ऑर्बिटल फ्रैक्चर (orbital fracture / blowout fracture) एक दर्दनाक स्थिति है जिसमें आंख पर कुंद बल लगने से ऑर्बिट की हड्डियाँ टूट जाती हैं। इसके दो तंत्र माने जाते हैं: बल के कारण ऑर्बिटल दबाव बढ़ने से फ्रैक्चर होना, और प्रभाव स्थल से दूर हड्डी का अप्रत्यक्ष रूप से टूटना।
ऑर्बिट की निचली और भीतरी दीवारें बहुत पतली होती हैं और इस रोग की सबसे आम स्थल हैं। इन क्षेत्रों के फ्रैक्चर में हड्डी का टुकड़ा अक्सर परानासल साइनस की ओर बड़े पैमाने पर विस्थापित हो जाता है, जिसके कारण इसे ब्लो-आउट फ्रैक्चर भी कहा जाता है।
लगभग 10% चेहरे के फ्रैक्चर पृथक ऑर्बिटल दीवार फ्रैक्चर होते हैं, जिनमें से अधिकांश ऑर्बिटल फ्लोर पर होते हैं। 30-40% चेहरे के फ्रैक्चर में ऑर्बिट शामिल होता है, और पृथक ऑर्बिटल फ्लोर फ्रैक्चर सभी ऑर्बिटल फ्रैक्चर का 22-47% होता है। 2) घायलों में 72% पुरुष और 28% महिलाएं थीं, औसत आयु 36 वर्ष (268 मामलों का विश्लेषण)। 2)
ऑर्बिटल फ्लोर की संरचनात्मक विशेषताओं के अनुसार, इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका-संवहनी बंडल के मार्ग पर हड्डी की मोटाई केवल 0.23 मिमी है, और पोस्टेरोमीडियल भाग औसतन 0.37 मिमी है, जो अत्यंत पतला है। पार्श्व भाग औसतन 1.25 मिमी मोटा होता है, जो पांच गुना से अधिक मोटा है। ऑर्बिट की आंतरिक दीवार और इन्फ्राऑर्बिटल खांचा विशेष रूप से पतले होते हैं और फ्रैक्चर के लिए सामान्य स्थल हैं।
मूल रूप से ये समानार्थी हैं। ‘ब्लो-आउट फ्रैक्चर’ उस घटना को संदर्भित करता है जिसमें आंख पर आघात से ऑर्बिटल दबाव बढ़ जाता है और सबसे पतला ऑर्बिटल फ्लोर टूट जाता है। ऑर्बिटल फ्लोर फ्रैक्चर इसका प्रतिनिधि फ्रैक्चर स्थल है।
फ्रैक्चर को सीटी स्कैन निष्कर्षों के आधार पर खुले और बंद प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
खुला फ्रैक्चर
हड्डी के टुकड़ों का विस्थापन: हड्डी के टुकड़े और कोमल ऊतक परानासल साइनस में बड़े पैमाने पर विस्थापित होते हैं।
नेत्रगोलक का धंसना (एनोफ्थाल्मोस): ऑर्बिटल आयतन बढ़ने से नेत्रगोलक पीछे की ओर चला जाता है। चोट के बाद सूजन कम होने पर यह अधिक स्पष्ट हो जाता है।
अपरिवर्तनीय परिवर्तन: अवलोकन के बावजूद ऊतक की स्थिति नहीं बदलती। घाव बनने से पहले प्रारंभिक पुनर्स्थापन सर्जरी वांछनीय है।
बंद फ्रैक्चर (ट्रैपडोर प्रकार)
इमेजिंग में मामूली बदलाव: हल्का हड्डी विस्थापन या मिसिंग रेक्टस साइन (बाह्य नेत्र पेशी का गायब दिखना) विशिष्ट संकेत हैं।
प्रणालीगत लक्षण: बाह्य नेत्र पेशी फ्रैक्चर स्थल पर फंस जाती है, जिससे वेगस तंत्रिका प्रतिवर्त के कारण गंभीर आंखों में दर्द, मतली, उल्टी, बेहोशी और मंद नाड़ी होती है। इसे इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने के लक्षणों से भ्रमित किया जा सकता है।
उच्च आपातकाल: बाह्य नेत्र पेशी के फंसने पर मांसपेशी परिगलन का खतरा होता है, और चोट के 24 घंटे के भीतर आपातकालीन सर्जरी का संकेत दिया जाता है। युवाओं और बच्चों में अधिक सामान्य।
पूर्व-शल्य चिकित्सा नैदानिक निष्कर्ष (262 मामले) नीचे दिए गए हैं। 2)
| निष्कर्ष | आवृत्ति |
|---|---|
| द्विदृष्टि | 65.8% |
| नेत्र गति प्रतिबंध | 55.1% |
| इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका का हाइपोएस्थेसिया (सुन्नपन) | 46.2% |
| नेत्रगोलक का धँसना (एनोफ्थाल्मोस) | 33.6% |
यदि फ्रैक्चर स्थल पर ऊतक फँसा हुआ है, तो ऊर्ध्वाधर नेत्र गति से मतली या मंदनाड़ी (ओकुलोकार्डियक रिफ्लेक्स) हो सकती है।
मुख्य कारण फ्रैक्चर में बाह्य नेत्र पेशियों और ऑर्बिटल ऊतकों के फँसने के कारण विस्तार प्रतिबंध है। ऑर्बिटल वसा में ऑर्बिटल सेप्टा (विभाजक) का बाह्य नेत्र पेशियों के पास फँसना भी नेत्र गति प्रतिबंध का कारण बन सकता है। डिप्लोपिया का कारण केवल फ्रैक्चर नहीं है, बल्कि आघात, कोमल ऊतक क्षति, फाइब्रोसिस और तंत्रिका क्षति जैसे बहुक्रियात्मक कारक हैं। 1)
कारण नेत्रगोलक या पेरिऑर्बिटल क्षेत्र पर कुंद आघात है। चोट के कारण (268 मामलों का विश्लेषण): हमला 35.1% (सबसे आम), गिरना 21.6%, खेल 19.0%, सड़क दुर्घटना 13.8%, कार्यस्थल दुर्घटना 1.1%। 2)
बच्चों में, मुख्य कारण गिरना, घुटने से चोट, सड़क दुर्घटना और मुक्का मारना हैं। हड्डी की दीवार पतली होने के कारण बंद फ्रैक्चर आम हैं, और सामान्य स्थान मैक्सिला और एथमॉइड हड्डी (ऑर्बिटल फ्लोर) हैं।
फ्रैक्चर के तंत्र के लिए दो सिद्धांत प्रस्तावित किए गए हैं, दोनों को शव अध्ययनों में मान्य किया गया है।
पूर्ण नेत्र परीक्षण आवश्यक है। पहला कदम नेत्रगोलक के फटने, रेटिना डिटेचमेंट जैसी दृष्टि को खतरे में डालने वाली जटिलताओं को बाहर करना है।
निश्चित निदान के लिए ऑर्बिटल सीटी अनिवार्य है। कोरोनल पुनर्निर्माण के साथ पतली परत (1.0-1.5 मिमी) अक्षीय सीटी मानक है। रेडियोलॉजी विभाग को हड्डी और कोमल ऊतक दोनों स्थितियों में स्कैन करने का निर्देश दें।
जब ऑर्बिटल वॉल्यूम 13% या उससे अधिक बढ़ जाता है, तो एनोफ्थाल्मोस का खतरा अधिक होता है। निचली रेक्टस मांसपेशी का रेडियोलॉजिकल बाहर निकलना हमेशा नैदानिक गति विकार की भविष्यवाणी नहीं करता, इस पर ध्यान देना आवश्यक है।
187 ब्रिटिश ओरल सर्जनों पर किए गए एक क्रॉस-सेक्शनल सर्वेक्षण में, सीटी 88%, एक्स-रे 83%, हेस चार्ट 75%, दृष्टि परीक्षण 65%, नेत्र परामर्श 60% की आवृत्ति पर किए गए थे। 4)
ऑर्बिटल कंजेशन, बाह्य नेत्र पेशी पक्षाघात, तंत्रिका पक्षाघात, संलयन हानि के कारण दोहरी दृष्टि, और ऑर्बिटल आंतरिक दीवार फ्रैक्चर विभेदक निदान हैं। फंसना पूरी तरह से नैदानिक निदान है, रेडियोलॉजिकल नहीं, इस पर ध्यान देना आवश्यक है।
फ्रैक्चर के प्रकार और फंसाव की उपस्थिति के आधार पर, निम्नलिखित सिद्धांतों के अनुसार उपचार रणनीति निर्धारित की जाती है।
| स्थिति | अनुशंसित प्रबंधन |
|---|---|
| बंद प्रकार, बाह्य नेत्र पेशी फंसाव के साथ | चोट के 24 घंटे के भीतर आपातकालीन पुनर्स्थापन सर्जरी |
| कोमल ऊतक फंसाव के साथ | जितनी जल्दी हो सके (आमतौर पर 2 सप्ताह के भीतर) सर्जरी |
| खुला प्रकार / अपरिवर्तनीय परिवर्तन प्रमुख | घाव बनने से पहले प्रारंभिक पुनर्स्थापन |
| हल्का दोहरा दिखना / मामूली इमेजिंग परिवर्तन | निगरानी (स्वतः सुधार की उम्मीद) |
नेत्र गति विकार या द्विदृष्टि के लक्षण हल्के हों और इमेजिंग में मुख्य परिवर्तन प्रतिवर्ती हों, तो ऐसे मामलों की निगरानी की जाती है। बड़े खुले फ्रैक्चर में चोट के दो सप्ताह बाद एडिमा कम हो जाती है और नेत्रगोलक का धंसना स्पष्ट हो जाता है, इसलिए रोगी को पहले से समझाना महत्वपूर्ण है।
स्पष्ट शल्य चिकित्सा संकेत वाले मामलों को आसानी से निगरानी में न रखें, बल्कि उन्हें शल्य चिकित्सा में सक्षम सुविधा में स्थानांतरित करना महत्वपूर्ण है।
शल्य चिकित्सा सामान्य एनेस्थीसिया के तहत की जाती है। निचली पलक की सबसिलिअरी त्वचा चीरा या निचले फोर्निक्स कंजंक्टिवल चीरा के माध्यम से ऑर्बिटल रिम के पेरीओस्टेम तक पहुँचा जाता है। पेरीओस्टेम चीरा लगाने के बाद, ऑपरेटिव क्षेत्र को ऑर्बिट के पीछे की ओर विस्तारित किया जाता है, और फ्रैक्चर में फँसे ऑर्बिटल ऊतकों को माइक्रो फोरसेप्स से धीरे से ऑर्बिट के अंदर वापस रखा जाता है। विस्थापित हड्डी के टुकड़ों को उनकी मूल स्थिति में लौटाया जाता है और हड्डी पुनर्निर्माण सामग्री से पुनर्निर्माण किया जाता है। यदि हड्डी छोटे टुकड़ों में है और उपयोग नहीं की जा सकती, तो कृत्रिम हड्डी से भरा जाता है। क्षतिग्रस्त पेरीओस्टेम को सिल दिया जाता है या सिलिकॉन प्लेट या अवशोषणीय प्लेट से पुनर्निर्माण किया जाता है।
एक ब्रिटिश सर्वेक्षण में, दृष्टिकोण के रूप में सबसिलिअरी चीरा 41%, इन्फ्राऑर्बिटल चीरा 37%, और ट्रांसकंजंक्टिवल चीरा 7% आवृत्ति के साथ चुना गया था। 4) बच्चों में, ट्रांसकंजंक्टिवल फोर्निक्स चीरा दृष्टिकोण भी किया जाता है। ट्रांसमैक्सिलरी साइनस (परानासल साइनस) दृष्टिकोण भी एक विकल्प है, जिसमें मैक्सिलरी साइनस के अंदर गुब्बारा रखने की तकनीक शामिल है।
शल्य चिकित्सा के समय के बारे में, 187 रोगियों के ब्रिटिश सर्वेक्षण में, चोट के 6-10 दिनों के बाद शल्य चिकित्सा सबसे अधिक (54%) थी, 1-5 दिन 19% और 11-14 दिन 16% थी। 4)
मुख्य पुनर्निर्माण सामग्री की विशेषताएँ और जटिलता दर नीचे दी गई हैं।
| सामग्री | विशेषताएँ | सामग्री संबंधी जटिलता दर |
|---|---|---|
| टाइटेनियम मेश | अच्छी कठोरता और ढलने की क्षमता, बड़े दोषों के लिए उपयुक्त | 2.4% (741 मामले) 3) |
| छिद्रयुक्त पॉलीइथिलीन (Medpor) | ऊतक अंतर्वृद्धि द्वारा स्थिरीकरण, संक्रमण कम | कोई रिपोर्ट नहीं (326 मामले) 3) |
| अवशोषित होने वाली सामग्री (पॉली-एल/डी-लैक्टिक एसिड) | छोटे से मध्यम दोषों के लिए उपयुक्त, कम जटिलताएँ | 3.4% (176 मामले) 3) |
| स्वयं की हड्डी (खोपड़ी, इलियाक आदि) | उच्च जैव-अनुकूलता लेकिन अवशोषण एक चुनौती | दाता स्थल पर जटिलताएँ संभव 3) |
| सिलिकॉन | सस्ता, संचालन में आसान | 17.5% (530 मामले, उच्चतम मान) 3) |
ब्रिटेन के 187 डॉक्टरों के सर्वेक्षण में, सिलिकॉन 66% के साथ सबसे अधिक चुना गया, लेकिन सिलिकॉन पर चिंता व्यक्त करने वाले 66% डॉक्टरों ने इसे घटिया बताया। 4)
444 मामलों की एक व्यवस्थित समीक्षा में बताया गया कि सर्जरी से 85.2% में नेत्रगोलक का धँसना, 74.8% में दोहरी दृष्टि, 61.6% में नेत्र गति प्रतिबंध, और 61.1% में संवेदी गड़बड़ी में सुधार हुआ। 2)
हमेशा सर्जरी आवश्यक नहीं होती। हल्की दोहरी दृष्टि और गति संबंधी समस्याएं अक्सर स्वतः ठीक हो जाती हैं, और निगरानी का विकल्प चुना जा सकता है। बाह्य नेत्र पेशियों के फंसने के साथ बंद फ्रैक्चर, लगातार दोहरी दृष्टि, या नेत्रगोलक का धंसना सर्जरी के मुख्य संकेत हैं।
बच्चों में बंद (ट्रैपडोर प्रकार) फ्रैक्चर अधिक आम हैं। हड्डी की दीवार पतली होने के कारण बाह्य नेत्र पेशियां फ्रैक्चर में आसानी से फंस जाती हैं, और वेगल रिफ्लेक्स के कारण मतली, उल्टी, बेहोशी और मंद नाड़ी जैसे विशिष्ट लक्षण दिखाई देते हैं। ये सामान्य लक्षण इंट्राक्रैनियल दबाव बढ़ने के लक्षणों से भ्रमित हो सकते हैं, इसलिए सावधानी आवश्यक है। पेशी परिगलन से बचने के लिए, यदि पेशी फंसने की पुष्टि होती है, तो चोट लगने के 24 घंटे के भीतर आपातकालीन सर्जरी आवश्यक है।
ऑर्बिट का फर्श और भीतरी दीवार मैक्सिलरी और एथमॉइड साइनस से सटे होते हैं, और हड्डी बहुत पतली होती है। यह शारीरिक रूप से कमजोर क्षेत्र है जो आघात से आसानी से टूट जाता है।
हाइड्रोलिक सिद्धांत
प्रभाव से ऑर्बिटल दबाव में वृद्धि : मुक्का या गेंद सीधे आंख पर लगती है, जिससे नेत्रगोलक पीछे की ओर विस्थापित हो जाता है।
सबसे कमजोर भाग का टूटना : ऑर्बिटल दबाव में अचानक वृद्धि से इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका-संवहनी बंडल के ठीक ऊपर का सबसे पतला भाग फट जाता है।
कोमल ऊतकों का बाहर निकलना : फ्रैक्चर के माध्यम से ऑर्बिटल सामग्री (वसा, मांसपेशी) साइनस में बाहर निकल जाती है।
बकलिंग सिद्धांत
दबाव तरंग का प्रसार : गाल पर कुंद आघात से उत्पन्न दबाव तरंग हड्डी के माध्यम से पीछे की ओर फैलती है।
हड्डी का संपीड़न और बकलिंग : अग्र-पश्च दिशा में हड्डी के संपीड़न से ऑर्बिटल फर्श का सबसे कमजोर भाग मुड़ जाता है, और हड्डी के टुकड़े नीचे की ओर धकेल दिए जाते हैं।
प्रत्यक्ष अस्थि विकृति : जल दबाव सिद्धांत के विपरीत, नेत्रगोलक पर सीधे प्रहार की आवश्यकता नहीं होती।
द्विदृष्टि (डिप्लोपिया) और नेत्र गति विकारों की क्रियाविधि इस प्रकार है:
नेत्रगोलक धंसाव (एनोफ्थाल्मोस) की क्रियाविधि इस प्रकार है। फ्रैक्चर के कारण नेत्रगर्त ऊतक का परानासल साइनस में निकल जाने से नेत्रगर्त का आयतन बढ़ जाता है, जिससे नेत्रगोलक पीछे की ओर खिसक जाता है और नेत्रगोलक धंसाव उत्पन्न होता है। यदि निचली दीवार के फ्रैक्चर में ट्राइजेमिनल तंत्रिका की दूसरी शाखा (इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका) क्षतिग्रस्त हो जाती है, तो गाल और ऊपरी होंठ में संवेदनाहीनता उत्पन्न हो सकती है।
यदि उपयुक्त शल्य चिकित्सा तकनीक से शीघ्र पुनर्स्थापन किया जाए, तो सामान्यतः रोग का पूर्वानुमान अच्छा होता है।
CT छवियों से व्यक्तिगत फ्रैक्चर आकृति के अनुसार अनुकूलित प्रत्यारोपणों का उपयोग बढ़ रहा है। शल्य चिकित्सा समय में कमी की सूचना मिली है, मुक्तहस्त निर्माण विधि (99.8±28.9 मिनट) की तुलना में पूर्व-निर्मित विधि (57.3±23.4 मिनट) में महत्वपूर्ण कमी देखी गई। 2)
एंडोस्कोपिक ट्रांसनासल और ट्रांसमैक्सिलरी दृष्टिकोण पारंपरिक त्वचीय दृष्टिकोण की तुलना में कोमल ऊतक क्षति और इन्फ्राऑर्बिटल तंत्रिका संवेदनाहीनता को कम करता है। 2)
Poly-L/D-लैक्टिक एसिड के पूर्ण अवशोषण के बाद नवअस्थि (नवजात हड्डी) निर्माण की पुष्टि हुई है, और 94 मामलों के एक अध्ययन में नेत्र गति, द्विदृष्टि और नेत्र धंसाव में महत्वपूर्ण सुधार की सूचना दी गई। 3)
वर्तमान समय में कक्षीय तल भंग और नेत्र गति विकारों के बीच सीधे संबंध के निश्चित प्रमाण अपर्याप्त माने गए हैं। 1) भविष्य में बहुकेंद्रीय सहयोगी अध्ययनों द्वारा रोगविज्ञान के स्पष्टीकरण की आवश्यकता है।
