Le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD) est une anomalie fonctionnelle chronique et diffuse des glandes de Meibomius. Le groupe de travail japonais sur le MGD (2010) l’a défini comme « un état dans lequel la fonction des glandes de Meibomius est anormalement diffuse pour diverses causes, accompagné d’un inconfort chronique »4). Ces dernières années, le MGD est considéré comme la principale cause de sécheresse oculaire par évaporation, et des directives cliniques intégrant le diagnostic, les examens et le traitement ont été publiées3).
Sur le plan international, l’International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction (IWMGD 2011) la définit comme « une anomalie chronique diffuse caractérisée par une obstruction du canal excréteur terminal et/ou des modifications qualitatives et quantitatives de la sécrétion glandulaire » 1), 10). Le TFOS DEWS III (2025) considère également la MGD comme un facteur contributif majeur de la sécheresse oculaire, et intègre des traitements par dispositifs tels que la thermothérapie, le nettoyage des paupières, la lumière pulsée intense (IPL) et le laser de bas niveau dans l’algorithme de prise en charge 8). Au Japon, la Dry Eye Society a élaboré les « Directives cliniques pour la sécheresse oculaire » (2019), qui mettent l’accent sur la MGD comme cause de la sécheresse oculaire par évaporation 9).
Les glandes de Meibomius sont un type de glande sébacée volumineuse située dans le tarse des paupières. Observées par meibographie non contact, les paupières normales présentent 25 à 30 glandes à la paupière supérieure et 15 à 20 à la paupière inférieure 5). Chaque glande possède de nombreux acini ramifiés à partir d’un canal central, et les cellules épithéliales des acini (meibocytes) produisent le meibum par sécrétion holocrine. Le meibum contient plus de 100 types de lipides (principalement des esters de cire, des esters de cholestérol, des phospholipides polaires et des sphingolipides) et plus de 90 types de protéines, formant la couche lipidique la plus externe du film lacrymal, empêchant l’évaporation de la couche aqueuse et réduisant la tension superficielle pour maintenir l’étalement du film lacrymal 1). L’épaisseur de la couche lipidique lacrymale (LLT) est normalement de 60 à 100 nm et s’amincit dans la MGD 1).
Dans une étude de population japonaise (sujets âgés de 6 à 96 ans), la prévalence de la MGD par tranche d’âge est la suivante 3).
Âge
Prévalence de la MGD
≤ 19 ans
0%
20-29 ans
11,8%
30-39 ans
5,6%
40-49 ans
21,6%
50-59 ans
32,8%
60 ans
41,9 %
70 ans
48,4 %
80 ans
63,9 %
De nombreuses études montrent que la DGM augmente et s’aggrave avec l’âge. En termes de sexe, elle est plus fréquente chez les hommes et les femmes ménopausées3). Une étude utilisant la meibographie non invasive par Arita et al. a rapporté qu’environ 86 % des patients atteints de sécheresse oculaire présentent une DGM associée5). Des différences raciales ont également été notées, avec une prévalence plus élevée (3,5 à 19,9 %) chez les Asiatiques que chez les Caucasiens1). Au Japon, le groupe d’étude sur la sécheresse oculaire estime que des dizaines de millions de patients, y compris les cas potentiels, sont concernés, ce qui en fait l’une des maladies chroniques les plus fréquemment rencontrées en pratique quotidienne3).
Secondaire : infection oculaire, dermatite séborrhéique, etc.
Cliniquement, le type à sécrétion réduite est le plus fréquent, et parmi ceux-ci, la MGD obstructive (oMGD) est la plus courante. La pathophysiologie principale de la MGD à sécrétion réduite est résumée comme « hyperkératose de l’épithélium canalaire et atrophie des acini » 3). La MGD atrophique est un état d’atrophie diffuse des acini, et deux mécanismes sont proposés : l’obstruction secondaire et la lésion primaire des cellules acineuses.
La MGD à sécrétion augmentée comprend la blépharite séborrhéique (MGD séborrhéique : sMGD), également reconnue en contraste avec la blépharite obstructive. Lors d’une légère pression sur la partie tarsienne de la paupière supérieure, une meibum transparente sort chez les sujets normaux, mais dans la MGD séborrhéique, la sécrétion est anormalement augmentée, et des bulles se forment dans le film lacrymal le long du bord de la paupière inférieure. Les maladies apparentées incluent la blépharite postérieure, la blépharite meibomienne et la kératoconjonctivite liée à la blépharite meibomienne (MRKC), et il est important de clarifier ces concepts 3).
Internationalement, l’IWMGD 2011 classe la MGD en types à faible débit (low-delivery) et à haut débit (high-delivery), le type obstructif étant le plus fréquent parmi les types à faible débit 1).
QQuel est le lien entre la MGD et la sécheresse oculaire ?
A
La MGD est la cause la plus fréquente de sécheresse oculaire par évaporation. La diminution de la fonction des glandes de Meibomius entraîne un amincissement de la couche lipidique du film lacrymal, ce qui augmente l’évaporation des larmes, élève l’osmolarité lacrymale et provoque une inflammation de la surface oculaire. La MGD peut ainsi conduire à une sécheresse oculaire et à une gêne oculaire chronique.
Li B, et al. Comparison of the therapeutic effect of Meibomian Thermal Pulsation LipiFlow® on obstructive and hyposecretory meibomian gland dysfunction patients. Int Ophthalmol. 2020. Figure 1. PMCID: PMC7669766. License: CC BY.
Meibographie des paupières supérieure et inférieure montrant des tortuosités, des irrégularités d’alignement et des pertes partielles des glandes de Meibomius. Cela illustre directement les anomalies morphologiques caractéristiques de la MGD, adapté à la description des principaux signes cliniques.
La sensation de viscosité, souvent décrite comme « collante », est également caractéristique4). Les symptômes sont souvent plus prononcés le matin et peuvent inclure des fluctuations de la fonction visuelle. Cependant, aucun symptôme subjectif spécifique permettant de distinguer la MGD des autres maladies de la surface oculaire n’a été identifié à ce jour3). Le questionnaire OSDI (Ocular Surface Disease Index) est largement utilisé pour évaluer les symptômes subjectifs. Les symptômes de la MGD affectent considérablement la qualité de vie, provoquant non seulement une irritation oculaire mais aussi une diminution de la fonction visuelle. Il est donc important d’évaluer systématiquement le degré de gêne dans la vie quotidienne1).
Pour le diagnostic de la MGD, quatre signes sont utiles : l’obstruction des orifices des glandes de Meibomius, la dilatation des vaisseaux du bord palpébral, le déplacement de la jonction mucocutanée et l’irrégularité du bord palpébral3).
Signes du bord palpébral
Obstruction des orifices : on observe un bouchon (plugging), un soulèvement pointu autour de l’orifice (pouting) ou une structure en forme de digue recouvrant plusieurs orifices (ridge).
Dilatation des vaisseaux du bord palpébral : télangiectasies et dilatation capillaire autour des orifices.
Déplacement de la jonction mucocutanée (JMC) : déviation vers l’avant ou l’arrière. Facile à observer avec une coloration à la fluorescéine.
Irrégularité du bord palpébral : irrégularités de la ligne de contact avec la cornée.
Évaluation des glandes de Meibomius
Caractère du meibum : normalement, il s’agit d’une huile transparente. Dans la MGD, il peut être trouble, granuleux ou ressembler à du dentifrice.
Classification de Shimazaki : évaluation de l’expressibilité sous pression modérée du pouce, de grade 0 à 3 ; un grade ≥ 2 est considéré comme anormal.
Meibographie : observation de la disparition (dropout), du raccourcissement et de la tortuosité des glandes à l’aide d’une caméra infrarouge.
Amincissement de la couche lipidique lacrymale : l’épaisseur de la couche lipidique (LLT) peut être évaluée par interférométrie.
Le grade du meibum selon Shimazaki est évalué en quatre niveaux comme suit4), 12).
grade 0 : un meibum clair est facilement exprimé par une légère pression
grade 1 : un meibum trouble est exprimé par une légère pression
grade 2 : un meibum trouble est exprimé par une pression modérée ou plus
grade 3 : aucun meibum n’est exprimé même avec une forte pression
La meibographie non invasive développée par Arita et al. en 2008 est un dispositif peu invasif qui consiste simplement à ajouter un filtre infrarouge (700-850 nm) et une petite caméra CCD infrarouge à un microscope à lampe à fente5), 11). La lumière infrarouge traverse la plaque tarsienne et est réfléchie par le meibum, de sorte que les glandes de Meibomius sont observées comme hyperréfléchissantes (blanches). Chez les patients atteints de DGM, divers signes tels que la disparition (dropout), le raccourcissement, la tortuosité, la fragmentation et la dilatation des glandes de Meibomius sont observés 5).
Le degré de disparition des glandes est classé en quatre stades selon le score de Meiboscore d’Arita 5).
Meiboscore
Surface de disparition des glandes
grade 0
Aucune perte
grade 1
Moins d’un tiers du total
grade 2
Un tiers à deux tiers
grade 3
Deux tiers ou plus
Il a été rapporté que les porteurs de lentilles de contact présentent une plus grande perte de glandes de Meibomius que les non-porteurs. Plus la durée de port est longue, plus les changements sont marqués, et cela est observé aussi bien avec les lentilles souples qu’avec les lentilles rigides16).
Les facteurs suivants sont associés au développement de la MGD3).
Âge et facteurs hormonaux
Âge : facteur de risque le plus important. Entraîne une atrophie des acini et une diminution de leur fonction
Hommes et femmes ménopausées : prévalence élevée
Déficit en androgènes : les androgènes favorisent la synthèse des lipides des glandes de Meibomius et inhibent la kératinisation. Le déficit, les anomalies des récepteurs et les anti-androgènes sont associés à la MGD obstructive1)
Œstrogènes : inhibent la sécrétion lipidique et exercent un effet pro-inflammatoire sur la surface oculaire1)
Facteurs oculaires et facteurs externes
Port de lentilles de contact souples : favorise l’obstruction mécanique des orifices
Travail sur écran (VDT) : évaporation accrue due à une diminution du clignement
Tabagisme, résidence rurale, ethnie asiatique : une association avec la MGD a été rapportée3)
Administration prolongée de collyres pour glaucome : toxicité des conservateurs et du médicament lui-même
Antécédents de chirurgie oculaire : aggravation de la MGD rapportée après chirurgie de la cataracte ou réfractive
Médicaments : isotrétinoïne, antihistaminiques, antidépresseurs, etc.
Maladies systémiques
Diabète sucré : Une association avec la MGD a été rapportée3). Dans une étude transversale portant sur 302 yeux de patients atteints de sécheresse oculaire et de diabète de type 2, le groupe DED-DM présentait des grades d’obstruction des orifices (P<0,0001), de dilatation des vaisseaux du bord palpébral (P<0,0001), de perte des glandes de Meibomius de la paupière supérieure (P=0,003) et un temps de rupture non invasif (P=0,011) significativement plus sévères que le groupe DED seul7)
Dyslipidémie, hypertension, hyperthyroïdie : Une association avec la MGD a été rapportée3)
Rosacée, syndrome de Sjögren, syndrome de Stevens-Johnson, maladie du greffon contre l’hôte : Associés à la MGD via une inflammation oculaire3)
Infection par Demodex
Demodex folliculorum parasite la base des cils, tandis que Demodex brevis parasite les glandes de Meibomius et les glandes sébacées1). Le taux d’infestation augmente avec l’âge, atteignant 100% chez les personnes de plus de 70 ans1). Dans une étude de cohorte portant sur 150 cas, Demodex a été détecté chez 90% des patients atteints de blépharite antérieure et 60% des patients atteints de MGD1). D. folliculorum endommage directement les cellules basales du follicule pileux, provoquant une hyperkératose réactive et la formation de squames cylindriques. D. brevis obstrue physiquement les glandes de Meibomius et induit une réaction granulomateuse, favorisant le développement de chalazions1). Demodex agit également comme vecteur bactérien, provoquant une inflammation, et peut déclencher une réaction d’hypersensibilité retardée chez les patients atteints de rosacée1). Zhang et al. ont rapporté un cas de MGD chez un homme de 46 ans chez qui 15 Demodex brevis ont été détectés dans le meibum exprimé malgré des signes externes minimes, démontrant l’utilité de l’examen direct du meibum6).
QExiste-t-il un lien entre les lentilles de contact et la MGD ?
A
Le port de lentilles de contact souples est considéré comme un facteur de risque de MGD. Le frottement mécanique lors du clignement peut entraîner un raccourcissement et une perte des glandes de Meibomius, ainsi qu’une obstruction des orifices. La MGD peut être une cause d’intolérance aux lentilles de contact, et le traitement de la MGD peut améliorer le confort de port.
Les critères diagnostiques de la MGD de type sécrétoire réduit proposés par le groupe de travail japonais sur la MGD en 2010 exigent que les trois éléments suivants soient tous positifs4). Ces critères sont largement utilisés au Japon3).
Élément
Contenu
1. Symptômes subjectifs
Inconfort oculaire, sensation de corps étranger, sécheresse, sensation de pression, etc.
2. Anomalies péri-orificielles
Au moins un des éléments suivants : télangiectasies, déplacement de la jonction cutanéo-muqueuse, irrégularité du bord palpébral
3. Signes d’obstruction des orifices
Présence de signes d’obstruction (bouchon, saillie, crête) et diminution de l’expression du meibum ≥ grade 2 selon Shimazaki
Coloration à la fluorescéine : la plus utilisée pour évaluer les lésions épithéliales cornéoconjonctivales
Mesure de l’épaisseur de la couche lipidique lacrymale (LLT) : l’interférométrie montre une LLT fine chez les patients MGD, mais le seuil n’est pas établi
Mesure de l’osmolarité lacrymale : utilité clinique limitée à ce jour
La microscopie confocale in vivo, la mesure de l’évaporation lacrymale, les biomarqueurs inflammatoires lacrymaux, l’examen bactériologique et l’analyse biochimique du meibum ont actuellement une place limitée en tant qu’examens de routine 3). L’augmentation de l’IL-1α, IL-1β et MMP-9 dans les larmes est importante sur le plan physiopathologique, mais les instruments et les conditions ne sont pas standardisés, ce qui empêche leur application clinique 1).
Dans les consultations externes au Japon, il est recommandé d’intégrer la meibographie non invasive dans le flux de travail du microscope à lampe à fente5).
Demander au patient de placer son visage sur la mentonnière du microscope à lampe à fente
Observer l’état autour des orifices des glandes de Meibomius et du bord palpébral en lumière diffuse (bouchons/bombement/crête, dilatation vasculaire, déplacement de la ligne mucocutanée, irrégularité du bord palpébral)
Passer au filtre infrarouge, observer les glandes de Meibomius supérieures et inférieures par meibographie et enregistrer en image fixe ou vidéo. Évaluer le meiboscore
Revenir à la lumière diffuse, comprimer le centre de la paupière avec le pouce ou une pince à expression et évaluer la qualité et l’exprimabilité du meibum (classification de Shimazaki)
Cette série d’examens est généralement réalisée en 3 à 5 minutes et peu contraignante pour le patient. La meibographie constitue un retour visuel pour le patient et contribue à améliorer la motivation thérapeutique 5).
Œil sec par déficit aqueux (ADDE) : associé à une diminution de la valeur de Schirmer et à une évaluation du syndrome de Sjögren. Selon le TFOS DEWS II, les types évaporatif et mixte prédominent
Carcinome sébacé : en cas de chalazion récidivant ou de perte de cils, un examen histopathologique est indispensable pour l’exclure. Le carcinome sébacé peut se présenter sous forme de blépharite ou de chalazion réfractaire
Blépharite postérieure / Méibomite : maladies apparentées formant un spectre continu avec la MGD. Une clarification conceptuelle est importante 3)
Kératoconjonctivopathie associée à la méibomite (MRKC) : terme fréquemment utilisé au Japon, désignant les lésions épithéliales cornéoconjonctivales secondaires à la méibomite
Il n’existe pas de traitement unique de référence pour la MGD ; une approche progressive et combinée est fondamentale1,3). Les directives japonaises pour le traitement de la sécheresse oculaire 2019 identifient également la MGD comme la principale cause de la sécheresse oculaire par évaporation et présentent un algorithme de traitement avec la thermothérapie humide et l’hygiène des paupières comme traitement de première intention9). Le rapport de gestion et de traitement TFOS DEWS III (2025) propose une gestion progressive combinant thermothérapie humide, traitements en cabinet, IPL, photothérapie de faible intensité (LLLT), nettoyage des paupières, thérapie anti-Demodex et blépharo-exfoliation comme approche standard de la MGD8).
Traitement conservateur (première intention)
Thermothérapie humide : Augmente la température des paupières au-dessus du point de fusion du meibum pour favoriser la sécrétion. Il est recommandé d’utiliser un masque oculaire chauffant du commerce deux fois par jour pendant au moins 5 minutes.
Nettoyage des paupières : Nettoyer le bord de la paupière avec un coton imbibé d’eau ou un nettoyant du commerce. Le principe est de le faire quotidiennement.
Expression du meibum : Réalisée en consultation externe à intervalles de 10 jours à 1 mois à l’aide d’une pince d’expression des glandes de Meibomius d’Arita. La MGD obstructive est une bonne indication.
Larmes artificielles : Utilisées pour remplacer les larmes et hydrater la surface oculaire.
Traitement médicamenteux (attention à la couverture d'assurance)
Collyre d’azithromycine hydraté : Améliore les symptômes subjectifs, les signes du bord de la paupière et le grade du meibum. Non couvert par l’assurance pour la MGD seule, mais son efficacité et ses effets sont reconnus pour la blépharite17).
Tétracyclines orales : Non couvertes par l’assurance. Une posologie de doxycycline 100 mg deux fois par jour, avec réduction progressive sur 3 à 4 mois, est utilisée.
Collyre corticostéroïde : Au Japon, couvert par l’assurance uniquement en cas de blépharite associée. Utilisation à court terme de fluorométholone à 0,1 % ou similaire.
Acides gras oméga-3 oraux : Au Japon, considérés comme compléments alimentaires, non couverts par l’assurance.
Thérapie par lumière pulsée intense (IPL) : irradiation de la région périorbitaire avec une lumière non laser à large bande de haute intensité de 500 à 1200 nm 1), 8). L’énergie lumineuse absorbée par l’oxyhémoglobine intravasculaire à la surface de la peau génère de la chaleur, induisant une coagulation thermique des vaisseaux anormaux, une réduction bactérienne, l’élimination de Demodex, la liquéfaction du meibum, la suppression du renouvellement épithélial, l’activation des fibroblastes et la promotion de la synthèse de collagène 1). Un essai contrôlé randomisé (ECR) portant sur 88 yeux a rapporté une diminution significative de l’IL-17α et de l’IL-6 dans le liquide lacrymal après trois séances consécutives (à 4 semaines d’intervalle) 1). Plusieurs ECR ont montré une amélioration des symptômes subjectifs, des signes d’ouverture, du grade de meibum, du BUT et des lésions épithéliales cornéennes, mais il est nécessaire de vérifier l’approbation et la couverture d’assurance au Japon avant d’envisager ce traitement dans un centre spécialisé. Les effets indésirables comprennent une rougeur et un gonflement palpébraux dans jusqu’à 13 % des cas, tous légers et réversibles 1).
Thérapie par pulsation thermique (LipiFlow, etc.) : LipiFlow® (TearScience) est un dispositif de pulsation thermique vectorisée (VTP) qui applique simultanément un chauffage à 42,5 °C du côté conjonctival palpébral et une compression pulsatile distale à proximale du côté cutané pendant 12 minutes 1). C’est le seul dispositif qui chauffe directement la surface interne de la paupière, augmentant la température de la paupière supérieure de 36,9 °C à 41,1 °C et celle de la paupière inférieure de 37,0 °C à 42,0 °C 1). Un traitement unique améliore significativement le score de sécrétion de meibum, l’OSDI, le SPEED et le TBUT à 1 mois, et des résultats à long terme sur 3 ans ont été rapportés 1). Un ECR portant sur 400 yeux a montré qu’un seul LipiFlow était significativement supérieur à une compresse chaude de 10 minutes deux fois par jour associée à un nettoyage palpébral, et à 12 mois, 86 % des patients n’avaient pas besoin de traitement supplémentaire 1). Une efficacité au moins équivalente a été confirmée par rapport à une cure de doxycycline de 3 mois 1). Le nouvel activateur translucide (Activator Clear) facilite la vérification de la position et un taux d’achèvement du traitement de 100 % a été rapporté 2). Non couvert par l’assurance maladie au Japon. Un dispositif similaire, le MiBo Thermoflo®, chauffe avec une palette externe à 42,2 °C, mais l’effet d’élévation de la température palpébrale est moindre 1).
Sondage intracanalaire : insertion d’une sonde de Maskin (1 mm → 4/6 mm par étapes) dans le canal lacrymal obstrué pour le rouvrir physiquement1). Dans une cohorte de 25 cas, 96 % ont obtenu une amélioration immédiate des symptômes, mais dans un essai randomisé contrôlé de 49 cas, l’amélioration des signes objectifs était limitée1). Étant invasive et peu efficace sur les signes objectifs, elle n’est généralement pas réalisée3).
Les principales procédures réalisées en ambulatoire sont les suivantes :
Expression du meibum : réalisée pour évacuer les obstructions et améliorer la fonction glandulaire. La pince d’expression des glandes de Meibomius d’Arita (Inami) réduit la douleur lors de l’expression. Elle est répétée tous les 10 jours à 1 mois, en association avec des compresses chaudes et un nettoyage des paupières à domicile. Le meibum exprimé est trouble ou pâteux dans la MGD de type sécrétoire réduit.
Retrait de bouchon : si un bouchon volumineux provoque une gêne, il est retiré avec une pince après anesthésie topique. En cas d’obstruction profonde de l’orifice, on comprime le bord libre avec un coton-tige ou on utilise une pince d’expression du meibum. Si l’infarctus de la glande de Meibomius fait saillie comme une cire, on l’incise avec une aiguille pour le retirer.
Ponction d’orgelet interne : si le point purulent est bien visible, on ponctionne avec une aiguille 21-25 G, on évacue le pus avec un coton-tige, puis on prescrit un antibiotique.
Injection de stéroïdes dans le chalazion : à l’aide d’une seringue de 1 mL et d’une aiguille 27-28 G, on injecte 2 mg d’acétonide de triamcinolone (Kenacort-A® 40 mg/mL, 0,05 mL) dans la masse du côté conjonctival. Le taux de guérison est de 60 à 90 % après 1 à 2 injections, comparable à celui de l’excision chirurgicale. La guérison prend de 5 jours à 2,5 semaines. L’injection du côté conjonctival (et non cutané) prévient les dépôts blancs et la dépigmentation cutanée. Si deux injections ne suffisent pas, on envisage un traitement IPL. En cas de suspicion de carcinome sébacé, une biopsie chirurgicale est réalisée.
Remboursement : les compresses chaudes, l’expression du meibum, le retrait de bouchon et la ponction d’orgelet interne sont facturés sous « soins oculaires ». L’expression du meibum et le retrait de bouchon nécessitent le diagnostic d’« infarctus de la glande de Meibomius ». Le Kenacort-A® n’est pas remboursé pour le diagnostic de « chalazion », mais peut être facturé comme « traitement symptomatique des maladies inflammatoires de la région oculaire externe ».
Tétracyclines : la doxycycline et la minocycline sont plus liposolubles que la tétracycline et s’accumulent à faible dose dans les tissus oculaires et les paupières1). Elles sont utilisées principalement pour leurs effets anti-inflammatoires plutôt qu’antibactériens, en inhibant les MMP-8, MMP-9, TNF-α, la production de lipase et d’acides gras libres1). Un essai randomisé contrôlé de 60 cas a rapporté une amélioration significative de tous les paramètres cliniques et de l’IL-6, IL-1β, IL-17α, TNF-α, IL-12p70 dans le groupe minocycline par rapport au groupe témoin1), 13). Les effets secondaires incluent la photosensibilité et les symptômes gastro-intestinaux ; ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte et l’enfant14).
Azithromycine : macrolide qui se lie à l’ARNr 23S du ribosome 50S et inhibe la synthèse protéique bactérienne. En plus de son action antibactérienne, il supprime l’expression de NF-κB, IL-6, IL-8, TNF-α, MMP-9 et induit le TGF-β1 anti-inflammatoire1). Une formulation ophtalmique à 1 % (AzaSite®, États-Unis) est disponible, avec un effet thérapeutique rapporté durant 3 mois après une administration courte. L’azithromycine orale est utilisée selon un schéma de 500 mg × 3 jours pendant 3 cycles (intervalle de 7 jours) ou 1 g une fois par semaine pendant 3 semaines, mais présente un risque d’allongement du QT, nécessitant une prudence chez les patients ayant des antécédents cardiaques1).
Collyre à la cyclosporine A 0,05 % : approuvé aux États-Unis sous le nom de Restasis® pour la sécheresse oculaire par déficit lacrymal. Il inhibe la production d’IL-2 par les lymphocytes T et exerce un effet anti-inflammatoire1). Son efficacité dans la MGD isolée est limitée et il n’est généralement pas utilisé en monothérapie3).
Collyre au lifitegrast 5,0 % : antagoniste du LFA-1 approuvé par la FDA américaine pour la sécheresse oculaire. Les preuves spécifiques pour la MGD ne sont pas établies1).
Supplémentation orale en acides gras oméga-3 : l’apport en EPA/DHA modifie la composition en acides gras du meibum1). L’essai DREAM (n=499) n’a montré aucune différence significative dans les scores OSDI, Schirmer et BUT entre le groupe oméga-3 et le groupe témoin en 2018, les preuves étant contradictoires1). Au Japon, il est considéré comme un complément alimentaire et doit être envisagé de manière auxiliaire3).
L’infestation par Demodex augmente avec l’âge, atteignant 100 % chez les personnes de plus de 70 ans1). Demodex folliculorum parasite la base des cils, tandis que Demodex brevis parasite les glandes de Meibomius et les glandes sébacées. Le premier provoque une hyperkératose réactive formant des squames cylindriques (cylindrical dandruff), le second une obstruction glandulaire et une réaction granulomateuse1).
L’huile d’arbre à thé (TTO : issue de Melaleuca alternifolia) est efficace pour l’élimination des parasites1). Un protocole spécifique consiste en un gommage des paupières avec du TTO à 50 % en clinique une fois par semaine, et une application quotidienne de TTO à 10 % à domicile pendant un mois, avec une réduction rapportée de l’inflammation du bord palpébral, une diminution de l’IL-1β et de l’IL-17 dans les larmes, et une amélioration des symptômes d’irritation de la surface oculaire1). Le principe actif acaricide du TTO est le terpinène-4-ol, et des produits commerciaux comme Cliradex® sont disponibles1). L’ivermectine orale à 200 μg/kg en dose unique (jour 0 et jour 7) a également montré une amélioration du nombre de Demodex, du test de Schirmer et du BUT dans la blépharite postérieure réfractaire1).
Zhang et al. ont rapporté un cas de MGD chez un homme de 46 ans avec peu de signes externes et sans détection de Demodex à l’épilation des cils, où 15 D. brevis ont été directement détectés dans le meibum exprimé après désinfection du bord palpébral, et les symptômes se sont améliorés avec un nettoyage des paupières TTO 6). Ce cas illustre l’utilité de l’examen direct du meibum pour la détection de Demodex.
QQuels examens permettent de diagnostiquer une MGD ?
A
Selon les critères diagnostiques du groupe de travail japonais sur la MGD de 2010, les trois éléments suivants doivent tous être positifs : (1) symptômes subjectifs tels qu’inconfort oculaire, (2) anomalies autour des orifices (au moins un élément parmi vasodilatation, déplacement de la jonction mucocutanée, irrégularité du bord palpébral), (3) signes d’obstruction des orifices (à la fois bouchons et diminution de l’expression de grade ≥2 selon Shimazaki). La meibographie et l’observation du meibum sont également utiles comme examens complémentaires.
QComment effectuer correctement les compresses chaudes ?
A
Humidifiez une serviette propre et chauffez-la au micro-ondes, ou utilisez un masque oculaire chauffant du commerce sur les deux yeux pendant 5 à 10 minutes. Il est important de maintenir la température des paupières autour de 40 °C ; notez que la serviette chaude refroidit facilement par évaporation. La recommandation est de 2 fois par jour pendant au moins 5 minutes. Après le chauffage, un massage doux des paupières favorise l’évacuation du meibum liquéfié.
La pathologie principale de la MGD de type sécrétoire réduite est résumée comme « hyperkératinisation de l’épithélium canalaire et atrophie des acini » 3). L’atrophie des acini peut survenir non seulement secondairement à une obstruction des glandes de Meibomius, mais aussi en raison d’une atteinte primaire des cellules acineuses liée au vieillissement, etc.
Progression de l’obstruction canalaire à l’atrophie des acini
L’hyperkératinisation de l’épithélium canalaire et l’augmentation de la viscosité du meibum provoquent une obstruction des canaux terminaux 1). L’obstruction entraîne une augmentation de la pression intra-acineuse, conduisant à l’atrophie et à la disparition des acini. La disparition des acini réduit la sécrétion lipidique, amincissant la couche lipidique du film lacrymal.
Augmentation du point de fusion du meibum
Le meibum normal a un point de fusion d’environ 19 à 32 °C et reste fluide à la température de surface oculaire de 33 à 37 °C 1). Dans la MGD, l’augmentation des sphingolipides comme les céramides élève le point de fusion du meibum, et dans les cas graves, il ne se liquéfie qu’à des températures supérieures à 40 °C 1). C’est la base du traitement par compresses chaudes et pulsation thermique.
Influence des hormones sexuelles
Les androgènes activent les gènes de synthèse lipidique dans les méibocytes (cellules des glandes de Meibomius) et suppriment les gènes liés à la kératinisation 1). Une carence en androgènes, un dysfonctionnement des récepteurs ou l’administration d’anti-androgènes sont associés à une MGD obstructive. Les œstrogènes, quant à eux, favorisent le catabolisme lipidique et stimulent la production de cytokines inflammatoires telles que l’IL-6 et le TNF-α 1). Le lien entre le traitement hormonal substitutif post-ménopausique et la sécheresse oculaire s’explique en partie par une diminution de la production d’androgènes surrénaliens due à la suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien 1).
Contribution des bactéries et de l’inflammation
Les lipases produites par les bactéries commensales du bord de la paupière (principalement des staphylocoques) dégradent les lipides du meibum, et l’augmentation des acides gras libres déclenche une inflammation 1). Chez les patients atteints de blépharite, une augmentation de l’activité lipasique et de la production de métalloprotéinases matricielles (MMP) a été observée. Dans les larmes des patients atteints de MGD, les concentrations d’IL-1α, d’IL-1β mature, de MMP-9, d’IL-6, d’IL-8 et de TNF-α sont élevées et corrélées à la sévérité des lésions épithéliales de la surface oculaire 1). L’IL-1 favorise la prolifération et l’hyperkératinisation des cellules épithéliales, créant un cercle vicieux dans la MGD obstructive.
Le PPAR-γ (récepteur gamma activé par les proliférateurs de peroxysomes) appartient à la superfamille des récepteurs nucléaires et, en tant que facteur de transcription, intervient dans la synthèse lipidique et la différenciation des cellules sébacées. Dans les méibocytes, il jouerait un rôle clé dans la différenciation cellulaire et la synthèse lipidique, ce qui en fait une cible d’intérêt pour élucider la pathogenèse de la MGD 3).
Sphingolipides et point de fusion
Dans la MGD, la proportion de céramides et de sphingolipides dans le meibum augmente, ce qui réduit la stabilité du film lipidique du meibum 1). L’augmentation de la teneur en céramides élève directement le point de fusion du meibum, le rendant liquide uniquement à des températures supérieures à 40 °C. Les sphingolipides modifient non seulement les propriétés physicochimiques du meibum, mais régulent également les processus cellulaires de prolifération, différenciation, apoptose et inflammation, complexifiant davantage la pathogenèse de la MGD 1).
Diabète et modifications de la surface oculaire
Le diabète de type 2 est un facteur aggravant de la MGD. Une étude transversale portant sur 302 yeux menée par Hao et al. a rapporté que le groupe DED-DM présentait une détérioration significative par rapport au groupe DED seul en termes d’irrégularité du bord palpébral supérieur, de dilatation vasculaire du bord palpébral, de grade d’obstruction des orifices, d’épaississement du bord palpébral, de perte des glandes de Meibomius supérieures, d’hyperhémie ciliaire et de temps de rupture non invasif (NIBUT), et que la glycémie était significativement corrélée au NIBUT, à l’épaississement du bord palpébral et à l’irrégularité du bord palpébral 7). Un mécanisme pathogène impliquant une inflammation chronique et une microangiopathie affectant le bord palpébral et le tissu glandulaire a été proposé.
LipiFlow Translucent Activator : Le nouvel activateur translucide de LipiFlow (Activator Clear) facilite la vérification de la position grâce à son matériau translucide, et une étude de Hu et al. a rapporté un taux d’achèvement du traitement de 100 % 2). Une amélioration des symptômes subjectifs et du score de meibum a été confirmée jusqu’à 3 mois après le traitement. Une étude observationnelle à long terme de Blackie et al. a montré qu’un seul traitement LipiFlow maintenait l’amélioration de la sécrétion de meibum et des symptômes de sécheresse oculaire pendant 12 mois, et 86 % des patients n’ont pas nécessité de traitement supplémentaire 15).
Stimulation neuro-sensorielle intranasale (intranasal neurostimulation) : La stimulation par impulsions du nerf ethmoïdal antérieur intranasal induit la sécrétion lacrymale via la voie du réflexe nasolacrymal. Dans des expériences animales, une stimulation quotidienne de 3 minutes pendant 3 semaines a augmenté le volume lacrymal, les concentrations de lipides et de protéines, et a diminué l’osmolarité lacrymale 1). Dans un essai contrôlé randomisé chez l’humain, l’Allergan TrueTear® Intranasal Tear Neurostimulator (ITN) a induit une dégranulation des cellules caliciformes conjonctivales, une augmentation de la hauteur du mérisque lacrymal, une élévation de la température des glandes de Meibomius au niveau de la paupière inférieure centrale, et une augmentation de l’épaisseur de la couche lipidique lacrymale 1). Une étude non randomisée ouverte a rapporté une amélioration des valeurs de Schirmer, de la coloration cornéo-conjonctivale et des symptômes subjectifs après 180 jours d’utilisation au moins 4 fois par jour 1). Des observations montrent également que la stimulation intranasale modifie immédiatement la morphologie des glandes de Meibomius (surface et périmètre), ce qui pourrait constituer une nouvelle stratégie thérapeutique pour favoriser la sécrétion de meibum par modulation nerveuse 1).
Hormonothérapie sexuelle : Dans un essai randomisé multicentrique de Schiffman et al., un collyre topique à la testostérone (0,03 %) a significativement amélioré la viscosité des sécrétions des glandes de Meibomius après 6 mois de traitement par rapport au groupe témoin, selon un rapport au stade de résumé ARVO 1). Certaines études ont montré que les androgènes topiques augmentent l’épaisseur de la couche lipidique lacrymale et le temps de rupture du film lacrymal, mais à l’heure actuelle, aucun collyre approuvé n’existe, y compris au Japon et aux États-Unis 1). L’application d’une crème à 5 % de testostérone chez les femmes ménopausées (amélioration de l’OSDI), la DHEA transdermique chez les patientes post-ménopausées, et l’application ophtalmique de l’hormonothérapie substitutive féminine sont également discutées, mais toutes manquent de preuves suffisantes et ne sont pas introduites dans la pratique clinique quotidienne 1).
Antagoniste du récepteur de l’IL-1 (Anakinra) : L’IL-1RA humaine recombinante (Kineret™) est un agent biologique approuvé pour la polyarthrite rhumatoïde, et son utilisation hors AMM dans la sécheresse oculaire a montré une efficacité1). L’IL-1 dans les larmes des patients atteints de MGD jouant un rôle central dans la pathogenèse, c’est une cible thérapeutique prometteuse, mais les résultats des essais cliniques pour la MGD n’ont pas encore été publiés1).
Induction de modifications morphologiques des glandes par IPL : Une étude de cohorte de 35 cas a rapporté que l’IPL induit une augmentation du diamètre le plus long des acini et de la densité unitaire, et réduit les cellules inflammatoires autour des glandes1). Cela suggère un potentiel de réparation tissulaire au-delà d’un simple traitement symptomatique.
Profil d’expression génique des glandes de Meibomius : Dans la MGD, plus de 400 changements d’expression génique dans les glandes de Meibomius ont été rapportés. Les gènes répondant aux androgènes, les gènes liés à la kératinisation et les gènes liés à la synthèse des lipides sont les principales cibles, et la possibilité d’un traitement moléculaire ciblé est explorée1).
Mibo Thermoflo®, IRPL et laser de bas niveau : Des essais comparatifs de nouveaux dispositifs tels que les dispositifs de chauffage externe, l’IRPL (lumière à large bande) et les lasers de faible puissance sont en cours, mais aucun dispositif n’a montré une efficacité supérieure à LipiFlow à ce jour1).
Dans le traitement de la MGD, de nombreux domaines présentent des limites en termes de preuves, et l’accumulation de preuves par des essais contrôlés randomisés menés au Japon est un défi futur3). En particulier, il est nécessaire d’établir un protocole standardisé pour les traitements conservateurs réalisables au Japon (compresses chaudes, nettoyage des paupières, expression du meibum), de mener des essais nationaux pour étendre la couverture d’assurance de la doxycycline, de l’azithromycine, etc., et de réaliser des essais multicentriques pour l’approbation réglementaire de l’IPL et de LipiFlow.
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