A laceração palpebral é um defeito de espessura parcial ou total do tecido da pálpebra. O traumatismo palpebral é frequentemente encontrado na prática diária, mas, se lesões associadas forem perdidas, pode haver efeitos de longo prazo na visão e na aparência.
Os mecanismos de lesão são diversos. Em crianças, são comuns mordidas de cão, quedas e colisões com o guidão da bicicleta. Em adultos, os principais causadores são golpes de punho, acidentes de trânsito e esportes com bola. Cortes pelo para-brisa e enroscamento em ganchos na altura dos olhos também podem ocorrer.
Cerca de 20% das lacerações faciais em crianças envolvem a pálpebra. É mais comum em homens, crianças e adultos jovens 12. Entre as raças de cães, são especialmente conhecidas as mordidas de pit bull terrier. Lesões sob efeito de drogas ou álcool, e o contato no trabalho com objetos em movimento rápido ou maquinário pesado, também são causas importantes. A laceração palpebral também é uma das principais lesões no trauma por explosão, e um relato de lesões oculares após a explosão do porto de Beirute a encontrou em 41,6% de 48 olhos. No estudo retrospectivo de Doğan et al. com 135 casos de laceração palpebral, a razão homem:mulher foi de 3,9:1 e a idade média foi de 37 anos; cerca de 22% tiveram laceração canalicular e cerca de 10% tiveram lesão grave do globo ocular 2.
As causas podem ser amplamente divididas em duas categorias.
A laceração palpebral pode vir acompanhada de lesões associadas, como abrasão corneana, lesão da via lacrimal, corpo estranho intraocular, lesão de globo aberto e fratura orbital. Deixar de identificar essas lesões pode afetar o prognóstico, por isso a avaliação sistemática é essencial.
Avaliação da profundidade é o primeiro passo importante. É preciso distinguir se a lesão atinge apenas a lâmina anterior da pálpebra (pele e músculo orbicular do olho) ou se é uma laceração de espessura total que alcança a lâmina posterior (tarso, conjuntiva, aponeurose do levantador e músculo de Müller). O plano de tratamento muda muito.
A seguir estão os principais pontos de avaliação.
Em traumas contusos, são menos prováveis lacerações de espessura total graves o suficiente para seccionar completamente a placa tarsal, e as lesões tendem a romper o canalículo na parte mais interna da pálpebra.
É preciso verificar sempre três lesões: lesão ocular (ruptura do globo, perfuração corneana ou laceração escleral), ptose traumática e laceração canalicular. Se houver lesão ocular, ela deve ser tratada antes do reparo da pálpebra. Se uma laceração canalicular passar despercebida, pode causar lacrimejamento crônico, por isso as lacerações da pálpebra medial devem ser avaliadas com atenção especial.
Em crianças, a supervisão é importante ao brincar com cães ou manusear objetos pontiagudos. Adultos devem usar óculos de proteção ou capacete durante esportes com bola, ao andar de bicicleta e no trabalho. Idosos devem buscar reduzir o risco de quedas.
Primeiro avalie se há lesão do globo ocular. Se a pálpebra estiver muito inchada e for difícil abrir o olho, use um gancho de Demar para retraí-la e observar o olho com uma lâmpada de fenda portátil. Se houver perfuração corneana, laceração corneana, laceração escleral ou ruptura do globo, trate isso antes do manejo da pálpebra.
Depois avalie a localização e a profundidade da laceração, se há corpo estranho e se há perda de tecido. Certifique-se de verificar a ruptura do músculo levantador e a laceração canalicular. Se possível, verifique também lesão da aponeurose do levantador da pálpebra, do músculo de Müller e da aponeurose do retrator da pálpebra inferior (LER).
Nas lacerações palpebrais mediais ao ponto lacrimal, suspeite ativamente de laceração canalicular.
| Exame | Método | Observações |
|---|---|---|
| Teste com bougie | Introduzir um bougie pelo ponto lacrimal para confirmar se há laceração | Primeira escolha. Realizar antes da anestesia |
| Teste de irrigação | Injetar solução salina pelo ponto lacrimal e verificar se há extravasamento | Realizar com cuidado (o extravasamento para os tecidos ao redor pode causar tumefação e dificultar a manipulação durante a cirurgia) |
Entre os locais de laceração, a do canalículo lacrimal inferior é a mais comum, seguida da do canalículo lacrimal superior e, depois, da laceração de ambos os canalículos. Nas lesões indiretas por trauma contuso, a laceração ocorre no lado nasal, e fica mais difícil localizar as extremidades cortadas do que nas lesões diretas (cortes por objeto cortante).
Se a história e o exame físico sugerirem corpo estranho ou fratura da órbita, realiza-se uma tomografia computadorizada (TC).
Diferenciar de contusão ao redor do olho, avulsão do ligamento cantal e avulsão da pálpebra. Também considerar lesões associadas, como corpo estranho corneano, fratura da órbita e hifema traumático.
Antes de iniciar a cirurgia, excluir ruptura do globo, corpo estranho retido, fratura da órbita e lesão intracraniana. Se houver lesão ocular, ela tem prioridade sobre o tratamento da pálpebra. Em princípio, o reparo primário deve ser feito dentro de 12 a 24 horas após a lesão 1. No entanto, em um estudo retrospectivo de Chiang e colaboradores, os casos reparados após mais de 24 horas da lesão não mostraram aumento significativo na taxa de complicações, e o reparo tardio pode ser aceitável conforme a situação 3.
Laceração simples
Sem ruptura da margem palpebral: alinhe com precisão as bordas da ferida e suture.
Fechamento da pele: use fio de nylon 7-0.
Pele espessa da sobrancelha e da raiz do nariz: adicione sutura enterrada com fio de nylon 6-0.
Lacerações múltiplas em forma de retalho cutâneo: à primeira vista podem parecer haver perda de tecido, mas, ao alinhar cuidadosamente as bordas da ferida, na maioria das vezes é possível suturar sem defeito de pele.
Laceração complexa (laceração da margem palpebral e da placa tarsal)
Sutura temporária da margem palpebral: primeiro faça uma sutura temporária com fio de nylon 6-0 e fixe-a com uma pinça mosquito para tensionar a placa tarsal.
Sutura da placa tarsal: suture a área de laceração da placa tarsal com fio de nylon 6-0.
Reconstrução da lamela posterior: Suture o tarso, depois o músculo de Müller e, por fim, o levantador. Se o tendão cantal medial ou lateral estiver rompido, suture-o para fixação.
Sutura final da margem palpebral: Após o fechamento da pele, remova as suturas temporárias e refaça a sutura para que a linha dos cílios e a linha cinzenta fiquem alinhadas com precisão.
Em uma laceração de espessura total que envolva o tarso, alinhe as bordas da ferida usando como guia a disposição das aberturas das glândulas de Meibômio e passe nylon 6-0 da margem da pálpebra até o tarso. Depois de colocar 2 a 3 pontos na superfície anterior do tarso com fio absorvível 6-0, realinhe a margem palpebral com fio absorvível 8-0.
Em pacientes com dificuldade de acompanhamento (crianças, pessoas com demência, pessoas em situação de rua), evite usar fios não absorvíveis.
Mesmo que apenas um canalículo esteja rompido, a reconstrução canalicular é o princípio. A cirurgia dentro de 48 horas após a lesão é preferível e pode ser realizada com relativa facilidade dentro de 1 semana. Quanto mais tempo passa, mais cicatriz se forma e mais difícil fica encontrar as extremidades seccionadas. Em uma análise de 137 casos por Murchison et al., a taxa de sucesso do reparo na sala cirúrgica foi de 85.9%, enquanto a taxa em sala de procedimentos menores foi de apenas 36.8%, mostrando que o reparo em um centro especializado contribui muito para o prognóstico4.
Escolha da anestesia: Quando há laceração canalicular, a anestesia geral é preferível. Isso porque o inchaço do tecido causado pela anestesia local dificulta encontrar as extremidades seccionadas. Se o procedimento for feito sob anestesia local, combine com bloqueio do nervo infratroclear.
Os passos cirúrgicos são os seguintes.
As suturas cutâneas devem ser removidas 5 a 7 dias após a cirurgia (cerca de 1 semana). As suturas perioculares e da margem palpebral devem ser mantidas por 5 a 10 dias.
O cronograma quando um tubo lacrimal é deixado no local é mostrado abaixo.
| Momento | Procedimento |
|---|---|
| Pós-operatório | Iniciar colírio de esteroide + colírio antibiótico |
| Cerca de 2 semanas após a cirurgia | Realizar o primeiro teste de irrigação (fazê-lo cedo demais pode causar vazamento na área da laceração e atrasar a cicatrização) |
| 1–2 meses após a cirurgia | Retirada do tubo (prazo usual) |
| Por 2–3 meses após a retirada | Continuar a verificação da irrigação a cada 2 semanas |
No método de stent bicanalicular, a taxa de sucesso anatômico é de cerca de 95,9% e a taxa de sucesso funcional de cerca de 89,6%5. Mesmo com o stent monocanalicular mini-MONOKA autossustentado, a taxa de sucesso anatômico é de cerca de 85,7% e a taxa de sucesso funcional de cerca de 92,9%6, e ambos apresentam bons resultados de tratamento. Resultados semelhantes também foram obtidos em um grande estudo asiático de stents monocanaliculares7.
As cicatrizes ficam mais evidentes 2–3 meses após a cirurgia, mas tornam-se menos visíveis ao longo de 6 meses a 1 ano. A cicatrização completa da ferida e a maturação da cicatriz levam 6–12 meses.
Se houver suspeita de ferida contaminada, mordida de cão ou corpo estranho, use antibióticos sistêmicos (como amoxicilina-clavulanato, doxiciclina, trimetoprim-sulfametoxazol e cefalexina). De acordo com a lesão, também considere profilaxia para tétano e raiva.
A cirurgia nas primeiras 48 horas após a lesão é a mais indicada, e em até 1 semana ainda é relativamente fácil localizar e suturar as extremidades. Quanto mais tempo passa, mais cicatrização ocorre no tecido ao redor, dificultando a identificação das extremidades. Como o procedimento é recomendado sob anestesia geral, é importante encaminhar precocemente para um centro especializado.
A cicatriz costuma ficar mais evidente 2 a 3 meses após a cirurgia, mas vai ficando menos visível aos poucos ao longo de 6 meses a 1 ano. A cicatrização completa da ferida e a maturação da cicatriz levam de 6 a 12 meses. Nesse período, deve-se evitar tração excessiva e exposição à radiação ultravioleta.
A pele da pálpebra é a mais fina do corpo e contém muito pouca gordura subcutânea. Essa característica lhe confere grande mobilidade, mas também a torna vulnerável a forças externas.
Estrutura em camadas da pálpebra superior
Camada anterior: pele (fina e sem gordura subcutânea) → músculo orbicular do olho (inervado pelo VII nervo craniano, dividido em porções pretarsal, pré-septal e orbital)
Septo: septo orbitário (cerca de 10 mm acima da margem palpebral) → almofada de gordura (entre o septo e a aponeurose do levantador, um marco importante para o reparo de lacerações)
Camada posterior: aponeurose do levantador (inervada pelo nervo oculomotor, cerca de 5 mm acima do tarso) → músculo de Müller (inervação simpática, cerca de 10 mm acima do tarso) → tarso → conjuntiva
Estrutura vascular: dois arcos arteriais: o arco arterial marginal (cerca de 2 mm acima da margem palpebral) e o arco arterial periférico (na borda periférica do tarso)
Estrutura em camadas da pálpebra inferior
5 mm superiores (região tarsal): pele → músculo orbicular pretarsal → tarso → conjuntiva, uma estrutura de 4 camadas
5 mm inferiores (região septal): pele → músculo orbicular pré-septal → septo orbitário → almofadas de gordura (nasal, central e temporal) → fáscia capsulopalpebral → músculo tarsal inferior → conjuntiva, uma estrutura de 7 camadas
Função do tarso: mantém a integridade estrutural da pálpebra e abriga as glândulas de Meibômio e seus orifícios, além dos folículos dos cílios
O trajeto de drenagem da lágrima é: puncta → canalículos → canalículo comum → saco lacrimal → ducto nasolacrimal.
As causas e o mecanismo da ptose variam conforme o tipo de lesão.
Cochran ML, Czyz CN. Eyelid Laceration. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID: 29261910. ↩ ↩2
Doğan E, Bahadır Coşkun Ş, Güner Sönmezoğlu B, Alagöz G. Demographic, Etiological, and Clinical Characteristics of Eyelid Lacerations. Turk J Ophthalmol. 2024;54(1):17-22. PMID: 38385316. PMCID: PMC10895165. ↩ ↩2
Chiang E, Bee C, Harris GJ, Wells TS. Does delayed repair of eyelid lacerations compromise outcome? Am J Emerg Med. 2017;35(11):1766-1767. PMID: 28473278. ↩
Murchison AP, Bilyk JR. Canalicular laceration repair: an analysis of variables affecting success. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2014;30(5):410-414. PMID: 24777271. ↩
Guo T, Qin X, Wang H, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020;20(1):246. PMID:32571261; PMCID:PMC7310031. doi:10.1186/s12886-020-01506-w. ↩
Alam MS, Mehta NS, Mukherjee B. Anatomical and functional outcomes of canalicular laceration repair with self retaining mini-MONOKA stent. Saudi J Ophthalmol. 2017;31(3):135-139. PMID: 28860909. PMCID: PMC5569334. ↩
Lin CH, Wang CY, Shen YC, Wei LC. Clinical Characteristics, Intraoperative Findings, and Surgical Outcomes of Canalicular Laceration Repair with Monocanalicular Stent in Asia. J Ophthalmol. 2019;2019:5872485. PMID: 31341656. PMCID: PMC6636491. ↩
