La maladie conjonctivale allergique (allergic conjunctival disease : ACD) est définie comme « une maladie inflammatoire de la conjonctive principalement due à une réaction allergique de type I, accompagnée de symptômes subjectifs et de signes objectifs provoqués par l’antigène »1). Le diagnostic repose non seulement sur une prédisposition allergique, mais aussi sur la présence de symptômes oculaires et de signes inflammatoires conjonctivaux.
Selon les directives cliniques de la Société japonaise d’allergie ophtalmique, la classification en types suivants se base sur la présence de modifications prolifératives de la conjonctive, l’association à une dermatite atopique et la présence ou non d’une irritation mécanique due aux lentilles de contact, etc.1).
Conjonctivite allergique
Il s’agit d’un type sans modifications prolifératives de la conjonctive. Il existe une forme saisonnière, avec des symptômes apparaissant à certaines saisons (par exemple due au pollen), et une forme perannuelle, avec des symptômes tout au long de l’année (due aux acariens, à la poussière domestique, etc.).
Kératoconjonctivite atopique
Il s’agit d’une kératoconjonctivite chronique associée à une dermatite atopique du visage. Dans les cas chroniques, elle peut s’accompagner d’une fibrose conjonctivale, de néovascularisation cornéenne et d’opacités cornéennes.
Kératoconjonctivite printanière
Il s’agit d’une forme sévère avec des papilles géantes de la conjonctive tarsale supérieure et des modifications prolifératives du limbe cornéen. Des érosions cornéennes, des défauts épithéliaux cornéens persistants, des ulcères en bouclier et des plaques cornéennes peuvent survenir.
Conjonctivite à papilles géantes
Cette forme est liée à des stimuli mécaniques répétés et à une inflammation causés par les lentilles de contact, les prothèses oculaires, les sutures exposées, etc., entraînant des papilles géantes d’au moins 1 mm de diamètre sur la conjonctive tarsale supérieure.
Une enquête transversale en ligne menée en 2017 auprès de 3 004 membres de la Japan Ophthalmologists Association (Association japonaise des ophtalmologistes) et de leurs familles, ajustée sur l’âge et la région, a estimé la prévalence des maladies conjonctivales allergiques à 48,7 %. La même enquête a rapporté une conjonctivite allergique saisonnière due au cèdre et au cyprès à 37,4 %, une conjonctivite saisonnière due à d’autres allergènes à 8,0 %, une conjonctivite perannuelle à 14,0 %, une kérato-conjonctivite atopique à 5,3 % et un catarrhe printanier à 1,2 %. Les directives mentionnent également une conjonctivite à papilles géantes à 0,6 %. Comme les formes peuvent se chevaucher, le total n’atteint pas 100 %1, 3).
La même enquête en ligne a montré que la prévalence globale était la plus élevée dans la quarantaine, avec un petit pic chez les adolescents. De plus, une association transversale a été observée entre la prévalence régionale des formes sévères et les concentrations de certains polluants atmosphériques, mais cette seule étude ne permet pas de conclure que la pollution atmosphérique est une cause de la maladie3).
La conjonctivite allergique saisonnière se manifeste pendant les périodes de pollinisation du cèdre, du cyprès, des graminées, etc. La conjonctivite allergique perannuelle se manifeste tout au long de l’année en raison d’allergènes tels que les acariens, la poussière domestique et les antigènes d’origine animale. Comme les symptômes seuls ne permettent pas d’identifier l’antigène causal, une anamnèse et des tests allergologiques sont combinés si nécessaire.
Les symptômes subjectifs typiques sont les démangeaisons oculaires, la sensation de corps étranger, les sécrétions oculaires et le larmoiement1, 4). Les démangeaisons oculaires intenses sont un indice très spécifique, mais des démangeaisons légères peuvent également survenir dans d’autres maladies de la surface oculaire. Chez les enfants et les personnes âgées, les patients peuvent se plaindre de « sensation de gravier » ou de « gêne » plutôt que de démangeaisons1).
En ophtalmologie, on examine séparément la conjonctive palpébrale, la conjonctive bulbaire, le limbe cornéen et la cornée. Les papilles géantes, les modifications prolifératives du limbe et l’ulcère en bouclier sont des signes importants de formes sévères1).
| Site/constatation | Aucune constatation | Légère | Modérée | Sévère |
|---|---|---|---|---|
| Hyperémie conjonctivale palpébrale | Absente | Quelques vaisseaux dilatés | Nombreux vaisseaux dilatés | Vaisseaux individuels non identifiables |
| Papilles conjonctivales palpébrales | Absentes | 0,1–0,2 mm | 0,3–0,5 mm | ≥ 0,6 mm |
| Papilles géantes | Absentes | Papilles aplaties | Moins de la moitié de la conjonctive tarsienne supérieure | La moitié ou plus de la conjonctive tarsienne supérieure |
| Œdème conjonctival bulbaire | Absent | Partiel | Diffus | Vésiculaire |
| Taches de Trantas | Absentes | 1 à 4 | 5 à 8 | 9 ou plus |
| Épithéliopathie cornéenne | Absente | Kératite ponctuée superficielle | Kératite ponctuée superficielle desquamative | Ulcère en bouclier ou érosion cornéenne |
Les papilles géantes mesurent 1 mm ou plus de diamètre. Ce tableau n’est pas destiné à ce que les patients évaluent eux-mêmes leur sévérité, mais constitue un critère de standardisation des observations en ophtalmologie1).
| Type de maladie | Principales causes/facteurs associés |
|---|---|
| Conjonctivite allergique saisonnière | Pollen de cèdre, de cyprès, de graminées, d’ambroisie, d’armoise, etc. |
| Conjonctivite allergique perannuelle | Acariens, poussière domestique, antigènes d’origine animale, etc. |
| Kérato-conjonctivite vernale et atopique | Peut impliquer de multiples sensibilisations aux acariens, à la poussière domestique, au pollen, aux antigènes d’origine animale, etc. |
| Conjonctivite papillaire géante | Stimulation mécanique répétée due aux lentilles de contact, prothèses oculaires, fils de suture exposés, etc. |
Les antécédents personnels ou familiaux d’asthme, de rhinite allergique ou de dermatite atopique sont des indices d’une prédisposition allergique. Un frottement intense des yeux est associé à la progression de la cataracte atopique et à l’hydrops aigu dans les yeux atteints de kératocône ; il est donc important de traiter les démangeaisons et d’éviter de se frotter les yeux1, 2).
Une méta-analyse de 8 essais contrôlés randomisés chez des adultes atteints de dermatite atopique modérée à sévère a montré que le risque de conjonctivite dans le groupe dupilumab était plus élevé que dans le groupe placebo, avec un rapport de risque de 2,64. Ce chiffre ne représente pas le risque de développer une kérato-conjonctivite atopique chez tous les patients. En cas d’apparition de nouveaux symptômes oculaires pendant le traitement, ne pas interrompre le traitement de votre propre chef et consulter le médecin prescripteur et un ophtalmologiste13).
Le diagnostic combine les trois éléments suivants1).
En présence uniquement de symptômes et de signes, il s’agit d’un diagnostic clinique ; si des tests de prédisposition allergique sont ajoutés, c’est un diagnostic clinique confirmé ; si les éosinophiles conjonctivaux locaux sont également confirmés, c’est un diagnostic définitif1).
Un prurit oculaire intense, des papilles géantes, des modifications prolifératives limbiques et un ulcère en bouclier sont des signes à haute spécificité diagnostique. En l’absence de modifications prolifératives, la saisonnalité des symptômes permet de distinguer la conjonctivite saisonnière de la conjonctivite perannuelle ; en présence de modifications prolifératives, on envisage une conjonctivite à papilles géantes, une kératoconjonctivite atopique ou une conjonctivite printanière en fonction des irritations mécaniques et de la présence ou non d’une dermatite atopique. Cependant, des exceptions existent, donc le diagnostic final repose sur les signes ophtalmologiques et les examens complémentaires1).
| Examen | Ce qu’il révèle | Limites |
|---|---|---|
| IgE total dans les larmes | Semi-quantification des IgE locales oculaires, aide au diagnostic | Ne permet pas d’identifier l’antigène causal ; un résultat négatif n’exclut pas la maladie |
| Éosinophiles dans le frottis conjonctival ou les sécrétions oculaires | Soutient une réaction allergique de type I au niveau conjonctival local | Le taux de positivité n’étant pas élevé, un résultat négatif n’exclut pas la maladie |
| IgE spécifique aux antigènes sériques | Sensibilisation au pollen, aux acariens, à la poussière domestique, aux champignons, aux antigènes d’origine canine ou féline, etc. | Un résultat positif ne permet pas à lui seul de confirmer que l’antigène est la cause des symptômes oculaires |
| Test cutané par piqûre | Réaction immédiate à l’antigène suspecté | Le résultat seul ne permet pas de confirmer que l’antigène est la cause des symptômes oculaires |
Dans une étude de Shoji et al. portant sur 223 cas de maladies conjonctivales allergiques, l’IgE totale dans les larmes était positive dans 72,2 % des cas. Par type de maladie : saisonnière 61,9 %, perannuelle 65,4 %, kératoconjonctivite atopique 80,5 %, catarrhe printanier 94,7 %, conjonctivite à papilles géantes 75,0 % (bien que cette dernière ne comptait que 8 cas). Dans la même étude, l’examen des éosinophiles par frottis conjonctival chez 87 cas était positif dans 42,5 % (37 yeux). Pour les deux tests, un résultat négatif ne permet pas d’exclure la maladie 4).
Par ailleurs, dans une évaluation initiale d’un kit de test d’IgE totale dans les larmes portant sur 153 personnes (125 avec maladie conjonctivale allergique, 28 témoins), la concordance positive avec le diagnostic clinique était de 73,6 % et la concordance négative de 100 % 1, 23). Il ne faut pas généraliser en termes de « sensibilité 73,6 %, spécificité 100 % », mais interpréter ces résultats comme une concordance dans les conditions de l’étude évaluant un produit spécifique.
Le traitement de première intention des maladies allergiques conjonctivales, y compris saisonnières et perannuelles, repose sur les collyres antiallergiques 1). On utilise principalement des médicaments ayant une action antagoniste des récepteurs H₁ de l’histamine ou inhibitrice de la libération de médiateurs.
Dans la conjonctivite allergique saisonnière, un traitement précoce débutant environ deux semaines avant la date prévue de dispersion du pollen, ou dès l’apparition des premiers symptômes, peut atténuer les symptômes au pic de la saison pollinique 1).
En cas de rhinite allergique associée, les antihistaminiques oraux peuvent également soulager les symptômes oculaires. Comme la prise orale uniquement pour les symptômes oculaires peut ne pas être couverte par l’assurance maladie, il convient de vérifier auprès du médecin prescripteur 1).
Lorsque les collyres antiallergiques seuls ne suffisent pas à contrôler les symptômes, l’ophtalmologiste peut ajouter un collyre à base de corticoïdes 1). En raison des risques d’augmentation de la pression intraoculaire, de cataracte et d’infection, ils ne doivent pas être utilisés de manière prolongée sans surveillance de la pression intraoculaire et de l’état de la surface oculaire. Chez l’enfant, une attention particulière est nécessaire quant à l’élévation de la pression intraoculaire.
Dans le cadre du kératoconjonctivite vernale, on utilise des collyres immunosuppresseurs à base de ciclosporine ou de tacrolimus 1, 2). Un essai randomisé contrôlé sur le collyre de tacrolimus à 0,1 % a montré une amélioration des signes objectifs, y compris les papilles géantes et les lésions cornéennes, chez les patients atteints de maladies allergiques conjonctivales sévères insuffisamment contrôlées par le traitement conventionnel 6). Une enquête nationale sur le collyre de ciclosporine à 0,1 % a rapporté une amélioration des symptômes et des signes chez les patients atteints de kératoconjonctivite vernale, ainsi que des cas où la dose de collyre corticoïde a pu être réduite ou arrêtée 7).
| Nom générique et concentration | Indication approuvée au Japon | Posologie approuvée |
|---|---|---|
| Collyre de ciclosporine à 0,1 % | Kératoconjonctivite vernale avec prolifération de papilles géantes, insuffisamment contrôlée par les antiallergiques | 1 goutte, 3 fois par jour |
| Collyre de tacrolimus à 0,1 % | Kératoconjonctivite vernale avec prolifération de papilles géantes, insuffisamment contrôlée par les antiallergiques | 1 goutte, 2 fois par jour |
Le tableau ci-dessus est basé sur la notice électronique PMDA consultée en juillet 20268, 9). Les directives recommandent l’utilisation de collyres stéroïdiens (force de recommandation : fortement recommandé, niveau de preuve B) et de collyres au tacrolimus (idem : fortement recommandé, niveau de preuve A) pour la kérato-conjonctivite atopique1). Cependant, au Japon, l’utilisation de collyres au tacrolimus pour la kérato-conjonctivite atopique est hors indication, et les directives elles-mêmes le précisent clairement1, 2). Les collyres immunosuppresseurs peuvent provoquer une sensation d’irritation1, 6) et nécessitent une attention particulière quant à la kératite infectieuse1, 7-9). Le choix du médicament est effectué par l’ophtalmologiste en fonction du type de maladie, de sa sévérité et des antécédents du patient.
En cas de perte épithéliale cornéenne résistante au traitement, d’ulcère cornéen, d’amincissement ou de perforation de la cornée dans la kérato-conjonctivite atopique, une chirurgie cornéenne telle qu’une greffe de membrane amniotique peut être nécessaire. Il ne s’agit pas d’un traitement standard de la conjonctivite allergique, mais d’un traitement spécialisé pour les complications cornéennes graves22).
Les collyres corticostéroïdes peuvent provoquer des effets secondaires tels qu’une augmentation de la pression intraoculaire, des cataractes et des infections. Ne les poursuivez pas ou ne les arrêtez pas de votre propre chef même si les symptômes s’améliorent ; utilisez-les sous contrôle ophtalmologique de la pression intraoculaire et de l’état de la surface oculaire.
Lorsque l’allergène réagit avec les anticorps IgE à la surface des mastocytes conjonctivaux, de l’histamine, de la tryptase, des leucotriènes et des prostaglandines sont libérés. Cette réaction immédiate provoque des démangeaisons, une rougeur, un œdème conjonctival et un larmoiement5, 12, 14). Dans les tests de provocation allergénique conjonctivale humaine, la réaction immédiate atteint son maximum en environ 20 minutes, mais le délai d’apparition lors d’une exposition naturelle est variable14).
Chez certains patients, l’inflammation persiste plusieurs heures après. Dans les tests de provocation expérimentaux, une infiltration d’éosinophiles, une augmentation de la protéine cationique des éosinophiles (ECP) et une expression accrue de molécules d’adhésion ont été observées environ 6 heures après14). Dans la kératoconjonctivite printanière, non seulement l’allergie de type I, mais aussi les cellules Th2, l’IL-4, l’IL-5, l’IL-13, les éosinophiles et le remodelage du tissu conjonctival sont impliqués dans la physiopathologie10, 15).
Dans les ulcères cornéens de 2 patients atteints de kératoconjonctivite printanière, la protéine basique majeure (MBP) dérivée des éosinophiles a été détectée dans les débris inflammatoires cornéens, suggérant l’implication des protéines granulaires éosinophiles16). Dans la kératoconjonctivite atopique, une corrélation entre l’ECP lacrymal et la sévérité des lésions épithéliales cornéennes et des signes conjonctivaux a été rapportée, mais l’ECP seul ne détermine pas le diagnostic ou la stratégie thérapeutique11).
La biopsie conjonctivale dans la kératoconjonctivite atopique montre une prolifération des cellules caliciformes, des éosinophiles et mastocytes intraépithéliaux, ainsi que des lymphocytes T activés, macrophages et cellules dendritiques dans le chorion. Cela indique une implication non seulement de la réaction immédiate IgE-dépendante et mastocytaire, mais aussi d’une inflammation cellulaire chronique17).
Les larmes artificielles sans conservateur ne sont pas des médicaments ciblant un mécanisme moléculaire spécifique ; elles sont utilisées pour éliminer physiquement les antigènes adhérant à la surface oculaire1).
La pathogénie exacte de la conjonctivite papillaire géante n’est pas entièrement comprise, mais on pense qu’elle résulte d’une combinaison de stimulation mécanique répétée de la conjonctive palpébrale supérieure et d’une réaction immunitaire locale contre les dépôts sur la surface des lentilles de contact2, 5).
Selon les recommandations, les situations suivantes nécessitent un diagnostic différentiel avec des lésions cornéennes ou une conjonctivite infectieuse, ou un suivi pendant le traitement1).
