Mordedura de cão (à volta do olho)

Pontos principais em um olhar

Mordidas de cachorro ferem cerca de 4,5 milhões de pessoas por ano nos Estados Unidos, e os tecidos ao redor do olho são afetados em 4% a 17% dos casos.
As principais lesões são lacerações da pálpebra, lacerações canaliculares, ptose traumática e fraturas orbitárias, enquanto a lesão de globo aberto é extremamente rara.
As lacerações canaliculares ocorrem com mais frequência em mordidas de cachorro do que por outras causas, e o reparo dentro de 48 horas após a lesão é desejável.
A taxa de infecção na cabeça e no pescoço é baixa, menor que 5%, mas, apesar da rica irrigação sanguínea, é preciso atenção ao risco de a infecção se espalhar para dentro do crânio.
A chave para prevenir a infecção é a irrigação abundante da ferida (pelo menos 150 mL), que pode reduzir o risco de infecção em até 90%.
O antibiótico de primeira linha é amoxicilina-clavulanato por 3 a 5 dias.
Nas fraturas orbitárias, a cirurgia precoce (dentro de 14 dias) deixa enoftalmia residual em 20%, enquanto o reparo tardio (após 6 meses) chega a 72%.¹⁾

1. O que é mordida de cão (periocular)?

Trauma periocular causado por mordida de cão. Envolve principalmente lacerações palpebrais e lesões do canalículo lacrimal, e raramente é complicado por lesão de globo aberto ou fratura da órbita.

Nos Estados Unidos, cerca de 4,5 milhões de pessoas são mordidas por cães a cada ano. Cerca de 20% dessas mordidas precisam de atendimento médico (CDC), e as visitas ao pronto-socorro correspondem a cerca de 1% de todas as lesões. Os custos médicos anuais ultrapassam 100 milhões de dólares nos Estados Unidos. Diz-se que mais de 50% das crianças são mordidas por um cão em algum momento da vida. A lesão dos tecidos perioculares ocorre em 4% a 17% dos casos.

15,55% das mordidas de cão são causadas por cães de rua, e as lesões graves por cães de rua são relatadas em 0,97%, contra 1,91% por cães de estimação. Apenas cerca de 20% de todos os casos são notificados. Cerca de 50% dos cães que mordem são eutanasiados, e cerca de 60% dos que não são eutanasiados mordem novamente em até 3 anos.

Q Quando alguém é mordido por um cão, com que frequência a área ao redor do olho se machuca?

Os tecidos perioculares são lesionados em 4% a 17% dos casos. Especialmente em ataques ao terço médio da face, a lesão periocular ocorre em até 17%. Crianças pequenas têm risco maior porque são menores e o rosto fica mais próximo da altura da boca do cão.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas percebidos

Dor, inchaço e sangramento ao redor do olho: causados por dano direto ao tecido devido à mordida.
Lacrimejamento: causado por prejuízo na drenagem lacrimal devido a lesão do canalículo lacrimal.
Visão dupla: pode ocorrer por aprisionamento dos músculos extraoculares ou deslocamento do globo ocular devido a fratura orbital.
Náuseas e vômitos: podem aparecer como um reflexo vagal associado à fratura orbital.
Dormência na asa do nariz e no lábio superior: devido a lesão do nervo infraorbital.

Achados clínicos

Pelo menos duas feridas puntiformes causadas pelos incisivos superiores e inferiores são características. Os principais achados clínicos são os seguintes.

Laceração da pálpebra: varia de lacerações superficiais a de espessura total. Verifique sempre se há ruptura do elevador.
Laceração do canalículo lacrimal: ocorre com maior frequência em mordidas de cão do que por outras causas. Canalículo inferior > canalículo superior > ambos. Se houver ruptura do tendão cantal medial, o ponto lacrimal apresenta deslocamento lateral característico.
Ptose traumática: causada por ruptura do músculo elevador e da aponeurose do elevador.
Fratura orbital: a incidência é inferior a 5%. O osso nasal, a maxila e os ossos orbitais podem ser afetados. Idade menor de 2 anos, cães grandes e mordidas graves são fatores de risco.
Lesão ocular aberta: extremamente rara. Acredita-se que isso ocorra porque o reflexo de piscar protege o globo ocular.

Classificação de Lachman

A classificação de Lachman é usada para avaliar a gravidade das mordidas de cão.

Estágio	Grau da lesão
I	Superficial
II	Pele e músculo subjacente
III	Defeito traumático de tecido profundo
IVA	III + lesão vascular/nervosa
IVB	III + lesão óssea/de órgão

3. Causas e fatores de risco

As mordidas de cachorro ocorrem como uma combinação de abrasões, perfurações, lacerações, perda de tecido/avulsão e lesões por esmagamento.

Raças de alto risco: pastor alemão, doberman, pit bull terrier

Fatores de risco da vítima:

Idade: Cerca de três quartos são crianças menores de 9 anos. Crianças pequenas têm maior risco de lesão facial porque são menores e sua coordenação motora ainda não está totalmente desenvolvida.
Sexo: Mais comum em meninos.
Condição de base: TDAH

Fatores situacionais:

Crianças pequenas muitas vezes se machucam por cães que conhecem (como cães de estimação).
Crianças maiores e adultos se machucam com mais frequência por cães desconhecidos.
Em ataques à parte central do rosto, lesões ao redor dos olhos ocorrem em até 17%.

Q Quais raças de cães têm maior probabilidade de causar mordidas na região ao redor do olho?

Pastores-alemães, dobermans e pit bull terriers são citados como raças de alto risco. No entanto, fatores situacionais (crianças pequenas, cães conhecidos, ataques à parte central do rosto) têm maior impacto no risco de lesão periocular do que a raça do cão.

4. Métodos de diagnóstico e exame

Procedimento de avaliação inicial

Exclua primeiro lesões potencialmente fatais (priorize o exame de todo o corpo).
Faça primeiro a avaliação da lesão ocular. Se houver ruptura do globo ocular, isso tem prioridade sobre o tratamento da pálpebra.
Se for difícil abrir as pálpebras, afaste-as com um retrator de Desmarres e observe com uma lâmpada de fenda portátil.

Avaliação da laceração

Verifique a localização, a profundidade, corpos estranhos e perda de tecido.
Verificar se há ruptura do músculo levantador da pálpebra: deve ser sempre avaliada nas lacerações palpebrais.
Verificar se há laceração do canalículo lacrimal: deve ser sempre suspeitada nas lacerações mediais ao ponto lacrimal.
Confirmar a ruptura do canalículo lacrimal: confirmar com irrigação ou passagem de sonda. Tenha cuidado, pois se a irrigação for feita sem cuidado, o líquido pode extravasar para os tecidos ao redor e dificultar a manipulação durante a cirurgia.
Em contusões lateralmente à sobrancelha, considere neuropatia óptica traumática e verifique a percepção de luz.
Dor intensa e náuseas são sinais que sugerem uma fratura orbitária do tipo trap-door.

Exames de imagem

TC: em feridas extensas ou feridas por punção da região maxilofacial, realizar TC maxilofacial. Também deve ser realizada TC quando houver suspeita de corpo estranho.
RM: considerar quando houver suspeita de lesão do globo ocular, da órbita ou de trauma associado de cabeça e face.

Q Como confirmar lesão do canalículo após mordida de cão?

Nas lacerações palpebrais mediais ao ponto lacrimal, suspeite de ruptura do canalículo lacrimal. O diagnóstico é feito com irrigação (injeção de soro fisiológico pelo ponto lacrimal e confirmação da passagem para a cavidade nasal) ou com passagem de sonda (passar uma sonda pelo canalículo para identificar as extremidades seccionadas). Se houver também ruptura do ligamento cantal medial, observa-se um achado característico de desvio lateral do ponto lacrimal.

5. Tratamento padrão

Princípios gerais

Após priorizar os procedimentos que ameaçam a vida, seguir na ordem: desinfecção → exploração da ferida → fechamento da ferida. Na fase inicial, o básico é limitar-se ao fechamento simples da ferida e deixar espaço para cirurgia em dois tempos.

Prevenção de infecção

Irrigação da ferida

Quantidade de irrigação: 150 mL ou mais (reduz o risco de infecção em até 90%)

Instrumentos: seringa de 30 mL + cateter 18G

Observação: povidona-iodo geralmente não é recomendada

Antibióticos პროფილáticos

Primeira escolha: amoxicilina-clavulanato por 3 a 5 dias

Em caso de alergia à penicilina: TMP/SMX, clindamicina, ciprofloxacino, azitromicina

Momento do fechamento da ferida: recomenda-se fechamento precoce em cabeça e pescoço. Se houver uso de antibióticos, pode ser adiado por até 24 horas

Desbridamento da ferida: evitar ao máximo o desbridamento da pálpebra. Remover apenas o tecido esmagado ou contaminado.

Vacinas：

Vacina antirrábica: administrar apenas quando houver forte suspeita de infecção.
Vacina antitetânica: administrar a pacientes com histórico vacinal desconhecido, imunodeficiência ou esquema inicial de 3 doses incompleto.

Reparo cirúrgico de lacerações palpebrais

Anestesia por infiltração: lidocaína 0,5–1,0% com adrenalina
Irrigação e remoção de corpos estranhos: soro fisiológico. Corpos estranhos finos são removidos sob microscópio cirúrgico.
Hemostasia: coagulação bipolar para sangramento arterial
Lacerações leves: fixação com fita após desinfecção e hemostasia por compressão
Etapas de sutura de lacerações da margem palpebral e do tarso:
1. Sutura temporária com nylon 6-0
2. Sutura do tarso com nylon 6-0
3. Sutura da conjuntiva bulbar
4. Alinhar a linha dos cílios e a gray line, depois suturar a pele (nylon 7-0)
5. A lâmina posterior é reparada nesta ordem: tarsoconjuntiva → músculo de Müller e elevador → tendões cantais medial e lateral
6. A sobrancelha e a raiz do nariz são fechadas com sutura enterrada de nylon 6-0
Rutura do elevador: se a ruptura estiver clara, sutura-se. Se não estiver clara, observa-se até 6 meses após a lesão.

Reparo da laceração canalicular

É preferível reparar dentro de 48 horas após a lesão. Mesmo que apenas um canalículo esteja lacerado, a reconstrução canalicular é a conduta básica.

Anestesia: prefere-se anestesia geral. Se for usada anestesia local, associe um bloqueio do nervo infratroclear.
Técnica cirúrgica:
1. Inserir um bougie
2. Expor a ferida com um gancho e um fio de tração de seda 4-0
3. Procurar as extremidades (em anel, de branco leitoso a branco-acinzentado)
4. Inserir um tubo de silicone e guiá-lo para a cavidade nasal
Sutura da parede canalicular: 8-0 Vicryl ou nylon
Reparo de lesões associadas: ruptura do músculo de Horner → sutura, ruptura do ligamento cantal medial → reparo
Cuidados pós-operatórios:
- Colírio antibiótico + esteroide
- Retirar os pontos da pele após 5–7 dias
- O primeiro teste de irrigação é feito cerca de 2 semanas após a cirurgia
- Retirar o tubo de silicone após deixá-lo no lugar por 1–2 meses
- Por 2–3 meses após a retirada, confirmar com irrigação a cada 2 semanas

Manejo das fraturas orbitárias

Em fraturas fechadas pediátricas com encarceramento do músculo extraocular: indicação de cirurgia de emergência
Reconstrução de fraturas abertas: reconstruir a parede orbitária com implantes absorvíveis como PLLA ou folhas de silicone.

A relação entre o momento da cirurgia e o prognóstico é mostrada abaixo.

Segundo Courtney DJ et al. (2000), o reparo precoce dentro de 14 dias deixa enoftalmia residual em apenas 20%, enquanto o reparo tardio após 6 meses ou mais deixa enoftalmia em 72%¹⁾. Além disso, com o reparo tardio, a diplopia melhora em apenas 1/3¹⁾. A taxa de infecção chega a 40% quando há sinusite purulenta associada e é de cerca de 15% com abordagem intraoral¹⁾. A antibioticoprofilaxia é feita dentro de 3 horas após o trauma ou no início da cirurgia¹⁾.

Trauma de globo ocular aberto

É extremamente raro. Deve ser tratado antes dos procedimentos nas pálpebras.

Q Qual é a coisa mais importante para prevenir infecção após uma mordida de cachorro?

A limpeza abundante da ferida é o mais importante. Irrigar com pelo menos 150 mL de soro fisiológico usando uma seringa de 30 mL e um cateter 18G pode reduzir o risco de infecção em até 90%. Além da irrigação, devem ser dados antibióticos პროფილáticos com amoxicilina-clavulanato por 3 a 5 dias.

6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de surgimento

Mecanismo da lesão

O trauma ocorre como uma combinação de escoriações, perfurações, lacerações, perda/avulsão de tecido e lesões por esmagamento. O padrão típico é haver pelo menos duas perfurações causadas pelos incisivos superiores e inferiores.

Mecanismo de lesão do canalículo

A lesão ocorre quando a pálpebra é esticada, gerando força de cisalhamento. Nas lesões indiretas, a ruptura ocorre mais para o lado nasal, o que torna o reparo mais difícil.

Mecanismo do trauma de globo ocular aberto

Ocorre quando a mandíbula entra na órbita (lado inferomedial). Devido à proteção do reflexo de piscar, é extremamente raro.

Fisiopatologia da infecção

A taxa de infecção na cabeça e no pescoço é baixa, inferior a 5%. O rico suprimento sanguíneo ajuda a proteger contra a infecção, mas o sistema venoso sem válvulas pode permitir a entrada no crânio, então ela ainda pode se tornar grave.

A cavidade oral dos cães contém mais de 64 tipos de bactérias. Os principais agentes causadores estão listados abaixo.

Pasteurella multocida

Patologia: Um dos agentes causadores mais importantes nas infecções agudas após mordeduras.

Características: Causa dor intensa e formação rápida de abscesso.

Sensibilidade a antibióticos: Sensível a amoxicilina-clavulanato.

Capnocytophaga canimorsus

Patologia: Causa infecção necrosante e sepse fulminante.

Característica: Pode se agravar em pacientes imunossuprimidos (como após esplenectomia).

Evolução: Se o diagnóstico atrasar, pode ser fatal.

Outras bactérias comensais principais: Streptococci, Staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria. Observe que pode se apresentar como uma infecção polimicrobiana e frequentemente há uma alta proporção de bactérias anaeróbias.

8. Referências

Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.