La maladie conjonctivale allergique (allergic conjunctival disease : ACD) est définie comme « une maladie inflammatoire de la conjonctive impliquant principalement une réaction allergique de type I, accompagnée de symptômes subjectifs et de signes objectifs provoqués par un antigène »1). La seule présence d’une prédisposition allergique ne suffit pas au diagnostic ; ce n’est que lorsque des symptômes subjectifs tels que le prurit, la sensation de corps étranger, les sécrétions oculaires et le larmoiement sont associés à des modifications inflammatoires de la conjonctive que le diagnostic d’ACD peut être posé.
Selon le Guide de pratique clinique de la maladie conjonctivale allergique 3e édition de la Société japonaise d’allergie ophtalmologique (ci-après dénommé le guide), les types de maladie sont classés en fonction de la présence ou non de modifications prolifératives conjonctivales (prolifération papillaire de la conjonctive palpébrale, papilles géantes, œdème ou soulèvement en digue de la conjonctive limbique), de la présence ou non d’une dermatite atopique associée, et de la présence ou non d’une irritation mécanique due à un corps étranger1).
Les enquêtes nationales menées sous l’égide de l’ophtalmologie comprennent l’Enquête sur les maladies oculaires allergiques de l’Association japonaise des ophtalmologistes (1993–1995), l’Enquête de terrain du Ministère de la Santé (1993) et l’Enquête de prévalence de la Société japonaise d’ophtalmo-allergologie (2017)1, 4). L’enquête de prévalence de 2017 rapporte la prévalence, la répartition par type de maladie et la répartition par âge comme suit.
| Indicateur | Résultat de l’enquête |
|---|---|
| Prévalence globale de l’ACD | 48,7 % (augmentation notable par rapport à 15–20 % en 1993) |
| SAC dû au sugi et au hinoki | 37,4 % |
| Conjonctivite allergique perannuelle (PAC) | 14,0 % |
| SAC dû à d’autres causes que le sugi et le hinoki | 8,0 % |
| Kérato-conjonctivite atopique (AKC) | 5,3 % |
| Conjonctivite vernale (VKC) | 1,2 % |
| Conjonctivite à papilles géantes (GPC) | 0,6 % |
| Répartition par âge globale de l’ACD | Pic dans la quarantaine, petit pic dans l’adolescence |
| Répartition régionale du SAC | Valeurs élevées dans la région métropolitaine et la région de Chubu |
Source : Comité de rédaction des lignes directrices de pratique clinique de la Société japonaise d’ophtalmo-allergologie, « Lignes directrices de pratique clinique pour les maladies allergiques conjonctivales, 3e édition »1) et Okamoto et al., « Enquête 2017 sur l’état réel des maladies allergiques conjonctivales par la Société japonaise d’ophtalmo-allergologie »4).
La PAC présente un pic bimodal dans la deuxième et la quatrième décennie, tandis que la prévalence du SAC augmente avec l’âge à partir de l’enfance. Le SAC présente un taux élevé de comorbidité avec la rhinite allergique de 65 à 70 %1). L’AKC surviendrait chez 25 à 40 % des patients atteints de dermatite atopique5).
Selon les Lignes directrices de pratique clinique pour les maladies allergiques conjonctivales, 3e édition, de la Société japonaise d’ophtalmo-allergologie, les quatre types de maladies sont classés en fonction de la présence ou non de modifications prolifératives conjonctivales, de l’association avec une dermatite atopique et de la présence d’une irritation mécanique. Les cas sans modifications prolifératives sont appelés conjonctivite allergique (subdivisée en SAC saisonnière et PAC perannuelle), ceux associés à une dermatite atopique faciale sont une kérato-conjonctivite atopique (AKC), ceux avec modifications prolifératives et lésions cornéennes sévères sont une conjonctivite vernale (VKC), et ceux causés par une irritation mécanique due aux lentilles de contact, prothèses oculaires, etc. sont une conjonctivite à papilles géantes (GPC).
Les symptômes subjectifs typiques de l’ACD sont les démangeaisons, la sensation de corps étranger et les sécrétions oculaires. Parmi eux, les démangeaisons oculaires sont le symptôme le plus spécifique1).
Ce guide établit des critères d’évaluation de la sévérité pour chaque site : conjonctive palpébrale, conjonctive bulbaire, limbe et cornée1). Les principaux éléments sont présentés ci-dessous.
| Site | Élément | Indice de sévérité |
|---|---|---|
| Conjonctive palpébrale | Hyperhémie | Légère : quelques vaisseaux, Modérée : nombreux vaisseaux, Sévère : vaisseaux indiscernables |
| Conjonctive palpébrale | Papilles | Légère 0,1‑0,2mm, Modérée 0,3‑0,5mm, Sévère ≥0,6mm |
| Conjonctive palpébrale | Papilles géantes | Diamètre ≥1mm. Modérée si <1/2 de la conjonctive palpébrale supérieure, Sévère si ≥1/2 |
| Conjonctive bulbaire | Œdème | Partiel = Légère, Diffus = Modérée, Vésiculaire = Sévère |
| Limbe | Taches de Trantas | 1‑4 = Légère, 5‑8 = Modérée, ≥9 = Sévère |
| Cornée | Atteinte épithéliale | Kératite ponctuée superficielle → Kératite ponctuée superficielle desquamative → Ulcère du bouclier |
Source : Adapté du Tableau 2‑2 de ce guide1).
Conjonctivite allergique saisonnière / perannuelle
Hyperhémie conjonctivale / œdème : Discrète hyperhémie bilatérale et gonflement conjonctival.
Absence de remaniement prolifératif : Absence de papilles géantes ou de prolifération limbique.
Absence de complication cornéenne : Fondamentalement, aucune lésion cornéenne associée.
Kératoconjonctivite vernale – forme palpébrale
Papilles géantes en pavé : Papilles dures alignées en pavé sur la conjonctive tarsale supérieure 1).
Sécrétions muqueuses : Sécrétions filamenteuses et muqueuses abondantes.
Complications cornéennes : Kératite ponctuée superficielle, kératite ponctuée superficielle desquamative, ulcère en bouclier (shield ulcer), plaque cornéenne 1, 14).
Kératoconjonctivite vernale – forme limbique
Élévation en digue : Formation d’élévations gélatineuses au niveau du limbe cornéen.
Taches de Trantas : Petites élévations blanchâtres dues à l’agrégat d’épithélium conjonctival dégénéré et d’éosinophiles 1).
Pseudo-arcus senilis : Opacité en arc sénile résiduelle après une inflammation limbique sévère 1).
Kératoconjonctivite atopique
Blépharite eczémateuse : En continuité avec la dermatite atopique du visage. S’accompagne d’un épaississement palpébral, d’un trichiasis et d’une chute des cils.
Hyperpigmentation conjonctivale / symblépharon : À long terme, entraîne un raccourcissement du cul-de-sac conjonctival et un symblépharon 1, 12).
Complications cornéennes : Peut évoluer d’une kératite ponctuée superficielle vers un défaut épithélial persistant et un ulcère cornéen.
Conjonctivite à papilles géantes (GPC)
Papilles caractéristiques : Rondes, à limites nettes, surface lisse, non confluentes, de faible hauteur. Leur morphologie diffère des papilles géantes de la kératoconjonctivite vernale 1).
Complications cornéennes rares : La cause principale est une irritation mécanique, l’inflammation reste généralement légère.
Faible taux de positivité des IgE : L’implication d’une allergie de type I n’est pas toujours évidente 1).
La répartition des antigènes responsables varie considérablement selon le type de maladie. Cette directive mentionne le « PAC set » qui inclut le dosage des IgE sériques spécifiques aux antigènes pris en charge par l’assurance maladie, tels que les acariens, la poussière domestique, l’aulne, le cèdre du Japon, le cyprès du Japon, la fléole des prés, le dactyle pelotonné, l’armoise, l’ambroisie, Candida, Alternaria, l’épithélium de chat, l’épithélium de chien, etc. 1).
| Type de maladie | Principaux antigènes responsables | Saisonnier |
|---|---|---|
| Conjonctivite allergique saisonnière (SAC) | Cèdre du Japon・cyprès du Japon (printemps), dactyle・fléole… Poacées (début d’été), ambroisie・armoise… Astéracées (automne) | Oui |
| Conjonctivite allergique perannuelle (PAC) | Acariens, poussière domestique, moisissures, phanères d’animaux | Aucun |
| Kératoconjonctivite atopique (AKC) | Polysensibilisation (acariens, poussière, pollen, aliments…), terrain atopique | Chronique |
| Catarrhe printanier (VKC) | Principalement acariens et poussière, mais réagit aussi à de multiples antigènes comme le pollen, les squames animales | Avec exacerbations |
| Conjonctivite papillaire géante (GPC) | Matériau des lentilles de contact, dépôts sur les lentilles, prothèse oculaire, fils de suture exposés | Aucun |
Selon les directives de la Société japonaise d’ophtalmologie allergologique, le port de lunettes masque ou de lunettes ordinaires, l’arrêt des lentilles de contact au profit des lunettes si possible, le lavage oculaire avec des larmes artificielles sans conservateur (pas d’eau du robinet qui abîme la cornée), le port d’un manteau en tissu lisse à enlever à l’entrée, et le lavage du visage et le rinçage buccal au retour sont recommandés. De plus, un « traitement précoce » débutant environ 2 semaines avant la date prévue de dispersion du pollen avec des collyres antiallergiques est efficace.
Le diagnostic se fait en 3 étapes basées sur 3 éléments : symptômes cliniques, terrain allergique de type I, et réaction allergique de type I locale oculaire1).
A : Symptômes cliniques présents / B : Prédisposition allergique de type I présente / C : Réaction allergique de type I au niveau de la conjonctive présente.
Ce guide classe la « spécificité : élevée / moyenne / faible » pour chaque symptôme subjectif et signe objectif, et le prurit oculaire intense, les papilles géantes, la prolifération limbique, l’ulcère en shield sont considérés comme les signes les plus spécifiques1).
Dans l’organigramme de diagnostic clinique Figure 2-40 de ce guide, les patients présentant un prurit oculaire et une hyperhémie comme symptômes principaux sont d’abord répartis selon la présence ou l’absence de modifications prolifératives conjonctivales. En l’absence de modifications prolifératives, on détermine SAC/PAC selon le caractère saisonnier. En présence de modifications prolifératives, le port de lentilles de contact oriente vers GPC ; en l’absence de port, on distingue AKC/VKC selon la présence ou non de dermatite atopique1).
Ce guide mentionne les maladies suivantes comme diagnostics différentiels1).
En cas de prurit oculaire intense, d’atteinte bilatérale, d’écoulement blanc séreux ou muqueux prédominant, et de terrain atopique (rhinite allergique ou dermatite associée, antécédents familiaux), on suspecte une conjonctivite allergique. En revanche, en cas de début aigu unilatéral, d’écoulement mucopurulent ou jaune, d’adénopathie prétragienne, de fièvre ou de pharyngite, on évoque une conjonctivite infectieuse et on pratique un test rapide adénovirus ou un frottis conjonctival. Les critères diagnostiques des deux entités sont détaillés dans la 3e édition des recommandations de la Société japonaise d’ophtallergie.
Selon ces recommandations, le traitement de première intention pour toutes les formes est représenté par les collyres anti-allergiques, avec ajout de collyres corticoïdes ou immunosuppresseurs en fonction de la sévérité 1). Dans les cas sévères réfractaires, les corticoïdes oraux, les injections sous-conjonctivales palpébrales de corticoïdes et la résection chirurgicale des papilles conjonctivales sont des options thérapeutiques.
Les collyres anti-allergiques sont divisés en deux grandes catégories selon leur mécanisme d’action 1, 13).
Les principaux médicaments sont résumés dans le tableau ci-dessous.
| Classification | Nom générique | Nom commercial représentatif | Concentration et posologie |
|---|---|---|---|
| Inhibiteur de la libération de médiateurs | Pémilorast potassium | Alégysal | 0,1% 2 fois/jour |
| Inhibiteur de la libération de médiateurs | Tranilast | Rizaben | 0,5% 4 fois/jour |
| Inhibiteur de la libération de médiateurs | Ibudilast | Kétas | 0,01% 4 fois/jour |
| Inhibiteur de la libération de médiateurs | Acitazanolast hydraté | Collyre Zepelin | 0,1 % – 4 fois/jour |
| Antagoniste des récepteurs H₁ | Kétotifène fumarate | Collyre Zaditen | 0,05 % – 4 fois/jour |
| Antagoniste des récepteurs H₁ | Lévocabastine chlorhydrate | Collyre Livostin | 0,025 % – 4 fois/jour |
| Antagoniste des récepteurs H₁ | Olopatadine chlorhydrate | Collyre Patanol | 0,1 % – 4 fois/jour |
| Antagoniste des récepteurs H₁ | Épinastine chlorhydrate | Collyre Alesion / Alesion LX | 0,05 % – 4 fois/jour / 0,1 % – 2 fois/jour |
Source : Tableau 2-6 de ce guide1).
En plus de leur effet antagoniste des récepteurs H₁ de l’histamine, la kétotifène, l’olopatadine et l’épinastine ont également démontré une inhibition de la libération des médiateurs in vitro. Alesion LX ne contient pas de conservateur, ce qui facilite la prescription chez les porteurs de lentilles de contact.
Ce guide recommande un traitement prophylactique initial consistant à débuter les collyres anti-allergiques environ 2 semaines avant la date prévue de dispersion du pollen, ou dès l’apparition des premiers symptômes1). Cette approche réduit les symptômes au pic de la saison pollinique et, selon certains rapports, aurait supprimé l’apparition même des symptômes du rhume des foins chez environ 30 % des patients. Même dans la conjonctivite allergique perannuelle, les inhibiteurs de la libération des médiateurs sont efficaces pour maintenir la stabilisation de la membrane des mastocytes tout au long de l’année.
Intensifier le traitement par étapes selon l’algorithme thérapeutique de ce guide (Figure 2-42)1, 7).
Traitement proactif : Lorsque la période de rémission s’allonge, réduire progressivement le collyre immunosuppresseur de 2 fois/jour → 1 fois/jour → 2 fois/semaine, et finalement maintenir une petite dose d’entretien. Ajuster la posologie en fonction des symptômes pour prévenir les rechutes1).
Collyre à la ciclosporine
Nom commercial : Papilock Mini collyre 0,1 %1)
Posologie : 1 instillation 3 fois par jour
Caractéristiques : Immunosuppresseur inhibant la voie de la calcineurine des lymphocytes T. Associé aux collyres antiallergiques et aux collyres corticostéroïdes, il permet une réduction progressive des stéroïdes1, 9). Efficace dans la VKC limbique. L’effet met un certain temps à se manifester.
Recommandation de ce guide : Recommandation faible pour l’utilisation dans la VKC à la CQ4, et recommandation conditionnelle pour l’association en cas de modifications conjonctivales prolifératives à la CQ61).
Collyre au tacrolimus
Nom commercial : Collyre Talimus 0,1 %1)
Posologie : 2 instillations par jour
Caractéristiques : Effet immunosuppresseur plus puissant que la cyclosporine, avec une efficacité en monothérapie même dans les cas sévères résistants aux stéroïdes1, 8). Également utile en cas de dermatite atopique associée.
Recommandation de ce guide : Recommandation forte pour l’utilisation dans la VKC et l’AKC à la CQ7 (l’AKC n’est pas couverte par l’assurance), et recommandation conditionnelle pour l’association en cas de modifications conjonctivales prolifératives sévères à la CQ91).
Les deux collyres peuvent provoquer une sensation de picotement et de chaleur lors de l’instillation. Pendant le traitement, il faut surveiller la survenue d’infections, notamment la kératite herpétique. Les deux sont indiqués dans la VKC chez l’enfant et l’adulte1).
Les complications survenant au cours de l’AKC peuvent nécessiter un traitement chirurgical spécifique5).
La 3e édition de ce guide explique que dans la VKC et l’AKC, outre la réaction allergique de type I, les cellules Th2 (lymphocytes T auxiliaires de type 2) sont profondément impliquées dans la pathogenèse. Certains cas sont difficiles à contrôler avec les seuls collyres antiallergiques classiques car ils ne peuvent pas réguler les lymphocytes T. Les collyres immunosuppresseurs comme la cyclosporine et le tacrolimus inhibent l’activation des lymphocytes T, améliorent l’infiltration éosinophile, les modifications prolifératives et les lésions épithéliales cornéennes. À la CQ7, l’utilisation de collyre au tacrolimus est « fortement recommandée ».
Cette directive recommande que les collyres corticostéroïdes soient utilisés à court terme en association uniquement dans les cas non contrôlés par les collyres antiallergiques, et non en première intention. Il existe des risques d’hypertonie oculaire, de formation de cataracte et de déclenchement d’infections, en particulier chez l’enfant où la fréquence de l’hypertonie oculaire est élevée, nécessitant une mesure régulière de la pression intraoculaire pendant l’utilisation. Dans la kératoconjonctivite printanière, les stéroïdes peuvent être réduits progressivement en association avec des collyres immunosuppresseurs, et le principe est d’éviter l’utilisation prolongée de stéroïdes en monothérapie.
Le mécanisme physiopathologique fondamental de la conjonctivite allergique est la réaction allergique de type I (immédiate).
Phase immédiate (dans les 15 minutes environ suivant l’exposition à l’antigène) : Lorsque l’allergène atteignant la conjonctive forme un pont avec les anticorps IgE à la surface des mastocytes conjonctivaux sensibilisés, les mastocytes dégranulent et libèrent simultanément des médiateurs chimiques tels que l’histamine, la tryptase, les leucotriènes et les prostaglandines10, 11). L’histamine libérée provoque une dilatation capillaire, une augmentation de la perméabilité vasculaire, une stimulation des nerfs sensoriels et une hypersécrétion muqueuse via les récepteurs H₁, se manifestant par un prurit oculaire, une hyperhémie conjonctivale, un œdème conjonctival et un larmoiement.
Phase tardive (plusieurs heures plus tard) : L’expression de cytokines (IL-4, IL-5, IL-13, etc.) et de molécules d’adhésion (ICAM-1, VCAM-1, etc.) entraîne l’infiltration d’éosinophiles, de neutrophiles, de lymphocytes et de basophiles dans le tissu conjonctival local10, 11). Les protéines tissulaires lésionnelles libérées par les éosinophiles, telles que la protéine basique majeure (MBP) et la protéine cationique de l’éosinophile (ECP), endommagent l’épithélium cornéen et conjonctival, provoquant des lésions cornéennes telles que la kératite ponctuée superficielle, les défauts épithéliaux cornéens persistants et l’ulcère en bouclier14).
Alors que les SAC/PAC légers sont centrés sur la phase immédiate de type I, dans la kératoconjonctivite printanière et la kératoconjonctivite atopique, les cellules Th2 (lymphocytes T auxiliaires de type 2) jouent un rôle central dans la formation de la maladie1, 13). Dans les modèles animaux, la réaction allergique de type I seule n’induit pas une forte infiltration éosinophilique conjonctivale ; une infiltration éosinophilique sévère n’est induite que lorsque les cellules Th2 sont impliquées. L’histopathologie des papilles géantes de la kératoconjonctivite printanière montre, outre l’infiltration éosinophilique, la prolifération fibroblastique et le dépôt de matrice extracellulaire, une infiltration lymphocytaire T abondante. Il a été rapporté que le nombre d’éosinophiles dans les larmes est corrélé à l’indice de sévérité des lésions cornéennes13).
Dans le tissu conjonctival de la KCA, outre la réaction d’hypersensibilité de type I, une réaction d’hypersensibilité de type IV (retardée) caractérisée par une infiltration de lymphocytes T, de macrophages et de cellules dendritiques est également impliquée. La prolifération des cellules caliciformes, l’infiltration d’éosinophiles et de mastocytes dans l’épithélium, l’infiltration de cellules mononucléées du chorion sont les caractéristiques histologiques, et une diminution de la sensibilité cornéenne ainsi qu’une réduction de la densité des cellules caliciformes conjonctivales ont également été rapportées5, 14).
Le pollen de cèdre a une taille de particule importante et ne peut pas traverser directement l’épithélium conjonctival. Cependant, lorsque le pollen absorbe l’humidité des larmes et éclate, les protéines antigéniques (Cry j 1, Cry j 2, etc.) sont libérées, traversent l’épithélium conjonctival, atteignent les mastocytes plus profonds et déclenchent la réaction allergique. La dilution des larmes et le rinçage du pollen par des larmes artificielles sont efficaces en prévention en raison de ce mécanisme.
Pour la GPC, l’implication de l’allergie de type I n’est pas toujours claire, et la cause principale est considérée comme étant la stimulation mécanique répétée due aux lentilles de contact, aux dépôts sur les lentilles, aux fils de suture exposés, ainsi qu’à la réaction immunitaire contre le matériau des lentilles et les protéines déposées1). Bien que l’on observe une infiltration d’éosinophiles, de mastocytes et de basophiles dans le tissu conjonctival, le taux de positivité des anticorps IgE sériques spécifiques de l’antigène et le taux de positivité des éosinophiles sont plus faibles que dans les autres formes de la maladie1)
Le mécanisme physiopathologique des complications oculaires caractéristiques de l’AKC peut être résumé comme suit5, 12).
L’omalizumab (anticorps monoclonal anti-IgE) est un biologique utilisé pour l’asthme bronchique et l’urticaire chronique. Des cas cliniques et de petites études observationnelles à l’étranger ont rapporté son efficacité dans la kératoconjonctivite vernale réfractaire et la kératoconjonctivite atopique sévère. Au Japon, il n’est pas couvert par l’assurance maladie pour les pathologies oculaires et est actuellement considéré comme une option de recherche11).
Inhibiteurs de JAK (upadacitinib, etc.) : En inhibant sélectivement la voie JAK-STAT, ces médicaments suppriment la signalisation IL-4/IL-13, pouvant améliorer à la fois les symptômes cutanés et oculaires tout en évitant la conjonctivite associée au dupilumab.
De nouvelles molécules ciblant simultanément plusieurs voies sont en développement, comme un collyre inhibitrice du complément C5 et du leucotriène B4 (rVA576) actuellement en essai clinique de phase I.
Probiotiques : La prise de probiotiques avant et après la naissance pourrait réduire l’incidence des maladies atopiques jusqu’à 30 %, mais les preuves concluantes font défaut. L’utilisation d’antibiotiques pourrait également augmenter le risque de maladies atopiques via des modifications du microbiote intestinal.
Allaitement maternel : L’allaitement, en particulier durant les 3 premiers mois de vie, pourrait être un facteur protecteur contre les maladies atopiques. Aucune preuve de bénéfice n’a été établie pour les suppléments vitaminiques ou minéraux.
