Entropión
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es el entropión?
Sección titulada «1. ¿Qué es el entropión?»El entropión es una condición en la que el borde del párpado se gira hacia el ojo, haciendo que las pestañas contacten con la superficie ocular y causen daño epitelial corneal. Los síntomas incluyen sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y secreción ocular.
El entropión se clasifica ampliamente en congénito y adquirido. El adquirido se subdivide además en involutivo (relacionado con la edad), cicatricial, espástico y mecánico. Dado que la fisiopatología, los sitios de predilección y los métodos de tratamiento difieren significativamente según el tipo, la identificación precisa del tipo es esencial para la selección del tratamiento.
Epidemiología
Sección titulada «Epidemiología»El entropión congénito (epiblefaron) es común en asiáticos orientales y raro en caucásicos. La mayoría de los casos de entropión en lactantes se denominan epiblefaron o entropión congénito. Tiende a ser más prominente en el lado nasal del párpado inferior.
El entropión involutivo ocurre con mayor frecuencia en los párpados inferiores de personas mayores. Según una revisión de Lin et al., ocurre en aproximadamente el 2.1% de la población anciana y es más frecuente en asiáticos orientales [1].
En cuanto a la importancia de la intervención quirúrgica para el entropión congénito (epiblefaron), el tratamiento quirúrgico es estándar para casos sintomáticos o con daño corneal, y muchos informes recomiendan la intervención quirúrgica activa en lugar de esperar la resolución espontánea [4].
El entropión cicatricial es causado principalmente por tracoma a nivel mundial, y también puede resultar del síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide ocular, traumatismo químico, etc. A diferencia de otros tipos, también puede ocurrir en el párpado superior.
2. Síntomas principales y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Síntomas principales y hallazgos clínicos»
Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»Los síntomas subjetivos del entropión surgen del contacto de las pestañas o la piel del párpado invertido con la superficie ocular.
- Sensación de cuerpo extraño: Sensación persistente de arena en el ojo
- Dolor ocular: Dolor asociado con daño epitelial corneal
- Lagrimeo: Lagrimeo reflejo debido a la irritación de la superficie ocular
- Secreción ocular: Aumento de las secreciones debido a inflamación o daño epitelial
- Fotofobia: Sensibilidad a la luz por daño del epitelio corneal
- Disminución de la visión: Ocurre con la progresión de la opacidad corneal o el astigmatismo irregular
La gravedad de los síntomas varía. Mientras que algunos casos se resuelven espontáneamente con el crecimiento, si los síntomas persisten y se convierten en un factor que dificulta el desarrollo visual o afecta negativamente el estado emocional, la cirugía está indicada.
Hallazgos clínicos
Sección titulada «Hallazgos clínicos»- Inversión del borde palpebral: La aducción hacia el globo ocular se puede confirmar mediante inspección visual
- Contacto de las pestañas con la córnea y la conjuntiva: Los sitios de contacto se pueden confirmar con tinción de fluoresceína
- Daño del epitelio corneal: Pueden ocurrir queratopatía punteada superficial, erosión y opacidad
- Inyección conjuntival e inflamación: Cambios reactivos debidos a irritación crónica
Hallazgos característicos por tipo
Sección titulada «Hallazgos característicos por tipo»En el entropión congénito (epiblefaron), la inversión es más pronunciada en el lado nasal del párpado inferior, y puede observarse una postura de la cabeza con la barbilla hacia arriba (postura compensatoria con la mandíbula hacia adelante). En el entropión involutivo, todo el párpado inferior se invierte, y la piel del párpado, incluidas las pestañas, contacta con la córnea y la conjuntiva. En el entropión cicatricial, se observan cicatrices y acortamiento conjuntival, y también puede ocurrir en el párpado superior. En el entropión espástico, un espasmo intenso del músculo orbicular del ojo acompaña a la inversión.
En el entropión congénito (epiblefaron), puede ocurrir resolución espontánea con el crecimiento debido al desarrollo del esqueleto facial y al aumento del volumen orbitario, lo que reduce relativamente el exceso de la lámina anterior. Sin embargo, en niños en edad escolar con agudeza visual corregida inferior a 1.0, existe riesgo de ambliopía, por lo que se debe considerar activamente la cirugía sin esperar la mejoría espontánea. En el entropión involutivo y cicatricial, no se espera resolución espontánea.
3. Clasificación y tipos
Sección titulada «3. Clasificación y tipos»El entropión se clasifica en cinco tipos según las diferencias fisiopatológicas. Dado que las estrategias de tratamiento difieren fundamentalmente según el tipo, es importante identificar con precisión el tipo en la primera visita.
| Tipo | Fisiopatología | Sitio común | Edad común | Características principales |
|---|---|---|---|---|
| Congénito (epiblefaron) | Exceso de lámina anterior (piel y músculo orbicular congénitamente redundantes) | Lado nasal del párpado inferior | Lactantes y niños pequeños | Común en asiáticos orientales. Algunos casos se resuelven espontáneamente. |
| Relacionado con la edad (involutivo) | Laxitud de las estructuras de soporte del párpado inferior (p. ej., fascia capsulopalpebral) | Párpado inferior | Ancianos | Más común. El procedimiento de Hotz solo es inapropiado. |
| Cicatricial | Contractura cicatricial de la lámina posterior (tarso y conjuntiva) | Párpados superior e inferior | Todas las edades | Causado por tracoma, SJS, penfigoide ocular, etc. |
| Espástico | Espasmo del músculo orbicular (superposición) | Párpado inferior | Ancianos | Frecuentemente secundario a cirugía o inflamación de la superficie ocular |
| Mecánico | Disminución del volumen orbitario | Párpado inferior | Todas las edades | Anoftalmos, ptisis bulbi, atrofia de la grasa orbitaria |
Descripción detallada de cada tipo
Sección titulada «Descripción detallada de cada tipo»Congénito (epiblefaron)
La esencia de la patología es que la lámina anterior (piel + músculo orbicular) es inherentemente redundante en comparación con la lámina posterior (tarso). En los asiáticos orientales, la presencia de epicanto promueve el exceso de la lámina anterior, y el desarrollo deficiente del tarso nasal también se considera un factor contribuyente. La resolución natural puede ocurrir a medida que el desarrollo del esqueleto facial y el aumento del volumen orbitario con el crecimiento resuelven relativamente la redundancia de la lámina anterior.
Involutivo (degenerativo)
La patología principal es la laxitud de la aponeurosis del retractor del párpado inferior. Esta laxitud hace que el borde tarsal inferior se mueva hacia adelante y arriba, y el margen del párpado se mueva hacia adentro (hacia abajo), resultando en entropión. La relajación del músculo orbicular y los cambios en su dirección de acción también contribuyen al entropión. La atrofia de la grasa orbitaria y la enoftalmos asociadas con el envejecimiento también pueden contribuir. Dado que la patología es la laxitud de los tejidos de soporte, el método de Hotz, que corrige la redundancia de la lámina anterior, es inapropiado y no aborda la condición.
Cicatricial
Esto ocurre cuando el tejido cicatricial de un traumatismo o inflamación contrae la lámina posterior (tarso y conjuntiva). El acortamiento de la lámina posterior hace que el margen del párpado se enrolle hacia adentro. Las enfermedades causantes incluyen tracoma (conjuntivitis crónica por Chlamydia trachomatis que lleva a cicatrización), síndrome de Stevens-Johnson (cicatrización conjuntival extensa asociada con erupción farmacológica grave), penfigoide cicatricial ocular (cicatrización conjuntival progresiva autoinmune), y después de traumatismos químicos o quemaduras. Una característica es que también puede ocurrir en el párpado superior.
Espástico
Esto resulta de un espasmo fuerte del músculo orbicular que rota el margen del párpado hacia adentro. A menudo es desencadenado por la contracción refleja del orbicular debido a inflamación postoperatoria o de la superficie ocular.
Mecánico
Esto es causado por la reducción del volumen del globo, como anoftalmos, ptisis bulbi o atrofia de la grasa orbitaria. La enoftalmos impide que el párpado sostenga el globo, lo que lleva a entropión. Puede mejorar con el uso adecuado de una prótesis ocular.
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»Inspección visual y anamnesis
Sección titulada «Inspección visual y anamnesis»La inspección visual de la condición donde las pestañas tocan la superficie ocular es fácil. Confirme la extensión y el grado de enrollamiento del párpado y el sitio de contacto de las pestañas.
En la anamnesis, confirme si la condición es congénita o adquirida. Cuando el entropión que no estaba presente desde el nacimiento ocurre en adultos jóvenes o de mediana edad, se deben considerar factores como traumatismo o inflamación. También verifique antecedentes de traumatismo, cirugía o enfermedades inflamatorias oculares (SJS, penfigoide cicatricial ocular, etc.).
- Microscopía con lámpara de hendidura: Evalúa el borde del párpado y el estado de las pestañas, la presencia de cicatrices conjuntivales y el daño epitelial corneal.
- Tinción con fluoresceína: Confirma la extensión y gravedad del daño epitelial corneal.
- Pruebas de agudeza visual y refracción: Evalúan el astigmatismo inducido. En niños, la medición de la agudeza visual corregida determina directamente la indicación quirúrgica.
Indicación quirúrgica
Sección titulada «Indicación quirúrgica»La indicación quirúrgica se determina según los síntomas subjetivos, la agudeza visual, el astigmatismo inducido y el grado de daño epitelial corneal u opacidad. Aunque el entropión puede mejorar espontáneamente con la edad hasta cierto punto, se debe recomendar activamente la cirugía en niños en edad escolar o menores con agudeza visual corregida deficiente por debajo de 1.0.
Diagnóstico diferencial
Sección titulada «Diagnóstico diferencial»- Triquiasis: Condición en la que las pestañas individuales están mal dirigidas sin inversión de todo el párpado. La posición del párpado es normal.
- Pseudoentropión: Contacto aparente de las pestañas debido a epicanto. El borde del párpado en sí no está invertido.
- Glaucoma congénito: Contacto mecánico de las pestañas debido a buftalmos (agrandamiento del ojo). Acompañado de presión intraocular elevada y aumento del diámetro corneal.
El entropión es una condición en la que todo el borde del párpado se enrolla hacia el ojo, con una anomalía subyacente en la posición del párpado. En cambio, la triquiasis implica una posición normal del borde del párpado, pero las pestañas individuales se dirigen posteriormente (hacia el ojo). Los tratamientos también difieren: el entropión requiere cirugía para corregir la posición del párpado, mientras que la triquiasis se maneja principalmente mediante eliminación de pestañas anormales, electrólisis o crioterapia.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»5-1. Tratamiento conservador
Sección titulada «5-1. Tratamiento conservador»Niños (hasta aproximadamente 2 años)
Debido a que las pestañas son finas y suaves, el daño a la córnea es relativamente leve. Se puede realizar una observación conservadora mientras se protege la córnea con gotas oftálmicas de hialuronato de sodio. Este enfoque es razonable durante el período en que se puede esperar una curación espontánea debido al crecimiento.
Entropión espástico
La inyección de toxina botulínica puede aliviar el espasmo del músculo orbicular y mejorar el entropión en algunos casos. Dado que el efecto es temporal, es importante eliminar la causa subyacente (inflamación postoperatoria, enfermedad de la superficie ocular).
Entropión mecánico
Intentar mejorar el entropión con el uso de una prótesis ocular adecuada. Ajustar la forma y el tamaño de la prótesis al volumen orbitario mejora el soporte palpebral.
5-2. Cirugía para el epiblefaron congénito (pediátrico)
Sección titulada «5-2. Cirugía para el epiblefaron congénito (pediátrico)»Indicaciones quirúrgicas
Se considera cirugía cuando se cumple alguno de los siguientes:
- Casos persistentes en los que no se espera curación espontánea
- Casos con riesgo de ambliopía (agudeza visual corregida menor de 1.0 en niños en edad escolar o menores)
- Casos con efectos emocionales adversos
Método de incisión (método de Hotz)
El método de Hotz combina la escisión del exceso de piel y la corrección de la eversión del borde palpebral mediante suturas.
- La escisión del exceso de piel debe ser mínima, aproximadamente 1-2 mm
- El área de escisión debe evitar el punto lagrimal y cubrir aproximadamente dos tercios del lado nasal del párpado horizontalmente
- Trate el músculo orbicular del ojo conservándolo en la medida de lo posible.
- Pase una sutura de nailon 6-0.
- Orden de paso de la sutura: piel inferior → media capa de la placa tarsal → piel del lado del borde palpebral.
Método de sutura (método de sutura enterrada)
Es una técnica quirúrgica que minimiza la incisión cutánea y everta el borde palpebral solo con suturas.
- Use sutura de nailon 7-0 con aguja de corte 0.
- Pase suturas en 3 puntos del párpado superior y 2-3 puntos del párpado inferior.
- La fuerza de la ligadura debe ser tal que el nudo quede enterrado bajo la piel por la tensión de la sutura.
5-3. Cirugía para el entropión del párpado inferior relacionado con la edad (involutivo)
Sección titulada «5-3. Cirugía para el entropión del párpado inferior relacionado con la edad (involutivo)»Para el entropión del párpado inferior relacionado con la edad, el principio es seleccionar una técnica quirúrgica que corrija la relajación de los tejidos de soporte tarsales. Lin et al. organizaron los factores principales del entropión del párpado inferior relacionado con la edad en tres elementos: “laxitud vertical del párpado inferior, laxitud horizontal y superposición del músculo orbicular preseptal sobre el músculo orbicular pretarsal”. Informaron que la combinación de técnicas quirúrgicas que corrigen directamente estos factores reduce la tasa de recurrencia [1]. Se clasifican ampliamente en tres categorías.
1. Acortamiento de la aponeurosis del retractor del párpado inferior
Acorte y refije la aponeurosis del retractor relajada para devolver la placa tarsal a su posición normal, corrigiendo la laxitud vertical.
- Método modificado de Jones
- Método de Kakizaki
2. Acortamiento de los tejidos de soporte horizontal del párpado
Acortar los tejidos de soporte del párpado que están laxos en dirección horizontal para restaurar la tensión general del párpado.
- Modificación de Wheeler combinada con método de Hisatomi
- Procedimiento de tira tarsal lateral
3. Combinación de lo anterior
Para la laxitud combinada vertical y horizontal, se selecciona un procedimiento que combine ambos enfoques. En casos de laxitud combinada, este abordaje es efectivo para prevenir la recurrencia. En un ensayo controlado aleatorizado de Nakos et al., el grupo de tira tarsal lateral (tasa de éxito del 88.5% a los 12 meses postoperatorios) mostró resultados significativamente mejores que el grupo de suturas eversoras solas (57.1%) [2]. En un informe de resultados a largo plazo de Jang et al., se observó recurrencia dentro de los 2 años en el 49.3% de los casos con Quickert solo, y se recomienda considerar la combinación con otros procedimientos en hombres y en casos con laxitud horizontal del párpado inferior [3].
5-4. Tratamiento del entropión cicatricial
Sección titulada «5-4. Tratamiento del entropión cicatricial»Es esencial evaluar y manejar la actividad de la enfermedad subyacente (tracoma, síndrome de Stevens-Johnson, penfigoide cicatricial ocular, etc.). Se realiza la corrección quirúrgica de la contractura cicatricial de la lámina posterior, pero en enfermedades cicatriciales progresivas (penfigoide cicatricial ocular, post-SJS grave), la cicatrización continúa después de la cirugía, por lo que hay muchos casos refractarios que pueden requerir múltiples cirugías. Ross et al. informaron que los procedimientos centrados en la reposición de la lámina anterior y la rotación tarsal terminal, que reposicionan y retroceden los tejidos sin resecarlos, son útiles para el entropión cicatricial del párpado superior, y que se debe evitar la resección especialmente en enfermedades inmunes progresivas [5]. El entropión cicatricial tracomatoso/triciasis es una de las principales causas de ceguera mundial, y la rotación tarsal bilamelar es el procedimiento quirúrgico estándar como parte de la estrategia SAFE de la OMS (S de cirugía) [6].
5-5. Precauciones postoperatorias
Sección titulada «5-5. Precauciones postoperatorias»Siempre hay hinchazón (edema) después de la cirugía. El epiblefaron congénito tiene una tasa de recurrencia más alta. La reoperación por recurrencia debida a hipocorrección no es muy difícil. Es importante explicar completamente la posibilidad de recurrencia al paciente y a los tutores de antemano.
Es inapropiado. La patología del entropión del párpado inferior relacionado con la edad es la laxitud de la aponeurosis del retractor del párpado inferior. El procedimiento de Hotz solo, que corrige el exceso de la lámina anterior, no aborda la esencia de la patología y conduce a una alta tasa de recurrencia. El principio básico es seleccionar un procedimiento de acortamiento de la aponeurosis del retractor, como la modificación de Jones o el método de Kakizaki, o un procedimiento de acortamiento del tejido de soporte horizontal, como la tira tarsal lateral, o una combinación de estos.
Hasta aproximadamente los 2 años, las pestañas son finas y suaves, y el daño corneal es leve, por lo que es posible la observación con gotas oftálmicas de hialuronato de sodio para protección. Sin embargo, en niños en edad escolar o menores con agudeza visual corregida inferior a 1.0, se recomienda activamente la cirugía para prevenir la progresión de la ambliopía. También está indicada la cirugía cuando los síntomas persisten y afectan negativamente el estado emocional.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición»Anatomía básica del párpado
Sección titulada «Anatomía básica del párpado»El párpado está compuesto por dos capas: la lámina anterior y la lámina posterior.
- Lámina anterior: Piel + músculo orbicular del ojo (inervado por el VII par craneal)
- Lámina posterior: Placa tarsal + conjuntiva, y en el párpado superior, la aponeurosis del elevador y el músculo de Müller; en el párpado inferior, la aponeurosis del retractor del párpado inferior
El equilibrio entre las láminas anterior y posterior determina la posición del borde palpebral. El exceso, acortamiento o laxitud de cualquiera de las capas es la base de la patología.
Mecanismo del congénito (entropión/epibléfaron)
Sección titulada «Mecanismo del congénito (entropión/epibléfaron)»La patología fundamental es que la lámina anterior (piel + músculo orbicular) es inherentemente redundante en relación con la lámina posterior (placa tarsal). El tejido redundante de la lámina anterior empuja las pestañas hacia adentro. En los asiáticos orientales, la presencia de epicanto contribuye al exceso de la lámina anterior, y el desarrollo deficiente de la placa tarsal nasal también es un factor. Con el crecimiento, el desarrollo del esqueleto facial y el aumento del volumen orbitario resuelven relativamente la redundancia de la lámina anterior, permitiendo que el borde palpebral vuelva a su posición normal, logrando la curación espontánea.
Mecanismo del involutivo (relacionado con la edad)
Sección titulada «Mecanismo del involutivo (relacionado con la edad)»El punto de partida es la laxitud y adelgazamiento relacionados con la edad de la aponeurosis del retractor del párpado inferior. La laxitud de la aponeurosis provoca que el borde inferior de la placa tarsal se desplace hacia arriba y adelante, resultando en un desplazamiento del borde palpebral hacia abajo y adentro, causando entropión. El músculo orbicular también se vuelve laxo con la edad, y los cambios en su dirección de acción inducen aún más el entropión. La atrofia de la grasa orbitaria y la enoftalmos separan el párpado del globo ocular, exacerbando el entropión por falta de soporte.
Mecanismo del cicatricial
Sección titulada «Mecanismo del cicatricial»La esencia es que el tejido cicatricial después de un traumatismo o inflamación contrae la lámina posterior (placa tarsal y conjuntiva). El acortamiento de la lámina posterior hace que el borde palpebral se enrolle hacia adentro.
- Tracoma: La conjuntivitis crónica repetida causada por Chlamydia trachomatis conduce a una cicatrización progresiva de la conjuntiva tarsal superior.
- Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): Se produce cicatrización después de un daño extenso del epitelio conjuntival y corneal asociado con erupciones farmacológicas graves.
- Penfigoide cicatricial ocular: Cicatrización conjuntival progresiva por mecanismo autoinmune, con cicatrización continua durante la fase activa.
Mecanismo espástico
Sección titulada «Mecanismo espástico»Se produce por el espasmo del músculo orbicular que rota el borde palpebral hacia adentro. A menudo es desencadenado por la contracción refleja del orbicular debido a irritación postoperatoria, inflamación de la superficie ocular o sequedad ocular. El tratamiento de la enfermedad subyacente junto con la inyección de toxina botulínica puede ser efectivo.
7. Pronóstico y evolución
Sección titulada «7. Pronóstico y evolución»Congénito (epibléfaron)
Algunos casos mejoran espontáneamente con el crecimiento, mientras que aquellos con síntomas persistentes o riesgo de ambliopía requieren cirugía. El manejo de la ambliopía (astigmatismo corneal → anisometropía) es importante, y se necesita evaluación periódica de la agudeza visual incluso después de la cirugía. Tanto los métodos de incisión como los de sutura tienen cierta tasa de recurrencia, pero la reoperación es relativamente fácil.
Relacionado con la edad
El pronóstico postoperatorio es bueno si se selecciona un procedimiento adecuado (acortamiento del tendón retractor + acortamiento del tejido de soporte horizontal). Puede ocurrir recurrencia, pero se puede manejar con reoperación. La tasa de recurrencia es alta si solo se realiza el procedimiento de Hotz.
Cicatricial
El manejo de la enfermedad subyacente influye enormemente en el pronóstico. Las enfermedades cicatriciales progresivas (penfigoide cicatricial ocular, post-SJS grave) son refractarias y pueden requerir múltiples cirugías. Dado que la cicatrización postoperatoria continúa mientras persista la actividad de la enfermedad subyacente, es necesaria la colaboración con medicina interna, dermatología e inmunología.
Espástico
La toxina botulínica proporciona una mejoría temporal, pero el efecto dura solo unos meses. Fundamentalmente, es importante eliminar los desencadenantes como la inflamación de la superficie ocular y la sequedad ocular.
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»-
Lin P, Kitaguchi Y, Mupas-Uy J, Sabundayo MS, Takahashi Y, Kakizaki H. Involutional lower eyelid entropion: causative factors and therapeutic management. Int Ophthalmol. 2019;39(8):1895-1907. PMID: 30315389. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30315389/
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Nakos EA, Boboridis KG, Kakavouti-Doudou AA, Almaliotis DD, Sioulis CE, Karampatakis VE. Randomized Controlled Trial Comparing Everting Sutures with a Lateral Tarsal Strip for Involutional Lower Eyelid Entropion. Ophthalmol Ther. 2019;8(3):397-406. PMID: 31127533. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31127533/
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Jang SY, Choi SR, Jang JW, Kim SJ, Choi HS. Long-term surgical outcomes of Quickert sutures for involutional lower eyelid entropion. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(8):1629-1631. PMID: 24962041. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24962041/
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Woo KI, Kim YD. Management of epiblepharon: state of the art. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(5):433-438. PMID: 27213926. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27213926/
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Ross AH, Cannon PS, Selva D, Malhotra R. Management of upper eyelid cicatricial entropion. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):526-536. PMID: 21819506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21819506/
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Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105-135. PMID: 22285842. PMCID: PMC3316859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22285842/