La fracture orbitaire (orbital fracture / blowout fracture) est une maladie traumatique dans laquelle les os constituant l’orbite sont fracturés par une force contondante appliquée à l’œil. Deux mécanismes sont proposés : l’augmentation de la pression intra-orbitaire due à la force externe provoquant la fracture, et la fracture indirecte à distance du point d’impact.
Les parois inférieure et interne de l’orbite sont très fines et constituent les sites de prédilection de cette maladie. Dans les fractures de ces zones, le fragment osseux est souvent largement déplacé vers les sinus paranasaux, d’où le nom de fracture par soufflage orbitaire (blow-out fracture).
Environ 10 % des fractures faciales totales sont des fractures isolées de la paroi orbitaire, dont la majorité surviennent au niveau du plancher orbitaire. L’orbite est impliquée dans 30 à 40 % des fractures faciales totales, et les fractures isolées du plancher orbitaire représentent 22 à 47 % de toutes les fractures orbitaires. 2) Les blessés étaient composés de 72 % d’hommes et 28 % de femmes, avec un âge moyen de 36 ans (analyse de 268 cas). 2)
En ce qui concerne les caractéristiques structurelles du plancher orbitaire, l’épaisseur osseuse au niveau du trajet du faisceau neurovasculaire infra-orbitaire n’est que de 0,23 mm, et la partie postéro-médiale mesure en moyenne 0,37 mm, ce qui est extrêmement mince. La partie latérale a une épaisseur moyenne de 1,25 mm, soit plus de cinq fois plus épaisse. La paroi interne de l’orbite et le sillon infra-orbitaire sont particulièrement minces et constituent des sites fréquents de fractures.
QLa fracture du plancher orbitaire et la fracture par blow-out sont-elles la même chose ?
A
Fondamentalement, ce sont des synonymes. Le terme « fracture par blow-out » désigne le phénomène par lequel la pression intra-orbitaire augmente suite à un coup sur l’œil, provoquant l’éclatement du plancher orbitaire, qui est le plus mince. La fracture du plancher orbitaire en est le site de fracture représentatif.
Les fractures sont classées en types ouvert et fermé sur la base des résultats de la tomodensitométrie.
Fracture de type ouvert
Déplacement des fragments osseux : On observe un déplacement important des fragments osseux et des tissus mous dans les sinus paranasaux.
Énophtalmie : Le globe oculaire se déplace vers l’arrière en raison de l’augmentation du volume orbitaire. Elle devient plus prononcée à mesure que le gonflement post-traumatique diminue.
Changements irréversibles : La position des tissus ne change pas même avec l’observation. Une chirurgie de réduction précoce avant la cicatrisation est souhaitable.
Fracture de type fermé (type trappe)
Changements radiologiques minimes : Un léger déplacement osseux ou le signe du muscle droit manquant (image où le muscle extra-oculaire semble disparaître) sont des signes caractéristiques.
Symptômes systémiques associés : Le muscle extra-oculaire est étranglé au niveau du site de fracture, provoquant une douleur oculaire sévère, des nausées, des vomissements, une syncope et une bradycardie par réflexe vagal. Cela peut être confondu avec des symptômes d’hypertension intracrânienne.
Haute urgence : En cas d’étranglement du muscle extra-oculaire, il existe un risque de nécrose musculaire, et une chirurgie d’urgence dans les 24 heures suivant la blessure est indiquée. Plus fréquent chez les jeunes et les enfants.
Diplopie : survient en raison d’un trouble de la motilité oculaire. Aggravée par les mouvements oculaires verticaux.
Énophtalmie : progresse quelques jours à quelques semaines après la blessure, à mesure que le gonflement diminue.
Douleur oculaire : caractérisée par une douleur lors des mouvements oculaires verticaux.
Hypoesthésie et paresthésie : dans les fractures du plancher orbitaire, une paralysie de la deuxième branche du nerf trijumeau (nerf sous-orbitaire) entraîne une hypoesthésie et une paresthésie de la joue à la lèvre supérieure du côté affecté.
Emphysème orbitaire : l’air des sinus paranasaux pénètre dans l’orbite lors du mouchage, aggravant le gonflement palpébral et les troubles de la motilité oculaire.
Les signes cliniques préopératoires (262 cas) sont présentés ci-dessous. 2)
Signe
Fréquence
Diplopie
65,8 %
Limitation des mouvements oculaires
55,1 %
Hypoesthésie du nerf infra-orbitaire
46,2 %
Énophtalmie
33,6 %
En cas d’incarcération tissulaire dans le foyer de fracture, les mouvements oculaires verticaux peuvent provoquer des nausées ou une bradycardie (réflexe oculocardiaque).
QPourquoi une diplopie survient-elle dans les fractures orbitaires ?
A
La cause principale est la restriction d’extension due à l’incarcération des muscles extra-oculaires et des tissus orbitaires dans la fracture. Même la capture des septa orbitaires dans la graisse près des muscles extra-oculaires peut limiter les mouvements oculaires. La diplopie n’est pas due à la fracture seule, mais à des facteurs combinés tels que le traumatisme, les lésions des tissus mous, la fibrose et les lésions nerveuses. 1)
La cause est un traumatisme contondant du globe oculaire ou de la région périorbitaire. Les causes de blessure (analyse de 268 cas) sont : agression 35,1 % (la plus fréquente), chute 21,6 %, sport 19,0 %, accident de la route 13,8 %, accident du travail 1,1 %. 2)
Chez l’enfant, les principales causes sont les chutes, les coups de genou, les accidents de la route et les coups de poing. En raison de la finesse des parois osseuses, les fractures fermées sont fréquentes, et les sites de prédilection sont le maxillaire et l’os ethmoïde (plancher orbitaire).
Deux théories ont été proposées pour le mécanisme de fracture, toutes deux validées par des études sur cadavres.
Théorie hydraulique : Un coup de poing ou une balle frappe directement le globe, provoquant une augmentation brutale de la pression intra-orbitaire et une rupture au point le plus faible (juste au-dessus du faisceau vasculo-nerveux infra-orbitaire).
Théorie du flambage : Un coup sur la joue transmet une onde de pression vers l’arrière, comprimant l’os dans le sens antéropostérieur, provoquant un flambage au point le plus faible et un déplacement du fragment osseux vers le bas.
Un examen ophtalmologique complet est indispensable. La première étape consiste à exclure les complications menaçant la fonction visuelle, telles que la rupture du globe ou le décollement de la rétine.
Un scanner orbitaire est essentiel pour le diagnostic définitif. Un scanner axial en coupes fines (1,0 à 1,5 mm) avec reconstruction coronale est la norme. Il faut demander au radiologue de réaliser à la fois des fenêtres osseuses et des fenêtres pour les tissus mous.
Fenêtre osseuse au scanner : utile pour observer les fractures fines. Permet d’apprécier précisément la morphologie de la fracture.
Fenêtre pour tissus mous au scanner : utile pour observer les relations entre l’os et les tissus mous, ainsi que les signes de déplacement, de hernie, d’incarcération ou d’étranglement.
Coupes coronales et sagittales : essentielles pour une analyse détaillée des fractures du plancher. Les coupes axiales seules sont insuffisantes.
IRM : utilisée en complément lorsqu’une observation détaillée des tissus mous est nécessaire.
Lorsque le volume orbitaire augmente de 13 % ou plus, le risque d’énophtalmie est élevé. Il faut noter que la hernie radiologique du muscle droit inférieur ne prédit pas nécessairement un trouble moteur clinique.
Une enquête transversale menée auprès de 187 chirurgiens buccaux britanniques a montré que les examens suivants étaient réalisés avec les fréquences suivantes : scanner 88 %, radiographie 83 %, Hess-chart 75 %, test d’acuité visuelle 65 %, consultation ophtalmologique 60 %. 4)
Hess-chart et champ visuel binoculaire unique : évaluent objectivement les mouvements oculaires et la diplopie. Utilisés également pour la comparaison avant et après traitement.
Test de traction oculaire : l’imagerie et les signes cliniques suffisent généralement pour décider de l’indication opératoire ; ce test n’est pas recommandé de manière systématique car il est douloureux chez un patient éveillé.
Les diagnostics différentiels incluent la congestion orbitaire, la paralysie des muscles extra-oculaires, la paralysie nerveuse, la diplopie par perte de fusion et la fracture de la paroi interne de l’orbite. Il faut noter que l’incarcération est un diagnostic purement clinique et non radiologique.
D’Alpaos D, Badiali G, Ceccariglia F, Tarsitano A. Delayed Orbital Floor Reconstruction Using Mirroring Technique and Patient-Specific Implants: Proof of Concept. J Pers Med. 2024;14(5):459. Figure 1. PMCID: PMC11122088. DOI: 10.3390/jpm14050459. License: CC BY 4.0.
Figure multipanel montrant la séquence de réparation d’une fracture orbitaire. (A) Planification squelettique du côté affecté par reconstruction CT 3D en miroir du côté sain, (B) Conception d’implant du plancher orbitaire gauche par logiciel CAO, (C) Implant en polyéthylène haute densité (HDPE) en deux parties, (D) Insertion peropératoire de l’implant par voie transconjonctivale, (F) CT 3D postopératoire avec treillis en titane personnalisé. Correspond à la reconstruction de la paroi orbitaire (treillis en titane, polyéthylène poreux) et à l’évaluation CT pré- et postopératoire traitées dans la section « 5. Traitement standard ».
Les cas présentant des troubles oculomoteurs ou une diplopie légers, avec des modifications principalement réversibles à l’imagerie, sont surveillés. Dans les fractures ouvertes importantes, l’œdème diminue et l’énophtalmie devient marquée deux semaines après la blessure, il est donc important d’informer le patient à l’avance.
Il est important de ne pas surveiller trop facilement les cas avec des indications chirurgicales évidentes et de les transférer vers un établissement capable de pratiquer l’intervention.
La chirurgie est réalisée sous anesthésie générale. On accède au périoste du rebord orbitaire inférieur par une incision cutanée sous-ciliaire de la paupière inférieure ou une incision conjonctivale du fornix inférieur. Après incision du périoste, le champ opératoire est étendu vers l’arrière de l’orbite, et les tissus orbitaires incarcérés dans la fracture sont doucement repositionnés dans l’orbite à l’aide d’une micro-pince. Les fragments osseux déplacés sont remis en place et reconstruits avec un matériau de reconstruction osseuse. Si l’os est trop fragmenté pour être utilisé, il est comblé avec un os artificiel. Le périoste endommagé est suturé ou reconstruit avec une plaque de silicone ou une plaque résorbable.
Selon une enquête britannique, l’approche était choisie dans 41 % des cas par incision sous-ciliaire, 37 % par incision sous-orbitaire et 7 % par incision transconjonctivale. 4) Chez l’enfant, une approche par incision transconjonctivale du fornix est également pratiquée. L’approche trans-sinusienne (sinus maxillaire) est également une option, avec la technique du ballonnet intra-sinusien.
Concernant le moment de la chirurgie, une enquête britannique portant sur 187 patients a montré que la chirurgie était la plus fréquente entre 6 et 10 jours après la blessure (54 %), avec 19 % entre 1 et 5 jours et 16 % entre 11 et 14 jours. 4)
Les caractéristiques des principaux matériaux de reconstruction et leurs taux de complications sont présentés ci-dessous.
Matériau
Caractéristiques
Taux de complications liées au matériau
Treillis en titane
Bonne rigidité et formabilité, adapté aux grandes pertes de substance
2,4 % (741 cas) 3)
Polyéthylène poreux (Medpor)
Fixation par croissance tissulaire, faible risque d’infection
Aucun rapport (326 cas) 3)
Matériau résorbable (Poly-L/D-lactique)
Pour petites à moyennes pertes de substance, faible taux de complications
3,4 % (176 cas) 3)
Os autologue (crâne, iliaque, etc.)
Bonne biocompatibilité mais résorption problématique
Complications au site donneur possibles 3)
Silicone
Peu coûteux, facile à manipuler
17,5 % (530 cas, valeur la plus élevée) 3)
Dans une enquête britannique portant sur 187 médecins, le silicone était le choix le plus fréquent (66 %), mais 66 % des médecins ayant exprimé des inquiétudes à son sujet le considéraient comme inférieur. 4)
Corticoïdes : administration à court terme. Prednisone 0,75 à 1,0 mg/kg/jour pendant 5 à 7 jours. Une autre option est la dexaméthasone 20 mg IV en peropératoire, suivie de prednisone 0,75 à 1,0 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours. Dans une enquête britannique, des corticoïdes ont été utilisés dans 53 % des cas. 4)
Antibiotiques : antibiotiques prophylactiques utilisés dans 47 % des cas, périopératoires dans 53 %, et postopératoires pendant 5 jours dans 63 %. 4) L’amoxicilline-acide clavulanique est le plus souvent utilisé. 2)
Une revue systématique portant sur 444 cas a rapporté une amélioration de l’énophtalmie dans 85,2 % des cas, de la diplopie dans 74,8 %, de la limitation des mouvements oculaires dans 61,6 % et des troubles sensoriels dans 61,1 % après chirurgie. 2)
QUne fracture orbitaire nécessite-t-elle toujours une chirurgie ?
A
La chirurgie n’est pas toujours nécessaire. Une diplopie légère et des troubles moteurs s’améliorent souvent spontanément, et une observation peut être choisie. Les fractures fermées avec incarcération des muscles extra-oculaires, une diplopie persistante ou une énophtalmie sont les principales indications chirurgicales.
QLes fractures orbitaires chez l'enfant sont-elles différentes de celles de l'adulte ?
A
Chez l’enfant, les fractures fermées (type trapdoor) sont fréquentes. En raison de la finesse de la paroi osseuse, les muscles extra-oculaires sont facilement incarcérés dans la fracture, et des symptômes caractéristiques comme nausées, vomissements, syncope et bradycardie par réflexe vagal apparaissent. Ces symptômes généraux peuvent être confondus avec une hypertension intracrânienne, nécessitant une attention particulière. Pour éviter une nécrose musculaire, une chirurgie d’urgence dans les 24 heures suivant la blessure est nécessaire en cas d’incarcération confirmée.
Le plancher et la paroi interne de l’orbite sont adjacents aux sinus maxillaire et ethmoïdal, et l’os y est très mince. Ils constituent une zone de fragilité anatomique sujette aux fractures sous l’effet d’un traumatisme.
Théorie hydraulique
Augmentation de la pression intra-orbitaire par impact : Un poing ou une balle frappe directement l’œil, déplaçant le globe vers l’arrière.
Rupture de la zone la plus faible : L’augmentation brutale de la pression intra-orbitaire provoque un soufflage de la partie la plus fine, juste au-dessus du faisceau vasculo-nerveux infra-orbitaire.
Hernie des tissus mous : Le contenu orbitaire (graisse, muscles) fait saillie dans les sinus par la fracture.
Théorie du flambage
Propagation de l’onde de pression : Un traumatisme contondant de la joue génère une onde de pression qui se propage vers l’arrière à travers l’os.
Compression et flambage osseux : La compression osseuse antéro-postérieure provoque le flambage de la partie la plus faible du plancher orbitaire, poussant les fragments osseux vers le bas.
Déformation osseuse directe : Contrairement à la théorie hydraulique, un impact direct sur le globe oculaire n’est pas nécessaire.
Les mécanismes de la diplopie et des troubles de la motilité oculaire sont les suivants :
Restriction d’extension des muscles extra-oculaires : La principale cause est le piégeage des muscles extra-oculaires dans la fracture. Des lésions ou une strangulation des muscles extra-oculaires eux-mêmes peuvent également entraîner de graves troubles de la contraction.
Piégeage des septa orbitaires : Les septa orbitaires (cloisons) traversent la graisse orbitaire dans toutes les directions. Même si seul un septum proche d’un muscle extra-oculaire est piégé dans la fracture, une restriction des mouvements oculaires peut survenir.
Facteurs combinés : La cause de la diplopie n’est pas uniquement la fracture, mais une combinaison de facteurs incluant le traumatisme, les lésions des tissus mous, la fibrose, et la contusion nerveuse. 1)
Le mécanisme de l’énophtalmie est le suivant. La hernie du tissu orbitaire dans les sinus paranasaux due à la fracture augmente le volume orbitaire, déplaçant le globe oculaire vers l’arrière et provoquant une énophtalmie. Si la deuxième branche du nerf trijumeau (nerf sous-orbitaire) est lésée lors d’une fracture du plancher, une hypoesthésie de la joue et de la lèvre supérieure peut survenir.
Si une chirurgie de réduction est réalisée précocement avec une technique appropriée, le pronostic est généralement bon.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
L’utilisation d’implants personnalisés à partir d’images CT pour s’adapter à la morphologie individuelle de la fracture progresse. Une réduction du temps opératoire a été rapportée, avec une réduction significative pour la méthode de préformage (57,3 ± 23,4 min) par rapport à la méthode de formage à main levée (99,8 ± 28,9 min). 2)
L’approche endoscopique transnasale et transmaxillaire entraînerait moins de lésions des tissus mous et moins d’hypoesthésie du nerf sous-orbitaire par rapport à l’approche percutanée conventionnelle. 2)
Après la résorption complète du Poly-L/D-lactique, une formation de néo-os a été confirmée, et une étude portant sur 94 cas a rapporté une amélioration significative des mouvements oculaires, de la diplopie et de l’énophtalmie. 3)
À l’heure actuelle, les preuves définitives d’un lien direct entre les fractures du plancher orbitaire et les troubles de la motilité oculaire sont considérées comme insuffisantes. 1) Des études multicentriques futures sont nécessaires pour élucider la pathophysiologie.
de Santana IHG, Viana MRM, Dias JCP, et al. Orbital floor fracture (blow out) and its repercussions on eye movement: a systematic review. Eur J Med Res. 2024;29:427.
Miran B, Toneatti DJ, Schaller B, Kalaitsidou I. Management strategies for isolated orbital floor fractures: a systematic review of clinical outcomes and surgical approaches. Diagnostics. 2025;15:3024.
Sivam A, Enninghorst N. The Dilemma of Reconstructive Material Choice for Orbital Floor Fracture: A Narrative Review. Medicines (Basel). 2022;9(1):6. doi:10.3390/medicines9010006. PMID:35049939; PMCID:PMC8778999.
Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000;38:496-504.
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