กระดูกหัก Le Fort เป็นระบบการจำแนกกระดูกหักบริเวณกึ่งกลางใบหน้า อธิบายโดยศัลยแพทย์ชาวฝรั่งเศส René Le Fort (1869–1951) ในปี 1901 หลังจากการทดลองในศพ 35 ครั้ง ประกอบด้วย 3 ชนิด: ชนิดที่ 1 (กระดูกหักแนวราบ), ชนิดที่ 2 (กระดูกหักรูปพีระมิด), และชนิดที่ 3 (กระดูกหักตามขวาง = แยกกะโหลกศีรษะออกจากใบหน้า) ทุกชนิดมีกระดูกปีกผีเสื้อหักร่วมด้วย และโครงกระดูกใบหน้าอาจแยกออกจากฐานกะโหลกศีรษะ
กระดูกหัก Le Fort คิดเป็นประมาณ 10-20% ของกระดูกหักใบหน้าทั้งหมด ในการศึกษาขนาดใหญ่ ชนิดที่ 1, 2 และ 3 คิดเป็นประมาณ 0.3-2.2% ของกระดูกหักใบหน้าทั้งหมดตามลำดับ โดยชนิดที่ 3 พบน้อยที่สุด อัตราส่วนชายต่อหญิงคือ 2.0-2.8:1 พบในผู้ชายมากกว่า อายุมากกว่า 70 ปี มักพบในผู้หญิงมากขึ้น
อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บที่สมองร่วมกับกระดูกหัก Le Fort สูง โดยประมาณ 9-10% ของผู้ป่วยบาดเจ็บใบหน้าขากรรไกรมีเลือดออกในกะโหลกศีรษะ ในชนิดที่ 2 และ 3 อัตราการผ่าตัดทางระบบประสาทสำหรับการบาดเจ็บที่สมองเพิ่มขึ้น การบาดเจ็บทางตาพบร่วม 24-28% ของกระดูกหักใบหน้า และกระดูกสันหลังส่วนคอหักพบใน 1.3% ของกระดูกหักใบหน้าทั้งหมด
หมายเหตุ: มีเพียง 24% ของกระดูกหักที่ตรงตามรูปแบบ Le Fort อย่างแม่นยำ ส่วนใหญ่เป็นการผสมผสานระหว่างกระดูกหักแบบ Le Fort บางส่วนและกระดูกหักกึ่งกลางใบหน้าอื่นๆ
ชนิดที่ 1 คือกระดูกหักแนวราบที่แยกกระดูกขากรรไกรบนรวมถึงฟันบนออกจากกัน โดยไม่เกี่ยวข้องกับเบ้าตา ชนิดที่ 2 คือแนวกระดูกหักรูปพีระมิดจากดั้งจมูกผ่านด้านในล่างของเบ้าตา เกี่ยวข้องกับพื้นเบ้าตาและขอบล่างของเบ้าตา ชนิดที่ 3 คือกระดูกหักแนวขวางจากผนังด้านในของเบ้าตาไปยังผนังด้านนอกของเบ้าตาและส่วนโค้งโหนกแก้ม ทำให้ใบหน้าส่วนกลางทั้งหมดแยกออกจากฐานกะโหลกศีรษะ รายละเอียดเพิ่มเติมดูในหัวข้อ “พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด”
ด้านล่างนี้คืออาการแสดงที่จำเพาะต่อแต่ละชนิด
Le Fort ชนิดที่ 1
บวมน้ำที่ขากรรไกรบนส่วนล่าง: บวมเฉพาะที่บริเวณส่วนล่างของกระดูกขากรรไกรบนและริมฝีปากบน
การเคลื่อนของขากรรไกรบน: ฟันบนทั้งหมดเคลื่อนไหวได้
เลือดออกในเพดานแข็ง: จุดเลือดออกเป็นปื้นๆ ที่เพดานแข็งและเพดานอ่อน
เลือดกำเดาไหล: ข้างเดียวถึงสองข้าง ไม่เกี่ยวข้องกับเบ้าตา
Le Fort ชนิด II
ความผิดปกติของใบหน้าส่วนกลาง: จมูกและคอมเพล็กซ์ขากรรไกรบนโยกคลอน
อาการรอบเบ้าตา: บวมและจ้ำเลือดรอบเบ้าตาทั้งสองข้าง, เลือดออกใต้เยื่อบุตาทั้งสองข้าง (ส่วนใหญ่ด้านใน)
ระยะห่างระหว่างหัวตากว้างขึ้น: ภาวะหัวตาห่างจากบาดเจ็บ (traumatic telecanthus)
น้ำไขสันหลังรั่ว: น้ำไขสันหลังไหลออกทางจมูกหรือหู (บ่งชี้ถึงกระดูกฐานกะโหลกศีรษะร้าว)
Le Fort ชนิด III
ใบหน้าแบนเหมือนจาน: ใบหน้าบวมมาก ใบหน้ายาวและแบน (dish face)
ตาหมีแพนด้า: จ้ำเลือดรอบเบ้าตาทั้งสองข้าง (ตาหมีแพนด้า) อาจมีสัญญาณ Battle และเลือดในหูชั้นกลางร่วมด้วย
อาการทางตา: เห็นภาพซ้อน, ตาลึก (enophthalmos), ภาวะหัวตาห่างจากบาดเจ็บ, การมองเห็นผิดปกติชั่วคราว, เลือดออกใต้เยื่อบุตารอบด้านทั้งสองข้าง
น้ำไขสันหลังรั่ว: พบมากที่สุดในชนิด III อาจมีอาการแสดงของความดันในกะโหลกศีรษะสูงร่วมด้วย1)
ในกระดูกเบ้าตาร้าว การจำกัดการเคลื่อนไหวจากกล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบเป็นสาเหตุหลักของภาพซ้อน ในรายที่ถูกหนีบรุนแรงหรือผู้ป่วยอายุน้อย อาจมีคลื่นไส้อาเจียนจากรีเฟล็กซ์เวกัส การบาดเจ็บของเส้นประสาทไทรเจมินัลแขนงที่สอง (ใต้เบ้าตา) ทำให้ชาที่ปีกจมูกและริมฝีปากบน ในกระดูกหักแบบเปิดขนาดใหญ่ ตาลึกจะชัดเจนขึ้นหลังจากระยะเฉียบพลัน
ใน Le Fort ชนิด II กระดูกพื้นเบ้าตาและขอบล่างเบ้าตาร้าวทำให้เห็นภาพซ้อน เลือดออกใต้เยื่อบุตา และบวมรอบเบ้าตา ในชนิด III อาจเกิดตาลึก ภาวะหัวตาห่างจากบาดเจ็บ และการมองเห็นผิดปกติชั่วคราวได้เช่นกัน รายที่รุนแรงอาจมีบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนในเบ้าตา กล้ามเนื้อนอกลูกตา และเส้นประสาทตา
กระดูกหักแบบเลอฟอร์ตเกิดจากการบาดเจ็บที่ใบหน้าแบบทื่อ และกลไกการบาดเจ็บแบ่งเป็นความเร็วต่ำและความเร็วสูง
กลไกการบาดเจ็บของแต่ละประเภทแสดงไว้ด้านล่าง
| ประเภท | กลไกการบาดเจ็บหลัก | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| ประเภท I | ความเร็วต่ำ (56%) เป็นหลัก | แรงลงบนฟันกรามบน |
| ประเภท II | ความเร็วสูงพบบ่อยกว่า | แรงที่ระดับกระดูกจมูก อาจเกี่ยวข้องกับผนังด้านในของเบ้าตาและพื้นเบ้าตา |
| ประเภท III | ความเร็วสูง | แรงที่ระดับรากจมูกและเบ้าตา อาจมีอาการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนรอบเบ้าตา ลูกตา และเส้นประสาทตา |
ในประเทศที่พัฒนาแล้ว สาเหตุหลักคือการทำร้ายร่างกาย (39.7%) การหกล้ม (27.9%) และอุบัติเหตุทางถนน (27.2%) (Arslan และคณะ 2014) ในประเทศกำลังพัฒนา อุบัติเหตุทางถนนเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด
ปัจจัยเสี่ยงหลักมีดังนี้:
ให้ความสำคัญสูงสุดกับการสำรวจเบื้องต้นตามโปรโตคอล ATLS (ABCDE) 1) โดยเฉพาะในชนิด II และ III ให้ตรึงกระดูกสันหลังส่วนคอก่อนแล้วจึงประเมินกระดูกหักบริเวณใบหน้าขากรรไกร รายละเอียดของกระดูกหักบริเวณใบหน้าขากรรไกรจะประเมินในการสำรวจขั้นที่สอง
ในประวัติโรค ให้ยืนยันสาเหตุของการบาดเจ็บ ขนาดของแรงที่กระทำ การเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาท (หมดสติ เปลี่ยนแปลงสภาวะจิต) และประวัติการใช้แอลกอฮอล์/ยาเสพติด นอกจากนี้ยังต้องสอบสวนความเป็นไปได้ของความรุนแรงในครอบครัวหรือการทารุณกรรม
CT (สร้างภาพ 3 มิติ) เป็นวิธีการวินิจฉัยทางภาพมาตรฐาน 1) มีประโยชน์ในการประเมินขอบเขตของการแตกหักและการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง และเพิ่ม CT สมอง CT กระดูกสันหลังส่วนคอ และการตรวจหลอดเลือดที่คอตามความเหมาะสม
ใน CT เบ้าตา ไม่เพียงแต่สังเกต findings ของการแตกหัก แต่ยังสังเกต findings ของเนื้อเยื่ออ่อน เช่น กล้ามเนื้อนอกลูกตา ไขมันในเบ้าตา และเลือดออก ไม่ควรตัดสินเบ้าตาจาก CT สมองเพียงอย่างเดียว หากสงสัยสิ่งแปลกปลอมที่เป็นโลหะ จำเป็นต้องทำ CT ไม่ใช่ MRI
ในประเภท Le Fort II และ III จำเป็นต้องมีการประเมินทางจักษุวิทยาดังต่อไปนี้
การแตกของปีกกระดูกเพดานปาก (pterygoid process fracture) มีความไวสูงต่อการแตกแบบ Le Fort แต่ไม่จำเพาะเจาะจง ในความเป็นจริง มีเพียง 24% ของการแตกที่ตรงตามรูปแบบ Le Fort อย่างแม่นยำ จึงต้องมีการตีความอย่างยืดหยุ่นในการตัดสินใจทางคลินิก
การตรวจ CT (สร้างภาพ 3 มิติ) เป็นมาตรฐาน และเหมาะสมที่สุดในการประเมินขอบเขตของการแตกและการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้อง การตรวจ CT เบ้าตายังต้องให้ความสนใจกับผลการตรวจเนื้อเยื่ออ่อน และการตรวจ CT สมองเพียงอย่างเดียวไม่เพียงพอ การแยกการบาดเจ็บในกะโหลกศีรษะและกระดูกสันหลังส่วนคอที่เกี่ยวข้องจำเป็นต้องใช้ CT เฉพาะสำหรับแต่ละส่วน 1)
ให้ความสำคัญกับการตรวจประเมินเบื้องต้นตามแนวทาง ATLS 1)
การแตกแบบ Le Fort ที่รุนแรงต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายสาขาวิชา 1) จักษุแพทย์ โสต ศอ นาสิกแพทย์ ศัลยแพทย์ระบบประสาท ศัลยแพทย์ช่องปากและใบหน้าขากรรไกร ศัลยแพทย์ตกแต่ง ศัลยแพทย์หลอดเลือด และทีม ICU ร่วมมือกันในการจัดการ
เป้าหมายของการผ่าตัดคือการยึดชิ้นส่วนกระดูกที่ไม่มั่นคงให้อยู่ในโครงสร้างที่มั่นคง และฟื้นฟูความเด่นของใบหน้า การสบฟัน โครงสร้างจมูก และโครงสร้างเบ้าตา
ลำดับการสร้างใหม่ที่แนะนำเป็นไปตามหลักการ “จากล่างขึ้นบนและจากนอกเข้าใน” (Vujcich & Gebauer 2018)1).
การตัดสินใจระยะเวลาผ่าตัดขึ้นอยู่กับเกณฑ์ต่อไปนี้.
การซ่อมแซมทันที
กล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบ + รีเฟล็กซ์ตา-หัวใจ: กล้ามเนื้อนอกลูกตาถูกหนีบใน CT/MRI ร่วมกับรีเฟล็กซ์ตา-หัวใจที่ไม่หายไป (หัวใจเต้นช้า).
White-eyed blowout: การรวมกันของกระดูกหักแบบ trap-door ในเด็ก + กล้ามเนื้อถูกหนีบ + รีเฟล็กซ์ตา-หัวใจ.
ลูกตาหลุดบางส่วน: ลูกตาหลุดบางส่วนเข้าไปในโพรงอากาศไซนัสแม็กซิลลารี (พบน้อย).
ภายใน 2 สัปดาห์
ภาพซ้อนที่มีอาการ + การหนีบ: ภาพซ้อนที่มีอาการ ร่วมกับการทดสอบแรงดึงบังคับให้ผลบวก หรือมีการหนีบใน CT และการฟื้นตัวไม่ดีเมื่อเวลาผ่านไป.
กระดูกพื้นเบ้าตาแตกขนาดใหญ่: ร่วมกับภาวะลูกตาต่ำ (hypoglobus) หรือความรู้สึกใต้เบ้าตาลดลงแบบคืบหน้า.
ลูกตาจมเร็วและใบหน้าไม่สมมาตร: ไม่หายเองตามธรรมชาติ จึงจำเป็นต้องจัดการตั้งแต่เนิ่นๆ.
ฉุกเฉิน (เด็ก)
กระดูกหักแบบปิดที่มีการติดขัดของกล้ามเนื้อในเด็ก: กระดูกหักแบบปิดที่มีการติดขัดของกล้ามเนื้อนอกลูกตาเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดฉุกเฉิน
อาการภาพซ้อนจะรุนแรงที่สุดทันทีหลังการบาดเจ็บ และอาจดีขึ้นเล็กน้อยตามธรรมชาติแต่มักไม่หายสนิท
เทคนิคการซ่อมแซมกระดูกหักมีดังนี้:
ใน 7-24% ของกรณีกระดูกพื้นเบ้าตาหัก จำเป็นต้องผ่าตัดตาเหล่ การเย็บปรับได้อาจมีประโยชน์ แต่การหายของภาพซ้อนโดยสมบูรณ์มักทำได้ยากเนื่องจากสาเหตุหลายปัจจัยและไม่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน
หากมีการติดขัดของกล้ามเนื้อนอกลูกตาร่วมกับรีเฟล็กซ์ตา-หัวใจ (หัวใจเต้นช้า) จำเป็นต้องซ่อมแซมทันที สำหรับภาพซ้อนที่มีอาการร่วมกับการทดสอบแรงดึงบังคับให้ผลบวก แนะนำให้ผ่าตัดภายใน 2 สัปดาห์ กระดูกหักแบบปิดที่มีการติดขัดในเด็กเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดฉุกเฉิน กระดูกหักขนาดใหญ่หรือภาวะลูกตาจม/เบี่ยงลงต่ำตั้งแต่แรกก็ต้องจัดการภายในประมาณ 2 สัปดาห์เช่นกัน
กะโหลกศีรษะประกอบด้วยกระดูก 22 ชิ้น (กระดูกใบหน้า 14 ชิ้น, กระดูกกะโหลกสมอง 8 ชิ้น) กระดูกใบหน้าประกอบด้วยกระดูกขากรรไกรบน 2 ชิ้น, กระดูกโหนกแก้ม 2 ชิ้น, กระดูกจมูก 2 ชิ้น, กระดูกขากรรไกรล่าง, กระดูกน้ำตา 2 ชิ้น, กระดูกเพดานปาก 2 ชิ้น, กระดูกกังหันจมูกส่วนล่าง 2 ชิ้น และกระดูกโวเมอร์
โครงกระดูกใบหน้าประกอบด้วยค้ำยันแนวตั้งและค้ำยันแนวนอน ค้ำยันแนวตั้งแข็งแรงกว่าค้ำยันแนวนอน และโครงสร้างแนวนอนรองรับแนวตั้งแต่อ่อนแอกว่า
สรุปค้ำยันแต่ละอันดังนี้:
| ประเภท | ชื่อค้ำยัน | แนวเดิน |
|---|---|---|
| แนวตั้ง (4 คู่) | จมูก-ขากรรไกรบน (ขากรรไกรบนด้านใน) | ปุ่มกระดูกถุงลมขากรรไกรบนด้านหน้า → รอยต่อจมูก-ขากรรไกรบน → หว่างคิ้ว |
| แนวตั้ง (4 คู่) | โหนกแก้ม-ขากรรไกรบน (ขากรรไกรบนด้านข้าง) | ปุ่มกระดูกถุงลมด้านข้าง → กระดูกโหนกแก้ม → ผนังด้านข้างเบ้าตาและส่วนโค้งโหนกแก้ม |
| แนวตั้ง (4 คู่) | ปีกผีเสื้อ-ขากรรไกรบน (ขากรรไกรบนด้านหลัง) | ผนังด้านหลังของโพรงอากาศขากรรไกรบน → ฐานของปุ่มกระดูกปีกผีเสื้อ |
| แนวนอน (5) | แถบหน้าผาก | ตามแนวขอบเหนือเบ้าตา |
| แนวนอน (5) | ขากรรไกรบนตามขวางส่วนบน | ตามแนวขอบใต้เบ้าตา |
ความดันในเบ้าตาที่เพิ่มขึ้นจากการกระแทกที่ตาและแรงโดยตรงทำให้เกิดกระดูกผนังเบ้าตาหัก ผนังด้านในเบ้าตาและร่องใต้เบ้าตาเป็นตำแหน่งที่กระดูกหักบ่อย เนื่องจากกระดูกบริเวณนี้บาง การติดของกล้ามเนื้อนอกลูกตาที่ตำแหน่งกระดูกหักเป็นสาเหตุหลักของภาพซ้อน แม้แต่การติดของผนังกั้นเบ้าตา (ผนังกั้นบางๆ) ของไขมันในเบ้าตาใกล้กล้ามเนื้อนอกลูกตาก็อาจทำให้เกิดข้อจำกัดในการเคลื่อนไหวลูกตา
Pswarayi & Burns (2022) รายงานกรณีผู้ชายอายุ 44 ปีที่มีกระดูกหักหลายแห่งบนใบหน้า รวมถึงกระดูกหัก Le Fort ชนิด III1) เมื่อมาถึงโรงพยาบาล เขาอยู่ในภาวะช็อก (HR 31 ครั้ง/นาที, BP 53/32 mmHg, SpO2 74%) และได้รับการช่วยชีวิตอย่างเป็นระบบตามแนวทาง ATLS และการดูแลแบบสหสาขาวิชาชีพจนรอดชีวิต การผ่าตัดแบบเป็นขั้นตอนถูกวางแผนตามหลักการสร้างใหม่ “จากล่างขึ้นบนและจากนอกเข้าใน”
