Konjungtivitis dan keratitis limbik superior (SLK) adalah penyakit inflamasi kronis lokal pada permukaan mata yang terutama menyerang konjungtiva bulbar superior dan limbus. Pertama kali dilaporkan oleh Frederick Theodore pada tahun 1963 1). Penyakit ini ditandai oleh lima ciri: (1) inflamasi konjungtiva palpebra superior, (2) inflamasi konjungtiva bulbar superior, (3) bercak positif pewarnaan vital pada kornea superior dan limbus, (4) proliferasi limbus superior, dan (5) keratitis filamentosa pada seperempat superior kornea atau limbus.
Sering terjadi pada usia di atas 50 tahun, dengan rasio pria:wanita 1:3, lebih sering pada wanita. Sering bilateral, tetapi dapat asimetris 2,13). Penyakit tiroid menyertai 20-50% kasus SLK 2). Namun, tingkat komplikasi SLK pada oftalmopati tiroid rendah sekitar 3%. Sebaliknya, beberapa laporan menunjukkan sekitar 8% pasien dengan disfungsi tiroid menderita penyakit ini. Mata kering tipe defisiensi air mata ditemukan pada sekitar 25% kasus, dan penyakit terkait gesekan termasuk disfungsi kelenjar Meibom (MGD) telah terbukti memperburuk keparahan mata kering pada populasi Jepang 3).
Jika temuan serupa terjadi pada pengguna lensa kontak (CL), maka dibedakan sebagai SLK terkait lensa kontak (CL-SLK). Hal ini disebabkan oleh pemasangan yang buruk atau peningkatan tekanan kelopak mata atas.
QBagaimana SLK terkait dengan penyakit tiroid?
A
Pada eksoftalmus akibat hipertiroidisme, tekanan kelopak mata atas relatif meningkat. Akibatnya, gesekan antara permukaan belakang kelopak mata atas dan konjungtiva serta kornea superior meningkat, menyebabkan SLK. Karena 20-50% pasien SLK memiliki penyakit tiroid, pemeriksaan fungsi tiroid dianjurkan saat mendiagnosis SLK.
Foto segmen anterior mata dengan keratokonjungtivitis superior. Tampak hiperemia dan penebalan pada konjungtiva bulbar superior.
Moshirfar M, et al. Ocular surface squamous neoplasia masquerading as superior limbic keratoconjunctivitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011. Figure 1a. PMCID: PMC3085160. License: CC BY.
Pada konjungtiva bulbar superior yang terekspos saat melihat ke bawah, terlihat hiperemia, penebalan konjungtiva, dan pembuluh darah melebar yang berpusat di limbus superior. Ini menunjukkan gambaran klinis khas keratokonjungtivitis superior, sesuai dengan penjelasan gejala utama dan temuan klinis.
Hiperemia lokal konjungtiva bulbar superior: Hiperemia berbentuk kipas dari jam 10 hingga 2, disertai pembengkakan ringan.
Keratinisasi epitel: Epitel konjungtiva bulbar superior mengalami keratinisasi, dan terwarnai positif dengan rose bengal atau lissamine green5).
Penebalan dan penonjolan limbus superior: Pada kasus berat dapat berupa tonjolan seperti tanggul.
Lesi epitel kornea superior: Tampak sebagai keratitis punctata superfisial atau keratitis filamen.
Hipertrofi papiler konjungtiva palpebra superior: Hiperemia dan reaksi papiler halus pada konjungtiva palpebra superior yang berdekatan dengan area lesi.
Kelainan pembuluh darah seperti kumparan: Temuan khas pada konjungtiva bulbar superior.
Konjungtiva superior yang kendur: Sering menyertai banyak kasus, dan dapat terlihat saat melihat ke bawah dengan menggosok kelopak mata atas ke bawah, di mana konjungtiva yang kendur tampak di meniskus air mata superior.
Etiologi tidak diketahui. Hipotesis yang paling didukung adalah hipotesis gesekan Cher, yang mengusulkan kondisi multifaktorial akibat gesekan mekanis konjungtiva bulbar superior 4). Kendurnya konjungtiva bulbar superior menyebabkan gesekan terus-menerus antara konjungtiva palpebra superior dan konjungtiva bulbar superior saat berkedip. Gesekan ini dianggap sebagai faktor awal yang menyebabkan SLK.
Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap peningkatan gesekan meliputi:
Faktor
Mekanisme
Kendurnya konjungtiva bulbar superior
Peningkatan luas dan intensitas gesekan saat berkedip
Hipertiroidisme
Peningkatan tekanan kelopak mata relatif akibat proptosis
Penurunan produksi air mata
Peningkatan gesekan akibat pelumasan yang tidak memadai
Perburukan sekunder akibat penurunan fungsi lapisan minyak air mata dan peningkatan gesekan3)
Pada area lesi, gangguan diferensiasi epitel menyebabkan metaplasia skuamosa, yang mengurangi sel goblet. Penurunan sel goblet menipiskan lapisan musin pada permukaan mata, menyebabkan gesekan lebih lanjut dan membentuk lingkaran setan peradangan yang berkepanjangan.
Pemeriksaan slit lamp: Konfirmasi adanya lipatan, kemerahan, kelonggaran, dan pembentukan filamen pada konjungtiva bulbar superior. Pembalikan kelopak mata atas sangat penting.
Pemeriksaan pewarnaan vital: Evaluasi pewarnaan punctate pada konjungtiva bulbar superior, limbus, dan kornea superior menggunakan fluorescein (disarankan dengan filter biru), rose bengal, dan lissamine green5).
Sitologi impresi: Merupakan tes diagnostik definitif yang membuktikan keratinisasi epitel konjungtiva. Ditandai dengan inti kromatin berkelok-kelok (snake-like appearance) dan hilangnya sel goblet pada konjungtiva palpebra.
Pemeriksaan Sistemik
Tes fungsi tiroid: Periksa T₃, T₄, TSH, serta antibodi perangsang tiroid, anti-peroksidase, dan antibodi reseptor TSH.
Pada sindrom Sjögren, ditemukan gangguan epitel konjungtiva bulbar yang berat, tetapi tidak seperti SLK, biasanya tidak disertai penebalan atau hiperemia limbus. CL-SLK adalah lesi mirip SLK yang terjadi pada pengguna lensa kontak. Selain itu, perlu dibedakan dengan konjungtivitis alergi, oftalmopati tiroid, sindrom kelopak mata lembek, lid-wiper epitheliopathy (LWE), dan trakoma. Perlu diperhatikan juga bahwa setelah operasi ptosis, dapat timbul lesi mirip SLK akibat peningkatan tekanan kelopak mata.
Dalam pedoman praktik klinis dry eye Jepang, SLK bersama dengan lid-wiper epitheliopathy, keratitis filamen, dan konjungtivokhalasis diklasifikasikan sebagai penyakit terkait dry eye yang termasuk dalam mekanisme inti ② yaitu “peningkatan gesekan saat berkedip” 5).
QApa poin terpenting dalam diagnosis SLK?
A
Yang terpenting adalah membalik kelopak mata atas secara memadai untuk mengamati konjungtiva bulbar superior. Karena lesi SLK terbatas di bagian superior, mudah terlewatkan tanpa pembalikan. Konfirmasi gangguan epitel konjungtiva bulbar superior dengan pewarnaan fluoresein (menggunakan filter biru) atau pewarnaan lissamine green/rose bengal.
Kasus ringan: Air mata buatan tanpa pengawet (Soft Santia tetes mata 6 kali sehari) dan natrium hyaluronat tetes mata (Hyalein 0,1% 6 kali sehari) sendiri atau kombinasi, dan jika perlu ditambahkan steroid potensi rendah (fluorometholone 0,1% 2 kali sehari).
Kasus ringan hingga sedang: Diquafosol sodium tetes mata (Diquas 3%, 6 kali sehari) atau rebamipide tetes mata (Mucosta UD 2%, 4 kali sehari) sebagai terapi utama. Rebamipide efektif dalam mengurangi gesekan dan memperbaiki mukosa.
Kasus berat: Rebamipide atau diquafosol dikombinasikan dengan fluorometholone. Jika peradangan berat, diganti dengan betametason tetes mata (Linbeta PF 0,1%, 1-2 kali sehari). Saat menggunakan tetes steroid, perhatikan peningkatan tekanan intraokular (responder steroid).
Kasus dengan keratitis filamen: Karena tetes diquafosol dapat meningkatkan filamen kornea, prioritaskan rebamipide. Filamen kornea diangkat secara mekanis dengan pinset tanpa kait atau kapas setelah anestesi tetes.
Tetes siklosporin: Studi follow-up jangka panjang menunjukkan bahwa siklosporin topikal mengurangi inflamasi permukaan mata pada SLK dan memperbaiki gejala serta temuan klinis 6). Di Jepang, tidak tercakup asuransi, tetapi menjadi pilihan untuk kasus refrakter.
Pada kasus dengan dry eye tipe defisiensi air mata, pemasangan plug punctum lakrimal atas dan bawah efektif. Jika tidak ada defisiensi air mata, pasien mungkin mengeluh epifora, sehingga disarankan hanya memasang plug punctum atas2).
Lensa kontak lunak terapeutik (bandage contact lens: BCL) secara mekanis mengurangi gesekan pada limbus superior saat berkedip 9). Sejak laporan Mondino dkk. pada tahun 1982 tentang penggunaan patch tekan dan soft CL, ini telah menjadi pengobatan representatif untuk mengurangi gesekan 9).
Tetes mata serum autologus (pengenceran 50%) menyediakan faktor nutrisi seperti vitamin A, faktor pertumbuhan epidermal (EGF), TGF-β, faktor pertumbuhan mirip insulin, dan substansi P, serta mempertahankan proliferasi dan diferensiasi epitel permukaan mata. Tsubota dkk. melaporkan efektivitasnya pada mata kering berat 7), dan Goto dkk. menunjukkan efektivitas tetes mata serum autologus pada SLK 8). Konsentrasi 50% adalah konsentrasi praktis yang menghindari efek berlebihan TGF-β yang memiliki efek antiproliferatif dibandingkan dengan pengenceran 100%, sambil mencapai efek perbaikan yang memadai 12).
Dalam beberapa tahun terakhir, terdapat laporan kasus tentang terapi kombinasi BCL dan tetes mata serum autologus 50% yang menghasilkan remisi dua tahun pada SLK refrakter yang disertai mata kering dan disfungsi kelenjar Meibom10). Dalam kasus ini, lensa kontak silikon hidrogel dipakai selama 6-8 jam pada siang hari, dan tetes mata serum autologus digunakan 6 kali atau lebih per hari di rumah.
Jika tidak ada perbaikan dengan perawatan konservatif di atas dan terdapat relaksasi konjungtiva bulbar superior, maka operasi relaksasi konjungtiva superior (konjungtivektomi) diindikasikan. Prosedur ini melibatkan pengangkatan kapsula Tenon subkonjungtiva pada area lesi dan eksisi konjungtiva yang longgar, untuk mencapai perlengketan inflamasi antara konjungtiva bulbar dan sklera. Kekambuhan pasca operasi jarang terjadi, dan prognosis jangka panjang baik 2).
Pada pasien muda atau mereka yang menderita glaukoma yang mungkin memerlukan operasi filtrasi di masa depan, keputusan operasi harus dipertimbangkan dengan hati-hati. Pasien lanjut usia dengan relaksasi konjungtiva superior dan tanpa glaukoma merupakan indikasi yang baik.
Jika terdapat disfungsi tiroid, lakukan perawatan medis secara bersamaan. Gejala SLK sering berkurang seiring dengan kontrol fungsi tiroid.
QApakah SLK dapat sembuh total?
A
SLK adalah penyakit kronis yang berulang antara remisi dan eksaserbasi, namun frekuensinya cenderung menurun seiring bertambahnya usia. Durasi penyakit berkisar antara 1 hingga 10 tahun. Karena peradangan konjungtiva yang kuat, pembentukan jaringan parut inflamasi jangka panjang dapat menyebabkan remisi spontan. Operasi relaksasi konjungtiva superior menghasilkan perlengketan ketat antara konjungtiva dan sklera, sehingga tidak ada kekambuhan pasca operasi dan prognosis jangka panjang baik.
Relaksasi konjungtiva bulbar superior menyebabkan gesekan mekanis antara permukaan belakang kelopak mata atas dan konjungtiva bulbar superior serta limbus saat berkedip. Gesekan ini memicu peradangan, yang menyebabkan hiperproliferasi epitel dan gangguan diferensiasi. Gangguan diferensiasi menyebabkan metaplasia skuamosa dan penurunan sel goblet. Penurunan sel goblet menipiskan lapisan musin pada permukaan mata, yang selanjutnya meningkatkan gesekan. Dengan demikian terbentuk lingkaran setan 4).
Pedoman praktik klinis dry eye Jepang mendefinisikan dua mekanisme inti dry eye: “penurunan stabilitas lapisan air mata selama membuka mata” dan “peningkatan gesekan saat berkedip”. SLK dianggap sebagai penyakit representatif yang terlibat langsung dalam peningkatan gesekan bersama dengan lid-wiper epitheliopathy, keratitis filamen, dan konjungtivokhalasis, dan peningkatan gesekan di ruang Kessing (celah mikro antara konjungtiva palpebra dan konjungtiva bulbar) dianggap sebagai pusat patofisiologi 5).
Perubahan molekuler berikut telah dilaporkan pada konjungtiva yang terkena SLK:
Keratinisasi epitel: Peningkatan ekspresi sitokeratin 10, 13, dan 14 serta peningkatan ekspresi antigen nuklir sel proliferasi (PCNA) diamati, menunjukkan diferensiasi abnormal dan hiperproliferasi epitel konjungtiva.
Peningkatan ekspresi TGF-β2, tenascin, dan integrin β1: Dalam studi Jepang oleh Matsuda dkk., ekspresi faktor-faktor yang diinduksi oleh trauma mekanis ini meningkat pada konjungtiva SLK, mendukung teori mikrotrauma sebagai asal SLK pada tingkat molekuler 11).
Penurunan glikoprotein mirip musin: Tingkat glikoprotein mirip musin menurun pada epitel konjungtiva bulbar superior yang mengalami keratinisasi. Tingkat ini menjadi normal setelah pengobatan dengan tetes vitamin A atau lensa kontak perban.
Terlihat keratinisasi sel epitel, diskeratosis, akantosis, dan degenerasi nukleus seperti balon. Terdapat infiltrasi neutrofil polimorfonuklear, sel plasma, sel mast, dan limfosit di stroma. Pada sitologi impresi, gambaran kondensasi kromatin inti yang berkelok-kelok (penampakan seperti ular) pada sel epitel konjungtiva bulbar bersifat khas, sedangkan pada konjungtiva palpebra terlihat hilangnya sel goblet dan peningkatan sel inflamasi.
QMengapa lesi pada SLK hanya terjadi di bagian atas?
A
Kelopak mata atas menekan bola mata lebih kuat daripada kelopak mata bawah. Selain itu, jika terdapat relaksasi konjungtiva bulbar superior, terjadi gesekan yang signifikan antara permukaan belakang kelopak mata atas dan konjungtiva yang kendur setiap kali berkedip. Jika terdapat proptosis akibat hipertiroidisme, gesekan ini semakin meningkat. Hal ini menyebabkan peradangan kronis yang terbatas di bagian atas.
Dalam penelitian pengobatan SLK terkini, terapi kombinasi yang menggabungkan pengurangan gesekan dan perbaikan permukaan mata menjadi perhatian. Dalam tinjauan komprehensif yang diterbitkan oleh Lahoti dkk. pada tahun 2022, pengetahuan terbaru tentang patofisiologi, diagnosis, dan pengobatan SLK telah diorganisir, dan terapi non-bedah (air mata buatan, vitamin A, siklosporin, lifitegrast, serum autologus, lensa kontak terapeutik) serta terapi bedah (konjungtivektomi, kauterisasi, krioterapi) telah ditinjau secara sistematis 2).
Mengenai tetes mata serum autologus, penelitian prospektif oleh Semeraro dkk. menunjukkan bahwa pengenceran 50% efektif untuk berbagai penyakit permukaan mata 12). Selain itu, Noor dkk. melaporkan kasus SLK refrakter yang mencapai remisi selama 2 tahun dengan kombinasi lensa kontak terapeutik dan tetes mata serum autologus 50%, serta terapi MGD dengan IPL (intense pulsed light) sklera10).
Dalam penelitian oleh Kawashima dan Yamada pada populasi Jepang, ditunjukkan bahwa komplikasi MGD dan penyakit terkait gesekan secara langsung memperburuk keparahan mata kering, menekankan pentingnya deteksi dini dan intervensi pada penyakit terkait gesekan termasuk SLK 3).
Ke depannya, selain rebamipide dan diquafosol yang sudah umum sebagai obat mata kering, tetes mata siklosporin6), tetes mata serum autologus, dan terapi kombinasi lensa kontak terapeutik kemungkinan besar akan menjadi pilihan standar untuk kasus refrakter. Selain itu, pendekatan yang memandang SLK sebagai penyakit permukaan mata terkait gesekan dalam kerangka terpadu sejalan dengan pemikiran pedoman praktik klinis mata kering Jepang 5), dan diperkirakan akan mendapat penekanan dalam revisi pedoman di masa depan.
Theodore FH. Superior limbic keratoconjunctivitis. Eye Ear Nose Throat Mon. 1963;42:25-28.
Lahoti S, Weiss M, Johnson DA, Kheirkhah A. Superior limbic keratoconjunctivitis: a comprehensive review. Surv Ophthalmol. 2022;67(2):331-341. doi:10.1016/j.survophthal.2021.05.009
Vu CHV, Kawashima M, Yamada M, et al. Influence of meibomian gland dysfunction and friction-related disease on the severity of dry eye. Ophthalmology. 2018;125(8):1181-1188. doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.025
Cher I. Superior limbic keratoconjunctivitis: multifactorial mechanical pathogenesis. Clin Experiment Ophthalmol. 2000;28(3):181-184. doi:10.1046/j.1442-9071.2000.00284.x
Sahin A, Bozkurt B, Irkec M. Topical cyclosporine A in the treatment of superior limbic keratoconjunctivitis: a long-term follow-up. Cornea. 2008;27(2):193-195. doi:10.1097/ICO.0b013e318033bd25
Tsubota K, Goto E, Fujita H, et al. Treatment of dry eye by autologous serum application in Sjögren’s syndrome. Br J Ophthalmol. 1999;83(4):390-395. doi:10.1136/bjo.83.4.390
Goto E, Shimmura S, Shimazaki J, Tsubota K. Treatment of superior limbic keratoconjunctivitis by application of autologous serum. Cornea. 2001;20(8):807-810. doi:10.1097/00003226-200111000-00006
Mondino BJ, Zaidman GW, Salamon SW. Use of pressure patching and soft contact lens in superior limbic keratoconjunctivitis. Arch Ophthalmol. 1982;100(12):1932-1934. doi:10.1001/archopht.1982.01030040912008
Noor NA. Combination of bandage contact lens and autologous serum eye drop for the treatment of superior limbic keratoconjunctivitis. Clin Optom. 2023;15:75-80. doi:10.2147/OPTO.S404164
Matsuda A, Tagawa Y, Matsuda H. TGF-beta 2, tenascin, and integrin beta 1 expression in superior limbic keratoconjunctivitis. Jpn J Ophthalmol. 1999;43(4):251-256. doi:10.1016/S0021-5155(99)00021-0
Semeraro F, Forbice E, Braga O, et al. Evaluation of the efficacy of 50% autologous serum eye drops in different ocular surface pathologies. Biomed Res Int. 2014;2014:826970. doi:10.1155/2014/826970
Nelson JD. Superior limbic keratoconjunctivitis (SLK). Eye (Lond). 1989;3(2):180-189. doi:10.1038/eye.1989.26
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
