Fraktur orbita (orbital fracture / blowout fracture) adalah penyakit traumatis akibat kekuatan tumpul pada mata yang menyebabkan patahnya tulang pembentuk orbita. Dua mekanisme yang diduga adalah peningkatan tekanan intraorbita yang menyebabkan fraktur, dan fraktur tidak langsung pada lokasi yang jauh dari titik benturan.
Dinding bawah dan dinding medial orbita sangat tipis dan merupakan lokasi yang sering terkena. Pada fraktur di area ini, sering terjadi pergeseran tulang yang besar menuju sinus paranasal, sehingga disebut juga fraktur blow-out orbita.
Sekitar 10% dari seluruh fraktur wajah adalah fraktur dinding orbita terisolasi, dan sebagian besar terjadi pada dasar orbita. Orbita terlibat dalam 30-40% dari seluruh fraktur wajah, dan fraktur dasar orbita terisolasi mencakup 22-47% dari seluruh fraktur orbita. 2) Penderita terdiri dari 72% pria dan 28% wanita, dengan usia rata-rata 36 tahun (analisis 268 kasus). 2)
Ciri struktural dasar orbita: ketebalan tulang di lokasi jalur berkas neurovaskular infraorbital hanya 0,23 mm, dan di bagian posteromedial rata-rata 0,37 mm, sangat tipis. Sisi lateral memiliki ketebalan rata-rata 1,25 mm, lebih dari lima kali lipat. Dinding medial orbita dan sulkus infraorbital sangat tipis dan merupakan lokasi yang sering mengalami fraktur.
Pada dasarnya sinonim. “Fraktur blowout” mengacu pada fenomena di mana tekanan intraorbital meningkat akibat pukulan pada mata, menyebabkan dasar orbita yang paling tipis pecah. Fraktur dasar orbita adalah lokasi fraktur yang khas.
Fraktur diklasifikasikan berdasarkan temuan CT scan menjadi tipe terbuka dan tertutup.
Fraktur terbuka
Dislokasi fragmen tulang: Terlihat gambaran dislokasi besar fragmen tulang dan jaringan lunak ke dalam sinus paranasal.
Enophthalmos: Bola mata bergerak ke belakang karena perluasan volume orbita. Menjadi jelas seiring berkurangnya pembengkakan setelah cedera.
Perubahan ireversibel: Posisi jaringan tidak berubah meskipun diamati. Operasi rekonstruksi dini sebelum jaringan parut lebih diinginkan.
Fraktur tertutup (tipe trapdoor)
Perubahan pencitraan minimal: Dislokasi tulang ringan atau missing rectus sign (otot ekstraokular tampak menghilang) adalah temuan khas.
Disertai gejala sistemik: Otot ekstraokular terperangkap di lokasi fraktur, menyebabkan nyeri mata hebat, mual, muntah, pingsan, dan bradikardia akibat refleks saraf vagus. Kadang salah didiagnosis sebagai gejala peningkatan tekanan intrakranial.
Sangat mendesak: Jika disertai jebakan otot ekstraokular, ada risiko nekrosis otot, dan operasi darurat dalam 24 jam setelah cedera diindikasikan. Lebih sering terjadi pada remaja dan anak-anak.
Berikut adalah temuan klinis praoperasi (262 kasus). 2)
| Temuan | Frekuensi |
|---|---|
| Diplopia | 65.8% |
| Keterbatasan gerakan mata | 55.1% |
| Penurunan sensasi saraf infraorbital | 46.2% |
| Enophthalmos | 33.6% |
Jika terdapat inkarserasi jaringan pada lokasi fraktur, gerakan mata vertikal dapat menyebabkan mual atau bradikardia (refleks okulokardiak).
Penyebab utama adalah keterbatasan ekstensi akibat inkarserasi otot ekstraokular dan jaringan orbita pada lokasi fraktur. Bahkan hanya terjepitnya septa orbita di dalam lemak orbita di dekat otot ekstraokular dapat menyebabkan keterbatasan gerakan mata. Penyebab diplopia bukan hanya fraktur saja, melainkan faktor kombinasi seperti trauma, kerusakan jaringan lunak, fibrosis, dan cedera saraf. 1)
Penyebabnya adalah trauma tumpul pada mata dan sekitar orbita. Penyebab cedera (analisis 268 kasus) adalah: pemukulan 35.1% (terbanyak), jatuh 21.6%, olahraga 19.0%, kecelakaan lalu lintas 13.8%, kecelakaan kerja 1.1%. 2)
Pada anak-anak, penyebab utama adalah jatuh, pukulan lutut, kecelakaan lalu lintas, dan pukulan tinju. Karena dinding tulang tipis, fraktur tertutup sering terjadi, dan lokasi yang sering terkena adalah maksila dan tulang etmoid (dasar orbita).
Dua teori mekanisme fraktur telah diajukan, dan keduanya telah dikonfirmasi valid dalam studi kadaver.
Pemeriksaan oftalmologi lengkap sangat penting. Langkah pertama adalah menyingkirkan komplikasi yang mengancam penglihatan seperti ruptur bola mata dan ablasi retina.
CT orbita sangat penting untuk diagnosis definitif. CT aksial irisan tipis (1,0-1,5 mm) dengan rekonstruksi koronal adalah standar. Instruksikan radiologi untuk mengambil gambar dengan jendela tulang dan jendela jaringan lunak.
Ketika volume orbita meningkat 13% atau lebih, risiko enoftalmus tinggi. Perlu dicatat bahwa herniasi radiologis otot rektus inferior tidak selalu memprediksi gangguan gerakan klinis.
Dalam survei potong lintang terhadap 187 ahli bedah mulut Inggris, pemeriksaan dilakukan dengan frekuensi: CT 88%, sinar-X 83%, bagan Hess 75%, pemeriksaan ketajaman visual 65%, dan konsultasi oftalmologi 60%. 4)
Diagnosis banding meliputi kongesti orbita, paralisis otot ekstraokular, paralisis saraf, diplopia akibat hilangnya fusi, dan fraktur dinding medial orbita. Perlu dicatat bahwa inkarserasi adalah diagnosis klinis murni, bukan diagnosis radiologis.
Berdasarkan jenis fraktur dan adanya inkarserasi, rencana perawatan ditentukan dengan kebijakan berikut:
| Situasi | Tindakan yang Direkomendasikan |
|---|---|
| Jenis tertutup dengan inkarserasi otot ekstraokular | Operasi perbaikan darurat dalam 24 jam setelah cedera |
| Inkarserasi jaringan lunak | Operasi sesegera mungkin (biasanya dalam 2 minggu) |
| Jenis terbuka atau perubahan ireversibel sebagai penyebab utama | Perbaikan dini sebelum jaringan parut |
| Diplopia ringan dan perubahan pencitraan minimal | Observasi (diharapkan perbaikan spontan) |
Pada kasus dengan gangguan gerakan mata dan gejala diplopia ringan, serta perubahan utama pada pencitraan bersifat reversibel, dilakukan observasi. Pada fraktur terbuka besar, edema mereda setelah 2 minggu cedera dan enoftalmus menjadi jelas, sehingga penting untuk menjelaskan hal ini kepada pasien sebelumnya.
Penting untuk tidak melakukan observasi sembarangan pada kasus dengan indikasi operasi yang jelas, melainkan merujuk ke fasilitas yang mampu melakukan operasi.
Operasi dilakukan dengan anestesi umum. Pendekatan dilakukan melalui insisi kulit sub-siliaris bawah atau insisi konjungtiva forniks bawah untuk mencapai periosteum tepi orbita bawah. Setelah insisi periosteum, lapangan operasi diperluas ke posterior orbita, dan jaringan orbita yang terperangkap di lokasi fraktur direposisi dengan lembut ke dalam orbita menggunakan mikroforceps. Fragmen tulang yang mengalami pergeseran dikembalikan ke posisi semula dan direkonstruksi dengan bahan rekonstruksi tulang. Jika tulang terlalu kecil dan tidak dapat digunakan, dilakukan penggantian dengan tulang buatan. Periosteum yang rusak dijahit atau direkonstruksi dengan lembaran silikon atau lembaran yang dapat diserap.
Dalam survei di Inggris, pendekatan yang dipilih adalah insisi sub-siliaris 41%, insisi tepi orbita bawah 37%, dan insisi transkonjungtiva 7%. 4) Pada anak-anak, pendekatan melalui insisi konjungtiva forniks juga dilakukan. Pendekatan trans-sinus maksilaris (sinus paranasal) juga merupakan salah satu pilihan, termasuk metode pemasangan balon intra-sinus maksilaris.
Mengenai waktu operasi, survei terhadap 187 pasien di Inggris menunjukkan bahwa operasi 6-10 hari setelah cedera adalah yang paling umum (54%), sedangkan 1-5 hari 19% dan 11-14 hari 16%. 4)
Karakteristik bahan rekonstruksi utama dan tingkat komplikasi ditunjukkan di bawah ini.
| Bahan | Karakteristik | Tingkat komplikasi terkait bahan |
|---|---|---|
| Mesh titanium | Kekakuan dan kemampuan bentuk baik, cocok untuk defek besar | 2,4% (741 kasus) 3) |
| Polietilen berpori (Medpor) | Terfiksasi oleh pertumbuhan jaringan ke dalam, infeksi sedikit | Tidak dilaporkan (326 kasus) 3) |
| Bahan yang dapat diserap (Poly-L/D-laktat) | Cocok untuk defek kecil hingga sedang, komplikasi rendah | 3,4% (176 kasus) 3) |
| Tulang autogen (tengkorak, ilium, dll.) | Biokompatibilitas tinggi tetapi penyerapan menjadi tantangan | Komplikasi di tempat donor 3) |
| Silikon | Murah dan mudah digunakan | 17,5% (530 kasus, nilai tertinggi) 3) |
Dalam survei terhadap 187 dokter di Inggris, silikon menjadi pilihan terbanyak (66%), tetapi 66% dokter yang menyatakan kekhawatiran tentang silikon menilainya inferior. 4)
Dalam tinjauan sistematis terhadap 444 kasus, dilaporkan perbaikan enoftalmus 85,2%, diplopia 74,8%, keterbatasan gerak mata 61,6%, dan gangguan sensorik 61,1% setelah operasi. 2)
Tidak semua fraktur memerlukan operasi. Penglihatan ganda ringan dan gangguan gerakan sering membaik secara spontan, dan observasi dapat dipilih. Indikasi utama operasi adalah fraktur tertutup dengan jepitan otot ekstraokular, penglihatan ganda persisten, atau enoftalmus.
Pada anak-anak, fraktur tertutup (tipe trapdoor) lebih sering terjadi. Karena dinding tulang tipis, otot ekstraokular mudah terjepit di lokasi fraktur, dan gejala khas seperti mual, muntah, pingsan, dan bradikardia akibat refleks vagal muncul. Gejala sistemik ini perlu diwaspadai karena dapat salah didiagnosis sebagai gejala peningkatan tekanan intrakranial. Untuk menghindari nekrosis otot, jika jepitan otot ekstraokular dikonfirmasi, diperlukan operasi darurat dalam 24 jam setelah cedera.
Dasar orbita dan dinding medial berbatasan dengan sinus maksilaris dan sinus etmoidalis, dan tulangnya sangat tipis. Area ini rentan terhadap fraktur akibat kekuatan eksternal.
Teori hidrolik (hydraulic theory)
Peningkatan tekanan intraorbita akibat pukulan: Tinju atau bola mengenai mata secara langsung, mendorong mata ke belakang.
Pecahnya titik terlemah: Peningkatan tekanan intraorbita yang tiba-tiba menyebabkan titik tertipis di atas berkas neurovaskular infraorbital pecah.
Herniasi jaringan lunak: Isi orbita (lemak dan otot) keluar melalui fraktur ke sinus paranasal.
Teori buckling (buckling theory)
Perambatan gelombang tekanan: Gelombang tekanan akibat trauma tumpul pada pipi merambat melalui tulang ke posterior.
Kompresi dan buckling tulang: Kompresi tulang anteroposterior menyebabkan buckling pada titik terlemah dasar orbita, mendorong fragmen tulang ke bawah.
Deformasi tulang langsung: Berbeda dengan teori tekanan hidrolik karena tidak selalu memerlukan pukulan langsung ke mata.
Mekanisme diplopia dan gangguan gerakan mata adalah sebagai berikut:
Mekanisme enoftalmus adalah sebagai berikut: Herniasi jaringan orbita ke dalam sinus paranasal akibat fraktur memperbesar volume orbita, menyebabkan mata bergerak ke belakang dan terjadi enoftalmus. Jika cabang kedua saraf trigeminal (saraf infraorbital) rusak pada fraktur dinding bawah, terjadi gangguan sensasi dari pipi hingga bibir atas.
Prognosis biasanya baik jika operasi reposisi dilakukan sejak dini dengan teknik yang tepat.
Penggunaan implan yang dibuat khusus sesuai dengan bentuk fraktur individu dari gambar CT semakin maju. Efek pengurangan waktu operasi telah dilaporkan, dengan pengurangan signifikan pada metode pra-pembentukan (57,3±23,4 menit) dibandingkan dengan metode pembentukan bebas tangan (99,8±28,9 menit). 2)
Pendekatan endoskopi transnasal dan transantral dikatakan menyebabkan lebih sedikit kerusakan jaringan lunak dan lebih sedikit penurunan sensasi infraorbital dibandingkan dengan pendekatan transkutan konvensional. 2)
Pembentukan tulang baru (neo-bone) telah dikonfirmasi setelah penyerapan lengkap Poly-L/D-asam laktat, dan sebuah studi pada 94 kasus melaporkan perbaikan signifikan pada pergerakan mata, diplopia, dan enoftalmus. 3)
Bukti pasti mengenai hubungan langsung antara fraktur dasar orbita dan gangguan pergerakan mata dianggap tidak mencukupi saat ini. 1) Diperlukan studi kolaboratif multi-pusat di masa depan untuk menjelaskan patofisiologi.
