La conjonctivite bactérienne est une maladie inflammatoire de la conjonctive due à une infection bactérienne. La conjonctive est un tissu muqueux qui s’étend de la face postérieure des paupières (conjonctive palpébrale), en passant par le cul-de-sac, jusqu’à la surface du globe oculaire (conjonctive bulbaire) et rejoint la cornée au niveau du limbe.
Cette maladie est l’une des infections les plus fréquemment rencontrées en ophtalmologie. Aux États-Unis, la conjonctivite infectieuse aiguë représente environ 1 % des consultations en soins primaires, avec environ 4 millions de cas par an1). Bien que tous les âges puissent être touchés, elle est plus fréquente chez les enfants et les personnes âgées.
La plupart des cas sont aigus et auto-limitatifs, provoquant rarement des complications graves. Cependant, en raison de sa prévalence élevée, l’impact social lié à l’absence scolaire et professionnelle est considérable. Les coûts médicaux directs et indirects sont estimés à plus de 500 millions de dollars par an rien qu’aux États-Unis1).
Cliniquement, on distingue la forme aiguë (bactérienne courante), la forme suraiguë (principalement gonococcique) et la forme chronique (principalement à Chlamydia). Cet article se concentre principalement sur la conjonctivite bactérienne aiguë.
Écoulement purulent de la conjonctivite bactérienne
Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: A Systematic Review. J Ophthalmic Vis Res. 2020 Jul 29;15(3):372-395. Figure 4. PMCID: PMC7431717. License: CC BY.
Un écoulement purulent épais et filant depuis le bord palpébral est observé, montrant la quantité abondante de sécrétions typique de la conjonctivite bactérienne aiguë. Il est facile d’expliquer d’un coup d’œil la différence clinique avec les conjonctivites virales et allergiques.
Hyperémie conjonctivale bulbaire : Dilatation diffuse des vaisseaux conjonctivaux
Hyperémie et œdème de la conjonctive palpébrale : Réaction papillaire sans formation folliculaire marquée
Sécrétion mucopurulente : Quantité modérée, aspect variable selon la bactérie en cause
Chémosis (œdème conjonctival) : Dans les cas graves, gonflement de la conjonctive bulbaire
Érythème et gonflement palpébraux : Dans la forme suraiguë (gonococcique), gonflement palpébral marqué
La forme suraiguë (conjonctivite gonococcique) se déclare après une incubation d’un demi à 3 jours. Elle se caractérise par un écoulement purulent abondant, blanc-jaunâtre et crémeux, appelé « ophtalmie purulente ». Un ulcère cornéen peut se former précocement et évoluer vers une perforation cornéenne.
Parmi les conjonctivites bactériennes, certaines formes peu fréquentes sont cliniquement importantes. La conjonctivite gonococcique et la conjonctivite à Chlamydia diffèrent de la conjonctivite bactérienne aiguë courante par leur évolution, leurs examens et leur traitement.
Écoulement purulent abondant dans la conjonctivite gonococcique
Albear S, LoBue S, Cooley A, Brandenburg T, Friedes R, Park J. Povidone-Iodine as an Adjuvant Therapy for Refractory Gonorrhea Keratoconjunctivitis: A Case Report. Cureus. 2025;17(5):e83676. Figure 1. PMCID: PMC12143893. License: CC BY.
A) Œil droit et B) œil gauche présentant un écoulement purulent abondant, un léger gonflement et une hyperémie du bord palpébral. Correspond à l’écoulement purulent de la conjonctivite gonococcique traité dans la section « 2. Signes cliniques ».
La conjonctivite gonococcique débute de façon brutale. L’association des signes suivants doit la faire suspecter.
Début brutal : Aggravation en quelques jours
Sécrétions oculaires abondantes : se réaccumulent rapidement même après essuyage
Chimosis marqué : la conjonctive bulbaire fait saillie
Avec atteinte cornéenne : douleur, photophobie, baisse d’acuité visuelle
Adénopathie prétragienne : plus marquée que dans la conjonctivite bactérienne aiguë
Chez l’adulte, la transmission se fait par contact manuel à partir de sécrétions génitales. Il ne s’agit pas d’une maladie exclusivement néonatale. Un retard diagnostique peut entraîner un ulcère cornéen ou une perforation cornéenne7). Un prélèvement conjonctival pour culture doit être réalisé avant le début du traitement. En cas de suspicion de conjonctivite gonococcique, un traitement systémique doit être initié sans attendre les résultats de la culture8).
Photographie clinique d'une conjonctivite à Chlamydia
Trobe J. Chlamydial-conjunctivitis.jpg. The Eyes Have It, University of Michigan Kellogg Eye Center. 2011. Source ID: Wikimedia Commons File:Chlamydial-conjunctivitis.jpg. License: CC BY 3.0.
Photographie clinique d’une conjonctivite à Chlamydia après retournement de la conjonctive palpébrale inférieure. Elle correspond à la conjonctivite folliculaire à Chlamydia traitée dans la section Principaux symptômes et signes cliniques (section 2).
La conjonctivite à Chlamydia évolue volontiers de façon subaiguë à chronique. Dans la conjonctivite à inclusions de l’adulte, Chlamydia trachomatis sérotypes D à K est en cause9).
Unilatérale le plus souvent : peut devenir bilatérale par la suite
Durée supérieure à 2 semaines : s’améliore difficilement avec les collyres antibiotiques habituels
Follicules marqués : gros follicules dans le cul-de-sac conjonctival inférieur
Sécrétions mucopurulentes : plus purulentes que dans la conjonctivite virale
Adénopathie prétragienne : parfois douloureuse à la palpation
Atteinte cornéenne : kératite superficielle ou infiltrat limbique supérieur associés
Chez l’adulte, une infection génitale à Chlamydia peut être associée. Selon une revue systématique, elle représente 1,8 à 5,6 % des conjonctivites aiguës10). Une infection génitale associée est rapportée chez 54 % des hommes et 74 % des femmes10). Il faut la traiter comme une infection qui ne se limite pas à l’œil.
La conjonctivite bactérienne se transmet par contact. Le contact main-œil et le partage de serviettes ou d’oreillers sont des voies de transmission. Un lavage fréquent des mains et l’évitement du partage d’objets personnels sont importants pour prévenir la propagation.
La conjonctivite bactérienne présente des tendances différentes quant aux bactéries responsables selon la tranche d’âge.
Enfants
Nourrissons: Haemophilus influenzae est le plus fréquent. En cas de dacryocystite secondaire à une obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal, on retrouve des streptocoques et des CNS.
Jeunes enfants–écoliers: Streptococcus pneumoniae est typique. Fréquent en hiver, survient bilatéralement avec une infection des voies respiratoires supérieures. Peut parfois provoquer de petites épidémies.
Ensemble des enfants: Haemophilus influenzae représente 29 à 42 % et Streptococcus pneumoniae 13 à 30 %1).
Adultes
Staphylococcus aureus: C’est la bactérie typique de la conjonctivite chez l’adulte. Se présente comme une conjonctivite catarrhale aiguë à subaiguë.
Forme blépharoconjonctivite: Souvent accompagnée d’une inflammation du bord palpébral, sous forme de blépharoconjonctivite chronique. Peut parfois s’accompagner d’une kératite superficielle au tiers inférieur de la cornée.
Personnes âgées
Genre Staphylococcus: Le plus fréquent. Facilement associé à une blépharite.
Streptococcus pneumoniae–Haemophilus influenzae: Se présente comme une conjonctivite catarrhale aiguë.
Corynebacterium : Ces dernières années, cette bactérie est devenue une cause problématique de conjonctivite chronique réfractaire.
Gonocoque (Neisseria gonorrhoeae) : Cause de la conjonctivite hyperaiguë. C’est la seule bactérie capable d’infecter l’épithélium cornéen sain et peut entraîner une perforation cornéenne. Chez l’adulte, elle se manifeste comme une infection sexuellement transmissible
Chlamydia trachomatis : Cause de la conjonctivite folliculaire chronique. Évoquer cette bactérie en cas de conjonctivite folliculaire prolongée ne répondant pas aux antibiotiques
Moraxella catarrhalis : Chez le nouveau-né, peut provoquer une conjonctivite purulente sévère simulant une conjonctivite gonococcique (pseudogonococcal conjunctivitis)
Chez le nouveau-né, ces dernières années avec la généralisation des mesures prophylactiques contre le gonocoque et Chlamydia, les cas de conjonctivite néonatale à Escherichia coli augmentent4). La conjonctivite néonatale à E. coli débute dans les 3 premiers jours de vie, avec un écoulement purulent et un œdème palpébral4).
Ces dernières années, les bactéries résistantes telles que le staphylocoque doré résistant à la méthicilline (SARM), le pneumocoque résistant à la pénicilline (PRSP), et l’Haemophilus influenzae résistant (BLNAR) sont en augmentation. Le gonocoque développe également une résistance aux fluoroquinolones. La présence de bactéries résistantes peut rendre la conjonctivite difficile à traiter.
QPourquoi les bactéries responsables varient-elles selon l'âge ?
A
En raison de la différence de la flore conjonctivale commensale et de la compétence immunitaire selon l’âge. Les enfants ont une faible capacité à produire des anticorps contre l’antigène capsulaire d’Haemophilus influenzae, ce qui les prédispose aux infections par cette bactérie. Chez les personnes âgées, les mécanismes de défense de la surface oculaire diminuent, entraînant une augmentation des infections à staphylocoques.
La plupart des cas peuvent être diagnostiqués sur la base des signes cliniques, sans examen complémentaire obligatoire. En présence d’hyperémie conjonctivale bulbulaire, de sécrétions mucopurulentes, de réaction papillaire de la conjonctive palpébrale, sans formation folliculaire marquée ni adénopathie prétragienne, on doit suspecter une conjonctivite bactérienne.
La distinction entre la conjonctivite bactérienne et la conjonctivite virale est cliniquement importante.
Examen par frottis : Utile pour un diagnostic rapide. Utiliser la coloration de Gram et la coloration de Giemsa pour observer les bactéries phagocytées par les neutrophiles et identifier les bactéries pathogènes. Des kits de coloration simples (Diff-Quick, Faber G, etc.) sont également disponibles.
Examen de culture et d’isolement : Réaliser l’identification de la bactérie causale et un antibiogramme. Cependant, la culture ne permet de détecter la bactérie causale que dans environ la moitié des cas.
Indications de la culture : La culture n’est pas réalisée dans tous les cas. Elle est pratiquée chez les nouveau-nés, les cas de résistance au traitement ou de récidive, et en cas de suspicion de gonocoque.
Prélèvements en cas de suspicion de gonocoque ou de Chlamydia
En cas de suspicion de gonocoque, envoyer un écouvillonnage conjonctival pour culture. Le gonocoque étant sensible à la dessiccation, préciser la bactérie suspectée lors du prélèvement. La culture est importante non seulement pour le diagnostic mais aussi pour la vérification de la sensibilité aux antibiotiques. Même en association avec un test d’amplification des acides nucléiques, la sensibilité ne peut pas être évaluée8).
En cas de suspicion de Chlamydia, un prélèvement contenant non seulement les sécrétions oculaires mais aussi des cellules épithéliales conjonctivales est nécessaire. Dans les cas de conjonctivite folliculaire persistante, envisager un test de dépistage des antigènes de Chlamydia ou un test d’amplification des acides nucléiques sur écouvillonnage conjonctival. L’évaluation des co-infections génitales, pharyngées et rectales est également importante8).
Les recommandations de pratique clinique pour le diagnostic et le traitement de la kératite infectieuse (3e édition) recommandent fortement l’utilisation combinée de l’examen par frottis et de la culture pour le diagnostic de la kératite bactérienne6). Le taux de positivité de la culture est rapporté entre 37,6 et 74,3 %, et celui de l’examen par frottis entre 58,1 et 73,7 %6). Dans les cas où aucun antibiotique n’a été administré avant l’examen, le taux de positivité de la culture est de 77,3 %, mais il diminue à 37,8 % après administration d’antibiotiques. Il est donc souhaitable de prélever les échantillons avant l’administration d’antibiotiques dans la mesure du possible6).
Conjonctivite virale : Caractérisée par une conjonctivite folliculaire, des sécrétions séreuses et une adénopathie prétragienne. Le test rapide de l’adénovirus est utile.
Conjonctivite allergique : La plainte principale est le prurit oculaire. Caractérisée par une infiltration éosinophile.
Distinction d’avec la conjonctivite gonococcique : Les Moraxella spp. sont également des diplocoques à Gram négatif, ce qui rend la distinction difficile par simple frottis. Toujours associer la culture.
Maladies non infectieuses : En cas de “conjonctivite” ne répondant pas aux antibiotiques, des lésions vasculaires telles qu’une fistule carotido-caverneuse (CCF) doivent également être envisagées dans le diagnostic différentiel5). En présence d’hyperhémie conjonctivale, d’œdème conjonctival, de troubles de la motilité oculaire, d’augmentation de la pression intraoculaire et d’absence de réponse aux antibiotiques, il faut suspecter une fistule carotido-caverneuse et réaliser une imagerie5)
Le traitement de la conjonctivite bactérienne repose principalement sur l’administration locale d’antibiotiques. Le traitement initial est effectué sous forme de thérapie empirique, puis modifié en fonction des résultats des frottis et des cultures.
Environ 60 % des cas guérissent spontanément, mais l’administration d’antibiotiques peut réduire la durée de la maladie. Le groupe traité par antibiotiques a vu le nombre de jours jusqu’à la guérison réduit d’environ 1,9 jour par rapport au groupe non traité (3,8 jours contre 5,7 jours)2). Il a été rapporté que les larmes artificielles (carboxyméthylcellulose de sodium) seules réduisent également la charge pathogène locale et favorisent la guérison2).
Parmi les antibiotiques fluoroquinolones, la tosulfoxacine (Ozeks, Tosufuro) a obtenu une indication chez l’enfant. Chez l’adulte, en gardant à l’esprit les staphylocoques, choisir une fluoroquinolone ou une céphème.
Staphylocoques, streptocoques, pneumocoques : Les β-lactamines (Bestron) sont le traitement de première intention. Les fluoroquinolones sont également efficaces.
PRSP : Peut présenter une résistance aux aminosides. Choisir une céphème (Bestron) ou une fluoroquinolone de quatrième génération (Gatifro, Vegamox).
Aminosides : Inefficaces contre les streptocoques et les pneumocoques.
Bactéries à Gram négatif
Haemophilus influenzae : Les pénicillines et les céphèmes sont le traitement de première intention. Les fluoroquinolones peuvent également être utilisées. Récemment, des souches résistantes aux β-lactamines (BLNAR) sont apparues.
Gonocoque : La résistance aux fluoroquinolones progresse, les céphèmes sont le traitement de première intention. En cas de gonocoque multirésistant, associer une perfusion intraveineuse de ceftriaxone (Rocephine).
SARM : Essayer d’abord le collyre au chloramphénicol (Ofusalon). Le chloramphénicol développe difficilement une résistance chez les staphylocoques. En cas d’efficacité insuffisante, utiliser une pommade ophtalmique à la vancomycine (nécessite un enregistrement du cas). Le collyre à l’arbékacine préparé localement serait également utile.
Conjonctivite gonococcique : En plus des collyres antibiotiques, une administration systémique de ceftriaxone est nécessaire. Il existe un risque de perforation cornéenne, nécessitant une surveillance tous les 1 à 2 jours.
Collyre à l’azithromycine (Azimycin) : Lancé en 2019. Il a sa place comme mesure contre les bactéries résistantes aux fluoroquinolones. Pour la conjonctivite : 2 fois/jour × 2 jours, puis 1 fois/jour × 5 jours.
Points clés du traitement de la conjonctivite liée aux infections sexuellement transmissibles
La conjonctivite gonococcique ne peut pas être traitée uniquement par des antibiotiques locaux ; un traitement systémique est nécessaire. Chez l’adulte et l’adolescent, une injection intramusculaire unique de ceftriaxone 1 g est une option thérapeutique8). Un lavage oculaire unique avec du sérum physiologique peut également être envisagé8). Les cas présentant une perte de substance épithéliale cornéenne ou un amincissement cornéen nécessitent une hospitalisation et des consultations fréquentes11).
Dans la conjonctivite à Chlamydia, une évaluation de l’infection systémique est nécessaire, pas seulement locale. La doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours est l’option standard8). L’azithromycine 1 g en dose unique par voie orale est une alternative, mais la décision doit tenir compte des sites de co-infection et de la possibilité d’une grossesse8).
Pour le gonocoque et le Chlamydia, la gestion du partenaire est importante. Traiter uniquement le patient peut entraîner une réinfection. Un dépistage simultané du VIH, de la syphilis et d’autres infections sexuellement transmissibles doit également être envisagé8).
QPeut-on guérir sans utiliser d'antibiotiques ?
A
Environ 60 % des conjonctivites bactériennes aiguës guérissent spontanément. Cependant, comme l’administration d’antibiotiques réduit la durée de la maladie d’environ 2 jours et favorise l’élimination des micro-organismes2), il est courant de les prescrire lors de la consultation. Chez les porteurs de lentilles de contact, la maladie peut s’aggraver, un traitement agressif est recommandé.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de la pathogenèse
La conjonctivite bactérienne se développe par contact main-œil ou par colonisation par des bactéries commensales provenant des muqueuses nasales et sinusiennes adjacentes.
Même à l’état normal, la conjonctive héberge des bactéries commensales telles que les staphylocoques et les corynébactéries. Staphylococcus aureus est isolé du cul-de-sac conjonctival sain avec une fréquence de 5 à 10 %. L’action de lavage des larmes, la fonction de protection de l’épithélium conjonctival et les facteurs immunitaires tels que le lysozyme et les IgA dans les larmes protègent contre l’infection. Lorsque ces mécanismes de défense sont compromis, l’infection s’installe.
Staphylococcus aureus : Outre les lésions tissulaires directes dues aux exotoxines, il provoque également des réactions allergiques par sensibilisation. C’est aussi l’agent causal de l’ulcère marginal de la cornée et de la phlyctène cornéenne
Staphylocoques à coagulase négative (SCN) : Certaines souches produisent un biofilm, leur conférant une résistance aux antibiotiques
Streptococcus pneumoniae : Possède une capsule, ce qui le rend résistant aux aminosides. La substance soluble de la capsule permet de le classer en plus de 80 sérotypes, dont le type III est le plus virulent
Haemophilus influenzae : Bactérie commensale des voies respiratoires supérieures. Les enfants sont plus sensibles aux infections car leur capacité à produire des anticorps contre l’antigène capsulaire est faible. Il affectionne l’épithélium pavimenteux, provoquant une hyperhémie conjonctivale marquée, d’où le nom de pink eye
Neisseria gonorrhoeae : Adhère aux cellules épithéliales muqueuses via les pili et les protéines de la membrane externe, et peut envahir l’épithélium cornéen sain. Sa résistance est faible : il perd son pouvoir infectieux en quelques heures s’il s’éloigne de la muqueuse
La conjonctivite bactérienne provoque une réaction inflammatoire à prédominance de neutrophiles. Sur un frottis de sécrétion oculaire, la prédominance de l’infiltration neutrophilique est un élément clé pour la distinguer de la conjonctivite virale, où domine l’infiltration lymphocytaire. L’observation de bactéries phagocytées par les neutrophiles permet d’identifier le germe suspecté.
Howard & de St. Maurice rapportent qu’après l’introduction du PCV13 (vaccin antipneumococcique conjugué 13-valent), les conjonctivites dues aux sérotypes du PCV13 ont diminué de 93 % et le nombre total de cas de conjonctivite a chuté de plus d’un tiers1). Fait notable, l’incidence des conjonctivites à Haemophilus influenzae non typable (NTHi) a également significativement diminué après l’introduction du PCV131). Ce résultat suggère l’existence d’interactions bactériennes complexes entre le pneumocoque et Haemophilus influenzae dans les voies respiratoires.
Efficacité thérapeutique des antibiotiques et des larmes artificielles
Liu & Kuo décrivent un essai randomisé contrôlé comparant trois groupes chez des enfants atteints de conjonctivite infectieuse aiguë : moxifloxacine, larmes artificielles (carboxyméthylcellulose sodique) et absence de traitement2). Le groupe moxifloxacine a réduit le temps de guérison de 1,9 jour par rapport au groupe non traité (3,8 jours contre 5,7 jours). Le groupe larmes artificielles (placebo) a également significativement raccourci la durée de guérison par rapport au groupe non traité2). Une méta-analyse a confirmé que les antibiotiques réduisent les symptômes entre les jours 3 et 6 (rapport de cotes : 0,59)2).
Commiskey et al. ont rapporté un cas de conjonctivite chronique bilatérale réfractaire chez une femme de 98 ans3). L’atrophie des tissus orbitaires liée à l’âge et la déhiscence de l’aponévrose du muscle releveur de la paupière entraînent un élargissement du fornix supérieur, formant un foyer infectieux. Le Staphylococcus aureus est l’agent pathogène le plus fréquent, et le lavage du fornix, les antibiotiques locaux et systémiques, ainsi que le lavage à la povidone iodée constituent les piliers du traitement3). Dans les cas de conjonctivite chronique réfractaire chez les personnes âgées, il est nécessaire d’envisager le GFS dans le diagnostic différentiel.
Évolution des agents pathogènes de la conjonctivite néonatale
Saadeh-Jackson et al. ont rapporté un cas de conjonctivite néonatale à Escherichia coli, suggérant qu’avec la généralisation des mesures de prévention du gonocoque et du Chlamydia, E. coli émerge comme un agent pathogène à surveiller4). Les caractéristiques cliniques comprenaient un début dans les 3 jours suivant la naissance, une température corporelle normale, un écoulement purulent et un œdème palpébral4). L’instillation de lévofloxacine basée sur les résultats de culture s’est révélée efficace.
QPeut-on prévenir la conjonctivite bactérienne par un vaccin ?
A
Selon un rapport, la généralisation du vaccin antipneumococcique conjugué (PCV13) a permis de réduire de 93 % les cas de conjonctivite causée par les sérotypes vaccinaux1). Cependant, il n’existe pas de vaccin permettant de prévenir directement l’ensemble des conjonctivites bactériennes. Le lavage régulier des mains et une bonne hygiène restent les mesures préventives les plus importantes.
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