La kératoconjonctivite limbique supérieure (superior limbic keratoconjunctivitis : SLK) est une maladie inflammatoire chronique localisée de la surface oculaire touchant principalement la conjonctive bulbaire supérieure et le limbe. Elle a été décrite pour la première fois par Frederick Theodore en 19631). Cette maladie se caractérise par cinq signes : (1) inflammation de la conjonctive palpébrale supérieure, (2) inflammation de la conjonctive bulbaire supérieure, (3) coloration vitale ponctuée positive de la cornée et du limbe supérieurs, (4) prolifération limbique supérieure, et (5) kératite filamenteuse du quart supérieur de la cornée ou du limbe.
Elle survient principalement après 50 ans, avec un ratio homme-femme de 1:3, prédominant chez les femmes. Elle est souvent bilatérale mais peut être asymétrique2,13). Une maladie thyroïdienne est associée dans 20 à 50 % des cas de SLK2). Cependant, la prévalence de la SLK dans l’ophtalmopathie thyroïdienne est faible, environ 3 %. Inversement, environ 8 % des patients présentant un dysfonctionnement thyroïdien auraient cette maladie. Une sécheresse oculaire par diminution de la sécrétion lacrymale est observée dans environ 25 % des cas, et il a été montré dans une population japonaise que les maladies liées à la friction, y compris le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD), aggravent la sévérité de la sécheresse oculaire3).
Chez les porteurs de lentilles de contact (LC), des signes similaires sont distingués sous le nom de SLK liée aux lentilles de contact (CL-SLK). Un mauvais ajustement ou une pression palpébrale supérieure accrue en sont les causes.
QComment la SLK est-elle liée aux maladies thyroïdiennes ?
A
Dans l’exophtalmie associée à l’hyperthyroïdie, la pression de la paupière supérieure est relativement augmentée. Cela entraîne une friction accrue entre la face interne de la paupière supérieure et la conjonctive cornéenne supérieure, provoquant une SLK. Comme 20 à 50 % des patients atteints de SLK présentent une maladie thyroïdienne, il est recommandé de réaliser un bilan thyroïdien lors du diagnostic de SLK.
Photographie du segment antérieur d'une kératoconjonctivite limbique supérieure. On observe une hyperhémie et un épaississement de la conjonctive bulbaire supérieure.
Moshirfar M, et al. Ocular surface squamous neoplasia masquerading as superior limbic keratoconjunctivitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011. Figure 1a. PMCID: PMC3085160. License: CC BY.
Sur la conjonctive bulbaire supérieure exposée lors du regard vers le bas, on observe une hyperhémie, un épaississement conjonctival et des vaisseaux dilatés centrés sur le limbe supérieur. Ceci montre les signes cliniques typiques de la kératoconjonctivite limbique supérieure, correspondant à la description des principaux symptômes et signes cliniques.
Sensation de corps étranger : symptôme le plus fréquent, souvent localisé dans la partie supérieure de l’œil.
Sensation de brûlure : présente dans de nombreux cas.
Démangeaisons : apparaissent avec une fréquence modérée à élevée.
Sensation d’œil sec : particulièrement intense en cas de diminution associée du film lacrymal.
Photophobie et douleur oculaire : les symptômes s’aggravent en fin de journée et, dans les cas graves, peuvent entraîner une difficulté à ouvrir les paupières2).
Larmoiement : dû à une sécrétion lacrymale réflexe ainsi qu’à un trouble du drainage lacrymal lié à un relâchement conjonctival.
Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)
Hyperhémie localisée de la conjonctive bulbaire supérieure : hyperhémie en éventail de 10 heures à 2 heures, avec un léger gonflement.
Kératinisation épithéliale : l’épithélium de la conjonctive bulbaire supérieure se kératinise et se colore positivement au rose Bengale ou au vert de lissamine5).
Épaississement et saillie du limbe supérieur : dans les cas graves, peut se présenter comme une saillie en forme de digue.
Lésions épithéliales de la cornée supérieure : observées sous forme de kératite ponctuée superficielle ou de kératite filamenteuse.
Hypertrophie papillaire de la conjonctive palpébrale supérieure : hyperhémie et réaction papillaire fine de la conjonctive palpébrale supérieure en contact avec la zone lésée.
Anomalie vasculaire en tire-bouchon : signe caractéristique au niveau de la conjonctive bulbaire supérieure.
Relâchement conjonctival supérieur : souvent associé, visible en regard vers le bas lorsque la paupière supérieure frotte vers le bas, la conjonctive relâchée apparaît dans le ménisque lacrymal supérieur.
L’étiologie est inconnue. L’hypothèse la plus soutenue est la théorie du frottement de Cher, qui propose une pathologie multifactorielle due à un frottement mécanique de la conjonctive bulbaire supérieure4). Le relâchement de la conjonctive bulbaire supérieure entraîne un frottement constant entre la conjonctive palpébrale supérieure et la conjonctive bulbaire supérieure lors du clignement. Ce frottement est considéré comme le facteur initial déclenchant la SLK.
Les facteurs suivants contribuent à l’augmentation du frottement en amont :
Facteur
Mécanisme
Relâchement de la conjonctive bulbaire supérieure
Augmentation de la surface et de l’intensité du frottement lors du clignement
Hyperthyroïdie
Augmentation relative de la pression palpébrale due à l’exophtalmie
Diminution du film lacrymal
Augmentation du frottement par manque de lubrification
Pression palpébrale élevée
Peut également survenir après une chirurgie de ptosis
Détérioration secondaire de la diminution de la couche lipidique lacrymale et augmentation de la friction 3)
Dans la zone lésée, le trouble de différenciation épithéliale entraîne une métaplasie squameuse et une diminution des cellules caliciformes. La diminution des cellules caliciformes amincit la couche de mucine à la surface oculaire, ce qui provoque une friction accrue et forme un cercle vicieux où l’inflammation persiste.
Examen à la lampe à fente : Vérifier les plis, l’hyperhémie, le relâchement et la formation de filaments de la conjonctive bulbaire supérieure. L’éversion de la paupière supérieure est indispensable.
Examen par coloration vitale : Évaluer la coloration ponctuée de la conjonctive bulbaire supérieure, du limbe et de la cornée supérieure avec la fluorescéine (recommandé avec filtre bleu), le rose bengale et le vert de lissamine 5).
Cytologie par empreinte : C’est un test diagnostique définitif qui prouve la kératinisation de l’épithélium conjonctival. Les caractéristiques sont une condensation de la chromatine nucléaire en forme de serpent (snake-like appearance) et la disparition des cellules caliciformes de la conjonctive palpébrale.
Examens systémiques
Tests de la fonction thyroïdienne : Tester T₃, T₄, TSH ainsi que les anticorps stimulants thyroïdiens, les anticorps anti-peroxydase et les anticorps anti-récepteur TSH.
Test de Schirmer : Utile pour évaluer la présence d’une sécheresse oculaire par diminution de la sécrétion lacrymale.
Tests auto-immuns : En cas de suspicion de syndrome de Sjögren ou de polyarthrite rhumatoïde, envisager les anticorps anti-SS-A, anti-SS-B, etc.
Dans le syndrome de Sjögren, on observe une atteinte sévère de l’épithélium conjonctival bulbaire, mais contrairement à la SLK, elle ne s’accompagne généralement pas d’épaississement ou d’hyperhémie limbique. La CL-SLK est une lésion similaire à la SLK survenant chez les porteurs de lentilles de contact. Il est également nécessaire de différencier la conjonctivite allergique, l’ophtalmopathie thyroïdienne, le syndrome de la paupière flasque, la lid-wiper epitheliopathy (LWE) et le trachome. Il faut noter qu’après une chirurgie de ptosis palpébral, une augmentation de la pression palpébrale peut entraîner des lésions similaires à la SLK.
Dans les directives japonaises pour le traitement de la sécheresse oculaire, la SLK, avec la lid-wiper epitheliopathy, la kératite filamenteuse et la conjonctivochalasis, est classée comme une maladie liée à la sécheresse oculaire appartenant au mécanisme central ② de « frottement accru lors du clignement » 5).
QQuel est le point le plus important dans le diagnostic de la SLK ?
A
Il est essentiel d’éverser suffisamment la paupière supérieure pour observer la conjonctive bulbaire supérieure. Les lésions de la SLK étant localisées en haut, elles peuvent facilement être négligées sans éversion. Confirmer l’atteinte épithéliale de la conjonctive bulbaire supérieure par coloration à la fluorescéine (avec filtre bleu) ou au vert de lissamine/rose bengale.
Cas légers : Larmes artificielles sans conservateur (Soft Santear collyre 6 fois/jour) et collyre d’hyaluronate de sodium (Hyalein 0,1% 6 fois/jour) seuls ou en association, et si nécessaire, ajouter un stéroïde de faible puissance (Fluorométholone 0,1% 2 fois/jour).
Cas légers à modérés : Collyre de diquafosol sodique (Diquas 3%, 6 fois/jour) ou collyre de rébamipide (Mucosta UD 2%, 4 fois/jour) comme traitement principal. La réduction du frottement et l’effet de réparation muqueuse du rébamipide sont efficaces.
Cas graves : Association de rébamipide ou diquafosol avec fluorométholone. En cas d’inflammation sévère, passer au collyre de bétaméthasone (Rinderon PF 0,1%, 1 à 2 fois/jour). Lors de l’utilisation de collyres stéroïdiens, surveiller l’élévation de la pression intraoculaire (répondeur aux stéroïdes).
Cas avec kératite filamenteuse associée : Le collyre de diquafosol peut augmenter les filaments cornéens, donc privilégier le rébamipide. Les filaments cornéens sont retirés mécaniquement avec une pince sans crochet ou un coton-tige après anesthésie topique.
Collyre de ciclosporine : Des études de suivi à long terme ont montré que la ciclosporine topique réduit l’inflammation de la surface oculaire dans la SLK et améliore les symptômes et les signes cliniques 6). Bien que non remboursée au Japon, elle constitue une option pour les cas réfractaires.
En cas de sécheresse oculaire par déficit lacrymal associé, l’insertion de bouchons lacrymaux supérieurs et inférieurs est efficace. En l’absence de déficit lacrymal, cela peut provoquer un larmoiement, il est donc recommandé de ne les insérer que dans les points lacrymaux supérieurs 2).
Lentilles de contact thérapeutiques et collyre de sérum autologue
Les lentilles de contact souples thérapeutiques (lentilles de contact bandage, BCL) réduisent mécaniquement le frottement de la paupière sur le limbe supérieur lors du clignement 9). Depuis le rapport de Mondino et al. en 1982 sur l’utilisation combinée d’un patch compressif et de lentilles de contact souples, cette approche est considérée comme un traitement représentatif pour réduire la friction 9).
Les gouttes de sérum autologue (diluées à 50 %) fournissent des facteurs nutritionnels tels que la vitamine A, le facteur de croissance épidermique (EGF), le TGF-β, le facteur de croissance analogue à l’insuline et la substance P, et maintiennent la prolifération et la différenciation de l’épithélium de surface oculaire. Tsubota et al. ont rapporté leur efficacité dans la sécheresse oculaire sévère 7), et Goto et al. ont démontré leur efficacité dans la SLK 8). La concentration de 50 % est une concentration pratique qui permet d’obtenir un effet réparateur suffisant tout en évitant l’action excessive du TGF-β, qui a un effet antiprolifératif, par rapport à une dilution à 100 % 12).
Récemment, un rapport de cas a montré que la thérapie combinée de BCL et de gouttes de sérum autologue à 50 % a induit une rémission de deux ans dans un cas de SLK réfractaire compliquée de sécheresse oculaire et de MGD 10). Dans ce cas, des lentilles de contact en silicone hydrogel ont été portées 6 à 8 heures par jour et les gouttes de sérum autologue ont été utilisées à domicile au moins 6 fois par jour.
Si aucune amélioration n’est obtenue avec le traitement conservateur ci-dessus et qu’il existe un relâchement de la conjonctive bulbaire supérieure, une chirurgie du relâchement conjonctival supérieur (conjonctivectomie) est indiquée. Cette procédure consiste en l’ablation de la capsule de Tenon sous-conjonctivale dans la zone lésée et la résection de la conjonctive relâchée, et vise à créer une adhérence inflammatoire entre la conjonctive bulbaire et la sclère. Les récidives postopératoires sont rares et le pronostic à long terme est bon 2).
Chez les patients jeunes ou ceux atteints de glaucome pouvant nécessiter une chirurgie filtrante à l’avenir, l’indication chirurgicale doit être soigneusement déterminée. Les patients âgés présentant un relâchement conjonctival supérieur sans glaucome sont de bons candidats.
Prise en charge des cas associés à une maladie thyroïdienne
En cas de dysfonctionnement thyroïdien, un traitement médical interne doit être mené en parallèle. Les symptômes de la SLK s’atténuent souvent avec le contrôle de la fonction thyroïdienne.
QLa SLK peut-elle être guérie ?
A
La SLK est une maladie chronique qui alterne rémissions et exacerbations, mais sa fréquence tend à diminuer avec l’âge. La durée de la maladie est de 1 à 10 ans. Comme elle s’accompagne d’une forte inflammation conjonctivale, elle peut évoluer vers une rémission spontanée à long terme par formation de cicatrices inflammatoires. La chirurgie du relâchement conjonctival supérieur permet une adhérence serrée entre la conjonctive et la sclère, ce qui évite les récidives postopératoires et offre un bon pronostic à long terme.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de l’apparition
Le relâchement de la conjonctive bulbaire supérieure provoque un frottement mécanique entre la face postérieure de la paupière supérieure et la conjonctive bulbaire supérieure/le limbe lors du clignement. Ce frottement déclenche une inflammation, entraînant une hyperprolifération et un trouble de la différenciation de l’épithélium. Le trouble de la différenciation provoque une métaplasie squameuse et une diminution des cellules caliciformes. La diminution des cellules caliciformes amincit la couche de mucine à la surface oculaire, ce qui aggrave encore le frottement. Ainsi se forme un cercle vicieux4).
Les directives japonaises pour le traitement de la sécheresse oculaire définissent deux mécanismes centraux : « la diminution de la stabilité du film lacrymal lors du maintien de l’ouverture palpébrale » et « l’augmentation du frottement lors du clignement ». La SLK est considérée comme une maladie représentative directement impliquée dans l’augmentation du frottement, avec l’épithéliopathie du bord palpébral, la kératite filamenteuse et le relâchement conjonctival. L’augmentation du frottement dans l’espace de Kessing (micro-espace entre la conjonctive palpébrale et la conjonctive bulbaire) est considérée comme le centre de la pathologie5).
Les modifications moléculaires suivantes ont été rapportées dans la conjonctive atteinte de SLK.
Kératinisation épithéliale : Une augmentation de l’expression des cytokératines 10, 13 et 14 ainsi qu’une augmentation de l’expression de l’antigène nucléaire de prolifération cellulaire (PCNA) sont observées, indiquant une différenciation anormale et une hyperprolifération de l’épithélium conjonctival.
Augmentation de l’expression de TGF-β2, ténascine et intégrine β1 : Dans une étude japonaise de Matsuda et al., l’expression de ces facteurs induits par un traumatisme mécanique était augmentée dans la conjonctive atteinte de SLK, soutenant au niveau moléculaire la théorie du microtraumatisme comme origine de la SLK11).
Diminution des glycoprotéines de type mucine : Les niveaux de glycoprotéines de type mucine sont réduits dans l’épithélium conjonctival bulbaire supérieur kératinisé. Ces niveaux se normalisent après un traitement par collyre à la vitamine A ou par lentilles de contact pansement.
On observe une kératinisation des cellules épithéliales, une dyskératose, une acanthose et une dégénérescence ballonisante des noyaux. Dans le stroma, on note une infiltration de polynucléaires neutrophiles, de plasmocytes, de mastocytes et de lymphocytes. En cytologie par empreinte, les cellules épithéliales conjonctivales bulbaires présentent un aspect caractéristique en serpentin (snake-like appearance) de la chromatine nucléaire, tandis que dans la conjonctive palpébrale, on observe une disparition des cellules caliciformes et une augmentation des cellules inflammatoires.
QPourquoi la SLK provoque-t-elle des lésions uniquement dans la partie supérieure ?
A
La paupière supérieure exerce une pression plus forte sur le globe oculaire que la paupière inférieure. De plus, en cas de relâchement de la conjonctive bulbaire supérieure, un frottement important se produit entre la face postérieure de la paupière supérieure et la conjonctive relâchée à chaque clignement. En cas d’exophtalmie due à une hyperthyroïdie, ce frottement est encore accru. Cela déclenche une inflammation chronique localisée dans la partie supérieure.
Dans la recherche récente sur le SLK, les thérapies combinées associant réduction de la friction et réparation de la surface oculaire attirent l’attention. Une revue complète publiée par Lahoti et al. en 2022 a organisé les connaissances les plus récentes sur la pathologie, le diagnostic et le traitement du SLK, et a systématiquement passé en revue les traitements non chirurgicaux (larmes artificielles, vitamine A, cyclosporine, lifitegrast, sérum autologue, lentilles de contact thérapeutiques) et chirurgicaux (conjonctivectomie, cautérisation, cryothérapie) 2).
Concernant les gouttes de sérum autologue, une étude prospective de Semeraro et al. a montré qu’une dilution à 50 % est efficace pour diverses maladies de la surface oculaire 12). De plus, Noor et al. ont rapporté un cas de SLK réfractaire traité par une combinaison de lentilles de contact en bandage et de gouttes de sérum autologue à 50 %, associée à un traitement de la MGD par IPL (intense pulsed light) sclérale, permettant une rémission de deux ans 10).
Dans une étude menée par Kawashima et Yamada sur une population japonaise, il a été montré que la coexistence de MGD et de maladies liées à la friction aggrave directement la sévérité de la sécheresse oculaire, soulignant l’importance de la détection précoce et de l’intervention pour les maladies liées à la friction, y compris le SLK 3).
À l’avenir, en plus du rébamipide et du diquafosol, qui sont largement utilisés comme traitements de la sécheresse oculaire, les gouttes de cyclosporine 6), le sérum autologue et la thérapie combinée avec lentilles de contact en bandage pourraient devenir des options standard pour les cas réfractaires. De plus, l’approche consistant à considérer le SLK dans un cadre unifié de maladies de la surface oculaire liées à la friction est cohérente avec les directives japonaises pour le traitement de la sécheresse oculaire5), et devrait être mise en avant lors des futures révisions des directives.
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