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Lumic Lumic：眼科百科
角膜与外眼

上方角膜缘角结膜炎

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是上缘角结膜炎

Section titled “1. 什么是上缘角结膜炎”

上缘角结膜炎（superior limbic keratoconjunctivitis: SLK）是一种主要累及上方球结膜和角膜缘的局限性慢性炎症性眼表疾病。1963年由Frederick Theodore首次报道1)。本病的特征包括：（1）上眼睑结膜炎症，（2）上方球结膜炎症，（3）上方角膜及角膜缘点状活体染色阳性，（4）上方角膜缘增生，（5）上方1/4角膜或角膜缘的丝状角膜炎。

好发于50岁以上人群，男女比例为1:3，女性多见。常为双眼发病，但可伴有左右差异2,13)。SLK患者中20-50%合并甲状腺疾病2)。但甲状腺眼病中SLK的合并率约为3%，较低。相反，有报道称约8%的甲状腺功能异常患者患有本病。约25%的患者存在泪液分泌减少型干眼症，在日本人群中已显示包括睑板腺功能障碍（MGD）在内的摩擦相关疾病会加重干眼症的严重程度3)。

当隐形眼镜（CL）佩戴者出现类似表现时，被区分为接触镜相关性SLK（CL-SLK）。镜片配适不良或上眼睑压力增高是原因。

Q SLK与甲状腺疾病有何关联？
A

甲状腺功能亢进伴眼球突出时，上眼睑压力相对增高。这导致上眼睑内面与上方角结膜的摩擦增加，从而诱发SLK。由于20-50%的SLK患者合并甲状腺疾病，因此诊断SLK后建议进行甲状腺功能检查。

2. 主要症状与临床所见

Section titled “2. 主要症状与临床所见”
上方角膜缘角结膜炎的前段照片。上方球结膜可见充血和增厚。
上方角膜缘角结膜炎的前段照片。上方球结膜可见充血和增厚。
Moshirfar M, et al. Ocular surface squamous neoplasia masquerading as superior limbic keratoconjunctivitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011. Figure 1a. PMCID: PMC3085160. License: CC BY.
向下注视时暴露的上方球结膜可见以上角膜缘为中心的充血、结膜增厚和血管扩张。这是上方角膜缘角结膜炎的典型临床表现，对应主要症状和临床发现的描述。

自觉症状

Section titled “自觉症状”
  • 异物感：最常见的症状，常局限于眼球上部。
  • 灼热感：许多病例中出现。
  • 瘙痒感：中等以上频率出现。
  • 干眼感：在合并泪液减少的病例中尤其强烈。
  • 畏光、眼痛：症状在傍晚加重，重症病例可能出现睁眼困难 2)。
  • 流泪：涉及反射性泪液分泌以及结膜松弛导致的泪液引流障碍。

临床所见（医生检查确认的发现）

Section titled “临床所见（医生检查确认的发现）”
  • 上方球结膜的局限性充血：呈10点至2点方向的扇形局限性充血，伴有轻度肿胀。
  • 上皮角化：上方球结膜上皮角化，玫瑰红或丽丝胺绿染色阳性 5)。
  • 上方角膜缘的增厚、隆起：重症病例可呈堤坝状隆起。
  • 上方角膜的上皮损伤：表现为点状角膜上皮病变或丝状角膜炎。
  • 上眼睑结膜的乳头增生：病变相邻的上眼睑结膜可见充血和微细乳头反应。
  • 螺旋状血管异常：上方球结膜的特征性表现。
  • 上方结膜松弛：许多病例合并存在，向下注视时通过上眼睑向下擦拭，可看到松弛的结膜突入上方泪液半月板。

3. 病因与风险因素

Section titled “3. 病因与风险因素”

病因

Section titled “病因”

病因不明。最受支持的假说是Cher的摩擦理论，该理论提出上方球结膜的机械摩擦导致多因素发病机制4)。上方球结膜松弛导致眨眼时上眼睑结膜与上方球结膜之间持续摩擦。这种摩擦被认为是SLK发生的初始因素。

摩擦增加的上游涉及以下因素：

因素机制
上方球结膜松弛眨眼时摩擦面积和强度增加
甲状腺功能亢进症眼球突出导致相对眼睑压力升高
泪液减少润滑不足导致摩擦增加
高眼睑压力也可发生于眼睑下垂手术后
睑板腺功能障碍泪液脂质层功能低下和摩擦增加的继发性恶化3)

在病变部位，上皮分化障碍导致鳞状化生，杯细胞减少。杯细胞减少使眼表黏蛋白层变薄，进一步增加摩擦，形成炎症持续的恶性循环。

4. 诊断与检查方法

Section titled “4. 诊断与检查方法”

眼科检查

裂隙灯显微镜检查：确认上方球结膜的皱褶、充血、松弛和丝状物形成。上眼睑翻转是必不可少的。

活体染色检查：使用荧光素（推荐配合蓝色滤光片）、玫瑰红、丽丝胺绿评估上方球结膜、角膜缘和角膜上方的点状染色5)。

印迹细胞学：证明结膜上皮角化的确诊检查。特征性表现为蛇形核染色质浓缩像和睑结膜杯细胞消失。

全身检查

甲状腺功能检查：除T₃、T₄、TSH外，检查甲状腺刺激抗体、抗过氧化物酶抗体和TSH受体抗体。

Schirmer试验：对评估合并水液缺乏型干眼有用。

自身免疫检查：怀疑干燥综合征或类风湿关节炎时，考虑检查抗SS-A、抗SS-B抗体等。

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”

在干燥综合征中，可见严重的球结膜上皮损伤，但与SLK不同，通常不伴有角膜缘肥厚或充血。CL-SLK是发生在CL佩戴者中的SLK样病变。此外，需要与过敏性结膜炎、甲状腺眼病、眼睑松弛综合征、睑板缘上皮病变（LWE）和沙眼进行鉴别。还需注意，上睑下垂手术后可能因眼睑压力升高而产生SLK样病变。

在日本干眼诊疗指南中，SLK与睑板缘上皮病变、丝状角膜炎和结膜松弛症一起被归类为属于核心机制②“眨眼时摩擦增加”的干眼相关疾病5)。

Q 诊断SLK最重要的要点是什么？
A

最重要的是充分翻转上眼睑并观察上方球结膜。由于SLK病变局限于上方，不翻转容易漏诊。使用荧光素染色（使用蓝色滤光片）或丽丝胺绿/孟加拉玫瑰红染色确认上方球结膜的上皮损伤。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

SLK的治疗没有金标准2)。需逐步组合治疗。

滴眼液治疗

Section titled “滴眼液治疗”

轻症：单独或联合使用不含防腐剂的人工泪液（Soft Santear滴眼液，每日6次）和透明质酸钠滴眼液（Hyalein 0.1%，每日6次），必要时加用低效价类固醇（氟米龙0.1%，每日2次）。

轻至中度：以地夸磷索钠滴眼液（Diquas 3%，每日6次）或瑞巴派特滴眼液（Mucosta UD 2%，每日4次）为主。瑞巴派特的减摩和黏膜修复作用有效。

重症：瑞巴派特或地夸磷索联合氟米龙。若炎症严重，则换用倍他米松滴眼液（Rinderon PF 0.1%，每日1-2次）。使用类固醇滴眼液时需注意眼压升高（类固醇反应者）。

合并丝状角膜炎的病例：地夸磷索滴眼液可能增加角膜丝状物，因此优先使用瑞巴派特。角膜丝状物在表面麻醉后用无齿镊或棉签机械去除。

环孢素滴眼液：长期随访研究表明，局部环孢素可减轻SLK的眼表炎症，改善症状和临床发现6)。在日本虽未纳入医保，但可作为难治性病例的选择。

泪点栓

Section titled “泪点栓”

在合并水液缺乏型干眼的病例中，上下泪点栓植入有效。若无泪液缺乏，患者可能主诉流泪，因此建议仅植入上方泪点栓2)。

治疗性隐形眼镜/自体血清滴眼液

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治疗性软性接触镜（绷带型接触镜：BCL）可机械性地减少眨眼时对上轮部的摩擦9)。自1982年Mondino等人报告压迫绷带与软性接触镜联合使用以来，该方法一直被定位为减少摩擦的代表性治疗9)。

自体血清滴眼液（50%稀释）可提供维生素A、表皮生长因子（EGF）、TGF-β、胰岛素样生长因子、P物质等营养因子，维持眼表面上皮的增殖和分化。坪田等人报告了其对重症干眼症的有效性7)，后藤等人则明确了自体血清滴眼液对SLK的有效性8)。50%浓度是一种实用的浓度，既能避免具有抗增殖作用的TGF-β过度作用，又能获得足够的修复效果12)。

近年来，有病例报告指出，BCL与50%自体血清滴眼液联合治疗可使合并干眼症和MGD的难治性SLK获得两年缓解10)。该病例中，患者白天佩戴硅水凝胶接触镜6-8小时，并在家中每天使用自体血清滴眼液6次以上。

外科治疗

Section titled “外科治疗”

如果上述保守治疗未能改善，且存在上方球结膜松弛，则适合进行上方结膜松弛症手术（结膜切除术）。该术式包括切除病变区域的结膜下Tenon囊和松弛的结膜，旨在使球结膜与巩膜发生炎性粘连。术后复发少，长期预后良好2)。

对于年轻患者或将来可能需要滤过手术的合并青光眼患者，应慎重决定手术适应症。对于存在上方结膜松弛且无青光眼的老年患者，则是良好的适应症。

合并甲状腺疾病时的处理

Section titled “合并甲状腺疾病时的处理”

如果存在甲状腺功能异常，应同时进行内科治疗。随着甲状腺功能的控制，SLK症状通常会减轻。

Q SLK能治愈吗？
A

SLK是一种缓解与加重交替的慢性疾病，但随年龄增长其频率有减少趋势。病程一般为1-10年。由于伴有强烈的结膜炎症，长期来看可能因炎性瘢痕形成而自然缓解。上方结膜松弛症手术可使结膜与巩膜紧密粘连，因此术后无复发，长期预后良好。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

摩擦与炎症的恶性循环

Section titled “摩擦与炎症的恶性循环”

上方球结膜松弛导致眨眼时上眼睑内表面与上方球结膜/角膜缘之间产生机械摩擦。这种摩擦引发炎症，导致上皮过度增殖和分化障碍。分化障碍引起鳞状上皮化生和杯细胞减少。杯细胞减少使眼表面黏蛋白层变薄，进一步加剧摩擦。如此形成恶性循环4)。

日本干眼诊疗指南将“睁眼维持时泪膜稳定性下降”和“眨眼时摩擦增加”定义为干眼的两大核心机制。SLK与眼睑擦拭上皮病变、丝状角膜炎和结膜松弛症一起被认为是直接参与摩擦增加的典型疾病，而Kessing间隙（睑结膜与球结膜之间的微小间隙）中的摩擦增加被视为病理核心5)。

分子机制

Section titled “分子机制”

SLK受累结膜中报告了以下分子变化。

上皮角化：观察到细胞角蛋白10、13、14的表达增加和增殖细胞核抗原（PCNA）的表达增加，表明结膜上皮的异常分化和过度增殖。

TGF-β2、腱生蛋白和整合素β1的表达升高：在松田等人的日本研究中，SLK受累结膜中这些由机械创伤诱导的因子表达升高，从分子水平支持了SLK起源的微创伤学说11)。

黏蛋白样糖蛋白减少：角化的上方球结膜上皮中黏蛋白样糖蛋白水平降低。使用维生素A滴眼液或绷带型隐形眼镜治疗后，这些水平恢复正常。

组织病理学所见

Section titled “组织病理学所见”

可见上皮细胞角化、角化不良、棘层增生和核气球样变性。实质中有多形核白细胞、浆细胞、肥大细胞和淋巴细胞浸润。印迹细胞学检查显示球结膜上皮细胞核染色质浓缩呈蛇形外观，睑结膜中可见杯细胞消失和炎症细胞增加。

Q 为什么SLK仅在上方发生病变？
A

上眼睑对眼球的压迫力比下眼睑强。此外，如果上方球结膜松弛，每次眨眼时上眼睑内表面与松弛结膜之间会产生显著摩擦。甲状腺功能亢进症引起的眼球突出时，这种摩擦进一步增强。由此引发局限于上方的慢性炎症。

7. 最新研究与未来展望

Section titled “7. 最新研究与未来展望”

近年来，在SLK治疗研究中，结合减少摩擦和修复眼表面的联合疗法备受关注。Lahoti等人于2022年发表的综合综述整理了关于SLK病理、诊断和治疗的最新知识，系统回顾了非手术疗法（人工泪液、维生素A、环孢素、立他司特、自体血清、治疗性隐形眼镜）和手术疗法（结膜切除、烧灼术、冷冻疗法）2)。

关于自体血清滴眼液，Semeraro等人的前瞻性研究表明，50%稀释液对多种眼表疾病有效12)。此外，Noor等人报告了一例难治性SLK病例，通过联合使用BCL和50%自体血清滴眼液，并结合巩膜IPL（强脉冲光）疗法治疗MGD，实现了两年的缓解10)。

在针对日本人群的研究中，川岛和山田等人表明，MGD和摩擦相关疾病的并发症直接加重干眼严重程度，强调了包括SLK在内的摩擦相关疾病早期检测和干预的重要性3)。

未来，除了作为干眼治疗药物广泛使用的瑞巴派特和地夸磷索外，环孢素滴眼液6)、自体血清滴眼液和BCL联合疗法很可能成为难治性病例的标准选择。此外，将SLK视为摩擦相关眼表疾病统一框架的方法与日本干眼诊疗指南的思路一致5)，预计在未来的指南修订中也将受到重视。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Theodore FH. Superior limbic keratoconjunctivitis. Eye Ear Nose Throat Mon. 1963;42:25-28.
  2. Lahoti S, Weiss M, Johnson DA, Kheirkhah A. Superior limbic keratoconjunctivitis: a comprehensive review. Surv Ophthalmol. 2022;67(2):331-341. doi:10.1016/j.survophthal.2021.05.009
  3. Vu CHV, Kawashima M, Yamada M, et al. Influence of meibomian gland dysfunction and friction-related disease on the severity of dry eye. Ophthalmology. 2018;125(8):1181-1188. doi:10.1016/j.ophtha.2018.01.025
  4. Cher I. Superior limbic keratoconjunctivitis: multifactorial mechanical pathogenesis. Clin Experiment Ophthalmol. 2000;28(3):181-184. doi:10.1046/j.1442-9071.2000.00284.x
  5. 島﨑潤, 横井則彦, 高静花ほか. ドライアイ診療ガイドライン. 日本眼科学会雑誌. 2019;123(5):489-592.
  6. Sahin A, Bozkurt B, Irkec M. Topical cyclosporine A in the treatment of superior limbic keratoconjunctivitis: a long-term follow-up. Cornea. 2008;27(2):193-195. doi:10.1097/ICO.0b013e318033bd25
  7. Tsubota K, Goto E, Fujita H, et al. Treatment of dry eye by autologous serum application in Sjögren’s syndrome. Br J Ophthalmol. 1999;83(4):390-395. doi:10.1136/bjo.83.4.390
  8. Goto E, Shimmura S, Shimazaki J, Tsubota K. Treatment of superior limbic keratoconjunctivitis by application of autologous serum. Cornea. 2001;20(8):807-810. doi:10.1097/00003226-200111000-00006
  9. Mondino BJ, Zaidman GW, Salamon SW. Use of pressure patching and soft contact lens in superior limbic keratoconjunctivitis. Arch Ophthalmol. 1982;100(12):1932-1934. doi:10.1001/archopht.1982.01030040912008
  10. Noor NA. Combination of bandage contact lens and autologous serum eye drop for the treatment of superior limbic keratoconjunctivitis. Clin Optom. 2023;15:75-80. doi:10.2147/OPTO.S404164
  11. Matsuda A, Tagawa Y, Matsuda H. TGF-beta 2, tenascin, and integrin beta 1 expression in superior limbic keratoconjunctivitis. Jpn J Ophthalmol. 1999;43(4):251-256. doi:10.1016/S0021-5155(99)00021-0
  12. Semeraro F, Forbice E, Braga O, et al. Evaluation of the efficacy of 50% autologous serum eye drops in different ocular surface pathologies. Biomed Res Int. 2014;2014:826970. doi:10.1155/2014/826970
  13. Nelson JD. Superior limbic keratoconjunctivitis (SLK). Eye (Lond). 1989;3(2):180-189. doi:10.1038/eye.1989.26

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