La enfermedad conjuntival alérgica (ACD) se define como “una enfermedad inflamatoria de la conjuntiva que implica principalmente una reacción alérgica tipo I, acompañada de síntomas subjetivos y hallazgos objetivos desencadenados por antígenos” 1). El diagnóstico requiere no solo una predisposición alérgica, sino también síntomas oculares y hallazgos inflamatorios conjuntivales.
Según la guía de práctica clínica de la Sociedad Japonesa de Alergia Oftálmica, la ACD se clasifica en los siguientes subtipos según la presencia de cambios proliferativos conjuntivales, asociación con dermatitis atópica e irritación mecánica por lentes de contacto, etc. 1).
Conjuntivitis alérgica
Este subtipo no presenta cambios proliferativos conjuntivales. Incluye la conjuntivitis alérgica estacional, con síntomas que aparecen en ciertas estaciones debido al polen, y la conjuntivitis alérgica perenne, con síntomas durante todo el año debido a ácaros o polvo doméstico.
Queratoconjuntivitis atópica
Esta es una queratoconjuntivitis crónica asociada con dermatitis atópica facial. Los casos crónicos pueden implicar fibrosis conjuntival, neovascularización corneal y opacidad.
Queratoconjuntivitis vernal
Este es un tipo grave caracterizado por papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior y cambios proliferativos en el limbo corneal. Puede causar erosión corneal, defectos epiteliales corneales persistentes, úlceras en escudo y placas corneales.
Conjuntivitis Papilar Gigante
Este es un tipo de enfermedad asociado con la irritación mecánica repetida y la inflamación por lentes de contacto, prótesis oculares, suturas expuestas, etc., que resulta en papilas gigantes de 1 mm o más de diámetro en la conjuntiva tarsal superior.
Una encuesta transversal web de 2017 a 3,004 miembros de la Asociación Japonesa de Oftalmólogos y sus familias, ajustada por edad y región, estimó la prevalencia de enfermedades conjuntivales alérgicas en un 48.7%. La misma encuesta reportó conjuntivitis alérgica estacional por cedro y ciprés en un 37.4%, otros tipos estacionales en un 8.0%, perenne en un 14.0%, queratoconjuntivitis atópica en un 5.3% y queratoconjuntivitis vernal en un 1.2%. Las guías también enumeran la conjuntivitis papilar gigante en un 0.6%. Debido a que los tipos de enfermedad se superponen, el total no suma el 100% 1, 3).
En la misma encuesta web, la prevalencia general fue más alta en los 40 años, con un pequeño pico en los adolescentes. Además, se observó una asociación transversal entre la prevalencia regional de tipos graves de enfermedad y ciertas concentraciones de contaminantes del aire, pero este único estudio no puede determinar que la contaminación del aire sea una causa de la enfermedad 3).
La conjuntivitis alérgica estacional ocurre durante la temporada de polen de cedro, ciprés, gramíneas, etc. La conjuntivitis alérgica perenne ocurre durante todo el año debido a ácaros, polvo doméstico, antígenos de origen animal, etc. Dado que los síntomas por sí solos no pueden identificar el antígeno causante, se utiliza una combinación de anamnesis y pruebas de alergia según sea necesario.
Los síntomas subjetivos típicos incluyen picazón ocular, sensación de cuerpo extraño, secreción y lagrimeo 1, 4). La picazón ocular intensa es una pista altamente específica para el diagnóstico, pero la picazón leve también puede ocurrir en otras enfermedades de la superficie ocular. En niños y ancianos, pueden quejarse de una sensación de “arenilla” o “molestia” en lugar de picazón 1).
En oftalmología, se examinan por separado la conjuntiva palpebral, la conjuntiva bulbar, el limbo esclerocorneal y la córnea. Las papilas gigantes, los cambios proliferativos en el limbo y las úlceras en escudo son hallazgos importantes que indican enfermedad grave1).
| Sitio/Hallazgo | Ninguno | Leve | Moderado | Grave |
|---|---|---|---|---|
| Inyección conjuntival palpebral | Ninguna | Unos pocos vasos dilatados | Muchos vasos dilatados | Vasos individuales indistinguibles |
| Papilas conjuntivales palpebrales | Ninguna | 0,1–0,2 mm | 0,3–0,5 mm | ≥0,6 mm |
| Papilas gigantes | Ninguna | Papilas aplanadas | Menos de la mitad de la conjuntiva tarsal superior | Mitad o más de la conjuntiva tarsal superior |
| Edema conjuntival bulbar | Ninguno | Parcial | Difuso | Ampolloso |
| Manchas de Trantas | Ninguna | 1 a 4 | 5 a 8 | 9 o más |
| Trastorno del epitelio corneal | Ninguno | Queratitis punteada | Queratitis punteada superficial descamativa | Úlcera en escudo o erosión corneal |
Las papilas gigantes se refieren a aquellas con un diámetro de 1 mm o más. Esta tabla no es para que los pacientes determinen la gravedad por sí mismos, sino un estándar para estandarizar los hallazgos en oftalmología 1).
| Tipo de enfermedad | Principales causas y factores relacionados |
|---|---|
| Conjuntivitis alérgica estacional | Polen de cedro japonés, ciprés, gramíneas, ambrosía, artemisa, etc. |
| Conjuntivitis alérgica perenne | Ácaros, polvo doméstico, antígenos de origen animal, etc. |
| Queratoconjuntivitis vernal / Queratoconjuntivitis atópica | Puede implicar múltiples sensibilizaciones como ácaros, polvo doméstico, polen y antígenos de origen animal |
| Conjuntivitis papilar gigante | Irritación mecánica repetida por lentes de contacto, prótesis oculares, suturas expuestas, etc. |
Los antecedentes personales o familiares de asma, rinitis alérgica o dermatitis atópica proporcionan pistas para considerar una predisposición alérgica. Frotarse los ojos con fuerza se asocia con la progresión de la catarata atópica y el hidrops agudo en ojos con queratocono, por lo que es importante tratar el picor y evitar frotarse los ojos1, 2).
Un metanálisis de 8 ensayos controlados aleatorizados en adultos con dermatitis atópica moderada a grave mostró que el riesgo de conjuntivitis en el grupo de dupilumab fue mayor que en el grupo de placebo, con una razón de riesgo de 2.64. Esto no representa el riesgo general de desarrollar queratoconjuntivitis atópica. Si aparecen nuevos síntomas oculares durante el tratamiento, no lo suspenda por su cuenta; consulte a su médico prescriptor y a un oftalmólogo13).
El diagnóstico combina los siguientes tres elementos1).
Cuando solo hay síntomas y signos, es un diagnóstico clínico; cuando se agregan pruebas de predisposición alérgica, es un diagnóstico clínico confirmado; y cuando se confirman eosinófilos en la conjuntiva local, es un diagnóstico definitivo1).
El prurito ocular intenso, las papilas gigantes, los cambios proliferativos limbares y las úlceras en escudo son hallazgos con alta especificidad diagnóstica. Sin cambios proliferativos, considere conjuntivitis alérgica estacional o perenne según la estacionalidad de los síntomas; con cambios proliferativos, considere conjuntivitis papilar gigante, queratoconjuntivitis atópica o queratoconjuntivitis vernal según la irritación mecánica y la presencia de dermatitis atópica. Sin embargo, existen excepciones, por lo que el diagnóstico final debe realizarse combinando los hallazgos oftalmológicos y las pruebas 1).
| Examen | Lo que se puede determinar | Limitaciones |
|---|---|---|
| IgE total en líquido lagrimal | Semicuantifica los niveles locales de IgE ocular para ayudar al diagnóstico | Se desconoce el antígeno causal, y un resultado negativo no puede descartar la enfermedad. |
| Eosinófilos en raspados conjuntivales y secreción ocular | Apoya la reacción alérgica tipo I local de la conjuntiva | Dado que la tasa de positividad no es alta, un resultado negativo no lo descarta. |
| IgE sérico específico para antígenos | Sensibilización a polen, ácaros, polvo doméstico, hongos, antígenos derivados de perros/gatos, etc. | Un resultado positivo por sí solo no confirma que el antígeno sea la causa de los síntomas oculares. |
| Prueba cutánea de punción | Reacción inmediata a antígenos sospechosos | El resultado por sí solo no confirma que el antígeno sea la causa de los síntomas oculares. |
En un estudio de Shoji et al. que examinó 223 casos de enfermedad conjuntival alérgica, la IgE total en lágrimas fue positiva en el 72.2% de todos los casos. Por tipo de enfermedad, fue positiva en el 61.9% de los estacionales, 65.4% de los perennes, 80.5% de la queratoconjuntivitis atópica, 94.7% de la queratoconjuntivitis vernal y 75.0% de la conjuntivitis papilar gigante, aunque solo se incluyeron 8 casos de conjuntivitis papilar gigante. En el mismo estudio, se realizó un examen de eosinófilos en raspado conjuntival en 87 casos, con un 42.5% (37 ojos) positivo. Para ambas pruebas, un resultado negativo no puede descartar la enfermedad 4).
En una evaluación inicial de un kit de prueba de IgE total en lágrimas que involucró a 153 individuos (125 con enfermedad conjuntival alérgica y 28 controles), se informó una tasa de concordancia positiva con el diagnóstico clínico del 73.6% y una tasa de concordancia negativa del 100% 1, 23). Esto debe interpretarse como una tasa de concordancia en condiciones de estudio que evalúa un producto específico, en lugar de generalizarse como “sensibilidad 73.6%, especificidad 100%”.
Para las enfermedades alérgicas de la conjuntiva, incluyendo las estacionales y perennes, el tratamiento de primera línea son los colirios antialérgicos 1). Se utilizan principalmente fármacos con acción antagonista del receptor H₁ de histamina o inhibición de la liberación de mediadores.
En la conjuntivitis alérgica estacional, la terapia inicial comenzando aproximadamente 2 semanas antes de la fecha prevista de dispersión del polen o tan pronto como aparezcan los síntomas puede reducir los síntomas durante el pico de polen 1).
Cuando se acompaña de rinitis alérgica, los antihistamínicos orales también pueden ayudar con los síntomas oculares. Dado que la medicación oral solo para los síntomas oculares puede no estar cubierta por el seguro, confirme con el médico prescriptor 1).
Si los colirios antialérgicos por sí solos no son suficientes, el oftalmólogo puede añadir colirios de corticosteroides 1). Debido a los riesgos como aumento de la presión intraocular, cataratas e inducción de infecciones, no deben usarse indiscriminadamente; durante su uso se debe controlar la presión intraocular y el estado de la superficie ocular. En niños, se requiere especial atención al aumento de la presión intraocular.
Para la queratoconjuntivitis vernal, se utilizan colirios inmunosupresores de ciclosporina o tacrolimus 1, 2). Un ensayo controlado aleatorizado de tacrolimus al 0,1% en solución oftálmica mostró mejoría en los hallazgos objetivos, incluyendo papilas gigantes y lesiones corneales, en enfermedades alérgicas conjuntivales graves que no respondieron adecuadamente al tratamiento convencional 6). Una encuesta nacional de ciclosporina al 0,1% en solución oftálmica reportó mejoría en síntomas y signos en pacientes con queratoconjuntivitis vernal, así como casos en los que se pudo reducir o suspender los colirios de corticosteroides 7).
| Nombre genérico/Concentración | Indicación aprobada en Japón | Posología aprobada |
|---|---|---|
| Ciclosporina 0,1% solución oftálmica | Queratoconjuntivitis vernal con proliferación papilar gigante inadecuadamente controlada con antialérgicos | 1 gota, 3 veces al día |
| Tacrolimus 0,1% solución oftálmica | Queratoconjuntivitis vernal con proliferación papilar gigante inadecuadamente controlada con antialérgicos | 1 gota, 2 veces al día |
La tabla anterior se basa en el prospecto electrónico de la PMDA confirmado en julio de 2026 8, 9). Las guías recomiendan el uso de gotas oftálmicas de esteroides (fuerza de recomendación: se recomienda encarecidamente su uso, fuerza de evidencia B) y gotas oftálmicas de tacrolimus (lo mismo: se recomienda encarecidamente, fuerza de evidencia A) para la queratoconjuntivitis atópica 1). Sin embargo, en Japón, el uso de gotas oftálmicas de tacrolimus para la queratoconjuntivitis atópica está fuera de indicación, y las propias guías lo especifican claramente 1, 2). Las gotas oftálmicas inmunosupresoras pueden causar sensación de irritación 1, 6), y también se debe prestar atención a la queratitis infecciosa 1, 7-9). El medicamento es seleccionado por un oftalmólogo según el tipo de enfermedad, la gravedad y el historial médico.
En la queratoconjuntivitis atópica, si se producen defectos epiteliales corneales resistentes al tratamiento, úlceras corneales, adelgazamiento o perforación corneal, puede ser necesaria una cirugía corneal como el trasplante de membrana amniótica. Este no es un tratamiento para la conjuntivitis alérgica común, sino un tratamiento especializado para complicaciones corneales graves 22).
Las gotas oftálmicas de corticosteroides pueden causar efectos secundarios como aumento de la presión intraocular, cataratas e infecciones. Incluso si los síntomas mejoran, no continúe ni suspenda por su cuenta; úselas mientras un oftalmólogo controle su presión intraocular y el estado de la superficie ocular.
Cuando los alérgenos reaccionan con los anticuerpos IgE en la superficie de los mastocitos de la conjuntiva, se liberan histamina, triptasa, leucotrienos y prostaglandinas. Esta reacción inmediata causa picazón, enrojecimiento, edema conjuntival y lagrimeo 5, 12, 14). En las pruebas de provocación con alérgenos en la conjuntiva humana, la reacción inmediata alcanzó su punto máximo a los 20 minutos aproximadamente, pero el tiempo de aparición con la exposición natural varía 14).
En algunos pacientes, la inflamación continúa durante varias horas. En las pruebas de provocación experimentales, se confirmó infiltración de eosinófilos, elevación de la proteína catiónica del eosinófilo (ECP) y aumento de la expresión de moléculas de adhesión aproximadamente 6 horas después 14). En la queratoconjuntivitis vernal, no solo la alergia tipo I, sino también las células Th2, IL-4, IL-5, IL-13, los eosinófilos y la remodelación del tejido conjuntival están involucrados en la patología 10, 15).
En úlceras corneales de dos pacientes con queratoconjuntivitis primaveral, se detectó proteína básica mayor (MBP) derivada de eosinófilos en los restos inflamatorios de la córnea, lo que sugiere la participación de proteínas de gránulos eosinofílicos 16). En la queratoconjuntivitis atópica, se ha informado una correlación entre la ECP lagrimal y la gravedad del daño epitelial corneal y los hallazgos conjuntivales, pero la ECP por sí sola no determina el diagnóstico ni la estrategia de tratamiento 11).
La biopsia conjuntival en la queratoconjuntivitis atópica muestra proliferación de células caliciformes, eosinófilos y mastocitos intraepiteliales, y células T activadas, macrófagos y células dendríticas en la lámina propia. Esto indica la participación no solo de reacciones inmediatas mediadas por IgE y mastocitos, sino también de inflamación celular crónica 17).
Las lágrimas artificiales sin conservantes no son fármacos que supriman mecanismos moleculares específicos; se usan para eliminar físicamente los antígenos adheridos a la superficie ocular 1).
La patogenia exacta de la conjuntivitis papilar gigante se desconoce, pero se cree que implica una combinación de irritación mecánica repetida de la conjuntiva tarsal superior y una respuesta inmune local a los depósitos en la superficie del lente de contacto 2, 5).
Según las guías, las siguientes situaciones requieren diferenciación de lesiones corneales o conjuntivitis infecciosa, o monitoreo durante el tratamiento 1).
