, lesi satelit, dan perjalanan lambat. Namun, dapat dibedakan dari jamur dengan menunjukkan filamen bercabang Gram-positif dan sifat asam lemah. Pewarnaan KOH tidak mendeteksi elemen jamur1)2).
Infeksi mata Nocardia biasanya memiliki perjalanan yang berkepanjangan.
Temuan Khas
Infiltrat seperti karangan bunga (wreath-like): Infiltrat superfisial kuning-putih sebesar kepala jarum yang tersusun melingkar. Pola khas yang menunjukkan patogenisitas1).
Lesi satelit: Infiltrat kecil yang tersebar di sekitar lesi utama.
Hipopion: Disertai reaksi bilik mata depan, biasanya ditemukan hipopion.
Defek epitel: Epitel kornea di atas infiltrat rusak, menjadi positif fluoresein.
Temuan Atipikal
Defek epitel dendritik palsu: Meniru keratitis herpes3).
Tipe terbatas kornea superior: Dapat salah didiagnosis sebagai keratokonjungtivitis limbik superior (SLK)3).
Bola eksudat bilik mata depan (AC ball): Temuan jarang pada kasus berat4).
Neovaskularisasi kornea: Muncul di perifer pada kasus kronis.
Infiltrasi terutama di stroma anterior, melibatkan epitel dan jaringan subepitel. Stroma di sekitarnya biasanya jernih. Sensasi kornea dapat menurun.
Biasanya berupa infiltrasi superfisial berwarna putih-kekuningan sebesar kepala jarum yang tersusun seperti karangan bunga (wreath-like) dengan lesi satelit. Namun, dapat juga menunjukkan gambaran klinis atipikal seperti defek pseudodendritik atau tipe superior terlokalisasi mirip SLK, sehingga sulit dibedakan dari keratitis jamur atau herpes 3).
Nokardia adalah aktinomiset yang hidup di tanah, dan menyebabkan keratitis terkait penggunaan lensa kontak atau trauma 5). Pedoman menyebutkan bahwa ia menghasilkan infiltrat pucat dengan batas tidak jelas 5).
Standar emas diagnosis adalah kerokan (scraping) dari lesi kornea.
Nocardia tidak sensitif terhadap faktor penghambat pertumbuhan, dan tumbuh secara aerobik sebagai koloni putih kecil kering pada agar darah, agar cokelat, dan agar dekstrosa Sabouraud. Biasanya tumbuh dalam 48-72 jam, tetapi mungkin memerlukan 7 hari inkubasi1). Penampilan koloni putih dengan kalsifikasi pada agar dapat disalahartikan sebagai kontaminan, tetapi Nocardia bukan kontaminan umum, sehingga isolasinya selalu dianggap signifikan.
Spektrometri massa MALDI-TOF, uji berbasis PCR, dan sekuensing gen 16S rRNA memungkinkan identifikasi tingkat spesies dan deteksi strain resisten secara cepat.
Diagnosis banding utama keratitis Nocardia:
Nocardia adalah bakteri yang tumbuh dan berkembang biak lambat, biasanya dapat dikultur dalam 48-72 jam, tetapi isolasi dari sampel klinis mungkin memerlukan waktu 7 hari atau lebih 1). Pertumbuhan lambat ini berkontribusi pada keterlambatan diagnosis. Teknik diagnostik modern seperti MALDI-TOF dan PCR memungkinkan identifikasi cepat.
Claudia dkk. (2025) melaporkan kasus keratitis Nocardia pada pria 41 tahun dengan infiltrat koronal dan hipopion, diobati dengan amikasin subkonjungtiva dan tobramisin topikal. Setelah 1 bulan, hipopion hilang total, tetapi kekeruhan kornea dan neovaskularisasi menetap, sehingga perlu dipertimbangkan transplantasi kornea 1).
Chang dkk. (2021) melaporkan keratitis Nocardia pada pria 41 tahun pengguna lensa kontak. Salah didiagnosis sebagai keratokonjungtivitis limbik superior atau keratitis herpes simpleks, dan mendapat beberapa terapi yang salah selama 3 bulan. Kultur mengidentifikasi N. asteroides yang resisten terhadap amikasin, sehingga diobati dengan trimetoprim/sulfametoksazol (SEPTRA) topikal 80 mg/mL, dan membaik secara klinis dalam 3 hari. Visus akhir 20/30 3).
Bellala dkk. (2023) melaporkan kasus keratitis Nocardia pada pria usia 40-an yang tidak responsif terhadap amikasin topikal dan membentuk bola eksudat di bilik mata depan. Penambahan sulfametoksazol/trimetoprim oral (800/160 mg dua kali sehari) menghasilkan perbaikan dramatis dan penyembuhan total dalam 1 bulan. ST oral mencapai konsentrasi terapeutik di aqueous humor dan vitreous bahkan pada mata yang tidak meradang, sehingga berguna pada kasus dengan lesi intra-bilik 4).
Sebagai terapi awal sebelum identifikasi kuman penyebab, pada kasus berat diberikan kombinasi dua obat dari golongan fluorokuinolon, sefem, dan aminoglikosida 5). Jika dicurigai nokardia, gunakan kombinasi yang mengandung amikasin.
Pada keratitis bakteri, jika dicurigai adanya Acanthamoeba, Nocardia, atau jamur, penggunaan kortikosteroid harus dihindari 6).
Analisis subkelompok SCUT menunjukkan bahwa penggunaan steroid pada keratitis nokardia berhubungan dengan perburukan prognosis ketajaman penglihatan, dan hasil serupa ditemukan pada follow-up 12 bulan 6). Sebaliknya, pada keratitis bakteri non-nokardia, penambahan steroid dalam 2-3 hari setelah memulai antibiotik menghasilkan perbaikan satu baris ketajaman penglihatan pada 3 bulan 6).
Keratitis nokardia biasanya dapat dikelola secara memadai dengan terapi medis. Terapi bedah dipertimbangkan pada kasus berikut:
Pilihan bedah: Keratektomi lamellar terapeutik, transplantasi kornea penetrasi penuh, penutupan konjungtiva.
Untuk keratitis nokardia yang resisten terhadap amikasin, trimetoprim-sulfametoksazol (ST) merupakan alternatif yang efektif. Sediaan injeksi (80 mg/mL sulfametoksazol + 16 mg/mL trimetoprim) dapat digunakan langsung sebagai tetes mata 3). Efek sinergis kedua obat menurunkan MIC dibandingkan dengan obat tunggal. Pemberian oral juga mencapai konsentrasi terapeutik di aqueous humor dan vitreous 4).
Pertumbuhan dan perkembangbiakan Nocardia lambat, dan tidak menyebabkan infeksi fulminan segera setelah invasi. Bakteri ini dapat menginfeksi individu sehat, sehingga faktor virulensi dari bakteri itu sendiri diduga berperan.
Pada model kelinci keratitis nokardia, lesi granulomatosa besar yang meluas ke bilik anterior diamati pada kelompok yang diobati dengan steroid topikal. Perluasan ini tidak terlihat pada kelompok tanpa steroid. Steroid diyakini menekan respons imun inang dan mendorong perluasan Nocardia ke bilik anterior 4).
Teknik biologi molekuler seperti spektrometri massa MALDI-TOF, uji berbasis PCR, dan sekuensing generasi berikutnya (NGS) memungkinkan identifikasi cepat Nocardia hingga tingkat spesies. Teknik-teknik ini dapat mempersingkat waktu identifikasi secara signifikan dibandingkan metode kultur konvensional yang memerlukan beberapa hari hingga satu minggu.
Laporan mengenai Nocardia yang resisten terhadap amikasin semakin meningkat, sehingga pentingnya uji kepekaan obat semakin tinggi3).
Rahman dkk. (2025) melaporkan kasus keratitis Nocardia setelah trauma pertanian, di mana setelah pengobatan yang salah dengan antijamur selama satu bulan, peralihan ke terapi target dengan amikasin 2% menghasilkan perbaikan dramatis dalam 5 hari. Ulkus sembuh dalam 3 minggu, dan ketajaman penglihatan akhir adalah 6/182).
Ke depannya, diperlukan penetapan protokol pengobatan standar berbasis bukti untuk infeksi mata Nocardia1).
