Eine ZMC-Fraktur (Jochbein-Oberkiefer-Komplexfraktur) ist ein Gesichtstrauma, bei dem das Jochbein gleichzeitig an seinen vier Verbindungsstellen zu den angrenzenden Knochen frakturiert ist. Die vier Frakturstellen sind:
Jochbogen: bogenförmiger Knochen zwischen Jochbein und Schläfenbein
Sutura frontozygomatica: Verbindung zwischen Jochbein und Stirnbein
Orbitarand (Verbindung zum Oberkiefer): unterer Augenhöhlenrand
Orbitaboden: unterer Teil der Augenhöhle, der den Augapfel stützt
Da diese vier Stellen gleichzeitig verletzt sind, ist eine Orbitabodenfraktur zwangsläufig vorhanden. Diese führt zum Austritt von Orbitalinhalt in die Nasennebenhöhlen, was Enophthalmus und durch Einklemmung der äußeren Augenmuskeln Doppelbilder verursacht. Daher ist die ZMC-Fraktur sowohl ein Problem der Gesichtschirurgie als auch ein Trauma, das eine ophthalmologische Betreuung erfordert.
ZMC-Frakturen entstehen durch direkte Gewalteinwirkung auf die Wange. Hauptursachen sind Verkehrsunfälle, Gewalttaten, Sportverletzungen und Stürze. Sie sind relativ häufig unter den Gesichtsfrakturen und treten vor allem bei erwachsenen Männern auf.
Notwendigkeit einer multidisziplinären Zusammenarbeit
Bei schweren Gesichtstraumata wie Verkehrsunfällen können begleitende Frakturen der Nasenbeine, des Jochbogens, der Schädelbasis oder anderer Schädel- und Gesichtsknochen auftreten. Eine Zusammenarbeit mit der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde und der Neurochirurgie ist wichtig. Bei ZMC-Frakturen sind folgende Fachrichtungen beteiligt:
Plastische Chirurgie und HNO: Hauptverantwortlich für die Reposition und Fixation des Jochbeins (Plattenosteosynthese, Anhebung des Jochbogens).
Augenheilkunde: Zuständig für die Reposition von Orbitabodenfrakturen, den Schutz des Augapfels, die Beurteilung der Augenbeweglichkeit und die Nachsorge.
Neurochirurgie: Beteiligt bei Vorliegen einer Schädelbasisfraktur oder intrakraniellen Verletzung.
QWas ist der Unterschied zwischen einer ZMC-Fraktur und einer Orbitabodenfraktur?
A
Eine Orbitabodenfraktur ist eine isolierte Fraktur der unteren Orbitawand. Eine ZMC-Fraktur ist eine komplexe Fraktur, bei der gleichzeitig die vier Verbindungsstellen des Jochbeins (Jochbogen, Sutura frontozygomatica, unterer Orbitarand und Orbitaboden) frakturieren. Die Orbitabodenfraktur ist ein Bestandteil der ZMC-Fraktur. ZMC-Frakturen verursachen neben ophthalmologischen Problemen auch plastisch-chirurgische Probleme wie Mundöffnungsstörungen und Gesichtsdeformitäten, weshalb eine multidisziplinäre Zusammenarbeit unerlässlich ist.
Die Symptome von ZMC-Frakturen werden in zwei Kategorien unterteilt: ophthalmologische Symptome und gesichtschirurgische Symptome.
Ophthalmologische Befunde
Doppelbilder: Entstehen durch Einklemmung des Musculus rectus inferior oder von Orbitafett in der Orbitabodenfraktur. Verstärkt bei vertikalen Augenbewegungen.
Enophthalmus: Durch Herniation von Orbitainhalt in die Nasennebenhöhlen infolge der Orbitabodenfraktur, wodurch das Orbitavolumen vergrößert wird und der Augapfel nach hinten wandert. Wird nach Rückgang des initialen Ödems deutlicher.
Lidschwellung und subkutane Blutungen: Treten unmittelbar nach dem Trauma auf. Nach Rückgang des Ödems werden Enophthalmus und Doppelbilder deutlicher.
Augenbewegungsstörungen: Durch Einklemmung der äußeren Augenmuskeln oder der Orbitafettsepten in der Fraktur. Besonders eingeschränkt sind der Blick nach unten und oben.
Gesichtschirurgische Befunde
Schmerzen bei Mundöffnung und Mundöffnungsstörung: Treten auf, wenn das eingedrückte Knochenfragment einer Jochbogenfraktur den Musculus temporalis und den Musculus masseter komprimiert.
Sensibilitätsstörungen der Wange: Eine Schädigung des Nervus infraorbitalis (peripherer Ast des zweiten Trigeminusasts) führt zu Hypästhesie oder Parästhesie von der betroffenen Wange bis zur Oberlippe.
Abflachung der Wange: Der Jochbein sinkt nach innen und unten, sodass die von vorne sichtbare Vorwölbung der Wange verschwindet. Das Erscheinungsbild ist, als ob ein hoher Wangenknochen verschwunden wäre.
Orbitaemphysem: Durch Schnäuzen kann Luft aus den Nasennebenhöhlen in die Augenhöhle gelangen, was die Schwellung der Augenlider und Augenbewegungsstörungen verschlimmert.
Bei Einklemmung der äußeren Augenmuskeln oder des Orbitagewebes (starke Incarceration in der Fraktur) können vertikale Augenbewegungen Übelkeit, Bradykardie oder Synkopen auslösen. Dies tritt besonders bei Kindern auf und kann fälschlicherweise als erhöhter intrakranieller Druck diagnostiziert werden, daher ist Vorsicht geboten.
ZMC-Frakturen entstehen durch direkte Gewalteinwirkung auf die Wange. Der Jochbein ist durch vier Nähte mit dem Schläfenbein, Stirnbein und Oberkiefer verbunden, aber bei starker Gewalt können alle vier Nähte gleichzeitig reißen, sodass der gesamte Jochbein nach innen und unten sinkt.
Die wichtigsten Verletzungsmechanismen sind:
Verkehrsunfälle: Starker Gesichtsaufprall bei Auto-, Motorrad- oder Fahrradunfällen
Gewalttaten: Faustschläge auf die Wange sind einer der häufigsten Verletzungsmechanismen
CT-Bild der Orbita einer Jochbein-Oberkiefer-Komplexfraktur (ZMC-Fraktur). Axiale und koronale Schnitte zeigen die Dislokation der Fraktur und die Auswirkung auf den Orbitaboden.
Gerbino G, et al. Zygomaticomaxillary Complex Fracture. ePlasty. 2014;14:ic27. Figure 1. PMCID: PMC4145677. License: CC BY.
Präoperatives CT-Bild einer ZMC-Fraktur (4-Fenster-Darstellung). Der obere linke axiale Schnitt zeigt die Impression des Jochbeins und den Verlust der Projektion; der obere rechte axiale Schnitt zeigt die Diastase der Sutura sphenozygomatica; die unteren linken und rechten koronalen Schnitte zeigen Frakturen der Sutura zygomaticomaxillaris und des Orbitabodens. Entspricht der im Abschnitt „4. Diagnose und Untersuchungsmethoden“ behandelten Mehrschnitt-CT-Diagnostik der ZMC-Fraktur.
Die Diagnose einer ZMC-Fraktur erfolgt durch eine Kombination aus Bildgebung und funktioneller Augenuntersuchung. Es ist wichtig, zunächst lebensbedrohliche Komplikationen wie Bulbusruptur oder Netzhautablösung auszuschließen.
Hess-Schirm: Objektive Beurteilung der Augenbewegungen und Dokumentation von Ort und Ausmaß der Augenmuskellähmung
Binokulare Einfachgesichtsfeldprüfung: Quantitative Beurteilung des Ausmaßes der Diplopie
Augenmuskelzugtest: Bestätigung einer Einklemmung der äußeren Augenmuskeln. Da er beim wachen Patienten schmerzhaft ist, sollte er nicht aktiv durchgeführt werden
Eine Beurteilung der Nasenscheidewand und Nasennebenhöhlen durch einen HNO-Arzt, der Ausschluss intrakranieller Komplikationen durch einen Neurochirurgen und die Planung der Skelettreposition durch einen plastischen Chirurgen sind erforderlich.
Isolierte Orbitabodenfraktur (Blow-out-Fraktur): Keine Schädigung des Jochbogens und keine Mundöffnungsstörung
Le-Fort-Fraktur: Ausgedehntere Gesichtsschädelfraktur mit Okklusionsstörung und Instabilität des Mittelgesichts
Nasoethmoidalfraktur: Einsinken der Nasenwurzel und Ruptur des medialen Lidbändchens
Isolierte Jochbogenfraktur: Isolierte Fraktur des Jochbogens ohne Orbitabodenfraktur
QWelche weiteren Untersuchungen sind neben dem CT erforderlich?
A
Neben der CT-Bildgebung ist die funktionelle Beurteilung der Augenbewegungen (Hess-Diagramm, binokulare Einzelfeldprüfung) wichtig. Der Augenabduktionstest wird zur Bestätigung einer Einklemmung der äußeren Augenmuskeln verwendet, aber oft kann anhand von Bildgebung und klinischen Befunden entschieden werden. Darüber hinaus ist eine Zusammenarbeit mit HNO, plastischer Chirurgie und Neurochirurgie erforderlich, um intrakranielle Komplikationen, Nasennebenhöhlenverletzungen und die Indikation zur Skelettreposition umfassend zu beurteilen.
Die Behandlung von ZMC-Frakturen kombiniert die ophthalmologische Versorgung (Reposition der Orbitabodenfraktur) und die plastisch-chirurgische Versorgung (Reposition des Jochbeinskeletts).
Bei der Behandlung von Orbitabodenfrakturen wird der Operationszeitpunkt anhand des Vorhandenseins und des Schweregrads einer Einklemmung der äußeren Augenmuskeln festgelegt.
Situation
Empfohlenes Vorgehen
Fraktur mit Muskeleinklemmung (geschlossener Typ)
Notfall-Repositionsoperation innerhalb von 24 Stunden nach Verletzung
Durchführung unter Vollnarkose. Über einen perkutanen (subziliären Hautschnitt am Unterlid) oder transkonjunktivalen (Konjunktivaschnitt im unteren Fornix) Zugang wird das Periost des Orbitarands erreicht, und alle prolabierten Weichteile werden in die Orbita reponiert. Nach der Reposition wird die Einklemmungslösung durch den Bulbuszugtest bestätigt.
Die Reparatur der Fraktur erfolgt nach Möglichkeit mit Knochenfragmenten; bei Trümmerfrakturen wird der Orbitaboden mit einer Silikonplatte oder einer resorbierbaren Platte (aus Poly-L/D-Milchsäure) rekonstruiert.
Bei der von der HNO- und plastischen Chirurgie durchgeführten Skelettreposition wird der gesamte Jochbeinkomplex in die normale Position angehoben und mit Platten und Schrauben fixiert. Die wichtigsten Zugänge sind die Gillies-Methode (Anheben des Jochbogens von der Schläfenregion aus) und die Plattenfixation unter Sicht.
Nasenputzverbot: 4–6 Wochen postoperativ nicht die Nase putzen (zur Vermeidung einer Verschlechterung des Orbitabullemphysems).
Überwachung der Augenbewegungen: Regelmäßige Beurteilung mit dem Hess-Diagramm.
Antibiotika: Perioperative Prophylaxe mit Amoxicillin-Clavulansäure u. a.
Steroide: Kurzzeitige Gabe (Prednison 0,75–1,0 mg/kg/Tag für 3–5 Tage) zur Ödemreduktion kann erfolgen.
QWird die Operation von ZMC-Frakturen von der Augenheilkunde durchgeführt?
A
Die Operation von ZMC-Frakturen wird interdisziplinär durchgeführt. Die Skelettreposition des gesamten Jochbeins (Plattenfixation, Jochbogenanhebung) wird hauptsächlich von der plastischen Chirurgie oder der HNO-Heilkunde übernommen. Die Augenheilkunde ist für die Reposition und Rekonstruktion der Orbitabodenfraktur sowie den Schutz des Augapfels zuständig, und die Neurochirurgie wird bei intrakraniellen Komplikationen hinzugezogen. Die Aufgabenverteilung variiert je nach Einrichtung, aber eine alleinige Zuständigkeit einer einzelnen Abteilung ist selten; ein Teamansatz ist grundlegend.
Das Jochbein befindet sich im hervorstehenden Teil des Gesichts und ist mit vier Knochen durch Nähte und Gelenke verbunden. Diese vier Verbindungsstellen können bei äußerer Gewalt Schwachstellen darstellen.
Sutura frontozygomatica : Naht zwischen Jochbein und Stirnbein (oberer äußerer Augenwinkel)
Sutura zygomaticomaxillaris : Naht zwischen Jochbein und Oberkiefer (entspricht dem unteren Orbitarand)
Jochbogen : bogenförmige Struktur, die vom Jochbein nach hinten verläuft und mit dem Schläfenbein verbunden ist
Orbitaboden (Jochbeinanteil der Orbita) : bildet den äußeren Teil des Orbitabodens
Wenn eine direkte Gewalt auf die Wangenregion einwirkt, wird das Jochbein gleichzeitig an den vier Nahtstellen abgetrennt und nach innen und unten verschoben (eingedrückt). Dabei treten folgende Veränderungen in einer Kette auf.
Orbitabodenfraktur : Durch das Herunterdrücken des Jochbeins bricht der Orbitaboden
Herniation des Orbitainhalts : Orbitafett und manchmal der Musculus rectus inferior treten durch die Fraktur in die Kieferhöhle aus
Vergrößerung des Orbitavolumens : Durch die Herniation des Orbitainhalts vergrößert sich das effektive Volumen der Orbita, der Augapfel wandert nach hinten und es kommt zu einer Enophthalmie
Schädigung des Nervus infraorbitalis : Der in der Infraorbitalrinne verlaufende Nervus infraorbitalis (zweiter Ast des Nervus trigeminus) wird an der Frakturstelle geschädigt, was zu Sensibilitätsstörungen von der Wange bis zur Oberlippe führt
Wenn der Jochbogen eingedrückt ist, interferieren die Knochenfragmente mit dem Processus coronoideus des Unterkiefers (Ansatz des Musculus temporalis) sowie mit dem Musculus temporalis und Masseter. Dadurch wird die Öffnungsbewegung mechanisch behindert, was zu einer Mundöffnungsstörung und Schmerzen beim Öffnen führt.
Einklemmung der äußeren Augenmuskeln und Doppelbilder
In der Orbita gibt es Septen (orbitale Septen), die durch das Orbitafett verlaufen. Selbst wenn das Septum in der Nähe eines äußeren Augenmuskels nur an der Frakturstelle eingeklemmt wird, kann es zu einer Bewegungseinschränkung des Auges kommen. Insbesondere die Einklemmung des Musculus rectus inferior führt zu vertikalen Doppelbildern und kann einen okulokardialen Reflex (Vagusreflex) auslösen. Bei jungen Menschen und Kindern ist der Knochen elastischer, sodass häufiger eine geschlossene (Trapdoor-)Fraktur auftritt, bei der das Knochenfragment nach dem Einklemmen des äußeren Augenmuskels wieder in seine Position zurückkehrt. Dies birgt die Gefahr einer Muskelnekrose, die eine Notoperation innerhalb von 24 Stunden erforderlich macht.
Zeitpunkt der Repositionsoperation: Eine frühe Reposition (insbesondere innerhalb von 24 Stunden) führt zu einer höheren Verbesserungsrate von Doppelbildern und Gesichtsdeformität.
Ausmaß des Orbitaprolapses: Eine Zunahme des Orbitalvolumens um mehr als 13 % erhöht das Risiko einer langfristigen Enophthalmie.
Schweregrad der Schädigung des Nervus infraorbitalis: Leichte Fälle erholen sich spontan, aber in schweren Fällen kann die sensorische Störung dauerhaft sein.
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