La triquiasis es una condición en la que las pestañas, que normalmente crecen hacia afuera, crecen hacia adentro, hacia la superficie ocular. El párpado y la posición de las raíces de las pestañas son normales, pero las pestañas crecen hacia el ojo, causando erosión de la córnea y conjuntiva, lo que provoca sensación de cuerpo extraño, secreción y lagrimeo.
Esto difiere del entropión, donde todo el párpado se gira hacia adentro. Sin embargo, el entropión a menudo se acompaña de triquiasis. La triquiasis es generalmente localizada, caracterizada por la presencia de pestañas mal dirigidas entre pestañas de orientación normal.
El epibléfaron es una afección en lactantes donde el exceso congénito de piel y la débil adhesión del tejido subcutáneo hacen que el párpado y las pestañas contacten con la córnea. La redundancia de la lámina anterior (piel y músculo orbicular) empuja toda la línea de pestañas hacia el globo ocular. Se diferencia esencialmente de la triquiasis en que la dirección de las pestañas en sí no es anormal; más bien, la piel suprayacente es la causa.
La triquiasis es una anomalía en la dirección de las pestañas (a menudo adquirida, independientemente de la presencia de entropión), mientras que el epibléfaron es una afección congénita debida al exceso de lámina anterior. Ambas pueden coexistir, complicando las decisiones de tratamiento. Además, el entropión marginal (giro interno sutil del borde posterior del párpado) como esencia de la triquiasis puede presentar hallazgos similares al epibléfaron.
Una afección donde las pestañas crecen cerca de las aberturas de las glándulas de Meibomio (donde normalmente no hay pestañas) y toda la línea de pestañas se dirige hacia adentro se llama distiquiasis. Se incluye en el sentido amplio de triquiasis y requiere una técnica quirúrgica específica para su tratamiento.
Se desconoce la prevalencia exacta de la triquiasis. A nivel mundial, el tracoma es la principal causa de ceguera infecciosa, afectando a unos 10 millones de personas. La OMS estima que hay aproximadamente 3,2 millones de cirugías pendientes. Las mujeres se ven afectadas cuatro veces más que los hombres. Aunque puede ocurrir en niños, es más común después de los 40 años. Después de que el tracoma disminuyó significativamente, los cambios relacionados con la edad y la triquiasis asociada a blefaritis crónica se convirtieron en las principales afecciones.
El epibléfaron se observa con frecuencia en Asia Oriental (China, Japón, Corea), siendo el lado nasal del párpado inferior el sitio típico.
Q¿Cuál es la diferencia entre triquiasis y entropión?
A
La triquiasis es una anomalía en la dirección del crecimiento de las pestañas en sí, mientras que la posición del borde del párpado es normal. En contraste, el entropión es una afección donde todo el párpado se gira hacia adentro, causando que la piel del párpado, incluidas las pestañas, contacte con la superficie ocular. Ambos a menudo coexisten, pero la diferenciación es importante porque las estrategias de tratamiento difieren. La triquiasis es localizada, con pestañas mal dirigidas entre pestañas normalmente orientadas. El entropión requiere cirugía para corregir la posición de todo el párpado, mientras que la triquiasis implica principalmente la eliminación o redirección de las pestañas.
Q¿En qué se diferencian el epibléfaron y la triquiasis?
A
El epibléfaron es una afección congénita donde el exceso de piel empuja toda la línea de pestañas hacia la córnea, común en niños de Asia Oriental. La triquiasis es una afección donde las pestañas individuales están mal dirigidas, a menudo debido a causas adquiridas (cicatrices, inflamación). Ambas pueden coexistir, pero el epibléfaron puede mejorar espontáneamente con el crecimiento, mientras que la triquiasis requiere electrólisis o cirugía para un tratamiento definitivo.
Fotografía externa del ojo y meibografía que muestran las pestañas nasales del párpado inferior en contacto con el globo ocular en un paciente con epibléfaron
Li J, et al. Morphological and functional characteristics of the meibomian gland in pediatric patients with epiblepharon. BMC Ophthalmol. 2024;24:84. DOI: 10.1186/s12886-024-03345-5. Figure 2. PMCID: PMC10885463. License: CC BY 4.0.
Fotografías externas del ojo (A, B) que muestran pestañas en contacto con la superficie ocular en el lado nasal del párpado inferior en un paciente con entropión, y meibografía (C–F) que muestra adelgazamiento, dilatación y tortuosidad de las glándulas de Meibomio del párpado superior. Esto corresponde al contacto de las pestañas con el globo ocular y el daño corneal tratados en la sección “Principales síntomas y hallazgos clínicos”.
Sensación de cuerpo extraño: El síntoma más común causado por el contacto de las pestañas con la córnea y la conjuntiva.
Dolor ocular y lagrimeo: Aparecen con el daño del epitelio corneal.
Secreción ocular: Ocurre como una reacción de irritación conjuntival.
Fotofobia: Aumenta a medida que progresan las lesiones corneales.
Disminución de la visión: Se observa cuando ocurre opacidad corneal.
En la triquiasis de larga evolución, los pacientes pueden tener pocos síntomas subjetivos. Incluso en estos casos, la opacidad corneal puede progresar, por lo que se requiere atención.
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)
Dirección anormal de las pestañas: Se encuentran pestañas dirigidas hacia adentro entre las pestañas de dirección normal. El hábito de observar todo el párpado a bajo aumento ayuda a prevenir pasar por alto este hallazgo.
Erosión corneal y queratopatía punteada superficial: La tinción con fluoresceína revela queratopatía punteada superficial en el sitio de contacto de las pestañas.
Adelgazamiento y opacidad corneal: Los casos de larga evolución pueden desarrollar adelgazamiento y opacidad corneal.
En el epiblefaron, la piel se superpone en el lado nasal del párpado inferior, dando la apariencia de que toda la línea de las pestañas contacta con la córnea. En los lactantes, los síntomas se hacen evidentes al llorar o al mirar hacia abajo. La tinción con fluoresceína puede revelar queratopatía punteada en la córnea inferior.
Las cicatrices por traumatismos o inflamación también pueden causar triquiasis. En el tracoma, la cicatrización conjuntival debida a infecciones repetidas es la causa principal de triquiasis1). Después del síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), la fase de pérdida de pestañas pasa a una fase de crecimiento desordenado, requiriendo depilación a largo plazo.
El uso prolongado de gotas oftálmicas de análogos de prostaglandinas puede hacer que las pestañas crezcan más, se encrespen y provoquen síntomas de triquiasis. En pacientes que usan análogos de PG para el tratamiento del glaucoma, es importante examinar regularmente los párpados.
Se ha informado que los agentes quimioterapéuticos como el docetaxel (taxano) y el trastuzumab causan entropión cicatricial y triquiasis3). La histopatología muestra inflamación crónica, fibrosis dérmica y metaplasia escamosa 3).
El epibléfaron infantil es frecuente en Asia oriental. En general, la triquiasis aumenta después de los 40 años, siendo la laxitud palpebral relacionada con la edad y la blefaritis crónica las principales causas en Japón.
Q¿Puede la quimioterapia causar triquiasis?
A
Se han reportado casos de entropión cicatricial y triquiasis causados por docetaxel (fármaco anticanceroso taxano) y trastuzumab (anticuerpo monoclonal anti-HER2) 3). Después de la administración, se produce inflamación crónica del párpado superior, y la metaplasia escamosa de las glándulas de Meibomio conduce a triquiasis y entropión cicatricial 3). La histopatología muestra inflamación crónica, fibrosis dérmica y diferenciación epitelial anormal 3). Es refractario y recurre incluso después de múltiples cirugías, por lo que se recomienda un manejo temprano mediante la colaboración entre oncólogos y oftalmólogos 3).
Examen con lámpara de hendidura: Observe todo el párpado con bajo aumento para verificar la dirección anormal de las pestañas. El uso de un difusor facilita la detección de los hallazgos.
Tinción con fluoresceína: Revela queratopatía punteada superficial y erosión corneal en el área de contacto de las pestañas. Es importante realizarla simultáneamente con el examen de la superficie ocular.
Anamnesis: Pregunte sobre la frecuencia de la sensación de cuerpo extraño. El ciclo de crecimiento de las pestañas (aproximadamente un mes) puede servir como guía para las visitas de seguimiento. También verifique si el paciente se ha arrancado las pestañas por sí mismo.
Diagnóstico Diferencial y Precauciones
Diferenciación del entropión: La triquiasis es localizada y la posición del párpado es normal. En algunos casos, el entropión solo se hace evidente después de un cierre forzado de los párpados seguido de apertura, por lo tanto, observe en conjunto con los hallazgos corneales y conjuntivales.
Prueba del parpadeo: Traccione el párpado inferior hacia abajo para corregir el entropión y luego pida al paciente que parpadee. Si el entropión ocurre con el parpadeo, es entropión involutivo; si vuelve al entropión independientemente del parpadeo, es entropión cicatricial.
Exclusión de malignidad: La triquiasis puede ser el síntoma inicial de un tumor maligno del borde palpebral. Se requiere precaución si se acompaña de pérdida de pestañas.
Depilación de pestañas: El método más simple. Extraer con pinzas bajo microscopio de lámpara de hendidura. Vuelven a crecer después de 1-2 meses, por lo que se requiere extracción regular. Se necesita cirugía para la curación definitiva.
Lágrimas artificiales y ungüento oftálmico: Se prescriben como tratamiento coadyuvante para el daño epitelial corneal. Si hay erosión corneal, usar gotas de ácido hialurónico.
Lentes de contacto terapéuticas: Pueden usarse para proteger la córnea.
Tratamiento quirúrgico
Electrólisis de pestañas: El procedimiento en sí es simple, pero como la raíz del cabello no se coagula bajo visión directa, la tasa de recurrencia es alta. No es adecuado para muchas pestañas mal dirigidas. Contraindicado en pacientes con marcapasos; considerar fotocoagulación o criocoagulación.
Resección de la raíz del cabello: Existen métodos para extirpar una por una o varias a la vez. Asegurar la eliminación de la raíz justo por encima de la placa tarsal.
Cirugía de migración de pestañas: método de Machek (mover el área anormal de pestañas con plastia en Z) y método de Spencer-Watson.
Rotación tarsal: Para triquiasis tracomatosa, se recomiendan BLTR (rotación tarsal bilamelar) y PLTR (rotación tarsal de la lámina posterior) 1).
Método de realización de la depilación de pestañas y facturación del seguro
La depilación de pestañas se realiza con el paciente sentado, observado bajo un microscopio de lámpara de hendidura. Por lo general, no se requieren gotas anestésicas, pero son efectivas para pacientes que se quejan de dolor o no les gusta que les toquen los párpados. Extraiga suavemente, teniendo cuidado de no romper las pestañas a medio camino.
La facturación del seguro se realiza como J089 Depilación de pestañas. Se clasifica como un procedimiento oftálmico, no una cirugía. Se puede facturar una vez al día: hasta 4 pestañas se factura como “1”, y 5 o más como “2”. No se puede facturar simultáneamente con otros procedimientos. El ciclo de crecimiento de las pestañas es de aproximadamente un mes, por lo que es deseable realizar visitas regulares alineadas con este ciclo.
División palpebral (separación lamelar del párpado)
En las cirugías que implican incisiones cutáneas, existen la resección parcial de la línea de pestañas y la división palpebral. En la división palpebral, la lámina anterior que contiene las raíces de las pestañas se separa de la placa tarsal, se extirpa la línea de pestañas junto con las raíces, y la lámina anterior restante se desplaza posteriormente y se fija. Esto se elige cuando hay muchas pestañas desviadas o cuando la electrólisis causa recurrencia repetida.
La electrólisis de pestañas no es adecuada para tratar muchas pestañas desviadas debido al dolor con anestesia insuficiente y altas tasas de recurrencia por la incapacidad de coagular la raíz del cabello bajo visualización directa. Se posiciona como una opción complementaria para pocas pestañas desviadas localizadas.
En la triquiasis tracomatosa, una dosis oral única postoperatoria de azitromicina reduce el riesgo de recurrencia en un 18% en comparación con seis semanas de ungüento oftálmico de tetraciclina (OR 0.82, IC 95% 0.69–0.99) 1).
Para el entropión cicatricial y la triquiasis localizados, se ha informado la técnica del tapón bucal utilizando un injerto de mucosa bucal 2). Evita la incisión conjuntival y separa mecánicamente las láminas anterior y posterior para eliminar el contacto corneal de las pestañas 2). No se observó recurrencia en los 4 casos durante un seguimiento medio de 5.16 meses 2).
Observación: Muchos casos mejoran espontáneamente con el crecimiento, por lo que se elige la observación en casos leves. Si el daño epitelial corneal es mínimo y no hay efecto en el desarrollo visual, se usan lágrimas artificiales y seguimiento regular.
Indicaciones quirúrgicas: Se considera cirugía cuando el daño epitelial corneal persiste y existe preocupación por el efecto en el desarrollo visual. Generalmente, se interviene si la condición no mejora antes de la edad escolar (alrededor de 4-6 años) o si el daño corneal progresa.
Modificación de Hotz: Es una técnica quirúrgica representativa que reseca y acorta la lámina anterior del párpado (piel y músculo orbicular) para corregir la dirección de las pestañas. Se elimina el exceso de piel mediante una incisión cutánea y se ajustan las pestañas para que apunten hacia afuera.
Q¿Cuál es la tasa de recurrencia de triquiasis después de la cirugía?
A
En una revisión sistemática y metanálisis de la triquiasis tracomatosa, la tasa de recurrencia postoperatoria agrupada fue del 19% (rango 18-21%) 1). Los factores de riesgo para la recurrencia incluyeron edad avanzada (OR 0.63 para el grupo más joven indicando menor riesgo), mayor gravedad preoperatoria (triquiasis mayor asociada con mayor riesgo) y uso de ungüento oftálmico de tetraciclina postoperatoriamente (azitromicina en dosis única asociada con menor recurrencia, OR 0.82) 1). Aunque la OMS recomienda una tasa inferior al 10%, muchos estudios informan tasas de recurrencia que superan este umbral 1).
Q¿Qué es la técnica del tapón bucal (buccal plug)?
A
La técnica del tapón bucal es un enfoque quirúrgico mínimamente invasivo para el entropión cicatricial y la triquiasis localizados 2). Después de separar las láminas anterior y posterior, se reseca una porción cuadrada de la lámina anterior que contiene los folículos problemáticos de las pestañas, y se inserta un injerto de mucosa bucal obtenido del labio inferior como un “tapón” para separar mecánicamente las láminas 2). Las ventajas incluyen evitar una incisión conjuntival y un impacto mínimo en el contorno estético del párpado 2). Sin embargo, no está indicado para lesiones cicatriciales extensas y se posiciona como una opción adyuvante para lesiones localizadas 2).
La patología del triquiasis es una condición en la que la unión mucocutánea del párpado se desplaza anteriormente debido a muchos casos de blefaritis o blefaroconjuntivitis, y un leve entropión del borde posterior del párpado (entropión marginal) afecta el tejido fibroso duro de la raíz del pelo, cambiando la dirección del crecimiento de las pestañas. Esta sutil inversión del borde del párpado es difícil de notar en la inspección visual de rutina, pero se manifiesta clínicamente como una dirección anormal de las pestañas.
Cuando las pestañas contactan la córnea, se producen microdaños repetidos en el epitelio corneal. La irritación crónica puede progresar a queratinización, adelgazamiento y perforación del epitelio corneal. La formación de pseudoepitelio y la inducción de astigmatismo corneal se entienden como reacciones tisulares de la superficie ocular debido al contacto prolongado de las pestañas. Finalmente, la opacidad corneal conduce a la pérdida de visión.
En el triquiasis causado por fármacos de quimioterapia (docetaxel, trastuzumab), los fármacos inducen inflamación crónica y fibrosis intersticial en el tejido del párpado 3). La disminución de las células caliciformes conjuntivales causa ojo seco severo y progresa la metaplasia escamosa de la mucosa 3). La diferenciación anormal del epitelio estratificado no queratinizado a epitelio queratinizado no secretor conduce a degeneración de las glándulas de Meibomio, triquiasis y entropión cicatricial 3).
El triquiasis tracomatoso resulta de la cicatrización conjuntival debida a la infección repetida por C. trachomatis. La contracción del tejido cicatricial hace que el borde del párpado y las pestañas se vuelvan hacia adentro, contactando la córnea1). La recurrencia postoperatoria está asociada con inflamación conjuntival activa persistente, cambios degenerativos del tejido palpebral relacionados con la edad y la gravedad del triquiasis preoperatorio 1).
La esencia del epiblefaron es el exceso de piel y la unión débil del tejido subcutáneo. El exceso de lámina anterior empuja toda la línea de pestañas hacia el globo ocular. A medida que el niño crece, el volumen orbitario se expande y los huesos faciales se desarrollan, resolviendo relativamente el exceso de piel, haciendo que las pestañas se vuelvan hacia afuera, lo que lleva a una mejoría espontánea. Esta es la razón por la que muchos casos de epiblefaron en niños de Asia oriental se resuelven naturalmente en la edad escolar.
Si la raíz de la pestaña se extirpa quirúrgicamente, el pronóstico es bueno. Si no se realiza cirugía, es necesario depilar las pestañas regularmente. Si se ha producido opacidad corneal, el pronóstico visual depende del grado de patología corneal más que del triquiasis en sí.
Muchos casos mejoran espontáneamente con el crecimiento, y en la mayoría de los casos, los síntomas de triquiasis desaparecen alrededor de la edad escolar. En casos leves, la observación con lágrimas artificiales es suficiente para la mayoría de los pacientes. Si el daño epitelial corneal persiste y hay preocupación por el desarrollo visual, la cirugía como el procedimiento de Hotz puede mejorar los síntomas.
Después del síndrome de Stevens-Johnson, las pestañas pasan de la fase de caída a la fase de crecimiento desordenado, requiriendo depilación a largo plazo. Incluso después de que la inflamación cede, el crecimiento desordenado a menudo persiste y puede ser necesario tratamiento quirúrgico.
Un metanálisis que integró 18 estudios reveló que la tasa de recurrencia postoperatoria agrupada de triquiasis tracomatosa es del 19% 1). La administración postoperatoria de una dosis única de azitromicina redujo significativamente la tasa de recurrencia (OR 0.82) 1). La capacitación técnica periódica de los cirujanos, el seguimiento postoperatorio estrecho y la educación del paciente son esenciales para prevenir la recurrencia 1).
La técnica del tapón bucal se ha reportado como un enfoque mínimamente invasivo que evita la incisión conjuntival 2). En comparación con la rotación tarsal convencional, tiene menos impacto estético y puede ser una opción útil para el entropión cicatricial y la triquiasis localizados 2).
Se han reportado múltiples casos de entropión cicatricial y triquiasis causados por docetaxel y trastuzumab 3). Mientras persista el proceso inflamatorio crónico, la recurrencia ocurre incluso después de la cirugía, por lo que se ha propuesto un enfoque que prioriza el manejo conservador y espera la resolución del proceso inflamatorio 3). La intervención temprana mediante la colaboración entre oncólogos y oftalmólogos es importante 3).
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