眼科所見
顴骨上頷複合骨折（ZMC骨折）
1. 什麼是顴骨上頷複合骨折（ZMC骨折）？
Section titled “1. 什麼是顴骨上頷複合骨折（ZMC骨折）？”ZMC骨折（顴骨上頷複合骨折）是顴骨與相鄰骨連接的四個部位同時骨折的顏面外傷。四個骨折部位如下：
- 顴弓：連接顴骨和顳骨的弓形骨
- 額顴縫：顴骨與額骨的連接處
- 眼眶下緣（與上頷骨連接處）：眼睛下方的眼眶邊緣
- 眼眶底：支撐眼球的眼眶底部
由於這四個部位同時損傷，必然伴有眼眶底骨折。眼眶底骨折發生時，眼眶內容物可能疝入鼻竇，導致眼球凹陷和眼外肌嵌頓引起的複視。因此，ZMC骨折不僅是顎面外科問題，也是需要眼科管理的外傷。
ZMC骨折由直接作用於臉頰的暴力引起。主要受傷機轉包括交通事故、暴力行為、運動傷害和墜落。在顏面骨折中相對常見，多見於成年男性。
多科別協作的必要性
Section titled “多科別協作的必要性”交通事故等嚴重的顏面撞擊可能合併鼻骨骨折、顴弓骨折、顱底骨折等顱顏面骨折，因此與耳鼻喉科和神經外科的協作非常重要。ZMC骨折涉及以下科別：
- 整形外科/耳鼻喉科：負責顴骨骨骼復位（鋼板固定、顴弓抬高）的主要科別。
- 眼科：負責眼眶底骨折復位、眼球保護以及眼球運動的評估和追蹤。
- 神經外科：當合併顱底骨折或顱內損傷時參與。
Q
ZMC骨折和眼眶底骨折有什麼不同？
A
眼眶底骨折僅指眼眶下壁骨折。ZMC骨折是顴骨與四個連接部位（顴弓、額顴縫、眼眶下緣、眼眶底）同時骨折的複合骨折，眼眶底骨折是ZMC骨折的一個組成部分。ZMC骨折除了眼科問題外，還會引起張口受限、臉部變形等整形外科問題，因此多科別協作是必需的。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”ZMC骨折的症狀大致分為眼科症狀和臉部外科症狀兩類。
顏面外科所見
張口痛與張口受限：顴弓骨折後凹陷的骨折片壓迫顳肌和咬肌所致。
頰部感覺異常：眶下神經（三叉神經第二分支的末梢部分）損傷導致患側頰部至上唇的感覺減退或感覺異常。
頰部扁平化：顴骨向內下方凹陷，正面觀頰部突出消失，呈現高顴骨消失的外觀。
眼眶氣腫：擤鼻時副鼻竇內的空氣進入眼眶，加重眼瞼腫脹和眼球運動障礙。
眼心反射（迷走神經反射）
Section titled “眼心反射（迷走神經反射）”如果眼外肌或眼眶組織被嵌頓（骨折部位嚴重卡壓），垂直方向眼球運動可能誘發噁心、心搏過緩或暈厥。這在兒童中尤為明顯，需注意與顱內壓增高相鑑別。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”ZMC骨折由頰部直接外力引起。顴骨通過四條縫線與顳骨、額骨和上頜骨固定，當受到強大外力時，四條縫線同時斷裂，整個顴骨向內下方凹陷。
主要受傷機制如下：
- 交通事故：汽車、機車或自行車事故導致的顏面強烈衝擊
- 暴力行為：拳頭擊打頰部是最常見的受傷機制之一
- 運動傷害：接觸性運動（格鬥、橄欖球、冰球等）
- 墜落：從高處墜落顏面著地
風險因素包括參與接觸性運動、駕駛和酒精相關外傷。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”
Gerbino G, et al. Zygomaticomaxillary Complex Fracture. ePlasty. 2014;14:ic27. Figure 1. PMCID: PMC4145677. License: CC BY.
顴骨上頷複合體（ZMC）骨折的術前CT影像（四格顯示）。左上軸位顯示顴骨凹陷和突出消失；右上軸位顯示蝶骨顴骨縫分離；左下和右下冠狀位顯示顴骨上頷縫和眼眶底的骨折。對應本文「4. 診斷與檢查方法」部分討論的利用眼眶CT進行ZMC骨折的多平面診斷。
ZMC骨折的診斷結合影像學檢查和眼科功能評估。首先排除威脅視力的併發症，如眼球破裂或視網膜剝離，非常重要。
確診需要眼眶CT。CT掃描評估以下三個斷面。
| 掃描斷面 | 主要評估內容 |
|---|---|
| 水平斷面（軸位） | 顴弓、額顴縫骨折，眼眶外側壁損傷 |
| 冠狀斷面 | 眼眶底骨折範圍、眼眶內容物疝出、眼外肌嵌頓情況 |
| 矢狀斷面 | 眼眶底骨折的前後範圍、眼眶容積變化評估 |
- 骨窗CT：評估細微骨折線和骨折片移位
- 軟組織窗CT：評估軟組織（外眼肌、眼眶脂肪）嵌頓或脫出到骨折部位
- 3D-CT重建：有助於三維理解骨折模式和手術計劃制定
當眼眶容積增加13%或以上時，眼球內陷的風險很高。
- Hess圖：客觀評估眼球運動，記錄外眼肌麻痺的部位和程度
- 雙眼單視野檢查：定量評估複視範圍
- 眼球牽引試驗：確認外眼肌嵌頓的存在。該檢查在清醒狀態下會引起疼痛，因此不應積極進行
多科協作評估
Section titled “多科協作評估”需要耳鼻喉科評估鼻中隔和鼻竇，神經外科排除顱內併發症，整形外科制定骨骼復位計劃。
- 單純眼眶底骨折（爆裂性骨折）：無顴弓損傷，無張口受限
- Le Fort骨折：更廣泛的面骨骨折，伴有咬合不正和面中部不穩定
- 鼻篩骨骨折：伴有鼻根凹陷和內眥韌帶斷裂
- 單純顴弓骨折：無眼眶底骨折的孤立性顴弓骨折
Q
除了CT之外，還需要哪些檢查？
A
除了CT影像診斷外，眼球運動的功能評估（Hess圖、雙眼單視野檢查）也很重要。眼球牽引試驗用於確認外眼肌嵌頓，但通常影像學和臨床所見足以判斷。此外，需要與耳鼻喉科、整形外科、神經外科協作評估，綜合判斷顱內併發症、鼻竇損傷和骨骼復位的適應症。
5. 標準治療
Section titled “5. 標準治療”ZMC骨折的治療結合了眼科管理（眼眶底骨折復位）和整形外科管理（顴骨骨骼復位）。
手術適應症判斷
Section titled “手術適應症判斷”對於眼眶底骨折的處理，根據外眼肌嵌頓的有無和症狀程度決定手術時機。
| 情況 | 建議處理 |
|---|---|
| 外眼肌嵌頓型（閉合型）骨折 | 傷後24小時內緊急復位手術 |
| 眼眶脂肪嵌頓、持續性複視、眼球內陷 | 2週內早期復位手術 |
| 輕度複視、輕微眼球內陷 | 觀察（期待自然改善） |
| 明顯面部畸形或張口受限 | 由整形外科或耳鼻喉科進行骨骼復位（時機根據症狀判斷） |
由於受傷後2週水腫消退，眼球凹陷變得明顯，因此提前向患者說明這一點很重要。
眼科手術：眼眶底整復術
Section titled “眼科手術：眼眶底整復術”在全身麻醉下進行。經皮（下眼瞼睫毛下皮膚切口）或經結膜（下方穹窿部結膜切口）到達眶緣骨膜，將所有脫出的軟組織復位到眼眶內。復位後通過眼球牽引試驗確認嵌頓解除。
骨折修復盡可能使用骨折片進行，對於粉碎性骨折，使用矽膠板或可吸收板（聚-L/D-乳酸製成）重建眼眶底。
整形外科手術：骨骼復位
Section titled “整形外科手術：骨骼復位”由耳鼻喉科或整形外科進行的骨骼復位術中，將整個顴骨提升至正常位置，並用鋼板和螺釘固定。主要入路包括Gillies法（經顳部切口提升顴弓）和直視下鋼板固定法。
- 禁止擤鼻涕：術後4-6週內不要擤鼻涕（防止眼眶氣腫加重）。
- 眼球運動觀察：使用Hess圖表定期評估。
- 抗菌藥物：圍手術期預防性使用阿莫西林克拉維酸等。
- 類固醇：為減輕水腫，可短期使用（潑尼松0.75-1.0 mg/kg/天，3-5天）。
Q
ZMC骨折的手術由眼科進行嗎？
A
ZMC骨折手術由多個科室協作進行。整個顴骨的骨骼復位（鋼板固定和顴弓提升）主要由整形外科或耳鼻喉科負責。眼科負責眼眶底骨折的復位和重建以及眼球保護。神經外科在存在顱內併發症時參與。各機構的專業設置不同，分工也有所差異，但很少由單一科室單獨負責，團隊協作是基本原則。
6. 病理生理學·詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機轉”顴骨的解剖學特徵
Section titled “顴骨的解剖學特徵”顴骨位於臉部突出部位，與四塊骨頭透過縫線和關節連接。這四個連接處可能成為外力的弱點。
- 額顴縫：顴骨與額骨之間的縫線（眼眶外上角）
- 顴上頷縫：顴骨與上頷骨之間的縫線（相當於眶下緣）
- 顴弓：從顴骨向後延伸與顳骨連接的弓形結構
- 眼眶底（顴骨眼眶部）：形成眼眶底的外側部分
外力導致骨折的機轉
Section titled “外力導致骨折的機轉”當頰部受到直接外力時，顴骨在四個縫線處同時斷裂，並向內下方移位（凹陷）。此時會發生一系列連鎖變化：
- 眼眶底骨折的發生：顴骨被向下推壓導致眼眶底骨折
- 眼眶內容物脫出：眼眶脂肪，有時包括下直肌，透過骨折部位脫出至上頷竇
- 眼眶容積擴大：眼眶內容物脫出導致眼眶有效容積增大，眼球向後移動，產生眼球內陷
- 眶下神經損傷：走行於眶下溝的眶下神經（三叉神經第二支）在骨折部位受損，導致頰部至上唇的感覺異常
張口受限的機轉
Section titled “張口受限的機轉”當顴弓凹陷時，骨折片會干擾下頷骨的冠突（顳肌附著處）以及顳肌和咬肌。這會機械性地阻礙張口運動，導致張口受限和張口疼痛。
眼外肌嵌頓與複視
Section titled “眼外肌嵌頓與複視”眼眶內存在穿過眼眶脂肪的隔膜（眼眶隔膜）。即使只有眼外肌附近的隔膜在骨折部位被卡住，也可能導致眼球運動受限。特別是下直肌的嵌頓會引起垂直複視，並可能誘發眼心反射（迷走神經反射）。在年輕人和兒童中，由於骨骼彈性較好，容易發生閉合型（活板門型）骨折，即骨折片復位時眼外肌可能被夾在骨折部位。這種情況下存在肌肉壞死的風險，需要在24小時內進行緊急手術。
影響預後的因素
Section titled “影響預後的因素”- 復位手術時機：早期復位（尤其是24小時內）可提高複視和面部畸形的改善率。
- 眼眶內容物脫出量：眼眶容積增加13%以上時，長期眼球內陷的風險增加。
- 眶下神經損傷程度：輕症可自然恢復，但重症病例的感覺異常可能持續存在。
7. 參考文獻
Section titled “7. 參考文獻”- Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management Strategies for Isolated Orbital Floor Fractures: A Systematic Review of Clinical Outcomes and Surgical Approaches. Diagnostics (Basel, Switzerland). 2025;15(23). doi:10.3390/diagnostics15233024. PMID:41374405; PMCID:PMC12690994.
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- de Santana IHG, Viana MRM, Palhano-Dias JC, Ferreira-Júnior O, Sant’Ana E, Shinohara ÉH, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. European journal of medical research. 2024;29(1):427. doi:10.1186/s40001-024-02023-y. PMID:39164786; PMCID:PMC11334373.