Hundebissverletzung (um das Auge)

Die wichtigsten Punkte auf einen Blick

Wesentliche Punkte dieser Erkrankung

• Hundebisse verletzen in den USA jedes Jahr etwa 4,5 Millionen Menschen, und das Gewebe um das Auge ist in 4 % bis 17 % der Fälle betroffen.
• Die wichtigsten Verletzungen sind Lidlazerationen, Kanalikuluslazerationen, traumatisches Ptosis und Orbitafrakturen, während eine offene Bulbusverletzung extrem selten ist.
• Kanalikuluslazerationen treten bei Hundebissen häufiger auf als bei anderen Ursachen, und eine Versorgung innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung ist wünschenswert.
• Die Infektionsrate im Kopf- und Halsbereich ist mit unter 5 % niedrig, doch trotz der guten Blutversorgung muss auf das Risiko einer Ausbreitung der Infektion ins Schädelinnere geachtet werden.
• Der Schlüssel zur Infektionsvorbeugung ist eine gründliche Wundspülung (mindestens 150 mL), wodurch das Infektionsrisiko um bis zu 90 % gesenkt werden kann.
• Das Antibiotikum der ersten Wahl ist Amoxicillin-Clavulansäure für 3 bis 5 Tage.
• Bei Orbitafrakturen führt eine frühe Operation (innerhalb von 14 Tagen) in 20 % zu einem verbleibenden Enophthalmus, während eine verzögerte Reparatur (nach 6 Monaten oder später) 72 % erreicht.¹⁾

1. Was ist ein Hundebiss (periorbital)?

Ein periorbitales Trauma durch einen Hundebiss. Es handelt sich vor allem um Lidlazerationen und Verletzungen des Tränenkanälchens; selten kommen eine offene Bulbusverletzung oder eine Orbitafraktur hinzu.

In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr etwa 4,5 Millionen Menschen von Hunden gebissen. Etwa 20 % davon benötigen medizinische Versorgung (CDC), und Notaufnahmebesuche machen etwa 1 % aller Verletzungen aus. Die jährlichen medizinischen Kosten betragen in den USA mehr als 100 Millionen Dollar. Mehr als 50 % der Kinder werden im Laufe ihres Lebens irgendwann von einem Hund gebissen. Verletzungen des periorbitalen Gewebes treten in 4 % bis 17 % der Fälle auf.

15,55 % der Hundebisse stammen von streunenden Hunden, und schwere Verletzungen durch streunende Hunde werden mit 0,97 % berichtet, gegenüber 1,91 % bei Hunden mit Besitzer. Nur etwa 20 % aller Fälle werden gemeldet. Etwa 50 % der beißenden Hunde werden euthanasiert, und etwa 60 % der nicht euthanasierten Hunde beißen innerhalb von 3 Jahren erneut.

Q Wie oft wird bei einem Hundebiss der Bereich um das Auge verletzt?

A

Das periorbitale Gewebe ist in 4 % bis 17 % der Fälle verletzt. Besonders bei Angriffen auf das mittlere Gesicht tritt eine periorbitale Verletzung in bis zu 17 % auf. Kleinkinder haben ein höheres Risiko, weil sie klein sind und ihr Gesicht näher auf Höhe des Hundemauls liegt.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

• Schmerzen, Schwellung und Blutung um das Auge: durch direkte Gewebeschädigung infolge des Bisses.
• Tränenfluss: durch gestörten Tränenabfluss infolge einer Tränenkanälchenverletzung.
• Doppelbilder: können durch Einklemmen der äußeren Augenmuskeln oder eine Verlagerung des Augapfels infolge einer Orbitafraktur entstehen.
• Übelkeit und Erbrechen: können als Vagusreflex im Zusammenhang mit einer Orbitafraktur auftreten.
• Taubheitsgefühl an Nasenflügel und Oberlippe: durch eine Verletzung des Infraorbitalnervs.

Klinische Befunde

Charakteristisch sind mindestens zwei Stichwunden durch die oberen und unteren Schneidezähne. Die wichtigsten klinischen Befunde sind im Folgenden aufgeführt.

• Lidlazeration: reicht von oberflächlichen bis zu vollschichtigen Lazerationen. Auf eine Ruptur des Lidhebers sollte unbedingt geachtet werden.
• Tränenkanälchenruptur: tritt bei Hundebissen häufiger auf als bei anderen Ursachen. Unteres Tränenkanälchen > oberes Tränenkanälchen > beide. Bei einer Begleitruptur der medialen Kanthussehne zeigt sich typischerweise eine laterale Verlagerung des Tränenpünktchens.
• Traumatische Ptosis: durch Ruptur des Lidhebermuskels und seiner Aponeurose verursacht.
• Orbitafraktur: die Häufigkeit liegt unter 5 %. Nasenbein, Oberkiefer und Orbitaknochen können betroffen sein. Ein Alter unter 2 Jahren, große Hunde und schwere Bissverletzungen sind Risikofaktoren.
• Offene Bulbusverletzung: äußerst selten. Vermutet wird, dass der Lidschlussreflex den Augapfel schützt.

Lachman-Klassifikation

Die Lachman-Klassifikation wird verwendet, um die Schwere von Hundebissen zu beurteilen.

Stadium	Ausmaß der Verletzung
I	Oberflächlich
II	Haut und darunterliegende Muskulatur
III	Traumatischer Defekt des tiefen Gewebes
IVA	III + Gefäß-/Nervenverletzung
IVB	III + Knochen-/Organverletzung

3. Ursachen und Risikofaktoren

Hundebisse entstehen als Kombination aus Abschürfungen, Stichwunden, Risswunden, Gewebeverlust/Avulsion und Quetschverletzungen.

Hochrisiko-Hunderassen: Deutscher Schäferhund, Dobermann, Pitbull Terrier

Risikofaktoren beim Opfer:

• Alter: Etwa drei Viertel sind Kinder unter 9 Jahren. Kleinkinder haben ein höheres Risiko für Gesichtsverletzungen, weil sie klein sind und ihre motorischen Fähigkeiten noch nicht vollständig entwickelt sind.
• Geschlecht: Häufiger bei Männern.
• Grunderkrankung: ADHS

Situationsfaktoren:

• Kleinkinder werden oft von Hunden verletzt, die sie kennen (z. B. Familienhunden).
• Ältere Kinder und Erwachsene werden häufiger von unbekannten Hunden verletzt.
• Bei Angriffen auf die Gesichtsmitte kommt es bei bis zu 17 % zu Verletzungen im Bereich der Augen.

Vorbeugung und tägliche Pflege

• Wenn Sie sich einem Hund nähern, vermeiden Sie plötzliche Bewegungen und halten Sie Abstand, wenn der Hund Warnzeichen zeigt.
• Achten Sie darauf, ein kleines Kind nicht allein mit einem Hund zu lassen.
• Suchen Sie nach einem Hundebiss umgehend medizinische Hilfe auf und lassen Sie von einem Facharzt prüfen, ob eine Verletzung um das Auge vorliegt.

Q Welche Hunderassen verursachen eher Bissverletzungen im Bereich um das Auge?

A

Deutsche Schäferhunde, Dobermänner und Pitbull Terrier werden als Hochrisikorassen aufgeführt. Allerdings beeinflussen situative Faktoren (kleine Kinder, bekannte Hunde, Angriffe auf die Gesichtsmitte) das Risiko von Verletzungen im Bereich um das Auge stärker als die Hunderasse.

4. Diagnose- und Untersuchungsmethoden

Vorgehen bei der Erstbeurteilung

1. Schließen Sie zunächst lebensbedrohliche Verletzungen aus (Priorität hat die Untersuchung des gesamten Körpers).
2. Beurteilen Sie zuerst die Augenverletzung. Bei einer Bulbusruptur hat dies Vorrang vor der Behandlung des Augenlids.
3. Wenn sich die Augenlider schwer öffnen lassen, ziehen Sie die Lider mit einem Desmarres-Retraktor zurück und betrachten Sie sie mit einer Handspaltlampe.

Beurteilung von Platzwunden

• Prüfen Sie Lage, Tiefe, Fremdkörper und Gewebeverlust.
• Prüfen, ob ein Riss des Musculus levator vorliegt: Bei Lidlazerationen immer kontrollieren.
• Prüfen, ob eine Canaliculuslazeration vorliegt: Bei Lazerationen medial vom Tränenpunkt immer daran denken.
• Bestätigung eines Risses des Tränenkanälchens: durch Spülung oder Sondeneinlage bestätigen. Vorsicht ist geboten, denn wenn die Spülung unbedacht durchgeführt wird, kann Flüssigkeit in das umliegende Gewebe austreten und das Vorgehen während der Operation erschweren.
• Bei einer Prellung außerhalb der Augenbraue an eine traumatische Optikusneuropathie denken und die Lichtwahrnehmung prüfen.
• Starke Schmerzen und Übelkeit sind Hinweise, die an eine trap-door-orbitale Fraktur denken lassen.

Bildgebung

• CT: Bei ausgedehnten Wunden oder Stichverletzungen im maxillofazialen Bereich ein kraniofaziales CT durchführen. Auch bei Verdacht auf einen Fremdkörper CT durchführen.
• MRT: erwägen, wenn eine Verletzung des Augapfels, der Orbita oder eine begleitende Kopf- und Gesichtsverletzung vermutet wird.

Q Wie bestätigt man eine Verletzung des Tränenkanälchens nach einem Hundebiss?

A

Bei Lidlazerationen medial vom Tränenpunkt an einen Riss des Tränenkanälchens denken. Diagnostisch kommen Spülung (physiologische Kochsalzlösung über den Tränenpunkt einspülen und den Durchtritt in die Nasenhöhle prüfen) oder Sondierung (eine Sonde durch das Tränenkanälchen führen, um die durchtrennten Enden zu identifizieren) infrage. Bei begleitendem Riss des medialen Kanthalbandes findet sich charakteristischerweise eine laterale Verlagerung des Tränenpunkts.

5. Standardbehandlung

Allgemeine Grundsätze

Nachdem lebensbedrohliche Maßnahmen priorisiert wurden, erfolgt die weitere Vorgehensweise in der Reihenfolge: Desinfektion → Wundexploration → Wundverschluss. Zu Beginn ist es grundlegend, sich auf einen einfachen Wundverschluss zu beschränken und die Möglichkeit für eine zweizeitige Operation zu schaffen.

Infektionsvorbeugung

Wundspülung

Spülmenge: 150 mL oder mehr (senkt das Infektionsrisiko um bis zu 90%)

Instrumente: 30-mL-Spritze + 18G-Katheter

Hinweis: Povidon-Iod wird im Allgemeinen nicht empfohlen

Prophylaktische Antibiotika

Erste Wahl: Amoxicillin-Clavulansäure für 3–5 Tage

Bei Penicillinallergie: TMP/SMX, Clindamycin, Ciprofloxacin, Azithromycin

Zeitpunkt des Wundverschlusses: Für Kopf und Hals wird ein früher Verschluss empfohlen. Unter Antibiotikagabe kann er um bis zu 24 Stunden hinausgezögert werden

Wunddébridement: Débridement am Augenlid möglichst vermeiden. Nur zerquetschtes oder verunreinigtes Gewebe entfernen.

Impfungen：

• Tollwutimpfstoff: nur verabreichen, wenn eine Infektion stark vermutet wird.
• Tetanusimpfstoff: verabreichen bei Patienten mit unbekanntem Impfstatus, Immunschwäche oder unvollständig abgeschlossener Erstimpfung mit 3 Dosen.

Chirurgische Versorgung von Augenlidlazerationen

• Infiltrationsanästhesie: 0,5–1,0 % Lidocain mit Adrenalin
• Spülung und Fremdkörperentfernung: physiologische Kochsalzlösung. Kleine Fremdkörper werden unter dem Operationsmikroskop entfernt.
• Blutstillung: bipolare Koagulation bei arterieller Blutung
• Leichte Lazerationen: Fixierung mit Klebeband nach Desinfektion und Druckstillung
• Nahtverfahren bei Lazerationen am Lidrand und am Tarsus:
  1. Vorübergehende Naht mit 6-0 Nylon
  2. Naht des Tarsus mit 6-0 Nylon
  3. Naht der Bulbarkonjunktiva
  4. Wimpernrand und gray line ausrichten, dann die Haut nähen (7-0 Nylon)
  5. Die hintere Lamelle wird in dieser Reihenfolge repariert: Tarsokonjunktiva → Müllerscher Muskel und Levator → mediale und laterale Kanthalsehnen
  6. Augenbraue und Nasenwurzel werden mit einer versenkten 6-0-Nylon-Naht verschlossen
• Levatorruptur: Wenn der Riss klar erkennbar ist, wird er genäht. Wenn er unklar ist, wird bis 6 Monate nach der Verletzung beobachtet.

Reparatur einer Canaliculus-Lazeration

Eine Versorgung innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung ist wünschenswert. Auch wenn nur ein Canaliculus eingerissen ist, ist die Rekonstruktion des Tränenkanälchens das Grundvorgehen.

• Anästhesie: Allgemeinanästhesie ist vorzuziehen. Bei Lokalanästhesie sollte zusätzlich eine Infratrochlearblockade erfolgen.
• Operationstechnik:
  1. Einen Bougie einführen
  2. Die Wunde mit einem Haken und einer 4-0-Seidenzugnaht eröffnen
  3. Die Enden suchen (ringförmig, milchweiß bis grauweiß)
  4. Einen Silikonschlauch einführen und in die Nasenhöhle führen
• Naht der Canaliculuswand: 8-0 Vicryl oder Nylon
• Reparatur begleitender Verletzungen: Horner-Muskelruptur → Naht, Ruptur des medialen Kanthalbands → Reparatur
• Postoperative Versorgung:
  • Antibiotische + steroidhaltige Augentropfen
  • Hautnähte nach 5–7 Tagen entfernen
  • Die erste Spülungskontrolle erfolgt etwa 2 Wochen nach der Operation
  • Die Silikonsonde nach 1–2 Monaten Verweildauer entfernen
  • Für 2–3 Monate nach der Entfernung alle 2 Wochen per Spülung kontrollieren

Management von Orbitalfrakturen

• Bei geschlossenen Frakturen im Kindesalter mit Einklemmung der extraokulären Muskulatur: Indikation für eine Notfalloperation
• Rekonstruktion offener Frakturen: Rekonstruktion der Orbitawand mit resorbierbaren Implantaten wie PLLA oder Silikonfolien.

Der Zusammenhang zwischen Operationszeitpunkt und Prognose ist unten dargestellt.

Laut Courtney DJ et al. (2000) bleibt bei einer frühen Versorgung innerhalb von 14 Tagen nur in 20 % ein Enophthalmus bestehen, während bei einer verzögerten Versorgung nach 6 Monaten oder mehr in 72 % ein Enophthalmus verbleibt¹⁾. Außerdem bessert sich bei verzögerter Versorgung die Diplopie nur bei 1/3¹⁾. Die Infektionsrate erreicht 40 % bei begleitender eitriger Sinusitis und liegt bei etwa 15 % bei transoralem Zugang¹⁾. Eine prophylaktische Antibiotikagabe erfolgt innerhalb von 3 Stunden nach dem Trauma oder zu Beginn der Operation¹⁾.

Offene Bulbusverletzung

Sie ist äußerst selten. Sie wird vor Eingriffen am Augenlid behandelt.

Wichtige Punkte bei der Behandlung

• Wenn vor der Operation bei einer Kanalikulusläsion die Spülprobe unbedacht durchgeführt wird, kann Flüssigkeit in das umliegende Gewebe austreten und das Auffinden der durchtrennten Enden während der Operation erschweren.
• Wenn ein Riss des Levators unklar ist, ist eine sofortige Naht nicht nötig, und eine Nachbeobachtung über 6 Monate wird empfohlen.
• Eine verzögerte Versorgung einer Orbitalfraktur erhöht das Risiko für anhaltenden Enophthalmus und Diplopie deutlich. Eine frühzeitige Überweisung an einen Facharzt ist wichtig.

Q Was ist nach einem Hundebiss am wichtigsten, um eine Infektion zu verhindern?

A

Die gründliche Wundspülung ist am wichtigsten. Eine Spülung mit mindestens 150 mL Kochsalzlösung unter Verwendung einer 30-mL-Spritze und eines 18G-Katheters kann das Infektionsrisiko um bis zu 90 % senken. Zusätzlich zur Spülung wird eine prophylaktische Antibiotikagabe mit Amoxicillin-Clavulansäure für 3 bis 5 Tage durchgeführt.

6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus

Verletzungsmechanismus

Das Trauma entsteht als Kombination aus Abschürfungen, Stichwunden, Risswunden, Gewebeverlust/-avulsion und Quetschverletzungen. Typisch sind mindestens zwei Stichwunden durch die oberen und unteren Schneidezähne.

Mechanismus der Kanalikulusverletzung

Die Verletzung entsteht, wenn das Augenlid gedehnt wird und dadurch Scherkräfte entstehen. Bei indirekten Verletzungen liegt der Riss eher auf der Nasenseite, was die Reparatur erschwert.

Mechanismus des offenen Bulbustraumas

Dies entsteht, wenn der Unterkiefer in die Orbita (inferomedial) eindringt. Aufgrund des Schutzes durch den Lidschlussreflex ist dies äußerst selten.

Pathophysiologie der Infektion

Die Infektionsrate im Kopf-Hals-Bereich ist niedrig und liegt unter 5 %. Die reichliche Blutversorgung hilft beim Schutz vor Infektionen, aber das venöse System ohne Klappen kann ein Eindringen in den Schädel ermöglichen, sodass es schwer verlaufen kann.

Die Maulhöhle von Hunden enthält mehr als 64 Bakterienarten. Die wichtigsten Erreger sind unten aufgeführt.

Pasteurella multocida

Pathologie: Einer der wichtigsten Erreger akuter Infektionen nach Bissverletzungen.

Merkmale: Verursacht starke Schmerzen und eine rasche Abszessbildung.

Antibiotische Empfindlichkeit: Empfindlich gegenüber Amoxicillin-Clavulansäure.

Capnocytophaga canimorsus

Pathologie: Verursacht nekrotisierende Infektionen und eine fulminante Sepsis.

Merkmal: Kann bei immungeschwächten Patienten (z. B. nach Splenektomie) schwer verlaufen.

Verlauf: Wenn die Diagnose verspätet gestellt wird, kann es tödlich sein.

Weitere wichtige Kommensalen: Streptococci, Staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria. Beachten Sie, dass es sich um eine polymikrobielle Infektion handeln kann und der Anteil anaerober Bakterien oft hoch ist.

---

8. Literatur

1. Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
2. Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
3. Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.