เมื่อมีแรงทื่อจากภายนอกมากระทบตา กระดูกที่ประกอบเป็นเบ้าตาอาจแตกได้ ผนังด้านล่างและผนังด้านในของเบ้าตาบางมากและเป็นตำแหน่งที่พบบ่อยของโรคนี้ เรียกว่ากระดูกเบ้าตาแตกแบบ blow-out เนื่องจากกระดูกเคลื่อนตัวไปทางโพรงอากาศข้างจมูกอย่างมาก
ประมาณ 10% ของกระดูกใบหน้าแตกทั้งหมดเป็นกระดูกผนังเบ้าตาแตกเดี่ยว และเบ้าตามีส่วนเกี่ยวข้องใน 30-40% ของกระดูกใบหน้าแตกทั้งหมด 2) กระดูกพื้นเบ้าตาแตกเดี่ยวคิดเป็น 22-47% ของกระดูกเบ้าตาแตกทั้งหมด 2)
จากการวิเคราะห์ผู้ป่วย 268 ราย พบว่าเป็นเพศชาย 72% เพศหญิง 28% อายุเฉลี่ย 36 ปี 2)
พื้นเบ้าตาและผนังด้านในบางเป็นพิเศษและหักง่าย
| ตำแหน่ง | ลักษณะความหนาของกระดูก |
|---|---|
| พื้นเบ้าตา (แนวเส้นประสาทอินฟราออร์บิทัล) | ประมาณ 0.23 มม. (บางมาก) |
| พื้นเบ้าตา (ส่วนหลังด้านใน) | เฉลี่ย 0.37 มม. |
| พื้นเบ้าตา (ส่วนด้านข้าง) | เฉลี่ย 1.25 มม. |
| ผนังด้านในเบ้าตา (แผ่นกระดูกเอทมอยด์) | บางที่สุดในบรรดาผนังเบ้าตา |
ในกระดูกหักผนังด้านในเบ้าตา แผ่นกระดูกเอทมอยด์ (lamina papyracea) ได้รับความเสียหาย การเกิดเพียงลำพังค่อนข้างพบได้ยาก มักเกิดร่วมกับกระดูกพื้นเบ้าตาหักหรือเป็นส่วนหนึ่งของกระดูกหักแบบซับซ้อน
รูปแบบของกระดูกหักแบ่งตามการวินิจฉัยทางภาพเป็นชนิดเปิดและชนิดปิด ชนิดเปิดมีชิ้นกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อนเคลื่อนตัวเข้าไปในโพรงอากาศไซนัสพารานาซัลอย่างมาก ในขณะที่ชนิดปิดมีการเปลี่ยนแปลงทางภาพน้อยเมื่อเทียบกับอาการทางคลินิกที่ชัดเจน และมีลักษณะเฉพาะคือ missing rectus sign ซึ่งกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่ถูกกักไว้ดูเหมือนหายไป กระดูกหักชนิดปิด (trapdoor fracture) พบมากในคนหนุ่มสาวเนื่องจากกระดูกมีความยืดหยุ่นสูง
ทั้งสองเป็นชนิดของกระดูกเบ้าตาแตกแบบ blow-out fracture และไม่ใช่โรคที่แตกต่างกัน ในกระดูกเบ้าตาส่วนล่างแตก จะเกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาในแนวตั้งและชาบริเวณแก้มถึงริมฝีปากบน ในกระดูกเบ้าตาส่วนในแตก จะเกิดความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตาในแนวนอน เลือดกำเดาไหล และถุงลมใต้ผิวหนัง มักพบทั้งสองอย่างร่วมกัน
ในกระดูกหักแบบปิดที่พบบ่อยในคนหนุ่มสาว มักมีอาการทางระบบร่วมด้วย เช่น ปวดตาอย่างรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นลม และหัวใจเต้นช้าจากรีเฟล็กซ์เส้นประสาทเวกัส ต้องระวังเพราะอาจถูกวินิจฉัยผิดว่าเป็นอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง
อาการแสดงทางคลินิกก่อนผ่าตัด (จาก 262 ราย): ตาจม 33.6%, เห็นภาพซ้อน 65.8%, จำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตา 55.1%, ความรู้สึกใต้เบ้าตาลดลง 46.2% 2)
ลักษณะอาการแสดงตามชนิดของกระดูกหักแสดงไว้ด้านล่าง
กระดูกหักแบบเปิด
การเคลื่อนของชิ้นกระดูก: ชิ้นกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อนเคลื่อนตัวอย่างมากเข้าไปในโพรงอากาศข้างจมูก
ตาจม: ลูกตาเคลื่อนไปด้านหลังเนื่องจากปริมาตรเบ้าตาขยายใหญ่ขึ้น จะเห็นชัดเมื่ออาการบวมลดลง
การพยากรณ์โรค: หากไม่มีการติดขัด การพยากรณ์การเคลื่อนไหวของลูกตาค่อนข้างดี
กระดูกหักแบบปิด (trapdoor)
การเปลี่ยนแปลงทางภาพน้อย: การเคลื่อนเล็กน้อยบริเวณกระดูกหักหรือ missing rectus sign เป็นลักษณะเฉพาะ
มีอาการทางระบบร่วมด้วย: การติดขัดของเนื้อเยื่อทำให้เกิดรีเฟล็กซ์เส้นประสาทเวกัส ส่งผลให้ปวดตาอย่างรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นลม และหัวใจเต้นช้า
มีความเร่งด่วนสูง: หากมีการรัดรึงของกล้ามเนื้อนอกลูกตา มีความเสี่ยงต่อการตายของกล้ามเนื้อ และเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดฉุกเฉิน
กลุ่มอาการ compartment ของเบ้าตา (เลือดออกหลังลูกตา): เกิดลูกตาโปนอย่างเจ็บปวด ความดันลูกตาสูง และการมองเห็นลดลงจากการกดทับเส้นประสาทตา เป็นภาวะฉุกเฉินที่พบได้ยากแต่อาจเกิดขึ้นในกรณีรุนแรง
เมื่อกล้ามเนื้อนอกลูกตาติดขัดบริเวณกระดูกหัก จะเกิดรีเฟล็กซ์ตา-หัวใจ (รีเฟล็กซ์เส้นประสาทเวกัส) ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน และหัวใจเต้นช้า มักถูกเข้าใจผิดว่าเป็นอาการของความดันในกะโหลกศีรษะสูง ซึ่งอาจทำให้การวินิจฉัยล่าช้าหากผู้ป่วยถูกส่งต่อไปยังแผนกศัลยกรรมประสาทหรือกุมารเวชกรรม ในเด็กที่อาเจียนหลังการบาดเจ็บ ควรสงสัยภาวะกระดูกเบ้าตาหักอย่างแข็งขัน
เกิดจากการบาดเจ็บแบบทื่อๆ ต่อลูกตาหรือบริเวณรอบเบ้าตา สาเหตุของการบาดเจ็บ (วิเคราะห์ 268 ราย): ถูกทำร้าย 35.1% (พบบ่อยที่สุด), หกล้ม 21.6%, กีฬา 19.0%, อุบัติเหตุจราจร 13.8%, อุบัติเหตุจากการทำงาน 1.1% 2)
มีสองทฤษฎีเกี่ยวกับกลไกการเกิดกระดูกหัก
ทฤษฎีไฮดรอลิก
ความดันในเบ้าตาเพิ่มขึ้นจากการกระแทก: หมัดหรือลูกบอลกระแทกลูกตาโดยตรง ทำให้ลูกตาเคลื่อนไปด้านหลัง
การแตกของจุดที่อ่อนแอที่สุด: ความดันในเบ้าตาที่เพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันทำให้ส่วนที่บางที่สุดเหนือกลุ่มเส้นประสาทและหลอดเลือดใต้เบ้าตาแตกออก
การเลื่อนของเนื้อเยื่ออ่อน: เนื้อหาในเบ้าตาเลื่อนผ่านรอยแตกเข้าไปในโพรงอากาศข้างจมูก
ทฤษฎีการโก่งงอ
การแพร่กระจายของคลื่นความดัน: คลื่นความดันจากการบาดเจ็บแบบทื่อๆ ที่แก้มแพร่กระจายไปด้านหลังผ่านกระดูก
การกดและโก่งงอของกระดูก: การกดกระดูกในแนวหน้าหลังทำให้จุดที่อ่อนแอที่สุดของผนังเบ้าตาโก่งงอและชิ้นส่วนกระดูกถูกดันออก
การเสียรูปของกระดูกโดยตรง: ไม่จำเป็นต้องมีการกระแทกโดยตรงต่อลูกตา ซึ่งแตกต่างจากทฤษฎีไฮดรอลิก
การศึกษาในศพพบว่าทั้งสองทฤษฎีใช้ได้ กลไกการเกิดเชื่อว่ารวมถึงความดันในเบ้าตาที่เพิ่มขึ้นจากแรงภายนอกทำให้เกิดกระดูกหัก รวมถึงกระดูกหักทางอ้อมที่ตำแหน่งห่างจากจุดที่ถูกกระแทก
หากผู้ป่วยสั่งน้ำมูกเมื่อมีการติดต่อระหว่างเบ้าตาและโพรงอากาศข้างจมูกเนื่องจากการแตกของผนังเบ้าตา อากาศอาจเข้าไปในเบ้าตา ทำให้เกิดภาวะลมในเบ้าตา ซึ่งทำให้อาการบวมรอบเบ้าตาแย่ลงอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำไม่ให้สั่งน้ำมูกเป็นเวลา 2 สัปดาห์หลังการบาดเจ็บ
การตรวจตาอย่างสมบูรณ์เป็นสิ่งจำเป็น ขั้นตอนแรกคือการแยกภาวะแทรกซ้อนที่คุกคามการมองเห็น เช่น ลูกตาแตกหรือจอประสาทตาลอก
CT เบ้าตาเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน หน้าต่างเนื้อเยื่ออ่อนมีประโยชน์ในการสังเกตความสัมพันธ์ของตำแหน่งระหว่างกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อน การเคลื่อน移位 การเคลื่อนออก การติดขัด และสัญญาณการรัด หน้าต่างกระดูกมีประโยชน์ในการสังเกตกระดูกหักขนาดเล็ก ควรขอทั้งสองหน้าต่าง
เมื่อปริมาตรเบ้าตาเพิ่มขึ้น 13% หรือมากกว่า ความเสี่ยงของตาโหลสูง อัตราการใช้ CT คือ 88% และ MRI คือ 0.5% (การสำรวจในสหราชอาณาจักร) 4)
| วิธีการตรวจ | ระดับคำแนะนำ | การใช้หลัก |
|---|---|---|
| CT (เงื่อนไขเนื้อเยื่ออ่อน + เงื่อนไขกระดูก) | ทางเลือกแรก | ประเมินกระดูกหัก ยืนยันการติดขัด วางแผนการผ่าตัด |
| MRI | เสริม | ประเมินเนื้อเยื่ออ่อนอย่างละเอียด (หลังจากแยกสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะออก) |
| เอกซเรย์ธรรมดา | ไม่แนะนำ | อัตราการตรวจพบกระดูกหักน้อยกว่า 50% |
หลังการบาดเจ็บ อาจมีสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะในลูกตา ดังนั้น MRI จึงไม่ใช่ทางเลือกแรกในด้านความปลอดภัย CT มีความโดดเด่นในการแสดงภาพกระดูก และเหมาะสมที่สุดในการประเมินกระดูกหัก การติดค้างของกล้ามเนื้อ และเลือดออกหลังลูกตา MRI ใช้เสริมเมื่อจำเป็นต้องประเมินเพิ่มเติม เช่น ถุงน้ำเมือกในโพรงอากาศข้างจมูก
ขึ้นอยู่กับชนิดของกระดูกหักและการมีอยู่ของการติดค้างของกล้ามเนื้อ แผนการรักษาจะถูกกำหนดดังนี้:
| สถานการณ์ | การจัดการที่แนะนำ | เหตุผล |
|---|---|---|
| ชนิดปิดที่มีการติดค้างของกล้ามเนื้อนอกลูกตา | ผ่าตัดจัดตำแหน่งฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมง | ความเสี่ยงต่อการตายของกล้ามเนื้อ |
| เนื้อเยื่ออ่อนถูกบีบรัด (นอกเหนือจากกล้ามเนื้อ) | ผ่าตัดโดยเร็วที่สุด (โดยปกติภายใน 2 สัปดาห์) | ป้องกันความเสียหายของเนื้อเยื่อ |
| รีเฟล็กซ์หัวใจ-ตาไม่หายไป | ผ่าตัดทันที | รีเฟล็กซ์เวกัสคงอยู่ |
| ชนิดเปิดหรือการเปลี่ยนแปลงที่ไม่สามารถกลับคืนได้เป็นสาเหตุหลัก | จัดตำแหน่งใหม่ก่อนเกิดแผลเป็น | ฟื้นฟูการเคลื่อนไหวของลูกตา |
| ภาพซ้อนเล็กน้อยและการเปลี่ยนแปลงทางภาพที่สามารถกลับคืนได้ | สังเกตอาการ | คาดว่าจะดีขึ้นเอง |
ในกระดูกหักแบบปิดที่มีการบีบรัดของกล้ามเนื้อนอกลูกตา มีความเสี่ยงต่อการตายของกล้ามเนื้อ ต้องผ่าตัดจัดตำแหน่งฉุกเฉินภายใน 24 ชั่วโมงหลังการบาดเจ็บ หากเนื้อเยื่ออ่อนในเบ้าตาที่ไม่ใช่กล้ามเนื้อถูกบีบรัด ให้ผ่าตัดโดยเร็วที่สุด (โดยปกติภายใน 2 สัปดาห์)
การสำรวจในสหราชอาณาจักรพบว่า 54% เลือกผ่าตัดภายใน 6-10 วันหลังการบาดเจ็บ4) การผ่าตัดล่าช้าทำให้พยากรณ์โรคแย่ลง การซ่อมแซมภายใน 14 วันมีอัตราการเหลือของลูกตาจมประมาณ 20% ในขณะที่การซ่อมแซมหลัง 6 เดือนขึ้นไปมีอัตราประมาณ 72%4)
ดำเนินการภายใต้การดมยาสลบ การเข้าถึงเยื่อหุ้มกระดูก (periosteum) ของขอบเบ้าตาทำผ่านผิวหนังหรือผ่านเยื่อบุตา จากนั้นกรีดเยื่อหุ้มกระดูกและขยายพื้นที่ผ่าตัดไปทางด้านหลังของเบ้าตา ระหว่างการผ่าตัด เนื้อเยื่ออ่อนที่โผล่ออกมาทั้งหมดจะถูกจัดกลับเข้าไปในเบ้าตา ชิ้นส่วนกระดูกที่เคลื่อนถูกนำกลับไปยังตำแหน่งเดิม และซ่อมแซมด้วยวัสดุสร้างกระดูกใหม่ เยื่อหุ้มกระดูกที่เสียหายจะถูกเย็บติดกันหรือสร้างใหม่ด้วยแผ่นซิลิโคนหรือแผ่นที่ดูดซับได้
จากการสำรวจในสหราชอาณาจักร การเลือกแนวทาง: ใต้ขนตา 41%, ใต้เบ้าตา 37%, ผ่านเยื่อบุตา 7% 4)
แนวทางการผ่าตัดแบบเปิด
ข้อบ่งชี้: กระดูกหักแบบซับซ้อนของผนังด้านในส่วนล่างและพื้นเบ้าตา
รอยกรีด: กรีดใต้ขนตาหรือผ่านเยื่อบุตา (สำหรับผนังด้านในส่วนล่าง), กรีดผ่านถุงน้ำตา (สำหรับกระดูกผนังด้านในหักเดี่ยว)
ข้อดี: เวลาผ่าตัด ระยะเวลานอนโรงพยาบาล และค่าใช้จ่ายได้เปรียบเล็กน้อย
ภาวะแทรกซ้อน: ความผิดปกติของตำแหน่งเปลือกตา, ความรู้สึกผิดปกติของเส้นประสาทใต้เบ้าตา การกรีดใต้ขนตามีความเสี่ยงต่อหนังตาพลิกออกจากแผลเป็น (cicatricial ectropion)
แนวทางการผ่าตัดผ่านกล้องส่อง
ขั้นตอน: ตัดเอากระดูกขอ (uncinate process) → ผ่าเอาเซลล์อากาศเอทมอยด์ (ethmoidectomy) → ระบุตำแหน่งกระดูกหัก → จัดเนื้อเยื่อที่โผล่กลับเข้าไป → ใส่วัสดุปลูกถ่าย
ข้อดี: สามารถใช้ซ่อมแซมในระยะแรกได้, ดึงลูกตาน้อยกว่า เหมาะสำหรับกระดูกผนังด้านในหักและกระดูกหักแบบกับดัก (trapdoor) การบาดเจ็บเนื้อเยื่ออ่อนและการลดลงของความรู้สึกน้อยกว่า 2)
การยืนยัน: ตรวจสอบการเคลื่อนไหวของลูกตาและตำแหน่งวัสดุปลูกถ่ายด้วยการทดสอบแรงดึงบังคับ (forced duction test) และการทดสอบชีพจร
ข้อจำกัด: ไม่สามารถใช้กับข้อบกพร่องขนาดใหญ่ได้
ด้านล่างนี้คือคุณสมบัติของวัสดุสร้างใหม่หลักและอัตราภาวะแทรกซ้อน
| วัสดุ | ลักษณะเฉพาะ | อัตราภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับวัสดุ |
|---|---|---|
| ตาข่ายไทเทเนียม | มีความแข็งและขึ้นรูปได้ดี เหมาะสำหรับข้อบกพร่องขนาดใหญ่ | 2.4% (741 ราย) 3) |
| โพลีเอทิลีนที่มีรูพรุน (Medpor) | ยึดติดโดยเนื้อเยื่อเจริญเข้าไป ติดเชื้อน้อย | ไม่มีรายงาน (326 ราย) 3) |
| วัสดุที่ดูดซับได้ (Poly-L/D-กรดแลคติก, PLLA) | เหมาะสำหรับข้อบกพร่องขนาดเล็กถึงปานกลาง ภาวะแทรกซ้อนต่ำ | 3.4% (176 ราย) 3) |
| กระดูกตนเอง (กะโหลกศีรษะ, เชิงกราน ฯลฯ) | เข้ากันได้ทางชีวภาพสูง แต่การดูดซึมเป็นปัญหา | ภาวะแทรกซ้อนบริเวณผู้บริจาค 3) |
| ซิลิโคน | ราคาถูก ใช้งานง่าย | 17.5% (530 ราย ค่าสูงสุด) 3) |
ในการสำรวจของอังกฤษ 66% ชอบซิลิโคน แต่ 66% ของศัลยแพทย์คิดว่าด้อยกว่า 4) สาเหตุการเอาวัสดุปลูกฝังออก: หลุด 70% ติดเชื้อ 46% 4)
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบ 444 ราย การผ่าตัดทำให้ดีขึ้น: ตาเหล่ลึก 85.2% เห็นภาพซ้อน 74.8% จำกัดการเคลื่อนไหวตา 61.6% ความรู้สึกผิดปกติ 61.1% 2)
ไม่เสมอไป ภาพซ้อนเล็กน้อยและการเคลื่อนไหวผิดปกติมักดีขึ้นเอง อาจเลือกสังเกตอาการ กระดูกหักแบบปิดที่มีกล้ามเนื้อนอกลูกตาติดค้าง ภาพซ้อนคงที่ และตาเหล่ลึกเป็นข้อบ่งชี้หลักในการผ่าตัด
มีสองกลไกที่เสนอสำหรับกระดูกเบ้าตาแตกแบบ blow-out ทั้งสองได้รับการยืนยันในการศึกษาศพ กลไกแรก: แรงภายนอกทำให้ความดันในเบ้าตาเพิ่มขึ้นจนเกิดกระดูกหัก กลไกที่สอง: กระดูกหักทางอ้อมในตำแหน่งที่ห่างจากจุดกระทบ
สาเหตุของการเห็นภาพซ้อนเชื่อว่าไม่ได้เกิดจากกระดูกหักเพียงอย่างเดียว แต่เกิดจากปัจจัยร่วมหลายประการ
กระดูกพื้นเบ้าตาหรือผนังด้านในเบ้าตาหักทำให้เนื้อหาในเบ้าตาเลื่อนออกไปยังโพรงอากาศข้างจมูก ปริมาตรเบ้าตาที่ขยายใหญ่ขึ้นทำให้ลูกตาเคลื่อนไปด้านหลังเกิดลูกตาจม เชื่อว่าลูกตาจมเกิดขึ้นเมื่อปริมาตรเบ้าตาเพิ่มขึ้น 13% หรือมากกว่า
ผนังด้านในเบ้าตา (lamina papyracea) เป็นผนังที่บางที่สุดในบรรดาผนังเบ้าตา และกระดูกเบ้าตาหักจัดเป็นกระดูกหักภายในบริสุทธิ์ (blow-out fracture) ที่ไม่เกี่ยวข้องกับขอบเบ้าตาตามคำจำกัดความ
การใช้รากฟันเทียมที่ออกแบบเฉพาะตามลักษณะการแตกหักของแต่ละบุคคลจากภาพ CT กำลังเพิ่มขึ้น มีรายงานว่าช่วยลดระยะเวลาการผ่าตัด โดยพบว่าวิธีการขึ้นรูปก่อน (57.3±23.4 นาที) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับวิธีการขึ้นรูปด้วยมือเปล่า (99.8±28.9 นาที) 2)
แนวทางการส่องกล้องผ่านทางจมูกและผ่านโพรงอากาศขากรรไกรบนถือว่าทำให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่ออ่อนน้อยกว่าและการลดลงของความรู้สึกใต้เบ้าตาน้อยกว่าเมื่อเทียบกับแนวทางผ่านผิวหนังแบบดั้งเดิม 2) โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีประสิทธิภาพสำหรับการแตกหักของผนังด้านในและการแตกหักแบบ trapdoor และคาดว่าจะแพร่หลายมากขึ้นในอนาคต
ในการทบทวนแบบบรรยายโดย Sivam & Enninghorst (2022) ซึ่งรวม 66 การศึกษาและ 3870 ราย กรณี พบว่ามีการสร้างกระดูกใหม่หลังจากการดูดซับ Poly-L/D-乳酸อย่างสมบูรณ์ และรายงานว่ามีการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญในการเคลื่อนไหวของลูกตา ภาพซ้อน และลูกตาจม 3)
ในการทบทวนอย่างเป็นระบบโดย de Santana และคณะ (2024) หลักฐานที่แน่ชัดเกี่ยวกับความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างการแตกหักของพื้นเบ้าตาและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของลูกตาถือว่าไม่เพียงพอในปัจจุบัน 1) จำเป็นต้องมีการศึกษาแบบร่วมมือหลายศูนย์ในอนาคตเพื่ออธิบายพยาธิสรีรวิทยา
