Fraktur Le Fort adalah sistem klasifikasi untuk fraktur wajah tengah. Dijelaskan oleh ahli bedah Prancis René Le Fort (1869–1951) pada tahun 1901 melalui 35 percobaan pada mayat. Terdiri dari tiga tipe: tipe I (fraktur horizontal), tipe II (fraktur piramida), dan tipe III (fraktur transversal = pemisahan kraniofasial). Semua tipe disertai fraktur prosesus pterigoid, dan rangka wajah dapat terpisah dari dasar tengkorak.
Fraktur Le Fort diperkirakan mencakup 10-20% dari seluruh fraktur wajah. Dalam studi besar, tipe I, II, dan III masing-masing dilaporkan sekitar 0,3-2,2% dari seluruh fraktur wajah, dengan tipe III yang paling jarang. Rasio pria-wanita adalah 2,0-2,8:1, lebih sering pada pria. Di atas usia 70 tahun, cenderung lebih sering pada wanita.
Angka kejadian cedera otak traumatik yang terkait dengan fraktur Le Fort tinggi, sekitar 9-10% pasien trauma maksilofasial mengalami perdarahan intrakranial. Pada tipe II dan III, angka intervensi bedah saraf untuk cedera otak traumatik meningkat. Cedera mata menyertai 24-28% fraktur wajah, dan fraktur tulang belakang servikal terjadi pada 1,3% dari seluruh fraktur wajah.
Perlu dicatat bahwa hanya 24% fraktur yang benar-benar mengikuti pola Le Fort secara tepat, sebagian besar merupakan kombinasi dari fraktur tipe Le Fort parsial dan fraktur wajah tengah lainnya.
Tipe I adalah fraktur horizontal yang memisahkan maksila termasuk gigi rahang atas, dan tidak melibatkan orbita. Tipe II adalah garis fraktur piramidal yang melewati pangkal hidung hingga bagian medial bawah orbita, melibatkan dasar orbita dan tepi bawah orbita. Tipe III adalah fraktur transversal yang meluas dari dinding medial orbita ke dinding lateral orbita dan arkus zigomatikus, menyebabkan seluruh wajah tengah terpisah dari dasar tengkorak. Untuk detail lebih lanjut, lihat bagian “Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya yang Detail”.
Berikut adalah temuan khas untuk setiap tipe.
Le Fort Tipe I
Edema maksila bawah: Pembengkakan terbatas pada bagian bawah maksila dan bibir atas.
Mobilitas maksila: Seluruh gigi rahang atas bergerak.
Perdarahan palatum durum: ekimosis bercak pada palatum durum dan palatum mole.
Epistaksis: unilateral hingga bilateral. Tidak melibatkan orbita.
Le Fort tipe II
Deformitas wajah tengah: Hidung dan kompleks maksila goyang.
Temuan periorbita: Edema dan ekimosis periorbita bilateral, perdarahan subkonjungtiva bilateral (terutama medial).
Pelebaran jarak interkantal: Telekanthus traumatik.
Kebocoran CSS: Rhinorea atau otorea CSS (menunjukkan fraktur basis kranii).
Le Fort tipe III
Wajah piring: Edema wajah nyata dengan pemanjangan dan perataan wajah (dish face).
Raccoon eyes: Ekimosis periorbita bilateral (mata panda). Tanda Battle dan hemotimpanum juga dapat terjadi.
Temuan oftalmologis: Diplopia, enoftalmus, telekanthus traumatik, gangguan penglihatan sementara, perdarahan subkonjungtiva sirkumferensial bilateral.
Kebocoran CSS: Tertinggi pada tipe III. Dapat disertai tanda peningkatan tekanan intrakranial1).
Pada fraktur dinding orbita, keterbatasan gerak akibat jepitan otot ekstraokular merupakan penyebab utama diplopia. Pada jepitan berat atau pasien muda, dapat terjadi mual dan muntah akibat refleks vagal. Kerusakan cabang kedua saraf trigeminus (infraorbital) menyebabkan gangguan sensasi pada sayap hidung dan bibir atas. Pada fraktur terbuka besar, enoftalmus menjadi jelas setelah fase akut.
Pada Le Fort tipe II, fraktur dasar orbita dan tepi infraorbita menyebabkan diplopia, perdarahan subkonjungtiva, dan edema periorbita. Pada tipe III, dapat pula terjadi enoftalmus, telekanthus traumatik, dan gangguan penglihatan sementara. Kasus berat dapat disertai cedera jaringan lunak orbita, otot ekstraokular, dan saraf optik.
Fraktur Le Fort disebabkan oleh trauma wajah tumpul, dan mekanisme cedera diklasifikasikan menjadi kecepatan rendah dan kecepatan tinggi.
Mekanisme cedera untuk setiap tipe ditunjukkan di bawah ini.
| Tipe | Mekanisme Cedera Utama | Karakteristik |
|---|---|---|
| Tipe I | Kecepatan rendah (56%) terutama | Gaya ke bawah pada gigi rahang atas |
| Tipe II | Kecepatan tinggi lebih sering | Gaya pada tingkat tulang hidung. Dapat melibatkan dinding medial orbita dan dasar orbita |
| Tipe III | Kecepatan tinggi | Gaya pada tingkat pangkal hidung dan orbita. Dapat disertai cedera jaringan lunak orbita, bola mata, dan saraf optik |
Di negara maju, penyebab utama adalah kekerasan (39,7%), jatuh (27,9%), dan kecelakaan lalu lintas (27,2%) (Arslan dkk. 2014). Di negara berkembang, kecelakaan lalu lintas menjadi yang paling sering.
Faktor risiko utama adalah sebagai berikut:
Prioritas utama adalah survei primer sesuai protokol ATLS (ABCDE) 1). Terutama pada tipe II dan III, lakukan fiksasi tulang belakang leher sebelum melanjutkan ke evaluasi fraktur maksilofasial. Detail fraktur maksilofasial dievaluasi pada survei sekunder.
Riwayat penyakit meliputi penyebab cedera, besarnya kekuatan yang mengenai, perubahan neurologis (kehilangan kesadaran, perubahan status mental), dan riwayat penggunaan alkohol/obat-obatan. Kemungkinan kekerasan dalam rumah tangga atau pelecehan juga diselidiki.
CT (rekonstruksi 3D) adalah metode pencitraan diagnostik standar 1). Berguna untuk menilai luasnya fraktur dan cedera terkait, dan CT otak, CT tulang belakang leher, serta angiografi leher ditambahkan sesuai kebutuhan.
Pada CT orbita, perhatikan tidak hanya temuan fraktur tetapi juga temuan jaringan lunak seperti otot ekstraokular, lemak orbita, dan perdarahan. Jangan menilai orbita hanya berdasarkan CT otak. Jika dicurigai adanya benda asing logam, CT wajib dilakukan, bukan MRI.
Pada tipe Le Fort II dan III, evaluasi oftalmologi berikut wajib dilakukan.
Fraktur prosesus pterigoideus memiliki sensitivitas tinggi terhadap fraktur Le Fort, tetapi tidak spesifik. Sebenarnya, hanya 24% fraktur yang mengikuti pola Le Fort secara tepat, sehingga diperlukan interpretasi yang fleksibel dalam penilaian klinis.
CT (rekonstruksi 3D) adalah standar, dan optimal untuk mengevaluasi luasnya fraktur dan cedera terkait. CT orbita juga harus memperhatikan temuan jaringan lunak, dan CT otak saja tidak cukup. Untuk menyingkirkan cedera intrakranial dan servikal terkait, diperlukan CT khusus masing-masing 1).
Prioritaskan survei primer sesuai protokol ATLS 1).
Fraktur Le Fort berat memerlukan kolaborasi multidisiplin 1). Dokter mata, THT, bedah saraf, bedah maksilofasial, bedah plastik, bedah vaskular, dan ICU bekerja sama dalam penanganan.
Tujuan bedah adalah menstabilkan fragmen fraktur yang tidak stabil ke dalam struktur yang stabil, serta memulihkan proyeksi wajah, oklusi, struktur hidung, dan struktur orbita.
Urutan rekonstruksi yang direkomendasikan mengikuti prinsip “bottom to top and outside in” (Vujcich & Gebauer 2018)1).
Penentuan waktu operasi didasarkan pada kriteria berikut.
Perbaikan Segera
Inkarnerasi otot ekstraokular + refleks okulokardiak: Inkarnerasi otot ekstraokular pada CT/MRI dengan refleks okulokardiak yang tidak mereda (bradikardia).
White-eyed blowout: Kombinasi fraktur trap-door pada anak + inkarnerasi otot + refleks okulokardiak.
Subluksasi bola mata: Subluksasi bola mata ke sinus maksilaris (jarang).
Dalam 2 Minggu
Diplopia simtomatik + inkarnerasi: Diplopia simtomatik dengan tes traksi paksa positif atau inkarnerasi pada CT, dan perbaikan yang buruk seiring waktu.
Fraktur dasar orbita besar: Disertai hipoglobus atau hipoestesi infraorbital progresif.
Enophthalmus dini dan asimetri wajah: Tidak membaik secara spontan, sehingga perlu penanganan dini.
Darurat (Anak)
Fraktur tertutup dengan inkarserasi pada anak: Fraktur tertutup dengan inkarserasi otot ekstraokular merupakan indikasi operasi darurat.
Diplopia paling parah segera setelah cedera, dan meskipun mungkin sedikit membaik secara alami, seringkali tidak sembuh total.
Teknik perbaikan fraktur adalah sebagai berikut:
Pada 7-24% kasus fraktur dasar orbita, diperlukan operasi strabismus. Jahitan yang dapat disesuaikan mungkin berguna, tetapi penghilangan diplopia total seringkali sulit karena etiologi multifaktorial dan non-komitan.
Jika terdapat inkarserasi otot ekstraokular dengan refleks okulokardiak (bradikardia), diperlukan perbaikan segera. Untuk diplopia simptomatik dengan tes traksi paksa positif, operasi dianjurkan dalam 2 minggu. Fraktur tertutup dengan inkarserasi pada anak merupakan indikasi operasi darurat. Fraktur besar atau enoftalmus awal/deviasi ke bawah juga perlu ditangani dalam waktu sekitar 2 minggu.
Tengkorak terdiri dari 22 tulang (14 tulang wajah, 8 tulang tengkorak). Tulang wajah terdiri dari dua maksila, dua tulang zigomatikum, dua tulang nasal, mandibula, dua tulang lakrimal, dua tulang palatina, dua konka nasal inferior, dan vomer.
Kerangka wajah terdiri dari buttress vertikal dan buttress horizontal. Buttress vertikal lebih kuat daripada buttress horizontal, dan struktur horizontal mendukung vertikal tetapi lemah.
Berikut ringkasan masing-masing buttress:
| Jenis | Nama Buttress | Jalur |
|---|---|---|
| Vertikal (4 pasang) | Nasomaksila (maksila medial) | Prosesus alveolaris maksila anterior → sambungan nasomaksila → glabella |
| Vertikal (4 pasang) | Zigomatikomaksila (maksila lateral) | Prosesus alveolaris lateral → zigomatikum → dinding lateral orbita dan arkus zigomatikus |
| Vertikal (4 pasang) | Pterigomaksila (maksila posterior) | Dinding posterior sinus maksila → basis prosesus pterigoideus |
| Horizontal (5) | Frontal bar | Sepanjang tepi supraorbital |
| Horizontal (5) | Maksila transversal superior | Sepanjang tepi infraorbital |
Peningkatan tekanan intraorbita akibat kontusio okuli dan gaya langsung menyebabkan fraktur dinding orbita. Dinding medial orbita dan sulkus infraorbita adalah lokasi fraktur yang umum, karena tulang di area ini tipis. Penjepitan otot ekstraokular pada lokasi fraktur merupakan penyebab utama diplopia. Bahkan penjepitan septa orbita (sekat tipis) dari lemak orbita di dekat otot ekstraokular dapat menyebabkan keterbatasan gerakan bola mata.
Pswarayi & Burns (2022) melaporkan kasus seorang pria berusia 44 tahun dengan fraktur wajah multipel termasuk fraktur Le Fort tipe III1). Saat datang, ia dalam keadaan syok (HR 31 bpm, TD 53/32 mmHg, SpO2 74%), dan berhasil diselamatkan melalui resusitasi sistematis berdasarkan protokol ATLS dan pendekatan multidisiplin. Operasi bertahap direncanakan sesuai dengan prinsip rekonstruksi “bottom to top and outside in”.
