La fractura ZMC (fractura del complejo cigomático-maxilar) es un traumatismo facial en el que el hueso cigomático se fractura simultáneamente en cuatro puntos de unión con los huesos adyacentes. Los cuatro sitios de fractura son los siguientes:
Arco cigomático: el hueso en forma de arco que conecta el hueso cigomático y el hueso temporal
Sutura frontocigomática: la unión entre el hueso cigomático y el hueso frontal
Borde infraorbitario (unión con el maxilar): el borde orbitario debajo del ojo
Suelo orbitario: la parte inferior de la órbita que sostiene el globo ocular
Debido a que estos cuatro sitios se lesionan simultáneamente, inevitablemente se produce una fractura del suelo orbitario. Cuando el suelo orbitario se fractura, el contenido orbitario puede herniarse hacia los senos paranasales, causando enoftalmos y diplopía por atrapamiento de los músculos extraoculares. Por lo tanto, la fractura ZMC no solo es un problema de cirugía maxilofacial, sino también un traumatismo que requiere manejo oftalmológico.
Las fracturas ZMC son causadas por fuerza directa sobre la mejilla. Los mecanismos principales incluyen accidentes de tráfico, violencia, lesiones deportivas y caídas. Son relativamente frecuentes entre las fracturas faciales y más comunes en hombres adultos.
Los traumatismos faciales graves, como los accidentes de tráfico, pueden acompañarse de fracturas de los huesos nasales, arco cigomático, base del cráneo y otros huesos craneofaciales, por lo que es importante la colaboración con otorrinolaringología y neurocirugía. En las fracturas ZMC participan las siguientes especialidades:
Cirugía Plástica / Otorrinolaringología: Especialidad principal encargada de la reducción del hueso cigomático (fijación con placa, elevación del arco cigomático).
Oftalmología: Encargada de la reducción de fracturas del suelo orbitario, protección ocular y evaluación y seguimiento de los movimientos oculares.
Neurocirugía: Participa cuando hay fracturas de la base del cráneo o lesiones intracraneales concomitantes.
Q¿Cuál es la diferencia entre una fractura ZMC y una fractura del suelo orbitario?
A
Una fractura del suelo orbitario se refiere a una fractura solo de la pared inferior de la órbita. Una fractura ZMC es una fractura compleja que implica fracturas simultáneas en cuatro sitios donde se articula el hueso cigomático (arco cigomático, sutura frontocigomática, borde infraorbitario y suelo orbitario). La fractura del suelo orbitario es un componente de la fractura ZMC. Las fracturas ZMC causan no solo problemas oftálmicos sino también problemas de cirugía plástica como trismo y deformidad facial, por lo que la colaboración multidisciplinaria es esencial.
Los síntomas de las fracturas ZMC se dividen ampliamente en síntomas oftálmicos y síntomas de cirugía facial.
Hallazgos oftálmicos
Diplopía: Causada por atrapamiento del músculo recto inferior o grasa orbitaria en el sitio de fractura del suelo orbitario. Se exacerba con los movimientos oculares verticales.
Enoftalmos: El contenido orbitario hernia hacia los senos paranasales debido a la fractura del suelo orbitario, expandiendo el volumen orbitario y desplazando el globo ocular hacia atrás. Se vuelve más prominente a medida que el edema postraumático disminuye.
Hinchazón palpebral y equimosis: Ocurren inmediatamente después de la lesión. A medida que el edema se resuelve, el enoftalmos y la diplopía se vuelven más evidentes.
Restricción de la motilidad ocular: Causada por atrapamiento de los músculos extraoculares o tabiques de grasa orbitaria en el sitio de fractura. Particularmente, la mirada hacia abajo y hacia arriba están limitadas.
Hallazgos quirúrgicos faciales
Dolor al abrir la boca y trismo: Los fragmentos óseos hundidos de una fractura del arco cigomático comprimen los músculos temporal y masetero, causando estos síntomas.
Anomalías sensoriales en la mejilla: La lesión del nervio infraorbitario (rama periférica de la segunda división del nervio trigémino) causa hipoestesia o parestesia desde la mejilla afectada hasta el labio superior.
Aplanamiento de la mejilla: El hueso cigomático se desplaza hacia adentro y hacia abajo, lo que resulta en la pérdida de la prominencia de la mejilla cuando se ve de frente. La apariencia es como si el pómulo alto hubiera desaparecido.
Enfisema orbitario: Sonarse la nariz puede forzar la entrada de aire desde los senos paranasales hacia la órbita, empeorando la hinchazón del párpado y la alteración del movimiento ocular.
Si los músculos extraoculares o los tejidos orbitarios están atrapados (encarcelamiento severo en el sitio de la fractura), los movimientos oculares verticales pueden desencadenar náuseas, bradicardia o síncope. Esto es particularmente notable en niños y puede ser mal diagnosticado como aumento de la presión intracraneal, por lo que se requiere precaución.
Las fracturas ZMC son causadas por una fuerza directa sobre la mejilla. El hueso cigomático está fijado por cuatro suturas con los huesos temporal, frontal y maxilar. Cuando se aplica una fuerza fuerte, las cuatro suturas se rompen simultáneamente y todo el hueso cigomático se colapsa hacia adentro y hacia abajo.
Los principales mecanismos de lesión son los siguientes:
Accidentes de tráfico: Fuerte impacto en la cara por accidentes de automóvil, motocicleta o bicicleta
Violencia: Golpes con el puño en la mejilla son uno de los mecanismos de lesión más comunes
Lesiones deportivas: Deportes de contacto (artes marciales, rugby, hockey sobre hielo, etc.)
Caídas: Aterrizaje facial desde una altura
Los factores de riesgo incluyen la participación en deportes de contacto, la conducción de vehículos y las lesiones relacionadas con el alcohol.
Imagen de TC orbitaria de fractura del complejo cigomático-maxilar (ZMC). Los cortes axial y coronal muestran el desplazamiento de los fragmentos de fractura y el impacto en el suelo orbitario.
Gerbino G, et al. Zygomaticomaxillary Complex Fracture. ePlasty. 2014;14:ic27. Figure 1. PMCID: PMC4145677. License: CC BY.
Imágenes de TC preoperatorias de fractura del complejo cigomático-maxilar (ZMC) (visualización en cuatro paneles). El corte axial superior izquierdo muestra depresión del cigoma y pérdida de proyección; el corte axial superior derecho muestra separación en la sutura esfenocigomática; los cortes coronales inferior izquierdo e inferior derecho muestran fracturas en la sutura cigomático-maxilar y el suelo orbitario. Esto corresponde al diagnóstico multiplanar de la fractura ZMC mediante TC orbitaria discutido en la sección “4. Diagnóstico y métodos de exploración”.
El diagnóstico de la fractura ZMC se realiza combinando estudios de imagen y evaluación funcional oftalmológica. Es importante descartar primero complicaciones que amenacen la visión, como rotura del globo ocular o desprendimiento de retina.
Gráfica de Hess: Evaluar objetivamente los movimientos oculares y registrar la ubicación y el grado de parálisis de los músculos extraoculares
Prueba de campo visual binocular único: Evaluar cuantitativamente el rango de diplopía
Prueba de ducción forzada: Confirmar la presencia de atrapamiento de músculos extraoculares. Esta prueba no debe realizarse activamente porque es dolorosa en condiciones de vigilia
Se requiere evaluación por otorrinolaringología del tabique nasal y senos paranasales, exclusión de complicaciones intracraneales por neurocirugía y planificación de la reducción esquelética por cirugía plástica.
Fractura aislada del suelo orbitario (fractura por estallido): Sin lesión del arco cigomático y sin trismo
Fractura de Le Fort: Fractura facial más extensa, acompañada de maloclusión e inestabilidad del tercio medio facial
Fractura nasoetmoidal: Acompañada de depresión de la raíz nasal y rotura del ligamento cantal medial
Fractura aislada del arco cigomático: Fractura aislada del arco cigomático sin fractura del suelo orbitario
Q¿Qué otras pruebas se necesitan además de la TC?
A
Además del diagnóstico por imágenes con TC, es importante la evaluación funcional de los movimientos oculares (gráfica de Hess, prueba de visión binocular simple). La prueba de ducción forzada se utiliza para confirmar el atrapamiento de los músculos extraoculares, pero a menudo los hallazgos de imagen y clínicos son suficientes para el diagnóstico. Además, es necesaria la colaboración con otorrinolaringología, cirugía plástica y neurocirugía para evaluar de manera integral las complicaciones intracraneales, el daño sinusal y la indicación de reducción esquelética.
El tratamiento de las fracturas ZMC combina el manejo oftalmológico (reparación de la fractura del suelo orbitario) y el manejo de cirugía plástica (reducción del esqueleto cigomático).
Para el manejo de la fractura del suelo orbitario, el momento de la cirugía se determina según la presencia y gravedad del atrapamiento de los músculos extraoculares.
Situación
Manejo recomendado
Fractura con atrapamiento muscular (tipo cerrado)
Cirugía de reducción de emergencia dentro de las 24 horas posteriores a la lesión
Atrapamiento de grasa orbitaria, diplopía persistente, enoftalmos
Cirugía de reducción temprana dentro de las 2 semanas
Diplopía leve, enoftalmos leve
Observación (se espera mejoría espontánea)
Deformidad facial significativa o trismo
Reducción esquelética por cirugía plástica u otorrinolaringología (el momento se determina según los síntomas)
Dado que el edema disminuye y la enoftalmos se vuelve prominente aproximadamente dos semanas después de la lesión, es importante explicar esto al paciente con anticipación.
Cirugía oftalmológica: Reconstrucción del suelo orbitario
Se realiza bajo anestesia general. Se accede al periostio del borde orbitario por vía percutánea (incisión subciliar del párpado inferior) o transconjuntival (incisión conjuntival del fondo de saco inferior), y todos los tejidos blandos herniados se reducen de nuevo a la órbita. Después de la reducción, se realiza una prueba de tracción ocular para confirmar la liberación del atrapamiento.
La reparación de la fractura se realiza utilizando fragmentos óseos cuando sea posible; para fracturas conminutas, el suelo orbitario se reconstruye con una placa de silicona o una placa absorbible (hecha de ácido poli-L/D-láctico).
En la reducción esquelética realizada por otorrinolaringología o cirugía plástica, todo el hueso cigomático se eleva a su posición normal y se fija con placas y tornillos. Los abordajes principales incluyen el método de Gillies (elevación del arco cigomático a través de una incisión temporal) y la fijación con placa bajo visión directa.
No sonarse la nariz: Evitar sonarse la nariz durante 4 a 6 semanas después de la cirugía (para prevenir el empeoramiento del enfisema orbitario).
Monitoreo de los movimientos oculares: Evaluar regularmente con la gráfica de Hess.
Antibióticos: Se utiliza profilaxis perioperatoria como amoxicilina/clavulanato.
Esteroides: Se puede administrar a corto plazo (prednisona 0.75–1.0 mg/kg/día durante 3–5 días) para reducir el edema.
Q¿La cirugía de fractura de ZMC la realiza oftalmología?
A
La cirugía de fractura de ZMC se realiza de manera colaborativa entre múltiples departamentos. La reducción esquelética de todo el hueso cigomático (fijación con placa y elevación del arco cigomático) es manejada principalmente por cirugía plástica u otorrinolaringología. Oftalmología es responsable de la reducción y reconstrucción de la fractura del suelo orbitario, así como de la protección ocular. Neurocirugía participa cuando hay complicaciones intracraneales. La división de roles varía según la configuración de especialidades de cada institución, pero es raro que un solo departamento lo maneje solo; el enfoque de equipo es fundamental.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición
El hueso cigomático se encuentra en la parte prominente de la cara y se articula con cuatro huesos mediante suturas y articulaciones. Estas cuatro uniones pueden ser puntos débiles frente a fuerzas externas.
Sutura frontocigomática: Sutura entre el hueso cigomático y el frontal (ángulo superolateral de la órbita)
Sutura cigomaticomaxilar: Sutura entre el hueso cigomático y el maxilar (corresponde al borde infraorbitario)
Arco cigomático: Estructura arqueada que se extiende posteriormente desde el hueso cigomático para articularse con el hueso temporal
Suelo orbitario (parte orbitaria del cigomático): Forma la parte lateral del suelo orbitario
Cuando se aplica una fuerza externa directa en la zona de la mejilla, el hueso cigomático se separa simultáneamente en las cuatro suturas y se desplaza (deprime) medial e inferiormente. Esto provoca una serie de cambios en cadena:
Fractura del suelo orbitario: El suelo orbitario se fractura al ser empujado hacia abajo el hueso cigomático
Herniación del contenido orbitario: La grasa orbitaria y, en algunos casos, el músculo recto inferior, hernian hacia el seno maxilar a través del sitio de fractura
Expansión del volumen orbitario: La herniación del contenido orbitario aumenta el volumen efectivo de la órbita, desplazando el globo ocular hacia atrás, lo que produce enoftalmos
Lesión del nervio infraorbitario: El nervio infraorbitario (segunda rama del nervio trigémino) que discurre por el surco infraorbitario se daña en el sitio de fractura, causando alteración sensorial desde la mejilla hasta el labio superior
Cuando el arco cigomático se deprime, el fragmento óseo interfiere con la apófisis coronoides de la mandíbula (inserción del músculo temporal) y con los músculos temporal y masetero. Esto impide mecánicamente la apertura bucal, provocando trismo y dolor al abrir la boca.
Dentro de la órbita, existen tabiques (tabiques orbitarios) que atraviesan la grasa orbitaria. Incluso si solo el tabique cerca de un músculo extraocular queda atrapado en el sitio de la fractura, puede ocurrir restricción del movimiento ocular. En particular, el atrapamiento del músculo recto inferior puede causar diplopía vertical y puede desencadenar el reflejo oculocardíaco (reflejo vagal). En jóvenes y niños, debido a que el hueso es más elástico, es más probable que ocurra una fractura cerrada (en trampilla), donde el fragmento óseo vuelve a su posición original, con el riesgo de que el músculo extraocular quede atrapado en el sitio de la fractura. En estos casos, existe riesgo de necrosis muscular y se requiere cirugía de emergencia dentro de las 24 horas.
Momento de la cirugía de reducción: La reducción temprana (especialmente dentro de las 24 horas) se asocia con una mayor tasa de mejora de la diplopía y la deformidad facial.
Cantidad de hernia del contenido orbitario: Cuando el volumen orbitario aumenta en un 13% o más, aumenta el riesgo de enoftalmos a largo plazo.
Grado de lesión del nervio infraorbitario: Los casos leves se recuperan espontáneamente, pero en casos graves, las anomalías sensoriales pueden ser permanentes.
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