La enfermedad alérgica conjuntival (EAC) se define como «una enfermedad inflamatoria de la conjuntiva mediada principalmente por una reacción alérgica tipo I, que se acompaña de síntomas subjetivos y signos objetivos provocados por un antígeno»1). No se diagnostica solo por tener predisposición alérgica; se requiere la presencia de síntomas subjetivos como prurito, sensación de cuerpo extraño, secreción ocular y lagrimeo, junto con cambios inflamatorios conjuntivales, para establecer el diagnóstico de EAC.
La «Guía de práctica clínica para enfermedades alérgicas de la conjuntiva, tercera edición» de la Sociedad Japonesa de Alergia Oftálmica clasifica los tipos de enfermedad según la presencia o ausencia de cambios proliferativos conjuntivales (hipertrofia papilar de la conjuntiva palpebral, papilas gigantes, hinchazón de la conjuntiva limbar o elevaciones en forma de dique), la coexistencia de dermatitis atópica y la presencia de irritación mecánica por cuerpos extraños1).
Las encuestas nacionales realizadas bajo la dirección de oftalmólogos incluyen la Encuesta de Enfermedades Oculares Alérgicas de la Asociación Japonesa de Oftalmólogos (1993-1995), la Encuesta de Campo del Ministerio de Salud (1993) y la Encuesta de Prevalencia de la Sociedad Japonesa de Alergia Ocular (2017)1, 4). En la encuesta de prevalencia de 2017, se reportaron la prevalencia general, la distribución por tipo de enfermedad y la distribución por edad de la siguiente manera.
| Indicador | Resultado de la encuesta |
|---|---|
| Prevalencia general de ACD | 48.7% (aumento significativo desde el 15-20% de 1993) |
| SAC por cedro y ciprés japonés | 37.4% |
| Conjuntivitis alérgica perenne (PAC) | 14.0% |
| SAC por otros alérgenos | 8.0% |
| Queratoconjuntivitis atópica (AKC) | 5.3% |
| Queratoconjuntivitis vernal (VKC) | 1.2% |
| Conjuntivitis papilar gigante (GPC) | 0.6% |
| Distribución por edad de todas las EAC | Pico en los 40 años, pico menor en la adolescencia |
| Distribución regional de SAC | Mayor prevalencia en el área metropolitana de Tokio y la región de Chubu |
Fuente: Comité de Elaboración de Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Japonesa de Alergia Ocular, «Guía de práctica clínica para enfermedades alérgicas de la conjuntiva, 3.ª edición» 1) y Okamoto et al., «Encuesta de 2017 de la Sociedad Japonesa de Alergia Ocular sobre enfermedades alérgicas de la conjuntiva» 4).
La PAC tiene un pico bimodal en la adolescencia y los 40 años, mientras que la SAC aumenta su prevalencia desde la infancia con la edad. En la SAC, la comorbilidad con rinitis alérgica es alta, del 65-70% 1). Se estima que la AKC ocurre en el 25-40% de los pacientes con dermatitis atópica 5).
Según la 3.ª edición de la guía de práctica clínica de la Sociedad Japonesa de Alergia Ocular, las enfermedades alérgicas de la conjuntiva se clasifican en cuatro tipos según la presencia o ausencia de cambios proliferativos conjuntivales, la comorbilidad con dermatitis atópica y la presencia de irritación mecánica. Las que no presentan cambios proliferativos son la conjuntivitis alérgica (subdividida en SAC estacional y PAC perenne); las que se acompañan de dermatitis atópica facial son la queratoconjuntivitis atópica (AKC); las que presentan cambios proliferativos y lesiones corneales graves son la queratoconjuntivitis vernal (VKC); y las debidas a irritación mecánica por lentes de contacto, prótesis oculares, etc., son la conjuntivitis papilar gigante (GPC).
Los síntomas subjetivos típicos de la DAC son prurito, sensación de cuerpo extraño y secreción ocular, siendo el prurito ocular el síntoma más específico1).
Para la evaluación de la gravedad, se observan por separado la conjuntiva palpebral, la conjuntiva bulbar, el limbo y la córnea1). A continuación se muestran los ítems representativos.
| Región | Ítem | Indicador de gravedad |
|---|---|---|
| Conjuntiva palpebral | Hiperemia | Leve: pocos vasos, moderada: muchos, grave: vasos indistinguibles |
| Conjuntiva palpebral | Papilas | Leve 0.1–0.2 mm, moderada 0.3–0.5 mm, grave ≥0.6 mm |
| Conjuntiva palpebral | Papilas gigantes | Diámetro ≥1 mm. Moderada si ocupa <1/2 de la conjuntiva tarsal superior, grave si ≥1/2 |
| Conjuntiva bulbar | Edema | Parcial = leve, difuso = moderado, vesicular = grave |
| Limbus | Puntos de Trantas | 1–4 = leve, 5–8 = moderado, ≥9 = grave |
| Córnea | Epiteliopatía | Queratitis punteada superficial → Queratitis punteada superficial descamativa → Úlcera en escudo |
Fuente: elaborado con base en la evaluación de gravedad de la «Guía de práctica clínica para enfermedades conjuntivales alérgicas, 3.ª edición» de la Sociedad Japonesa de Oftalmología Alérgica1).
Conjuntivitis alérgica estacional o perenne
Hiperemia y edema conjuntival: hiperemia leve bilateral e hinchazón conjuntival.
Sin cambios proliferativos: no se observan papilas gigantes ni proliferación limbar.
Sin complicaciones corneales: básicamente no se acompaña de lesiones corneales.
Queratoconjuntivitis primaveral tipo palpebral
Papilas gigantes en empedrado: papilas duras dispuestas como un muro de piedra en la conjuntiva tarsal superior1).
Secreción mucosa: abundante secreción filamentosa y mucosa.
Complicaciones corneales: queratitis punteada superficial, queratitis punteada superficial descamativa, úlcera en escudo (úlcera en forma de escudo) y placa corneal1, 14).
Queratoconjuntivitis primaveral tipo limbar
Elevación en dique: formación de elevaciones gelatinosas en el limbo corneal.
Manchas de Trantas: pequeñas elevaciones blancas formadas por epitelio conjuntival degenerado y agregados de eosinófilos1).
Pseudo arco senil: opacidad similar al arco senil que persiste tras una inflamación limbar intensa1).
Queratoconjuntivitis atópica
Blefaritis eccematosa: continua con la dermatitis atópica facial. Se acompaña de engrosamiento palpebral, triquiasis y madarosis.
Pigmentación conjuntival y simbléfaron: a largo plazo, puede causar acortamiento del fondo de saco conjuntival y simbléfaron1, 12).
Complicaciones corneales: puede progresar desde queratitis punteada superficial hasta defecto epitelial persistente y úlcera corneal.
Conjuntivitis papilar gigante
Papilas características: redondas, de bordes nítidos, superficie lisa, no confluyentes y de baja elevación. Morfológicamente diferentes de las papilas gigantes de la queratoconjuntivitis primaveral1).
Complicaciones corneales raras: la irritación mecánica es la causa principal y la inflamación suele ser leve.
Baja tasa de IgE positiva: la implicación de la alergia tipo I no siempre es evidente1).
La distribución de los antígenos causales varía considerablemente según el tipo de enfermedad. En la medición de IgE específica en suero, se utiliza el «PAC set» que incluye ácaros, polvo doméstico, aliso, cedro japonés, ciprés, pasto de huerta, pasto de gallina, artemisa, ambrosía, Candida, Alternaria, epitelio de gato y epitelio de perro, como ítem cubierto por el seguro1).
| Tipo de enfermedad | Antígenos causales principales | Estacionalidad |
|---|---|---|
| Conjuntivitis alérgica estacional (SAC) | Cedro japonés/ciprés (primavera), gramíneas como Dactylis glomerata y Alopecurus pratensis (principios de verano), asteráceas como ambrosía y artemisa (otoño) | Sí |
| Conjuntivitis alérgica perenne (PAC) | Ácaros/polvo doméstico, moho, epitelio de mascotas | No |
| Queratoconjuntivitis atópica (AKC) | Polisensibilización (ácaros/polvo doméstico, polen, alimentos, etc.), predisposición atópica | Crónica |
| Queratoconjuntivitis primaveral (VKC) | Principalmente polvo doméstico y ácaros, pero también reacciona a múltiples antígenos como polen y caspa de animales | Con exacerbaciones |
| Conjuntivitis papilar gigante (GPC) | Material de lentes de contacto, depósitos en lentes, ojo protésico, suturas expuestas | No |
Para las medidas contra el polen, son útiles: usar gafas tipo goggles o gafas normales, si es posible suspender los lentes de contacto y cambiarse a gafas, lavar los ojos con lágrimas artificiales sin conservantes (no usar agua del grifo, ya que daña la córnea), usar una chaqueta de tela lisa al salir y quitársela en la entrada, y lavarse la cara al regresar a casa. Además, la «terapia inicial» que consiste en comenzar gotas antialérgicas aproximadamente dos semanas antes de la fecha prevista de dispersión del polen es efectiva.
El diagnóstico se realiza en tres etapas basándose en tres elementos: síntomas clínicos, predisposición alérgica tipo I y reacción alérgica tipo I local en el ojo1).
A: Síntomas clínicos presentes / B: Predisposición alérgica tipo I / C: Reacción alérgica tipo I en la conjuntiva.
Entre los síntomas subjetivos y signos objetivos, el prurito ocular intenso, las papilas gigantes, la hiperplasia limbar y la úlcera en escudo se consideran hallazgos de alta especificidad1).
En el diagnóstico clínico, los casos con prurito ocular e hiperemia se clasifican primero según la presencia o ausencia de cambios proliferativos conjuntivales. Si no hay cambios proliferativos, se determina SAC/PAC según la estacionalidad; si los hay, se diferencia entre GPC, AKC y VKC según el uso de lentes de contacto y la presencia de dermatitis atópica1).
En el diagnóstico diferencial, se deben confirmar especialmente las siguientes enfermedades1).
Si el prurito ocular es intenso, bilateral, con secreción blanca serosa o mucosa predominante, y hay antecedentes alérgicos (rinitis alérgica, dermatitis, antecedentes familiares), se sospecha conjuntivitis alérgica. Por otro lado, si el inicio es agudo, unilateral, con secreción mucopurulenta o amarilla, linfadenopatía preauricular, fiebre o faringitis, se considera conjuntivitis infecciosa y se realizan pruebas rápidas de adenovirus o raspado conjuntival. Los criterios diagnósticos de ambas se detallan en la guía de la Sociedad Japonesa de Oftalmología Alérgica, 3.ª edición.
El tratamiento de primera línea para todos los tipos es colirio antialérgico, y según la gravedad se añaden colirios de corticosteroides o inmunosupresores1). En casos graves refractarios, también se consideran corticosteroides orales, inyecciones subconjuntivales de corticosteroides o cirugía como la resección de papilas conjuntivales.
Los colirios antialérgicos se clasifican en dos grupos según su mecanismo de acción1, 13).
Los fármacos representativos se resumen en la siguiente tabla.
| Clasificación | Nombre genérico | Nombre comercial representativo | Concentración y posología |
|---|---|---|---|
| Inhibidores de la liberación de mediadores | Pemirolast potásico | Alegysal® colirio | 0,1% 2 veces al día |
| Inhibidores de la liberación de mediadores | Tranilast | Rizaben® colirio | 0,5% 4 veces al día |
| Inhibidores de la liberación de mediadores | Ibudilast | Ketas® colirio | 0,01% 4 veces al día |
| Inhibidores de la liberación de mediadores | Acitazanolast hidrato | Zepelin solución oftálmica | 0.1% 4 veces al día |
| Antagonistas del receptor H₁ | Ketotifeno fumarato | Zaditen solución oftálmica | 0.05% 4 veces al día |
| Antagonistas del receptor H₁ | Levocabastina clorhidrato | Livostin solución oftálmica | 0.025% 4 veces al día |
| Antagonistas del receptor H₁ | Olopatadina clorhidrato | Patanol solución oftálmica | 0.1% 4 veces al día |
| Antagonista del receptor H₁ | Epinastina clorhidrato | Alesion solución oftálmica / Alesion LX solución oftálmica | 0.05% 4 veces al día / 0.1% 2 veces al día |
Fuente: Elaborado a partir de la lista de colirios antialérgicos de la «Guía de práctica clínica para enfermedades alérgicas de la conjuntiva, 3.ª edición» de la Sociedad Japonesa de Alergia Oftálmica1).
El ketotifeno, olopatadina y epinastina, además de su acción antagonista del receptor H₁ de histamina, también han demostrado in vitro un efecto inhibidor de la liberación de mediadores. Alesion LX no contiene conservantes, por lo que es fácil de prescribir a usuarios de lentes de contacto.
En la conjuntivitis alérgica estacional, se recomienda iniciar la terapia inicial con colirios antialérgicos aproximadamente dos semanas antes de la fecha prevista de dispersión del polen, o tan pronto como aparezcan los primeros síntomas1). Esto reduce los síntomas en el pico de dispersión del polen y, según algunos informes, suprime la aparición de síntomas de fiebre del heno en aproximadamente el 30% de los pacientes. Incluso en la conjuntivitis alérgica perenne, los inhibidores de la liberación de mediadores son eficaces para mantener la estabilización de la membrana de los mastocitos durante todo el año.
En la queratoconjuntivitis vernal, el tratamiento se intensifica gradualmente según la gravedad 1, 7).
Terapia proactiva: si el período de remisión se prolonga, el colirio inmunosupresor se reduce gradualmente de 2 veces al día a 1 vez al día, luego a 2 veces por semana, y finalmente se continúa con una dosis de mantenimiento baja. La dosis se ajusta según los síntomas para prevenir la recurrencia 1).
Colirio de ciclosporina
Nombre comercial: Papilock Mini solución oftálmica al 0,1%1)
Posología: 3 veces al día
Características: Fármaco inmunosupresor que inhibe la vía de la calcineurina en las células T. Su combinación con colirios antialérgicos y corticosteroides permite reducir gradualmente los corticosteroides1, 9). Eficaz en la VKC limbar. Su efecto tarda un poco en manifestarse.
Posición en la práctica clínica: Se recomienda condicionalmente su uso en la VKC, y para los cambios proliferativos conjuntivales se considera la combinación con colirios de corticosteroides1).
Colirio de tacrolimus
Nombre comercial: Talymus solución oftálmica al 0,1%1)
Posología: 2 veces al día
Características: Tiene un efecto inmunosupresor más potente que la ciclosporina y es eficaz como monoterapia incluso en casos graves resistentes a corticosteroides1, 8). También es útil en pacientes con dermatitis atópica concomitante.
Posición en la práctica clínica: Es una opción terapéutica importante en la VKC y la AKC, pero la AKC no está cubierta por el seguro. En cambios proliferativos conjuntivales graves, se considera la combinación con colirios de corticosteroides1).
Ambos fármacos pueden causar sensación de escozor o ardor al instilarse, y durante su uso se debe prestar atención a la aparición de infecciones como la queratitis herpética. Tanto en niños como en adultos están indicados para la queratoconjuntivitis vernal (VKC)1).
Las complicaciones que surgen durante el curso de la AKC pueden requerir tratamiento quirúrgico5).
En la queratoconjuntivitis primaveral y la queratoconjuntivitis atópica, además de la reacción alérgica tipo I, las células Th2 (células T colaboradoras tipo 2) participan profundamente en la patogénesis. Hay casos difíciles de controlar solo con colirios antialérgicos convencionales que no pueden regular las células T; los colirios inmunosupresores como la ciclosporina y el tacrolimus suprimen la activación de las células T y mejoran la infiltración eosinofílica, los cambios proliferativos y el daño epitelial corneal. En particular, el colirio de tacrolimus es una opción terapéutica importante en casos graves.
El uso de colirios de corticosteroides se basa en la administración a corto plazo en casos no controlables con colirios antialérgicos, y no es la primera opción. Existe riesgo de aumento de la presión intraocular, formación de cataratas e inducción de infecciones; especialmente en niños, la frecuencia de aumento de la presión intraocular es alta, por lo que es necesario medir la presión intraocular regularmente durante su uso. En la queratoconjuntivitis primaveral, se puede reducir gradualmente el corticosteroide combinándolo con colirios inmunosupresores, por lo que el principio es evitar el uso prolongado de corticosteroides solos.
El mecanismo básico de la conjuntivitis alérgica es la reacción alérgica tipo I (inmediata).
Fase inmediata (aproximadamente dentro de los 15 minutos posteriores a la exposición al antígeno): Cuando los alérgenos que llegan a la conjuntiva se entrecruzan con los anticuerpos IgE en la superficie de los mastocitos conjuntivales sensibilizados, los mastocitos se degranulan y liberan simultáneamente mediadores químicos como histamina, triptasa, leucotrienos y prostaglandinas10, 11). La histamina liberada causa dilatación capilar, aumento de la permeabilidad vascular, estimulación de nervios sensoriales e hipersecreción de moco a través de los receptores H₁, manifestándose como picazón ocular, hiperemia conjuntival, edema conjuntival y lagrimeo.
Fase tardía (varias horas después): Debido a la expresión de citocinas (IL-4, IL-5, IL-13, etc.) y moléculas de adhesión (ICAM-1, VCAM-1, etc.), eosinófilos, neutrófilos, linfocitos y basófilos infiltran la conjuntiva local10, 11). Las proteínas dañinas para los tejidos liberadas por los eosinófilos, como la proteína básica principal (MBP) y la proteína catiónica del eosinófilo (ECP), dañan el epitelio corneal y conjuntival, causando lesiones corneales como queratitis punteada superficial, defectos epiteliales corneales persistentes y úlceras en escudo14).
Mientras que la SAC/PAC leve se centra en la fase inmediata tipo I, en la queratoconjuntivitis primaveral y la queratoconjuntivitis atópica, las células Th2 (células T colaboradoras tipo 2) desempeñan un papel central en la patogénesis1, 13). En modelos animales, la reacción alérgica tipo I sola no induce una fuerte infiltración eosinofílica conjuntival; solo cuando participan las células Th2 se induce una infiltración eosinofílica grave. En la histopatología de las papilas gigantes de la queratoconjuntivitis primaveral, se observa infiltración eosinofílica, proliferación de fibroblastos, depósito de matriz extracelular e infiltración de numerosas células T. Se ha informado que el número de eosinófilos en las lágrimas se correlaciona con el índice de gravedad del daño corneal13).
En el tejido conjuntival de la queratoconjuntivitis atópica (AKC), además de la reacción de hipersensibilidad tipo I, también participa la reacción de hipersensibilidad tipo IV (retardada), caracterizada por la infiltración de células T, macrófagos y células dendríticas. Las características histológicas incluyen proliferación de células caliciformes, infiltración de eosinófilos y mastocitos en el epitelio, e infiltración de células mononucleares en la lámina propia. También se ha reportado disminución de la sensibilidad corneal y reducción de la densidad de células caliciformes conjuntivales 5, 14).
El polen de cedro japonés tiene un tamaño de partícula grande y no puede atravesar directamente el epitelio conjuntival. Sin embargo, cuando el polen absorbe la humedad de la lágrima y se rompe (eclosiona), las proteínas antigénicas (Cry j 1, Cry j 2, etc.) se liberan, atraviesan el epitelio conjuntival y llegan a los mastocitos profundos, iniciando la reacción alérgica. La dilución de la lágrima con lágrimas artificiales y el lavado del polen son efectivos para la prevención debido a este mecanismo.
En la conjuntivitis papilar gigante (GPC), la participación de la alergia tipo I no siempre es clara; se considera que la causa principal es la estimulación mecánica repetitiva por lentes de contacto, sus depósitos o suturas expuestas, junto con una reacción inmune al material del lente y las proteínas depositadas 1). En el tejido conjuntival se observa infiltración de eosinófilos, mastocitos y basófilos, pero la tasa de positividad de IgE específica en suero y la tasa de eosinófilos son más bajas que en otros tipos de la enfermedad 1).
El mecanismo de las complicaciones oculares características de la AKC se resume de la siguiente manera 5, 12):
Omalizumab (anticuerpo monoclonal anti-IgE) es un fármaco biológico utilizado para el asma bronquial y la urticaria crónica. En informes de casos y estudios observacionales a pequeña escala en el extranjero, se ha informado su eficacia para la catarata primaveral refractaria y la queratoconjuntivitis atópica grave. En Japón, no tiene aprobación de seguro para enfermedades oculares y, en la actualidad, se considera una opción en fase de investigación 11).
Inhibidores de JAK (upadacitinib, etc.): Al inhibir selectivamente la vía JAK-STAT, suprimen la señalización de IL-4/IL-13, y se está investigando su potencial para mejorar tanto los síntomas cutáneos como oculares, evitando la conjuntivitis asociada a dupilumab.
Se están desarrollando nuevas moléculas que inhiben simultáneamente múltiples dianas, como un colirio (rVA576) que bloquea el complemento C5 y el leucotrieno B4, actualmente en ensayos clínicos de fase I.
Probióticos: Se ha informado que la ingesta de probióticos antes y después del nacimiento puede reducir la incidencia de enfermedades atópicas hasta en un 30%, pero no se ha establecido evidencia concluyente. También se ha sugerido que el uso de antibióticos podría aumentar el riesgo de enfermedades atópicas a través de cambios en la microbiota intestinal.
Lactancia materna: Se ha sugerido que la lactancia materna, especialmente antes de los 3 meses de edad, podría ser un factor protector contra enfermedades atópicas. No se ha obtenido evidencia de beneficio con suplementos de vitaminas o minerales.
