La laceración palpebral es un defecto de espesor parcial o total del tejido del párpado. El traumatismo palpebral se ve con frecuencia en la práctica diaria, pero si se pasan por alto lesiones asociadas, puede tener efectos a largo plazo en la visión y la apariencia.
Los mecanismos de lesión son diversos. En los niños, son comunes las mordeduras de perro, las caídas y los choques con el manillar de la bicicleta. En los adultos, las principales causas son los golpes con el puño, los accidentes de tráfico y los deportes de pelota. También pueden producirse cortes por el parabrisas y enganches con ganchos a la altura de los ojos.
Se considera que aproximadamente el 20% de las laceraciones faciales pediátricas afectan al párpado. Es más frecuente en varones, niños y adultos jóvenes 12. Entre las razas de perros, son especialmente conocidas las mordeduras de pit bull terrier. Las lesiones bajo el efecto de drogas o alcohol, y el contacto en el trabajo con objetos de movimiento rápido o maquinaria pesada, también son causas importantes. La laceración palpebral también es una de las principales lesiones en el trauma por explosión, y un informe de lesiones oculares tras la explosión del puerto de Beirut la encontró en el 41.6% de 48 ojos. En el estudio retrospectivo de Doğan et al. de 135 casos de laceración palpebral, la proporción hombre:mujer fue de 3.9:1 y la edad media fue de 37 años; alrededor del 22% tuvo laceración canalicular y alrededor del 10% tuvo lesión grave del globo ocular 2.
Las causas pueden dividirse en términos generales en dos categorías.
La laceración palpebral puede acompañarse de lesiones asociadas como abrasión corneal, lesión de la vía lagrimal, cuerpo extraño intraocular, lesión de globo abierto y fractura orbitaria. Pasar por alto estas lesiones puede afectar el pronóstico, por lo que una evaluación sistemática es esencial.
La evaluación de la profundidad es el primer paso importante. Hay que distinguir si la lesión afecta solo la lámina anterior del párpado (piel y músculo orbicular de los párpados) o si es una laceración de espesor completo que alcanza la lámina posterior (tarso, conjuntiva, aponeurosis del elevador y músculo de Müller). El plan de tratamiento cambia mucho.
A continuación se indican los puntos clave de la evaluación.
En los traumatismos contundentes, es menos probable que se produzcan laceraciones de espesor completo lo suficientemente graves como para seccionar por completo la placa tarsal, y es más probable que las lesiones desgarren el canalículo en la parte más interna del párpado.
Debe comprobarse siempre la presencia de tres lesiones: lesión ocular (ruptura del globo, perforación corneal o laceración escleral), ptosis traumática y laceración canalicular. Si hay una lesión ocular, debe tratarse antes que la reparación del párpado. Si no se detecta una laceración canalicular, puede causar lagrimeo crónico, por lo que las laceraciones del párpado medial requieren una evaluación especialmente cuidadosa.
En los niños, la supervisión es importante al jugar con perros o manipular objetos punzantes. Los adultos deben usar gafas protectoras o casco durante los deportes con pelota, al andar en bicicleta y en el trabajo. Los adultos mayores deben esforzarse por reducir el riesgo de caídas.
Primero evalúe si hay lesión del globo ocular. Si el párpado está muy hinchado y es difícil abrir el ojo, use un gancho de Demar para retraer el párpado y observar el ojo con una lámpara de hendidura portátil. Si hay perforación corneal, laceración corneal, laceración escleral o rotura del globo, trate esto antes que la lesión del párpado.
Luego evalúe la localización y la profundidad de la laceración, si hay cuerpo extraño y si hay pérdida de tejido. Asegúrese de comprobar la rotura del músculo elevador y la laceración canalicular. Si es posible, compruebe también si hay lesión de la aponeurosis del elevador del párpado, del músculo de Müller y de la aponeurosis del retractor del párpado inferior (LER).
En las laceraciones palpebrales mediales al punto lagrimal, sospeche activamente una laceración canalicular.
| Examen | Método | Precauciones |
|---|---|---|
| Prueba con bougie | Introducir un bougie por el punto lagrimal para confirmar si hay desgarro | Primera opción. Realizar antes de la anestesia |
| Prueba de irrigación | Inyectar solución salina por el punto lagrimal y confirmar si hay fuga | Realizar con cuidado (la fuga hacia los tejidos circundantes puede causar tumefacción y dificultar la manipulación durante la cirugía) |
Entre los sitios de desgarro, el del canalículo lagrimal inferior es el más frecuente, seguido del canalículo lagrimal superior y luego el desgarro de ambos canalículos lagrimales. En las lesiones indirectas por traumatismo contuso, el desgarro ocurre en el lado nasal y es más difícil localizar los cabos seccionados que en las lesiones directas (cortes agudos).
Si la anamnesis y la exploración sugieren un cuerpo extraño o una fractura orbitaria, se realiza una tomografía computarizada (TC).
Diferenciar de contusión alrededor del ojo, avulsión del ligamento cantal y avulsión del párpado. También deben considerarse lesiones asociadas como cuerpo extraño corneal, fractura orbitaria y hemorragia anterior traumática.
Antes de iniciar la cirugía, descartar ruptura del globo ocular, cuerpo extraño retenido, fractura orbitaria y lesión intracraneal. Si hay lesión ocular, tiene prioridad sobre el tratamiento del párpado. En principio, la reparación primaria debe realizarse dentro de las 12 a 24 horas posteriores a la lesión 1. Sin embargo, en un estudio retrospectivo de Chiang y colaboradores, los casos reparados más de 24 horas después de la lesión no mostraron un aumento significativo en la tasa de complicaciones, y la reparación diferida puede ser aceptable según la situación 3.
Laceración simple
Sin rotura del borde palpebral: alinee con precisión los bordes de la herida y sutúrelos.
Sutura cutánea: use hilo de nylon 7-0.
Piel gruesa de la ceja y de la raíz nasal: añada una sutura enterrada con hilo de nylon 6-0.
Laceraciones múltiples en forma de colgajo cutáneo: a primera vista pueden parecer una pérdida de tejido, pero al ajustar cuidadosamente los bordes de la herida, en la mayoría de los casos se pueden suturar sin defecto cutáneo.
Laceración compleja (laceración del borde palpebral y de la placa tarsal)
Sutura temporal del borde palpebral: primero haga una sutura temporal con hilo de nylon 6-0 y fíjela con una pinza mosquito para tensar la placa tarsal.
Sutura de la placa tarsal: suture la zona de laceración de la placa tarsal con hilo de nylon 6-0.
Reconstrucción de la lámina posterior: Suture el tarso, luego el músculo de Müller y después el elevador. Si el tendón cantal medial o lateral está roto, suturelo para fijarlo.
Sutura final del borde palpebral: Después del cierre cutáneo, retire las suturas temporales y vuelva a suturar para que la línea de las pestañas y la línea gris queden alineadas con precisión.
En una laceración de espesor completo que incluya el tarso, alinee los bordes de la herida tomando como guía la disposición de los orificios de las glándulas de Meibomio, y pase nylon 6-0 desde el borde del párpado hasta el tarso. Después de colocar 2 a 3 puntos en la superficie anterior del tarso con sutura absorbible 6-0, realinee de nuevo el borde palpebral con sutura absorbible 8-0.
En pacientes en los que el seguimiento es difícil (niños, personas con demencia, personas sin hogar), evite usar suturas no absorbibles.
Aunque solo se rompa un canalículo, en principio debe realizarse la reconstrucción canalicular. Lo ideal es operar dentro de las 48 horas posteriores al traumatismo, y dentro de la primera semana suele ser relativamente fácil. Cuanto más tiempo pasa, más cicatriz se forma y más difícil resulta encontrar los extremos seccionados. En un análisis de 137 casos de Murchison y col., la tasa de éxito de la reparación en quirófano fue del 85.9%, mientras que en una sala de procedimientos menores fue solo del 36.8%, lo que muestra que la reparación en un centro especializado contribuye mucho al pronóstico4.
Elección de la anestesia: Cuando hay una laceración canalicular, es preferible la anestesia general. Esto se debe a que la tumefacción tisular causada por la anestesia local dificulta encontrar los extremos seccionados. Si el procedimiento se realiza con anestesia local, combínela con un bloqueo del nervio infratroclear.
Los pasos quirúrgicos son los siguientes.
Las suturas cutáneas se retiran a los 5–7 días de la cirugía (aproximadamente 1 semana). Las suturas perioculares y del borde palpebral se dejan 5–10 días.
El siguiente es el calendario cuando se deja colocado un tubo lagrimal.
| Momento | Procedimiento |
|---|---|
| Posoperatorio | Iniciar colirio con esteroides + colirio antibiótico |
| Aproximadamente 2 semanas después de la cirugía | Realizar la primera prueba de irrigación (hacerla demasiado pronto puede causar fuga en la zona de la laceración y retrasar la cicatrización) |
| 1–2 meses después de la cirugía | Retirada del tubo (momento habitual) |
| Durante 2–3 meses después de la retirada | Continuar las comprobaciones de irrigación cada 2 semanas |
Con el método de stent bicanalicular, la tasa de éxito anatómico es de aproximadamente 95,9% y la tasa de éxito funcional de aproximadamente 89,6%5. Incluso con el stent monocanalicular mini-MONOKA auto retenido, la tasa de éxito anatómico es de aproximadamente 85,7% y la tasa de éxito funcional de aproximadamente 92,9%6, y ambos muestran buenos resultados del tratamiento. También se han obtenido resultados similares en un amplio estudio asiático de stents monocanaliculares7.
Las cicatrices son más visibles a los 2–3 meses después de la cirugía, pero se vuelven menos visibles entre 6 meses y 1 año. La cicatrización completa de la herida y la maduración de la cicatriz requieren 6–12 meses.
Si se sospecha una herida contaminada, una mordedura de perro o la presencia de un cuerpo extraño, se usan antibióticos sistémicos (como amoxicilina-clavulánico, doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol y cefalexina). Según la lesión, también se puede considerar la profilaxis contra el tétanos y la rabia.
La cirugía dentro de las 48 horas posteriores a la lesión es lo ideal, y dentro de la primera semana todavía es relativamente fácil encontrar y suturar los extremos cortados. Cuanto más tiempo pasa, más cicatrización se desarrolla en el tejido circundante y más difícil resulta identificar los extremos. Como se recomienda realizar el procedimiento bajo anestesia general, es importante derivar al paciente temprano a un centro especializado.
La cicatriz suele ser más visible a los 2 o 3 meses después de la cirugía, pero va disminuyendo de forma gradual durante 6 meses a 1 año. La curación completa de la herida y la maduración de la cicatriz requieren de 6 a 12 meses. Durante este periodo, conviene evitar el tironeo excesivo y la exposición a la luz ultravioleta.
La piel del párpado es la más fina del cuerpo y contiene muy poca grasa subcutánea. Esta característica le da gran movilidad, pero también la hace vulnerable a las fuerzas externas.
Estructura por capas del párpado superior
Capa anterior: piel (delgada y sin grasa subcutánea) → músculo orbicular del ojo (inervado por el VII par craneal, dividido en porción pretarsal, preseptal y orbitaria)
Tabique: tabique orbitario (unos 10 mm por encima del borde palpebral) → almohadilla grasa (situada entre el tabique y la aponeurosis del elevador, un punto de referencia importante para la reparación de laceraciones)
Capa posterior: aponeurosis del elevador (inervada por el nervio oculomotor, unos 5 mm por encima del tarso) → músculo de Müller (inervación simpática, unos 10 mm por encima del tarso) → tarso → conjuntiva
Estructura vascular: dos arcos arteriales: el arco arterial marginal (unos 2 mm por encima del borde palpebral) y el arco arterial periférico (en el borde periférico del tarso)
Estructura por capas del párpado inferior
5 mm superiores (zona tarsal): piel → músculo orbicular pretarsal → tarso → conjuntiva, una estructura de 4 capas
5 mm inferiores (zona septal): piel → músculo orbicular preseptal → tabique orbitario → almohadillas grasas (nasal, central y temporal) → fascia capsulopalpebral → músculo tarsal inferior → conjuntiva, una estructura de 7 capas
Función del tarso: mantiene la integridad estructural del párpado y alberga las glándulas de Meibomio y sus orificios, así como los folículos de las pestañas
La vía de drenaje lagrimal es: puntos lagrimales → canalículos lagrimales → canalículo común → saco lagrimal → conducto nasolagrimal.
La causa y el mecanismo de la ptosis varían según el tipo de lesión.
Cochran ML, Czyz CN. Eyelid Laceration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 29261910. ↩ ↩2
Doğan E, Bahadır Coşkun Ş, Güner Sönmezoğlu B, Alagöz G. Demographic, Etiological, and Clinical Characteristics of Eyelid Lacerations. Turk J Ophthalmol. 2024;54(1):17-22. PMID: 38385316. PMCID: PMC10895165. ↩ ↩2
Chiang E, Bee C, Harris GJ, Wells TS. Does delayed repair of eyelid lacerations compromise outcome? Am J Emerg Med. 2017;35(11):1766-1767. PMID: 28473278. ↩
Murchison AP, Bilyk JR. Canalicular laceration repair: an analysis of variables affecting success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014;30(5):410-414. PMID: 24777271. ↩
Guo T, Qin X, Wang H, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):246. PMID:32571261; PMCID:PMC7310031. doi:10.1186/s12886-020-01506-w. ↩
Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. PMID: 28860909. PMCID: PMC5569334. ↩
Lin CH, Wang CY, Shen YC, Wei LC. Clinical Characteristics, Intraoperative Findings, and Surgical Outcomes of Canalicular Laceration Repair with Monocanalicular Stent in Asia. J Ophthalmol. 2019;2019:5872485. PMID: 31341656. PMCID: PMC6636491. ↩
