眼眶骨折復位術

一目了然的要點

1. 什麼是眼眶骨折復位術？

眼眶骨折（爆裂性骨折）是眼部受到鈍性外力導致眼眶構成骨骨折的外傷性疾病。發病機制包括外力導致眶內壓增高引起骨折，以及作用點遠處發生骨折的傳達骨折兩種機制。

眼眶下壁和內壁骨壁非常薄，是此疾病的好發部位。這些部位的骨折常導致骨片向鼻竇方向明顯移位，因此也稱為眼眶爆裂性骨折。

約10%的全臉骨折為孤立性眼眶壁骨折，其中大部分發生在眼眶底。全臉骨折中30-40%涉及眼眶，孤立性眼眶底骨折佔所有眼眶骨折的22-47%。²⁾ 在268例分析中，男性佔72%，女性佔28%，平均年齡36歲。²⁾

眼眶底的結構特點是：眶下神經血管束走行部位的骨厚度僅0.23毫米，後內側平均為0.37毫米，非常薄。外側平均為1.25毫米，厚度是前者的5倍以上。眼眶內壁和眶下溝的骨尤其薄，是骨折的好發部位。

Q 眼眶底骨折和爆裂性骨折是同一回事嗎？

基本上是同義的。「爆裂性骨折」是指眼部受到打擊導致眶內壓升高，最薄的眼眶底發生爆裂的現象。眼眶底骨折則是指其典型的骨折部位。

2. 主要症狀與臨床所見

依骨折類型分類

根據CT影像所見，骨折分為開放型和閉鎖型。

開放型骨折

骨折片移位：影像顯示骨折片和軟組織明顯移位進入鼻竇。

眼球凹陷：由於眼眶容積擴大，眼球向後移動。隨著傷後腫脹消退，此現象變得明顯。

不可逆變化：即使觀察，組織位置也不會改變。最好在疤痕形成前進行早期復位手術。

閉鎖型骨折（活板門型）

影像變化不明顯：輕微的骨移位或「外直肌缺失徵」（眼外肌看似消失）是特徵性表現。

伴有全身症狀：眼外肌被骨折部位嵌頓，因迷走神經反射引起劇烈眼痛、噁心、嘔吐、暈厥和心搏過緩。有時會被誤診為顱內壓增高。

高度緊急：伴有眼外肌嵌頓時，有肌肉壞死的風險，應在傷後24小時內進行急診手術。多見於年輕人和兒童。

主要症狀

複視：伴隨眼球運動障礙出現。垂直方向眼球運動時加重。
眼球凹陷：傷後數天至數週，隨著腫脹消退而逐漸進展。
眼痛：特徵性表現為垂直方向眼球運動時出現的疼痛。
感覺遲鈍和感覺異常：下壁骨折時，三叉神經第二支（眶下神經）麻痺導致患側頰部至上唇區域的感覺遲鈍和感覺異常。
眼瞼症狀：眼瞼挫傷、眼瞼水腫、眼瞼皮下出血。
眼眶氣腫：擤鼻時鼻竇內空氣進入眼眶，加重眼瞼腫脹和眼球運動障礙。

術前臨床發現的頻率

術前臨床發現（262例）如下所示。²⁾

發現	頻率
複視	65.8%
眼球運動受限	55.1%
眶下神經感覺減退	46.2%
眼球內陷	33.6%

如果骨折部位有組織嵌頓，垂直方向的眼球運動可能引起噁心和心搏過緩（眼心反射）。

Q 為什麼眼眶骨折會導致複視？

主要原因是外眼肌和眼眶組織嵌頓於骨折部位導致活動受限。即使只是眼眶脂肪內的眶隔在外眼肌附近被卡住，也可能引起眼球運動受限。複視的原因不僅是骨折本身，而是由創傷、軟組織損傷、纖維化和神經挫傷等多種因素共同導致。¹⁾

3. 原因和風險因素

眼球和眼眶周圍的鈍性外傷是原因。受傷原因（268例分析）依次為：毆打35.1%（最常見）、跌倒21.6%、運動19.0%、交通事故13.8%、工傷1.1%。²⁾

在兒童中，主要原因是跌倒、膝蓋撞擊、交通事故和拳擊。由於骨壁薄，容易發生閉合性骨折，好發部位是上頜骨和篩骨（眼眶底）。

關於骨折的發生機制，提出了兩種理論，均在屍體研究中得到證實。

液壓理論：拳頭或球直接擊打眼球，導致眶內壓急劇升高，最薄弱處（眶下神經血管束正上方）發生爆裂。
屈曲理論：擊打臉頰使壓力波向後傳播，前後方向的骨壓縮導致最薄弱處屈曲，骨片被向下推出。

4. 診斷與檢查方法

完整的眼科檢查是必不可少的。第一步是排除威脅視功能的併發症，如眼球破裂和視網膜剝離。

影像學診斷

確診必須進行眼眶CT檢查。標準方法是薄層（1.0–1.5mm）軸位CT掃描並冠狀位重建。應指示放射科同時拍攝骨窗和軟組織窗。

CT骨窗：有助於觀察細微骨折，能準確掌握骨折形態。
CT軟組織窗：有助於觀察骨與軟組織的位置關係，以及移位、脫出、嵌頓、絞窄等徵象。
冠狀位和矢狀位：對於詳細評估下壁骨折至關重要，僅水平位是不夠的。
MRI：當需要詳細觀察軟組織時作為補充使用。

眼眶容積增加13%以上時，眼球內陷的風險很高。需要注意的是，下直肌的影像學脫出並不一定預示臨床運動障礙。

一項針對187名英國口腔外科醫生的橫斷面調查顯示，各項檢查的使用頻率為：CT 88%、X線83%、Hess屏75%、視力檢查65%、眼科會診60%。⁴⁾

功能評估

Hess屏和雙眼單視視野檢查：客觀評估眼球運動和複視，也用於治療前後的比較。
眼球牽拉試驗：影像學和臨床發現通常足以判斷手術適應症，該檢查在清醒時會引起疼痛，因此不建議積極進行。

鑑別診斷

鑑別診斷包括眼眶瘀血、眼外肌麻痺、神經麻痺、融合喪失導致的複視以及眶內壁骨折。需要注意的是，嵌頓是純粹的臨床診斷，而非影像學診斷。

5. 標準治療方法

D’Alpaos D, Badiali G, Ceccariglia F, Tarsitano A. Delayed Orbital Floor Reconstruction Using Mirroring Technique and Patient-Specific Implants: Proof of Concept. J Pers Med. 2024;14(5):459. Figure 1. PMCID: PMC11122088. DOI: 10.3390/jpm14050459. License: CC BY 4.0.

多面板圖顯示眼眶骨折復位的一系列步驟。（A）透過健側鏡像反轉的3D CT重建進行患側骨骼規劃，（B）使用CAD軟體設計左側眼眶底植入物，（C）高密度聚乙烯（HDPE）植入物（分為兩部分），（D）經結膜途徑術中植入物插入，（F）使用客製化鈦網的術後3D CT。對應本文「5. 標準治療方法」一節中討論的眼眶壁重建（鈦網、多孔聚乙烯）及術前術後CT評估。

手術適應症的判斷

根據骨折類型與有無嵌頓，依下列方針決定治療方針。

情況	建議處理
閉合型，有外眼肌嵌頓	受傷後24小時內緊急復位手術
有軟組織嵌頓	儘早手術（通常在2週內）
開放型/不可逆性變化為主因	疤痕形成前早期復位
輕度複視/輕微影像學變化	觀察（期待自然改善）

對於眼球運動障礙或複視症狀輕微、影像學主要變化可逆的病例，建議觀察。在大的開放性骨折中，傷後2週水腫消退，眼球凹陷變得明顯，因此事先向患者說明很重要。

不要輕易觀察有明顯手術適應症的病例，而應將其轉送至有能力進行手術的機構。

手術技術

手術在全身麻醉下進行。通過下眼瞼睫毛下皮膚切口或下方穹窿結膜切口到達眶下緣骨膜。切開骨膜後，向後擴展手術野進入眼眶，用顯微鑷將嵌頓的眼眶組織輕柔地復位到眼眶內。將移位的骨折片恢復到原位，並用骨重建材料進行重建。如果骨片太小無法使用，則用人工骨進行填充。受損的骨膜進行縫合，或用矽膠板或可吸收板重建。

英國的一項調查顯示，睫毛下切口佔41%，眶下緣切口佔37%，經結膜切口佔7%。⁴⁾ 在兒童中，也採用經結膜穹窿切口入路。經上頜竇（鼻竇）入路是另一種選擇，包括上頜竇內球囊留置術。

關於手術時機，英國一項對187名患者的調查顯示，傷後6-10天手術最多（54%），1-5天佔19%，11-14天佔16%。⁴⁾

重建材料的選擇

主要重建材料的特性和併發症率如下所示。

材料	特點	材料相關併發症率
鈦網	剛性和成形性好，適用於大缺損	2.4%（741例）³⁾
多孔聚乙烯（Medpor）	組織內生長固定，感染少	未報告（326例）³⁾
可吸收材料（聚L/D-乳酸）	適用於中小型缺損，併發症低	3.4%（176例）³⁾
自體骨（頭顱骨、腸骨等）	生物相容性高，但吸收是問題	供區併發症可能³⁾
矽膠	便宜，操作容易	17.5%（530例，最高）³⁾

一項對187名英國醫師的調查顯示，矽膠是最常選擇的材料（66%），但對矽膠表示擔憂的醫師中，66%認為矽膠較差。⁴⁾

藥物治療

類固醇：短期使用。普賴鬆0.75～1.0 mg/kg/天，使用5～7天。也可術中地塞米松20 mg靜脈注射，術後普賴鬆0.75～1.0 mg/kg/天，使用3～5天。英國調查中，53%的病例使用了類固醇。⁴⁾
抗菌藥物：預防性抗菌藥物使用率為47%，圍手術期53%，術後5天63%。⁴⁾ 阿莫西林克拉維酸最常用。²⁾

手術成效

一項對444例病例的系統性回顧報告，手術改善了眼球內陷85.2%、複視74.8%、眼球運動受限61.6%和感覺障礙61.1%。²⁾

Q 眼眶骨折是否必須手術？

並非必須手術。輕度複視和運動障礙常可自然改善，有時可選擇觀察。伴有眼外肌嵌頓的閉合性骨折、持續性複視或眼球內陷是手術的主要適應症。

Q 兒童的眼眶骨折與成人有何不同？

兒童多見閉合性（活板門型）骨折。由於骨壁薄，眼外肌易嵌頓於骨折處，特徵性症狀包括迷走神經反射引起的噁心、嘔吐、暈厥和心動過緩。這些全身症狀易被誤診為顱內壓增高，需注意。一旦確認眼外肌嵌頓，為避免肌肉壞死，需在傷後24小時內緊急手術。

6. 病理生理學與詳細發病機制

眼眶底壁和內壁毗鄰上頜竇和篩竇，骨質非常薄弱。外力作用下，這些解剖薄弱區域易發生骨折。

液壓理論

打擊導致眶內壓升高：拳頭或球直接擊打眼球，使眼球向後移位。

最薄弱處破裂：眶內壓急劇升高，導致眶下神經血管束正上方的最薄處爆裂。

軟組織疝出：眶內容物（脂肪和肌肉）經骨折處疝入鼻竇。

屈曲理論

壓力波傳播：顴部鈍挫傷產生的壓力波經骨骼向後傳播。

骨骼壓縮與屈曲：前後方向的骨骼壓縮導致眶底最薄弱處屈曲，骨片被推向下方。

直接骨骼變形：與水壓說不同，不一定需要直接撞擊眼球。

複視和眼球運動障礙的機制如下。

外眼肌伸展受限：骨折處的外眼肌嵌頓是主要原因。外眼肌本身的損傷或絞扼也會導致嚴重的收縮障礙。
眼眶隔膜嵌頓：眼眶脂肪內有縱橫交錯的眼眶隔膜，即使僅在外眼肌附近的隔膜在骨折處被嵌頓，也會導致眼球運動受限。
複合因素：複視的原因並非單純骨折，而是由外傷、軟組織損傷、纖維化、神經挫傷等多種因素共同導致。¹⁾

眼球凹陷的機制如下：骨折導致眼眶組織脫入鼻竇，眼眶容積擴大，眼球向後移動，從而產生眼球凹陷。三叉神經第二支（眶下神經）在下壁骨折中受損時，會引起從頰部到上唇的感覺障礙。

早期採用適當的手術方法進行復位手術，通常預後良好。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

患者特異性植入物（patient-specific implants）

根據CT圖像為個別骨折形態訂製植入物的應用正在推進。據報導，與徒手成形組（99.8±28.9分鐘）相比，預成形組（57.3±23.4分鐘）的手術時間顯著縮短。²⁾

內視鏡入路

內視鏡下經鼻和經上頜竇入路與傳統經皮入路相比，軟組織損傷更少，眶下神經感覺減退也更少。²⁾

可吸收植入物（聚-L/D-乳酸）

Poly-L/D-乳酸完全吸收後，確認有新骨形成，一項94例的研究報告顯示眼球運動、複視和眼球凹陷有顯著改善。³⁾

複視的病理機轉闡明

目前，關於眼眶底骨折與眼球運動障礙直接關聯的確切證據尚不充分。¹⁾ 未來需要透過多中心聯合研究來闡明其病理機轉。

8. 參考文獻

de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management strategies for isolated orbital floor fractures: a systematic review of clinical outcomes and surgical approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines (Basel). 2022;9(1):6. doi:10.3390/medicines9010006. PMID:35049939; PMCID:PMC8778999.
Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38:496-504.