กระดูกเบ้าตาหัก (orbital fracture / blowout fracture) เป็นโรคจากการบาดเจ็บที่เกิดจากแรงกระแทกทื่อๆ ที่ดวงตา ทำให้กระดูกที่ประกอบเป็นเบ้าตาหัก กลไกที่สันนิษฐานมีสองแบบคือ ความดันในเบ้าตาเพิ่มขึ้นทำให้เกิดการหัก และการหักทางอ้อมในตำแหน่งที่ห่างจากจุดกระทบ
ผนังด้านล่างและด้านในของเบ้าตาบางมาก และเป็นตำแหน่งที่พบบ่อย ในการหักบริเวณนี้ กระดูกมักเคลื่อนตัวไปทางโพรงอากาศข้างจมูกเป็นบริเวณกว้าง จึงเรียกอีกชื่อหนึ่งว่า กระดูกเบ้าตาหักแบบ blow-out
ประมาณ 10% ของกระดูกใบหน้าหักทั้งหมดเป็นกระดูกผนังเบ้าตาเดี่ยว และส่วนใหญ่เกิดขึ้นที่พื้นเบ้าตา เบ้าตามีส่วนเกี่ยวข้องใน 30-40% ของกระดูกใบหน้าหักทั้งหมด และกระดูกพื้นเบ้าตาเดี่ยวคิดเป็น 22-47% ของกระดูกเบ้าตาหักทั้งหมด 2) ผู้บาดเจ็บเป็นชาย 72% หญิง 28% อายุเฉลี่ย 36 ปี (วิเคราะห์ 268 ราย) 2)
ลักษณะโครงสร้างของพื้นเบ้าตา: ความหนาของกระดูกบริเวณเส้นทางของกลุ่มเส้นประสาทและหลอดเลือดใต้เบ้าตาเพียง 0.23 มม. และด้านหลังด้านในเฉลี่ย 0.37 มม. บางมาก ด้านข้างมีความหนาเฉลี่ย 1.25 มม. มากกว่าห้าเท่า ผนังด้านในของเบ้าตาและร่องใต้เบ้าตาบางเป็นพิเศษและเป็นตำแหน่งที่เกิดกระดูกหักบ่อย
โดยพื้นฐานแล้วมีความหมายเหมือนกัน “Blowout fracture” หมายถึงปรากฏการณ์ที่ความดันภายในเบ้าตาเพิ่มขึ้นจากการกระแทกที่ตา ทำให้พื้นเบ้าตาที่บางที่สุดแตกออก กระดูกพื้นเบ้าตาหักเป็นตำแหน่งกระดูกหักที่เป็นแบบฉบับ
กระดูกหักจำแนกตามผลการตรวจ CT เป็นชนิดเปิดและชนิดปิด
กระดูกหักชนิดเปิด
การเคลื่อนของชิ้นกระดูก: พบภาพการเคลื่อนของชิ้นกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อนเข้าไปในโพรงอากาศข้างจมูกอย่างมาก
ลูกตาจม (Enophthalmos): ลูกตาเคลื่อนไปด้านหลังเนื่องจากปริมาตรเบ้าตาขยายใหญ่ขึ้น จะเห็นชัดเจนเมื่ออาการบวมลดลงหลังการบาดเจ็บ
การเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถกลับคืนได้: ตำแหน่งของเนื้อเยื่อไม่เปลี่ยนแปลงแม้จะสังเกตการณ์ การผ่าตัดซ่อมแซมตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อนเกิดแผลเป็นเป็นสิ่งที่พึงประสงค์
กระดูกหักชนิดปิด (แบบ trapdoor)
การเปลี่ยนแปลงทางภาพน้อย: การเคลื่อนของกระดูกเล็กน้อย หรือ missing rectus sign ซึ่งกล้ามเนื้อนอกลูกตาหายไปจากภาพ เป็นลักษณะเฉพาะ
มีอาการทั่วร่างกายร่วมด้วย: กล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบที่ตำแหน่งกระดูกหัก ทำให้เกิดปวดตาอย่างรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นลม และหัวใจเต้นช้าจากรีเฟล็กซ์เส้นประสาทเวกัส บางครั้งถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง
มีความเร่งด่วนสูง: หากมีการหนีบของกล้ามเนื้อนอกลูกตา มีความเสี่ยงต่อการตายของกล้ามเนื้อ และจำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ พบได้บ่อยในวัยรุ่นและเด็ก
อาการแสดงทางคลินิกก่อนผ่าตัด (262 ราย) แสดงไว้ด้านล่าง 2)
| อาการแสดง | ความถี่ |
|---|---|
| ภาพซ้อน | 65.8% |
| ข้อจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา | 55.1% |
| ความรู้สึกเส้นประสาทใต้เบ้าตาลดลง | 46.2% |
| ลูกตาจม | 33.6% |
หากมีเนื้อเยื่อติดค้างที่บริเวณกระดูกหัก การเคลื่อนไหวตาในแนวตั้งอาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้หรือหัวใจเต้นช้า (รีเฟล็กซ์ตา-หัวใจ)
สาเหตุหลักคือการจำกัดการยืดตัวเนื่องจากการติดค้างของกล้ามเนื้อนอกตาและเนื้อเยื่อเบ้าตาที่บริเวณกระดูกหัก แม้เพียงการกักกั้นผนังกั้นเบ้าตาภายในไขมันเบ้าตาใกล้กล้ามเนื้อนอกตาก็สามารถทำให้เกิดการจำกัดการเคลื่อนไหวตา สาเหตุของภาพซ้อนไม่ใช่แค่กระดูกหักเพียงอย่างเดียว แต่เป็นปัจจัยร่วม เช่น การบาดเจ็บ การบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อน พังผืด และการบาดเจ็บของเส้นประสาท 1)
สาเหตุคือการบาดเจ็บแบบทื่อต่อตาและบริเวณรอบเบ้าตา สาเหตุการบาดเจ็บ (วิเคราะห์ 268 ราย) คือ: ทำร้ายร่างกาย 35.1% (มากที่สุด), หกล้ม 21.6%, กีฬา 19.0%, อุบัติเหตุจราจร 13.8%, อุบัติเหตุจากการทำงาน 1.1% 2)
ในเด็ก สาเหตุหลักคือการหกล้ม การกระแทกด้วยเข่า อุบัติเหตุจราจร และการต่อยด้วยกำปั้น เนื่องจากผนังกระดูกบาง กระดูกหักแบบปิดจึงเกิดขึ้นบ่อย และตำแหน่งที่พบบ่อยคือกระดูกขากรรไกรบนและกระดูกเอทมอยด์ (พื้นเบ้าตา)
มีสองทฤษฎีเกี่ยวกับกลไกการเกิดกระดูกหักที่ถูกเสนอขึ้น และทั้งสองทฤษฎีได้รับการยืนยันว่าถูกต้องในการศึกษาศพ
การตรวจตาอย่างสมบูรณ์เป็นสิ่งจำเป็น ขั้นตอนแรกคือการแยกภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามการมองเห็น เช่น ลูกตาทะลุและจอประสาทตาลอก
การตรวจซีทีสแกนเบ้าตาเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน การตรวจซีทีสแกนแนวแกนแบบบาง (1.0-1.5 มม.) พร้อมการสร้างภาพใหม่ในแนวโคโรนัลเป็นมาตรฐาน แจ้งแผนกรังสีวิทยาให้ถ่ายภาพทั้งหน้าต่างกระดูกและหน้าต่างเนื้อเยื่ออ่อน
เมื่อปริมาตรเบ้าตาเพิ่มขึ้น 13% หรือมากกว่า ความเสี่ยงของลูกตาจมจะสูง ควรสังเกตว่าการเลื่อนหลุดทางรังสีวิทยาของกล้ามเนื้อเรกตัสส่วนล่างไม่ได้บ่งชี้ถึงความผิดปกติของการเคลื่อนไหวทางคลินิกเสมอไป
ในการสำรวจภาคตัดขวางในศัลยแพทย์ช่องปากชาวอังกฤษ 187 คน การตรวจต่างๆ ดำเนินการด้วยความถี่: ซีที 88%, เอกซเรย์ 83%, แผนภูมิเฮสส์ 75%, การตรวจวัดสายตา 65% และการปรึกษาจักษุวิทยา 60% 4)
โรคที่ต้องวินิจฉัยแยก ได้แก่ เบ้าตาคั่งเลือด อัมพาตกล้ามเนื้อนอกลูกตา อัมพาตเส้นประสาท ภาพซ้อนจากการสูญเสียการรวมภาพ และกระดูกผนังด้านในเบ้าตาหัก ควรสังเกตว่าการติดค้างเป็นการวินิจฉัยทางคลินิกเท่านั้น ไม่ใช่การวินิจฉัยทางรังสีวิทยา
ขึ้นอยู่กับชนิดของกระดูกหักและการมีอยู่ของเนื้อเยื่อถูกหนีบ แนวทางการรักษาจะถูกกำหนดดังนี้:
| สถานการณ์ | การจัดการที่แนะนำ |
|---|---|
| ชนิดปิดที่มีการหนีบของกล้ามเนื้อนอกลูกตา | ผ่าตัดซ่อมแซมฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ |
| มีการหนีบของเนื้อเยื่ออ่อน | ผ่าตัดโดยเร็วที่สุด (โดยปกติภายใน 2 สัปดาห์) |
| ชนิดเปิดหรือการเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถกลับคืนได้เป็นสาเหตุหลัก | ซ่อมแซมตั้งแต่เนิ่นๆ ก่อนเกิดแผลเป็น |
| ภาพซ้อนเล็กน้อยและการเปลี่ยนแปลงทางภาพถ่ายรังสีเพียงเล็กน้อย | สังเกตอาการ (คาดว่าจะดีขึ้นเอง) |
ในกรณีที่มีความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาและอาการเห็นภาพซ้อนเล็กน้อย และการเปลี่ยนแปลงหลักในการถ่ายภาพสามารถกลับคืนได้ ให้ทำการสังเกตอาการ ในกระดูกหักแบบเปิดขนาดใหญ่ อาการบวมจะลดลงหลังจากได้รับบาดเจ็บ 2 สัปดาห์ และภาวะลูกตาจมจะเด่นชัดขึ้น ดังนั้นการอธิบายให้ผู้ป่วยทราบล่วงหน้าจึงเป็นสิ่งสำคัญ
สิ่งสำคัญคือต้องไม่สังเกตอาการอย่างง่ายดายในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดที่ชัดเจน แต่ควรส่งต่อไปยังสถานพยาบาลที่สามารถทำการผ่าตัดได้
การผ่าตัดดำเนินการภายใต้การดมยาสลบ วิธีการเข้าถึงทำโดยการกรีดผิวหนังใต้ขนตาล่างหรือกรีดเยื่อบุตาส่วน fornix ล่างเพื่อไปถึงเยื่อหุ้มกระดูกบริเวณขอบเบ้าตาล่าง หลังจากกรีดเยื่อหุ้มกระดูกแล้ว ขยายพื้นที่ผ่าตัดไปทางด้านหลังของเบ้าตา และใช้ไมโครคีมค่อยๆ จัดเนื้อเยื่อเบ้าตาที่ติดอยู่ในบริเวณกระดูกหักกลับเข้าไปในเบ้าตา ชิ้นส่วนกระดูกที่เคลื่อนถูกจัดกลับเข้าที่และสร้างใหม่ด้วยวัสดุสร้างกระดูก หากกระดูกชิ้นเล็กเกินไปไม่สามารถใช้ได้ ให้แทนที่ด้วยกระดูกเทียม เยื่อหุ้มกระดูกที่เสียหายถูกเย็บหรือสร้างใหม่ด้วยแผ่นซิลิโคนหรือแผ่นที่ดูดซับได้
ในการสำรวจในสหราชอาณาจักร วิธีการเข้าถึงที่เลือกคือการกรีดใต้ขนตา 41% การกรีดขอบเบ้าตาล่าง 37% และการกรีดผ่านเยื่อบุตา 7% 4) ในเด็ก ก็มีการใช้วิธีการเข้าถึงผ่านการกรีดเยื่อบุตาส่วน fornix เช่นกัน วิธีการเข้าถึงผ่านโพรงอากาศขากรรไกรบน (ไซนัสพารานาซัล) ก็เป็นทางเลือกหนึ่ง รวมถึงวิธีการใส่บอลลูนในโพรงอากาศขากรรไกรบน
เกี่ยวกับระยะเวลาในการผ่าตัด การสำรวจผู้ป่วย 187 รายในสหราชอาณาจักรพบว่าการผ่าตัดหลังได้รับบาดเจ็บ 6-10 วันเป็นเรื่องที่พบบ่อยที่สุด (54%) ในขณะที่ 1-5 วันคือ 19% และ 11-14 วันคือ 16% 4)
ลักษณะของวัสดุสร้างใหม่หลักและอัตราภาวะแทรกซ้อนแสดงไว้ด้านล่าง
| วัสดุ | ลักษณะ | อัตราภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับวัสดุ |
|---|---|---|
| ตาข่ายไทเทเนียม | ความแข็งและความสามารถในการขึ้นรูปดี เหมาะสำหรับข้อบกพร่องขนาดใหญ่ | 2.4% (741 ราย) 3) |
| โพลีเอทิลีนที่มีรูพรุน (Medpor) | ยึดติดโดยการเจริญของเนื้อเยื่อเข้าไป ติดเชื้อน้อย | ไม่มีรายงาน (326 ราย) 3) |
| วัสดุที่ดูดซับได้ (Poly-L/D-lactic) | เหมาะสำหรับข้อบกพร่องขนาดเล็กถึงปานกลาง ภาวะแทรกซ้อนต่ำ | 3.4% (176 ราย) 3) |
| กระดูกตนเอง (กะโหลกศีรษะ, เชิงกราน ฯลฯ) | เข้ากันได้ทางชีวภาพสูง แต่การดูดซับเป็นความท้าทาย | ภาวะแทรกซ้อนบริเวณผู้บริจาค 3) |
| ซิลิโคน | ราคาถูกและใช้งานง่าย | 17.5% (530 ราย, ค่าสูงสุด) 3) |
ในการสำรวจแพทย์ 187 คนในสหราชอาณาจักร ซิลิโคนถูกเลือกมากที่สุด 66% แต่ 66% ของแพทย์ที่แสดงความกังวลเกี่ยวกับซิลิโคนประเมินว่าซิลิโคนด้อยกว่า 4)
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบจาก 444 ราย รายงานว่าการผ่าตัดช่วยให้ตาบุ๋มดีขึ้น 85.2%, เห็นภาพซ้อนดีขึ้น 74.8%, การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาดีขึ้น 61.6%, และความผิดปกติทางประสาทสัมผัสดีขึ้น 61.1% 2)
ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดทุกครั้ง ภาพซ้อนเล็กน้อยและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวมักดีขึ้นเอง และอาจเลือกสังเกตอาการ ข้อบ่งชี้หลักในการผ่าตัดคือกระดูกหักแบบปิดที่มีการหนีบของกล้ามเนื้อนอกลูกตา ภาพซ้อนต่อเนื่อง หรือลูกตาจม
ในเด็ก กระดูกหักแบบปิด (ชนิด trapdoor) พบได้บ่อยกว่า เนื่องจากผนังกระดูกบาง กล้ามเนื้อนอกลูกตาจึงถูกหนีบได้ง่ายที่ตำแหน่งกระดูกหัก และมีอาการเฉพาะ เช่น คลื่นไส้ อาเจียน หมดสติ หัวใจเต้นช้าจากรีเฟล็กซ์เวกัส อาการทางระบบเหล่านี้ต้องระวังเพราะอาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง เพื่อหลีกเลี่ยงกล้ามเนื้อตาย หากยืนยันว่ามีการหนีบของกล้ามเนื้อนอกลูกตา จำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมงหลังได้รับบาดเจ็บ
พื้นเบ้าตาและผนังด้านในติดกับโพรงอากาศแม็กซิลลารีและเอทมอยด์ กระดูกบางมาก บริเวณเหล่านี้เป็นจุดอ่อนทางกายวิภาคที่แตกง่ายเมื่อได้รับแรงภายนอก
ทฤษฎีไฮดรอลิก (hydraulic theory)
ความดันในเบ้าตาเพิ่มขึ้นจากการกระแทก: หมัดหรือลูกบอลกระทบลูกตาโดยตรง ทำให้ลูกตาเคลื่อนไปด้านหลัง
การแตกของจุดอ่อนที่สุด: ความดันในเบ้าตาที่เพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันทำให้จุดที่บางที่สุดเหนือกลุ่มเส้นประสาทและหลอดเลือดใต้เบ้าตาแตกทะลุ
การยื่นของเนื้อเยื่ออ่อน: เนื้อหาในเบ้าตา (ไขมันและกล้ามเนื้อ) ยื่นผ่านรอยแตกเข้าไปในโพรงอากาศข้างจมูก
ทฤษฎีการโก่งงอ (buckling theory)
การแพร่กระจายคลื่นความดัน: คลื่นความดันจากการกระแทกทื่อที่แก้มแพร่ผ่านกระดูกไปด้านหลัง
การกดและโก่งงอของกระดูก: การกดกระดูกในแนวหน้าหลังทำให้เกิดการโก่งงอที่จุดอ่อนที่สุดของพื้นเบ้าตา ดันชิ้นกระดูกลงด้านล่าง
การเสียรูปของกระดูกโดยตรง: แตกต่างจากทฤษฎีแรงดันน้ำตรงที่ไม่จำเป็นต้องมีการกระแทกโดยตรงที่ลูกตา
กลไกของการเห็นภาพซ้อนและการเคลื่อนไหวของลูกตาผิดปกติมีดังนี้:
กลไกของลูกตาจมมีดังนี้: การเคลื่อนของเนื้อเยื่อเบ้าตาเข้าไปในโพรงอากาศข้างจมูกเนื่องจากกระดูกหักทำให้ปริมาตรเบ้าตาเพิ่มขึ้น ทำให้ลูกตาเคลื่อนไปด้านหลังและเกิดลูกตาจม หากสาขาที่สองของเส้นประสาทไทรเจมินัล (เส้นประสาทใต้เบ้าตา) ได้รับบาดเจ็บในการหักของผนังด้านล่าง จะเกิดความผิดปกติของความรู้สึกตั้งแต่แก้มถึงริมฝีปากบน
โดยทั่วไปการพยากรณ์โรคดีหากทำการผ่าตัดจัดตำแหน่งตั้งแต่เนิ่นๆ ด้วยเทคนิคที่เหมาะสม
การใช้รากเทียมที่ออกแบบเฉพาะตามรูปแบบการหักของกระดูกแต่ละรายจากภาพ CT กำลังก้าวหน้า มีรายงานผลการลดระยะเวลาการผ่าตัด โดยพบว่าวิธีการขึ้นรูปก่อน (57.3±23.4 นาที) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับวิธีการขึ้นรูปด้วยมือเปล่า (99.8±28.9 นาที) 2)
วิธีการส่องกล้องผ่านทางจมูกและผ่านโพรงอากาศขากรรไกรบนกล่าวกันว่าทำให้เกิดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนน้อยกว่าและความรู้สึกใต้เบ้าตาลดลงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับวิธีการผ่านผิวหนังแบบดั้งเดิม 2)
การสร้างกระดูกใหม่ (neo-bone) ได้รับการยืนยันหลังจากการดูดซึม Poly-L/D-กรดแลคติกอย่างสมบูรณ์ และการศึกษาใน 94 รายรายงานว่าการเคลื่อนไหวของลูกตา ภาพซ้อน และลูกตาจมดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ 3)
หลักฐานที่แน่ชัดเกี่ยวกับความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างกระดูกเบ้าตาส่วนล่างแตกและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาถือว่าไม่เพียงพอในปัจจุบัน 1) จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบร่วมมือหลายศูนย์ในอนาคตเพื่ออธิบายพยาธิสรีรวิทยา
