Die Le-Fort-Fraktur ist ein Klassifikationssystem für Frakturen des Mittelgesichts (Midface). Sie wurde 1901 von dem französischen Chirurgen René Le Fort (1869–1951) nach 35 Leichenexperimenten beschrieben. Sie umfasst drei Typen: Typ I (horizontale Fraktur), Typ II (Pyramidenfraktur) und Typ III (transversale Fraktur = kraniofaziale Dissoziation). Alle Typen gehen mit einer Fraktur des Processus pterygoideus einher, und das Gesichtsskelett kann sich von der Schädelbasis lösen.
Le-Fort-Frakturen machen 10–20 % aller Gesichtsfrakturen aus. Große Studien berichten, dass Typ I, II und III jeweils etwa 0,3–2,2 % aller Gesichtsfrakturen ausmachen, wobei Typ III am seltensten ist. Das Geschlechterverhältnis beträgt 2,0–2,8:1 zugunsten der Männer. Über 70 Jahre sind Frauen häufiger betroffen.
Die Inzidenz von Schädel-Hirn-Traumata (SHT) im Zusammenhang mit Le-Fort-Frakturen ist hoch: Etwa 9–10 % der Patienten mit maxillofazialem Trauma haben eine intrakranielle Blutung. Bei Typ II und III steigt die Rate neurochirurgischer Eingriffe wegen SHT. Augenverletzungen treten bei 24–28 % der Gesichtsfrakturen auf, und Halswirbelfrakturen komplizieren 1,3 % aller Gesichtsfrakturen.
Es ist zu beachten, dass nur 24 % der Frakturen exakt dem Le-Fort-Muster folgen; die meisten sind Kombinationen aus partiellen Le-Fort-Typen und anderen Mittelgesichtsfrakturen.
Typ I ist eine horizontale Fraktur des Oberkiefers einschließlich des Zahnbogens, ohne Beteiligung der Orbita. Typ II ist eine pyramidenförmige Fraktur von der Nasenwurzel bis zum unteren inneren Orbitarand, unter Beteiligung des Orbitabodens und des unteren Orbitarandes. Typ III ist eine Querfraktur, die von der inneren Orbitawand über die äußere Orbitawand bis zum Jochbogen reicht und das gesamte Mittelgesicht von der Schädelbasis trennt. Einzelheiten siehe Abschnitt „Pathophysiologie und detaillierte Mechanismen“.
Die charakteristischen Befunde der einzelnen Typen sind unten aufgeführt.
Le-Fort-Typ I
Ödem des unteren Oberkiefers: Schwellung begrenzt auf den unteren Oberkiefer und die Oberlippe.
Oberkieferbeweglichkeit: Der gesamte obere Zahnbogen ist beweglich.
Gaumenblutung: fleckförmige Blutungen am harten und weichen Gaumen.
Nasenbluten: einseitig bis beidseitig. Die Orbita ist nicht betroffen.
Le Fort II
Mittelgesichtsdeformität: Nase und Oberkieferkomplex sind beweglich.
Periorbitale Befunde: beidseitiges periorbitales Ödem und fleckförmige Blutungen, beidseitige subkonjunktivale Blutung (hauptsächlich medial).
Verbreiterung des inneren Augenabstands: traumatischer Telekanthus.
Liquorleck: Liquorrhoe aus Nase oder Ohr (Hinweis auf Schädelbasisfraktur).
Le Fort III
Tellerfaciale: deutliches Gesichtsödem mit Verlängerung und Abflachung des Gesichts (Dish Face).
Raccoon Eyes: beidseitige periorbitale fleckförmige Blutungen (Pandaaugen). Auch Battle-Zeichen und Hämotympanon können auftreten.
Ophthalmologische Befunde: Doppelbilder, Enophthalmus, traumatischer Telekanthus, vorübergehende Sehstörung, beidseitige zirkumferenzielle subkonjunktivale Blutung.
Liquorleck: höchste Rate bei Typ III. Kann mit Zeichen eines erhöhten intrakraniellen Drucks einhergehen1).
Bei Orbitawandfrakturen ist die Einklemmung der äußeren Augenmuskeln die Hauptursache für Doppelbilder durch Bewegungseinschränkung. Bei starker Einklemmung oder jungen Patienten können Übelkeit und Erbrechen durch vagalen Reflex auftreten. Eine Schädigung des zweiten Trigeminusasts (N. infraorbitalis) führt zu Sensibilitätsstörungen am Nasenflügel und der Oberlippe. Bei großen offenen Frakturen wird der Enophthalmus nach der akuten Phase deutlich.
Bei Le-Fort-II-Frakturen führen Frakturen des Orbitabodens und des unteren Orbitarands zu Doppelbildern, subkonjunktivalen Blutungen und periorbitalem Ödem. Bei Typ III können zusätzlich Enophthalmus, traumatischer Telekanthus und vorübergehende Sehstörungen auftreten. Schwere Fälle können Verletzungen der orbitalen Weichteile, der äußeren Augenmuskeln und des Sehnervs umfassen.
Le-Fort-Frakturen werden durch stumpfe Gesichtstraumata verursacht, wobei der Verletzungsmechanismus in niedrige und hohe Geschwindigkeit unterteilt wird.
Die Verletzungsmechanismen für jeden Typ sind unten aufgeführt.
| Typ | Hauptverletzungsmechanismus | Merkmale |
|---|---|---|
| Typ I | Hauptsächlich niedrige Geschwindigkeit (56%) | Kraft nach unten auf die Oberkieferzähne |
| Typ II | Häufiger hohe Geschwindigkeit | Kraft auf Höhe der Nasenbeine. Kann die mediale Orbitawand und den Orbitaboden betreffen |
| Typ III | Hohe Geschwindigkeit | Kraft auf Höhe der Nasenwurzel und Orbita. Kann mit Verletzungen der orbitalen Weichteile, des Augapfels und des Sehnervs einhergehen |
In Industrieländern sind die Hauptursachen Gewalttaten (39,7 %), Stürze (27,9 %) und Verkehrsunfälle (27,2 %) (Arslan et al. 2014). In Entwicklungsländern sind Verkehrsunfälle am häufigsten.
Die wichtigsten Risikofaktoren sind:
Die primäre Untersuchung nach dem ATLS-Protokoll (ABCDE) hat höchste Priorität 1). Insbesondere bei Typ II und III wird vor der Beurteilung von Kiefer-Gesichtsfrakturen eine Halswirbelsäulenfixierung durchgeführt. Die sekundäre Untersuchung bewertet die Kiefer-Gesichtsfrakturen im Detail.
Die Anamnese umfasst die Unfallursache, die Stärke der einwirkenden Kraft, neurologische Veränderungen (Bewusstseinsverlust, Veränderung des mentalen Zustands) sowie Alkohol- und Drogenkonsum. Auch die Möglichkeit von häuslicher Gewalt oder Missbrauch sollte untersucht werden.
Die CT (3D-Rekonstruktion) ist die Standard-Bildgebungsmethode 1). Sie ist nützlich zur Beurteilung des Frakturausmaßes und begleitender Verletzungen; bei Bedarf werden eine Schädel-CT, eine Halswirbelsäulen-CT und eine zervikale Angiographie ergänzt.
Bei der Orbita-CT sollte nicht nur auf Frakturzeichen geachtet werden, sondern auch auf Weichteilbefunde wie äußere Augenmuskeln, Orbitalfett und Blutungen. Die Orbita sollte nicht allein anhand einer Schädel-CT beurteilt werden. Bei Verdacht auf einen metallischen Fremdkörper ist eine CT obligatorisch, nicht MRT.
Bei Le-Fort-II- und -III-Frakturen ist die folgende ophthalmologische Beurteilung obligatorisch:
Die Fraktur des Processus pterygoideus ist sensitiv, aber nicht spezifisch für eine Le-Fort-Fraktur. Tatsächlich folgen nur 24 % der Frakturen einem exakten Le-Fort-Muster, was eine flexible Interpretation bei der klinischen Beurteilung erfordert.
Das CT (mit 3D-Rekonstruktion) ist der Standard und optimal zur Beurteilung des Frakturausmaßes und begleitender Verletzungen. Das Orbit-CT muss auch auf Weichteilbefunde achten; ein alleiniges Hirn-CT ist unzureichend. Zum Ausschluss begleitender intrakranieller und Halswirbelsäulenverletzungen sind jeweils spezifische CTs erforderlich 1).
Priorisieren Sie die primäre Untersuchung gemäß dem ATLS-Protokoll 1).
Schwere Le-Fort-Frakturen erfordern eine multidisziplinäre Zusammenarbeit 1). Ophthalmologie, HNO, Neurochirurgie, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Plastische Chirurgie, Gefäßchirurgie und Intensivstation arbeiten koordiniert.
Das chirurgische Ziel ist die Fixierung instabiler Fragmente an einer stabilen Struktur und die Wiederherstellung der Gesichtsprojektion, Okklusion, Nasenstrukturen und Orbitalstrukturen.
Die empfohlene Reihenfolge der Rekonstruktion folgt dem Prinzip „bottom to top and outside in“ (Vujcich & Gebauer 2018)1).
Die Entscheidung über den Operationszeitpunkt basiert auf folgenden Kriterien.
Sofortige Reparatur
Einklemmung äußerer Augenmuskeln + okulokardialer Reflex: Einklemmung äußerer Augenmuskeln im CT/MRT und nicht abklingender okulokardialer Reflex (Bradykardie).
White-eyed blowout: Kombination aus Trapdoor-Fraktur bei Kindern + Muskeleinklemmung + okulokardialem Reflex.
Globussubluxation: Subluxation des Augapfels in die Kieferhöhle (selten).
Innerhalb von 2 Wochen
Symptomatische Diplopie + Einklemmung: Symptomatische Diplopie mit positivem Forced-Duction-Test oder Einklemmung im CT und mangelnder Besserung im Zeitverlauf.
Große Orbitabodenfraktur: mit Hypoglobus oder fortschreitender infraorbitaler Hypästhesie.
Früher Enophthalmus / Gesichtsasymmetrie: bilden sich nicht spontan zurück, daher frühzeitige Behandlung erforderlich.
Notfall (pädiatrisch)
Geschlossene Fraktur mit Einklemmung bei Kindern: Geschlossene Frakturen mit Einklemmung der äußeren Augenmuskeln sind eine Indikation für eine Notoperation.
Das Doppeltsehen ist unmittelbar nach der Verletzung am stärksten und bessert sich im natürlichen Verlauf etwas, heilt jedoch oft nicht vollständig aus.
Die Reparaturtechniken für Frakturen sind wie folgt:
Bei 7–24 % der Fälle von Orbitabodenfrakturen ist eine Schieloperation erforderlich. Einstellbare Nähte sind nützlich, aber aufgrund der multifaktoriellen, nicht-konjugierten Ätiologie ist eine vollständige Beseitigung des Doppeltsehens oft schwierig.
Bei Einklemmung der äußeren Augenmuskeln mit okulokardialem Reflex (Bradykardie) ist eine sofortige Reparatur erforderlich. Bei symptomatischem Doppeltsehen und positivem Forced-Duction-Test wird eine Operation innerhalb von 2 Wochen empfohlen. Geschlossene Frakturen mit Einklemmung bei Kindern sind eine Indikation für eine Notoperation. Große Frakturen oder frühe Enophthalmus/Abwärtsverlagerung erfordern ebenfalls eine Behandlung innerhalb von etwa 2 Wochen.
Der Schädel besteht aus 22 Knochen (14 Gesichtsknochen und 8 Hirnschädelknochen). Zu den Gesichtsknochen gehören zwei Oberkieferknochen, zwei Jochbeine, zwei Nasenbeine, der Unterkiefer, zwei Tränenbeine, zwei Gaumenbeine, zwei untere Nasenmuscheln und das Pflugscharbein.
Das Gesichtsskelett besteht aus vertikalen und horizontalen Strebepfeilern. Die vertikalen Strebepfeiler sind robuster als die horizontalen; die horizontalen Strukturen stützen die vertikalen, sind aber schwächer.
Eine Übersicht über jeden Strebepfeiler ist unten dargestellt.
| Typ | Strebepfeilername | Verlauf |
|---|---|---|
| Vertikal (4 Paare) | Nasomaxillär (innerer maxillär) | Vorderer Oberkiefer-Alveolarfortsatz → nasomaxilläre Verbindung → Glabella |
| Vertikal (4 Paare) | Jugomaxillär (äußerer maxillär) | Seitlicher Alveolarfortsatz → Jochbein → laterale Orbitawand und Jochbogen |
| Vertikal (4 Paare) | Pterygomaxillär (hinterer maxillär) | Hintere Wand der Kieferhöhle → Basis des Processus pterygoideus |
| Horizontal (5) | Stirnbalken | Entlang des supraorbitalen Randes |
| Horizontal (5) | Oberer transversaler Oberkiefer | Entlang des infraorbitalen Randes |
Erhöhter intraorbitaler Druck durch einen Schlag auf das Auge und direkte Gewalteinwirkung verursachen Orbitawandfrakturen. Die mediale Orbitawand und die Infraorbitalrinne sind häufige Frakturstellen, da der Knochen dort dünn ist. Die Einklemmung der äußeren Augenmuskeln in der Fraktur ist die Hauptursache für Doppelbilder. Auch wenn die orbitalen Septen (dünne Trennwände) des Orbitafetts in der Nähe der äußeren Augenmuskeln eingeklemmt werden, kann es zu Bewegungseinschränkungen kommen.
Pswarayi & Burns (2022) berichteten über einen 44-jährigen männlichen Patienten mit multiplen Gesichtsfrakturen einschließlich einer Le-Fort-III-Fraktur1). Bei der Aufnahme war er im Schockzustand (HF 31 bpm, RR 53/32 mmHg, SpO2 74%). Durch systematische Reanimation nach ATLS-Protokoll und einen multidisziplinären Ansatz konnte er gerettet werden. Eine schrittweise Operation wurde nach dem Rekonstruktionsprinzip „von unten nach oben und von außen nach innen“ geplant.
