Les maladies conjonctivales allergiques (MCA) sont définies comme « des maladies inflammatoires de la conjonctive principalement dues à une réaction allergique de type I, accompagnées de symptômes subjectifs et de signes objectifs provoqués par un antigène »1). Le simple fait d’avoir une prédisposition allergique ne suffit pas au diagnostic ; il faut que des symptômes subjectifs (prurit, sensation de corps étranger, sécrétions, larmoiement) et des modifications inflammatoires de la conjonctive soient présents pour poser le diagnostic de MCA.
La Société japonaise d’allergie ophtalmique, dans sa « 3e édition du guide de pratique clinique pour les maladies conjonctivales allergiques », classe les types de maladie en fonction de la présence ou non de modifications prolifératives de la conjonctive (hypertrophie papillaire de la conjonctive palpébrale, papilles géantes, gonflement ou soulèvement en forme de digue de la conjonctive limbique), de l’association à une dermatite atopique et de la présence ou non d’une irritation mécanique due à un corps étranger1).
Les enquêtes nationales menées par des ophtalmologistes comprennent l’enquête sur les maladies oculaires allergiques de l’Association japonaise des ophtalmologistes (1993-1995), l’enquête de terrain du ministère de la Santé (1993) et l’enquête de prévalence de la Société japonaise d’ophtalmologie allergique (2017)1, 4). L’enquête de 2017 a rapporté la prévalence, la répartition par type et par âge comme suit.
| Indicateur | Résultats de l’enquête |
|---|---|
| Prévalence totale de l’ACD | 48,7 % (augmentation significative par rapport à 15-20 % en 1993) |
| SAC due au cèdre et au cyprès | 37,4 % |
| Conjonctivite allergique perannuelle (PAC) | 14,0 % |
| SAC due à d’autres allergènes que le cèdre et le cyprès | 8,0 % |
| Kératoconjonctivite atopique (KCA) | 5,3 % |
| Kératoconjonctivite vernale (KCV) | 1,2 % |
| Conjonctivite papillaire géante (CPG) | 0,6 % |
| Distribution par âge de l’ensemble des MAC | Pic à la quarantaine, petit pic à l’adolescence |
| Répartition régionale de la CS | Valeurs élevées dans la région métropolitaine et la région de Chubu |
Source : Comité de rédaction des lignes directrices de la Société japonaise d’ophtalmologie allergique « Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement des maladies conjonctivales allergiques, 3e édition » 1) et Okamoto et al. « Enquête sur l’état réel des maladies conjonctivales allergiques de la Société japonaise d’ophtalmologie allergique 2017 » 4).
La PAC présente un pic bimodal à l’adolescence et à la quarantaine, tandis que la prévalence de la CS augmente avec l’âge à partir de l’enfance. Dans la CS, la comorbidité de la rhinite allergique est élevée, de 65 à 70 % 1). On estime que la KCA survient chez 25 à 40 % des patients atteints de dermatite atopique 5).
Dans la 3e édition des lignes directrices de la Société japonaise d’ophtalmologie allergique, les maladies conjonctivales allergiques sont classées en quatre types selon la présence ou l’absence de modifications prolifératives de la conjonctive, la comorbidité de la dermatite atopique et la présence ou l’absence de stimulation mécanique. Les cas sans modifications prolifératives sont la conjonctivite allergique (subdivisée en saisonnière CS et perannuelle PAC), ceux accompagnés de dermatite atopique faciale sont la kératoconjonctivite atopique (KCA), ceux avec modifications prolifératives et lésions cornéennes sévères sont la kératoconjonctivite vernale (KCV), et ceux dus à une stimulation mécanique comme les lentilles de contact ou les prothèses oculaires sont la conjonctivite papillaire géante (CPG).
Les symptômes subjectifs typiques de la DAC sont les démangeaisons, la sensation de corps étranger et les sécrétions oculaires. Parmi eux, les démangeaisons oculaires sont le symptôme le plus spécifique1).
L’évaluation de la sévérité nécessite d’examiner séparément la conjonctive palpébrale, la conjonctive bulbaire, le limbe et la cornée1). Les éléments représentatifs sont présentés ci-dessous.
| Site | Élément | Indice de sévérité |
|---|---|---|
| Conjonctive palpébrale | Hyperhémie | Légère : quelques vaisseaux, modérée : nombreux, sévère : vaisseaux indistincts |
| Conjonctive palpébrale | Papilles | Légères 0,1–0,2 mm, modérées 0,3–0,5 mm, sévères ≥0,6 mm |
| Conjonctive palpébrale | Papilles géantes | Diamètre ≥1 mm. Modérées si <1/2 de la conjonctive tarsale supérieure, sévères si ≥1/2 |
| Conjonctive bulbaire | Œdème | Partiel = léger, diffus = modéré, vésiculaire = sévère |
| Limbe | Taches de Trantas | 1–4 = légères, 5–8 = modérées, ≥9 = sévères |
| Cornée | Épithéliopathie | Kératite ponctuée superficielle → kératite ponctuée superficielle desquamative → ulcère en bouclier |
Source : créé d’après l’évaluation de la sévérité du « Guide de pratique clinique pour les maladies conjonctivales allergiques, 3e édition » de la Société japonaise d’ophtalmologie allergique 1).
Conjonctivite allergique saisonnière ou perannuelle
Hyperémie et œdème conjonctivaux : hyperémie légère bilatérale et gonflement conjonctival.
Absence de changements prolifératifs : pas de papilles géantes ni de prolifération limbique.
Absence de complications cornéennes : généralement sans lésions cornéennes.
Kératoconjonctivite vernale, forme palpébrale
Papilles géantes en pavé : papilles dures disposées en pavé sur la conjonctive tarsienne supérieure 1).
Sécrétions muqueuses : sécrétions filamenteuses et muqueuses abondantes.
Complications cornéennes : kératite ponctuée superficielle, kératite ponctuée superficielle desquamative, ulcère en bouclier (ulcère en forme de bouclier), plaque cornéenne 1, 14).
Kératoconjonctivite vernale, forme limbique
Élévation en talus : élévation gélatineuse au niveau du limbe cornéen.
Taches de Trantas : petites élévations blanchâtres dues à une accumulation d’épithélium conjonctival dégénéré et d’éosinophiles1).
Pseudo-arc sénile : opacité ressemblant à un arc sénile persistant après une inflammation limbique sévère1).
Kératoconjonctivite atopique
Blépharite eczémateuse : continue avec la dermatite atopique du visage. S’accompagne d’un épaississement palpébral, de trichiasis et de madarose.
Pigmentation conjonctivale et symblépharon : au long cours, entraîne un raccourcissement du cul-de-sac conjonctival et un symblépharon1, 12).
Complications cornéennes : peuvent évoluer d’une kératite ponctuée superficielle à un défaut épithélial persistant et à un ulcère cornéen.
Conjonctivite à papilles géantes
Papilles caractéristiques : rondes, à bords nets, surface lisse, non confluentes, de faible hauteur. Leur morphologie diffère des papilles géantes du catarrhe printanier1).
Complications cornéennes rares : l’irritation mécanique est la cause principale, l’inflammation reste souvent légère.
Faible taux d’IgE positif : l’implication de l’allergie de type I n’est pas toujours évidente1).
La répartition des antigènes responsables varie considérablement selon le type de maladie. Le dosage des IgE sériques spécifiques aux antigènes utilise le « set PAC » qui inclut les acariens, la poussière de maison, l’aulne, le cèdre, le cyprès, la fléole, le dactyle, l’armoise, l’ambroisie, Candida, Alternaria, les épithéliums de chat et de chien, et est pris en charge par l’assurance maladie1).
| Type de maladie | Principaux antigènes responsables | Saisonnier |
|---|---|---|
| Conjonctivite allergique saisonnière (SAC) | Cèdre/cyprès (printemps), graminées comme le dactyle et la fléole (début d’été), ambroisie/armoise (automne) | Oui |
| Conjonctivite allergique perannuelle (PAC) | Acariens/poussière de maison, moisissures, squames d’animaux | Non |
| Kératoconjonctivite atopique (AKC) | Polysensibilisation (acariens/poussière, pollen, aliments, etc.), terrain atopique | Chronique |
| Kératoconjonctivite printanière (VKC) | Surtout poussière et acariens, mais aussi réaction à de multiples antigènes comme le pollen et les squames animales | Avec exacerbations |
| Conjonctivite papillaire géante (GPC) | Matériau des lentilles de contact/dépôts sur les lentilles, œil artificiel, fils de suture exposés | Non |
Pour lutter contre le pollen, il est utile de porter des lunettes de type masque ou des lunettes ordinaires, d’arrêter les lentilles de contact et de passer aux lunettes si possible, de rincer les yeux avec des larmes artificielles sans conservateur (l’eau du robinet est à éviter car elle endommage la cornée), de porter un manteau en tissu lisse à l’extérieur et de l’enlever à l’entrée, et de se laver le visage après le retour à la maison. De plus, un « traitement précoce » consistant à commencer des collyres antiallergiques environ deux semaines avant la date prévue de dispersion du pollen est efficace.
Le diagnostic repose sur trois éléments : les symptômes cliniques, la prédisposition allergique de type I et la réaction allergique de type I locale oculaire, et se déroule en trois étapes 1).
A : symptômes cliniques présents / B : prédisposition allergique de type I présente / C : réaction allergique de type I conjonctivale présente.
Parmi les symptômes subjectifs et les signes objectifs, le prurit oculaire intense, les papilles géantes, la prolifération limbique et l’ulcère en bouclier sont considérés comme des signes particulièrement spécifiques 1).
Dans le diagnostic clinique, les cas présentant des démangeaisons oculaires et une hyperhémie sont d’abord classés en fonction de la présence ou non de modifications prolifératives conjonctivales. En l’absence de modifications prolifératives, on détermine s’il s’agit de SAC/PAC selon le caractère saisonnier. En présence de modifications prolifératives, on différencie GPC, AKC et VKC en fonction du port de lentilles de contact et de la présence de dermatite atopique1).
Le diagnostic différentiel doit notamment vérifier les maladies suivantes1).
En cas de démangeaisons oculaires intenses, d’atteinte bilatérale, de sécrétions blanches séreuses ou muqueuses prédominantes, et de terrain allergique (rhinite allergique, dermatite, antécédents familiaux), on suspecte une conjonctivite allergique. En revanche, en cas d’apparition aiguë débutant d’un œil, de sécrétions mucopurulentes ou jaunes, d’adénopathie prétragienne, de fièvre ou de mal de gorge, on envisage une conjonctivite infectieuse et on réalise un test rapide de l’adénovirus ou un frottis conjonctival. Les critères diagnostiques des deux sont détaillés dans la 3e édition des directives de la Société japonaise d’allergologie oculaire.
Le traitement de première intention pour toutes les formes est les collyres antiallergiques, auxquels on ajoute des collyres corticostéroïdes ou immunosuppresseurs selon la sévérité1). Dans les cas sévères et réfractaires, les corticostéroïdes oraux, les injections sous-conjonctivales de corticostéroïdes et la résection chirurgicale des papilles conjonctivales sont également des options.
Les collyres antiallergiques sont classés en deux catégories selon leur mécanisme d’action1, 13).
Les principaux médicaments sont résumés dans le tableau ci-dessous.
| Classification | Nom générique | Nom commercial représentatif | Concentration et posologie |
|---|---|---|---|
| Inhibiteurs de la libération de médiateurs | Pémilolast potassique | Alégysal collyre | 0,1 % 2 fois par jour |
| Inhibiteurs de la libération de médiateurs | Tranilast | Rizaben collyre | 0,5 % 4 fois par jour |
| Inhibiteurs de la libération de médiateurs | Ibudilast | Kétas collyre | 0,01 % 4 fois par jour |
| Inhibiteurs de la libération de médiateurs | Acitazanolast hydraté | Collyre Zepelin | 0,1% 4 fois par jour |
| Antagonistes des récepteurs H₁ | Kétotifène fumarate | Collyre Zaditen | 0,05% 4 fois par jour |
| Antagonistes des récepteurs H₁ | Lévocabastine chlorhydrate | Collyre Livostin | 0,025% 4 fois par jour |
| Antagonistes des récepteurs H₁ | Olopatadine chlorhydrate | Collyre Patanol | 0,1% 4 fois par jour |
| Antihistaminique H₁ | Épinastine chlorhydrate | Alesion collyre / Alesion LX collyre | 0,05% 4 fois/jour / 0,1% 2 fois/jour |
Source : créé à partir de la liste des collyres antiallergiques dans les « Lignes directrices pour le diagnostic et le traitement des maladies conjonctivales allergiques, 3e édition » de la Société japonaise d’ophtalmologie allergique1).
Le kétotifène, l’olopatadine et l’épinastine ont non seulement un effet antagoniste des récepteurs H₁ de l’histamine, mais aussi un effet inhibiteur de la libération de médiateurs in vitro. Alesion LX ne contient pas de conservateur, ce qui facilite la prescription aux porteurs de lentilles de contact.
Dans la conjonctivite allergique saisonnière, un traitement initial avec des collyres antiallergiques est recommandé environ deux semaines avant la date prévue de dispersion du pollen, ou dès l’apparition des premiers symptômes1). Il réduit les symptômes au pic de la saison pollinique et, selon certains rapports, supprime l’apparition des symptômes du rhume des foins chez environ 30 % des patients. Dans la conjonctivite allergique perannuelle, les inhibiteurs de la libération de médiateurs sont également efficaces pour maintenir la stabilisation de la membrane des mastocytes tout au long de l’année.
Dans la kératoconjonctivite vernale, le traitement est intensifié par étapes en fonction de la sévérité1, 7).
Traitement proactif : si la période de rémission se prolonge, le collyre immunosuppresseur est réduit progressivement, par exemple de 2 fois par jour à 1 fois par jour, puis à 2 fois par semaine, et finalement une faible dose d’entretien est poursuivie. La posologie est ajustée en fonction des symptômes pour prévenir les rechutes1).
Collyre à la ciclosporine
Nom commercial : Papilock Mini collyre 0,1 %1)
Posologie : 3 instillations par jour
Caractéristiques : Immunosuppresseur inhibant la voie de la calcineurine dans les lymphocytes T. Associé à un collyre antiallergique et un collyre corticoïde, il permet une réduction progressive des corticoïdes1, 9). Efficace dans la KCV limbique. L’effet est légèrement retardé.
Place dans la pratique clinique : Son utilisation dans la KCV est recommandée sous conditions. En cas de modifications conjonctivales prolifératives, une association avec un collyre corticoïde peut être envisagée1).
Collyre au tacrolimus
Nom commercial : Talymus collyre 0,1 %1)
Posologie : 2 instillations par jour
Caractéristiques : Effet immunosuppresseur plus puissant que la ciclosporine, efficace en monothérapie même dans les cas sévères résistants aux corticoïdes1, 8). Utile également en cas de dermatite atopique associée.
Place dans la pratique clinique : C’est une option thérapeutique importante dans la KCV et la KCA, mais la KCA n’est pas couverte par l’assurance maladie. En cas de modifications conjonctivales prolifératives sévères, une association avec un collyre corticoïde peut être envisagée1).
Les deux collyres peuvent provoquer une sensation de picotement ou de chaleur lors de l’instillation, et il faut surveiller l’apparition d’infections, notamment la kératite herpétique, pendant leur utilisation. Ils sont indiqués dans la VKC chez l’enfant comme chez l’adulte1).
Les complications survenant au cours de l’AKC peuvent nécessiter un traitement chirurgical5).
Dans la kératoconjonctivite printanière et la kératoconjonctivite atopique, en plus de la réaction allergique de type I, les cellules Th2 (lymphocytes T auxiliaires de type 2) jouent un rôle clé dans la pathogenèse. Certains cas sont difficiles à contrôler avec des collyres antiallergiques classiques qui ne peuvent pas réguler les cellules T. Les collyres immunosuppresseurs comme la ciclosporine et le tacrolimus inhibent l’activation des cellules T et améliorent l’infiltration éosinophile, les modifications prolifératives et les lésions épithéliales cornéennes. En particulier, les collyres au tacrolimus constituent une option thérapeutique importante dans les cas graves.
Les collyres à base de corticostéroïdes sont principalement utilisés en association à court terme dans les cas non contrôlés par les collyres antiallergiques, et ne constituent pas un traitement de première intention. Ils présentent des risques d’augmentation de la pression intraoculaire, de formation de cataracte et d’induction d’infections. Chez les enfants, la fréquence d’augmentation de la pression intraoculaire est particulièrement élevée, nécessitant une mesure régulière de la pression intraoculaire pendant l’utilisation. Dans la kératoconjonctivite printanière, l’association avec des collyres immunosuppresseurs permet de réduire progressivement les corticostéroïdes ; il est donc de principe d’éviter l’utilisation prolongée de corticostéroïdes seuls.
Le mécanisme de base de la conjonctivite allergique est une réaction allergique de type I (immédiate).
Phase immédiate (dans les 15 minutes suivant l’exposition à l’antigène) : Lorsque les allergènes atteignant la conjonctive se lient aux anticorps IgE à la surface des mastocytes conjonctivaux sensibilisés, ceux-ci dégranulent et libèrent simultanément des médiateurs chimiques tels que l’histamine, la tryptase, les leucotriènes et les prostaglandines10, 11). L’histamine libérée provoque, via les récepteurs H₁, une dilatation capillaire, une augmentation de la perméabilité vasculaire, une stimulation des nerfs sensoriels et une hypersécrétion de mucus, se manifestant par des démangeaisons oculaires, une hyperhémie conjonctivale, un œdème conjonctival et un larmoiement.
Phase tardive (quelques heures plus tard) : L’expression de cytokines (IL-4, IL-5, IL-13, etc.) et de molécules d’adhésion (ICAM-1, VCAM-1, etc.) entraîne l’infiltration d’éosinophiles, de neutrophiles, de lymphocytes et de basophiles dans la conjonctive locale10, 11). Les protéines cytotoxiques libérées par les éosinophiles, telles que la protéine basique majeure (MBP) et la protéine cationique des éosinophiles (ECP), endommagent l’épithélium cornéoconjonctival, provoquant des lésions cornéennes comme la kératite ponctuée superficielle, les défauts épithéliaux cornéens persistants et les ulcères en bouclier14).
Alors que les SAC/PAC légères sont principalement centrées sur la phase immédiate de type I, la kératoconjonctivite printanière et la kératoconjonctivite atopique impliquent un rôle central des cellules Th2 (lymphocytes T auxiliaires de type 2) dans la pathogenèse1, 13). Dans les modèles animaux, la réaction allergique de type I seule n’induit pas une forte infiltration éosinophile conjonctivale ; ce n’est qu’avec la participation des cellules Th2 qu’une infiltration éosinophile sévère est observée. L’histopathologie des papilles géantes de la kératoconjonctivite printanière montre une infiltration éosinophile, une prolifération fibroblastique, un dépôt de matrice extracellulaire, ainsi qu’une infiltration de nombreuses cellules T. Il a été rapporté que le nombre d’éosinophiles dans les larmes est corrélé à la sévérité des lésions cornéennes13).
Dans le tissu conjonctival de la KCA, en plus de la réaction d’hypersensibilité de type I, une réaction d’hypersensibilité de type IV (retardée) caractérisée par une infiltration de lymphocytes T, de macrophages et de cellules dendritiques est également impliquée. La prolifération des cellules caliciformes, l’infiltration d’éosinophiles et de mastocytes dans l’épithélium, et l’infiltration de cellules mononucléées dans le chorion sont des caractéristiques histologiques. Une diminution de la sensibilité cornéenne et de la densité des cellules caliciformes conjonctivales a également été rapportée5, 14).
Le pollen de cèdre du Japon a une grande taille de particule et ne peut pas traverser directement l’épithélium conjonctival. Cependant, lorsque le pollen absorbe l’eau des larmes et éclate (éclosion), les protéines antigéniques (Cry j 1, Cry j 2, etc.) sont libérées, traversent l’épithélium conjonctival, atteignent les mastocytes profonds et déclenchent la réaction allergique. La dilution des larmes et le rinçage du pollen par les larmes artificielles sont efficaces pour la prévention en raison de ce mécanisme.
L’implication de l’allergie de type I dans la CPG n’est pas toujours claire. On pense que la cause principale est une stimulation mécanique répétée par les lentilles de contact, leurs dépôts, les sutures exposées, etc., ainsi qu’une réaction immunitaire au matériau des lentilles et aux protéines déposées1). Une infiltration d’éosinophiles, de mastocytes et de basophiles est observée dans le tissu conjonctival, mais le taux de positivité des IgE spécifiques de l’antigène sérique et le taux de positivité des éosinophiles sont plus faibles que dans les autres formes de la maladie1).
Le mécanisme de survenue des complications oculaires caractéristiques de la KCA est résumé comme suit5, 12).
Omalizumab (anticorps monoclonal anti-IgE) est un agent biologique utilisé pour l’asthme bronchique et l’urticaire chronique. Des rapports de cas et de petites études observationnelles à l’étranger ont rapporté son efficacité dans le catarrhe printanier réfractaire et la kératoconjonctivite atopique sévère. Il n’est pas approuvé pour les maladies oculaires au Japon et est actuellement considéré comme une option expérimentale 11).
Inhibiteurs de JAK (upadacitinib, etc.) : En inhibant sélectivement la voie JAK-STAT, ils suppriment les signaux IL-4/IL-13 et pourraient améliorer à la fois les symptômes cutanés et oculaires tout en évitant la conjonctivite associée au dupilumab.
Des molécules innovantes ciblant simultanément plusieurs voies, comme un collyre (rVA576) inhibant à la fois le complément C5 et le leucotriène B4, sont en phase d’essai clinique de phase I.
Probiotiques : La prise de probiotiques avant et après la naissance pourrait réduire l’incidence des maladies atopiques jusqu’à 30 %, mais les preuves concluantes ne sont pas établies. L’utilisation d’antibiotiques pourrait également augmenter le risque de maladies atopiques via des modifications du microbiote intestinal.
Allaitement maternel : L’allaitement maternel, en particulier avant l’âge de 3 mois, pourrait être un facteur protecteur contre les maladies atopiques. Aucune preuve de bénéfice n’a été obtenue pour les suppléments de vitamines ou de minéraux.
