A fratura orbitária (orbital fracture / blowout fracture) é uma doença traumática causada por força contusa no olho que fratura os ossos que compõem a órbita. Dois mecanismos são propostos: aumento da pressão intraorbitária levando à fratura, e fratura indireta em local distante do ponto de impacto.
As paredes inferior e medial da órbita são muito finas e são os locais mais comuns da doença. Nessas fraturas, o osso frequentemente se desloca amplamente em direção aos seios paranasais, sendo também chamada de fratura blow-out da órbita.
Cerca de 10% de todas as fraturas faciais são fraturas isoladas da parede orbitária, e a maioria ocorre no assoalho da órbita. A órbita está envolvida em 30-40% de todas as fraturas faciais, e as fraturas isoladas do assoalho orbitário representam 22-47% de todas as fraturas orbitárias. 2) Os feridos eram 72% homens e 28% mulheres, com idade média de 36 anos (análise de 268 casos). 2)
Como característica estrutural do assoalho orbitário, a espessura óssea no local do trajeto do feixe neurovascular infraorbitário é de apenas 0,23 mm, e na região posteromedial é em média 0,37 mm, extremamente fina. A lateral tem espessura média de 1,25 mm, mais de cinco vezes maior. A parede medial da órbita e o sulco infraorbitário são particularmente finos e são locais frequentes de fraturas.
Basicamente sinônimos. “Fratura blowout” refere-se ao fenômeno em que a pressão intraorbitária aumenta devido a um golpe no olho, causando a ruptura do assoalho orbitário mais fino. A fratura do assoalho orbitário é o local típico da fratura.
As fraturas são classificadas com base nos achados de TC em tipos abertos e fechados.
Fratura aberta
Deslocamento dos fragmentos ósseos: Observa-se imagem de grande deslocamento dos fragmentos ósseos e tecidos moles para os seios paranasais.
Enoftalmia: O globo ocular se move para trás devido à expansão do volume orbitário. Torna-se evidente à medida que o inchaço diminui após a lesão.
Alterações irreversíveis: A posição dos tecidos não muda mesmo com observação. A cirurgia reconstrutiva precoce antes da cicatrização é preferível.
Fratura fechada (tipo trapdoor)
Alterações de imagem sutis: Pequeno deslocamento ósseo ou sinal do reto ausente (missing rectus sign), onde o músculo extraocular parece desaparecer, são achados característicos.
Acompanhada de sintomas sistêmicos: O músculo extraocular fica encarcerado no local da fratura, causando dor ocular intensa, náuseas, vômitos, desmaio e bradicardia devido ao reflexo do nervo vago. Pode ser diagnosticada erroneamente como sintomas de hipertensão intracraniana.
Alta urgência: Se houver encarceramento do músculo extraocular, há risco de necrose muscular, sendo indicada cirurgia de emergência dentro de 24 horas após a lesão. Mais comum em jovens e crianças.
Abaixo estão os achados clínicos pré-operatórios (262 casos). 2)
| Achado | Frequência |
|---|---|
| Diplopia | 65,8% |
| Restrição do movimento ocular | 55,1% |
| Hipoestesia do nervo infraorbital | 46,2% |
| Enoftalmia | 33,6% |
Se houver encarceramento de tecido no local da fratura, o movimento ocular vertical pode causar náusea ou bradicardia (reflexo oculocardíaco).
A principal causa é a restrição de extensão devido ao encarceramento dos músculos extraoculares e tecidos orbitários no local da fratura. Mesmo apenas a captura dos septos orbitários dentro da gordura orbitária próximo aos músculos extraoculares pode causar restrição do movimento ocular. A causa da diplopia não é apenas a fratura isolada, mas fatores combinados como trauma, lesão de tecidos moles, fibrose e lesão nervosa. 1)
A causa é trauma contuso no olho e região periorbitária. As causas da lesão (análise de 268 casos) foram: agressão 35,1% (mais comum), queda 21,6%, esportes 19,0%, acidentes de trânsito 13,8%, acidentes de trabalho 1,1%. 2)
Em crianças, as principais causas são quedas, golpe com joelho, acidentes de trânsito e soco. Devido à parede óssea fina, fraturas fechadas são frequentes, e os locais comuns são maxila e osso etmoide (assoalho orbitário).
Duas teorias para o mecanismo da fratura foram propostas, e ambas foram confirmadas como válidas em estudos cadavéricos.
O exame oftalmológico completo é essencial. O primeiro passo é excluir complicações que ameaçam a visão, como ruptura do globo ocular e descolamento de retina.
A TC orbitária é essencial para o diagnóstico definitivo. A TC axial de cortes finos (1,0-1,5 mm) com reconstrução coronal é o padrão. Instrua a radiologia para obter imagens com janela óssea e janela de partes moles.
Quando o volume orbitário aumenta em 13% ou mais, o risco de enoftalmia é alto. Deve-se notar que a herniação radiológica do músculo reto inferior não prediz necessariamente um distúrbio motor clínico.
Em um estudo transversal com 187 cirurgiões orais britânicos, os exames foram realizados com as seguintes frequências: TC 88%, raio-X 83%, gráfico de Hess 75%, teste de acuidade visual 65% e consulta oftalmológica 60%. 4)
Os diagnósticos diferenciais incluem congestão orbitária, paralisia dos músculos extraoculares, paralisia nervosa, diplopia por perda de fusão e fratura da parede medial da órbita. Deve-se notar que o encarceramento é um diagnóstico puramente clínico, não radiológico.
Com base no tipo de fratura e na presença de encarceramento, a conduta terapêutica é determinada conforme as seguintes diretrizes:
| Situação | Conduta Recomendada |
|---|---|
| Tipo fechado com encarceramento do músculo extraocular | Cirurgia de reparo de emergência dentro de 24 horas após a lesão |
| Encarceramento de partes moles | Cirurgia o mais precoce possível (geralmente dentro de 2 semanas) |
| Tipo aberto ou alterações irreversíveis como causa principal | Reparo precoce antes da cicatrização |
| Diplopia leve e alterações imaginológicas mínimas | Observação (espera-se melhora espontânea) |
Em casos com distúrbios de movimento ocular e sintomas de diplopia leves, e as principais alterações na imagem são reversíveis, realiza-se observação. Em fraturas abertas grandes, o edema diminui 2 semanas após a lesão e a enoftalmia torna-se proeminente, sendo importante explicar isso ao paciente antecipadamente.
É importante não observar casos com indicação cirúrgica clara de forma leviana, mas sim encaminhá-los a uma instalação capaz de realizar a cirurgia.
A cirurgia é realizada sob anestesia geral. A abordagem é feita por incisão cutânea subciliar inferior ou incisão conjuntival do fórnice inferior para alcançar o periósteo da margem orbital inferior. Após a incisão do periósteo, o campo cirúrgico é expandido posteriormente na órbita, e o tecido orbitário encarcerado no local da fratura é reposicionado delicadamente para dentro da órbita com micro-pinça. Os fragmentos ósseos deslocados são recolocados em posição e reconstruídos com material de reconstrução óssea. Se o osso for muito pequeno e não puder ser usado, é substituído por osso artificial. O periósteo danificado é suturado ou reconstruído com placa de silicone ou placa absorvível.
Em uma pesquisa no Reino Unido, a abordagem escolhida foi incisão subciliar 41%, incisão da margem orbital inferior 37% e incisão transconjuntival 7%. 4) Em crianças, a abordagem por incisão conjuntival do fórnice também é realizada. A abordagem trans-sinusal maxilar (seio paranasal) também é uma opção, incluindo o método de balão intra-sinusal maxilar.
Quanto ao momento da cirurgia, uma pesquisa com 187 pacientes no Reino Unido mostrou que a cirurgia 6-10 dias após a lesão foi a mais comum (54%), enquanto 1-5 dias foi 19% e 11-14 dias foi 16%. 4)
As características dos principais materiais de reconstrução e as taxas de complicações são mostradas abaixo.
| Material | Características | Taxa de complicações relacionadas ao material |
|---|---|---|
| Tela de titânio | Boa rigidez e conformabilidade, adequado para grandes defeitos | 2,4% (741 casos) 3) |
| Polietileno poroso (Medpor) | Fixado por crescimento interno de tecido, pouca infecção | Não relatado (326 casos) 3) |
| Material absorvível (Poli-L/D-ácido lático) | Adequado para defeitos pequenos a médios, baixa complicação | 3,4% (176 casos) 3) |
| Osso autógeno (crânio, ílio, etc.) | Alta biocompatibilidade, mas absorção é um desafio | Complicações no sítio doador 3) |
| Silicone | Barato e fácil de manusear | 17,5% (530 casos, valor mais alto) 3) |
Em uma pesquisa com 187 médicos no Reino Unido, o silicone foi o mais escolhido (66%), mas 66% dos médicos que expressaram preocupação com o silicone o consideraram inferior. 4)
Em uma revisão sistemática de 444 casos, foi relatada melhora de enoftalmia em 85,2%, diplopia em 74,8%, restrição de movimento ocular em 61,6% e distúrbio sensorial em 61,1% após a cirurgia. 2)
Nem toda fratura requer cirurgia. Visão dupla leve e distúrbios de movimento frequentemente melhoram espontaneamente, e a observação pode ser escolhida. As principais indicações cirúrgicas são fraturas fechadas com encarceramento do músculo extraocular, visão dupla persistente ou enoftalmia.
Em crianças, as fraturas fechadas (tipo trapdoor) são mais comuns. Devido à fina parede óssea, o músculo extraocular é facilmente encarcerado no local da fratura, e sintomas característicos como náuseas, vômitos, síncope e bradicardia por reflexo vagal aparecem. Esses sintomas sistêmicos devem ser observados, pois podem ser diagnosticados erroneamente como sintomas de hipertensão intracraniana. Para evitar necrose muscular, se o encarceramento do músculo extraocular for confirmado, é necessária cirurgia de emergência dentro de 24 horas após a lesão.
O assoalho e a parede medial da órbita são adjacentes ao seio maxilar e seio etmoidal, e o osso é muito fino. Essas áreas são pontos fracos anatomicamente e propensas a fraturas sob força externa.
Teoria hidráulica (hydraulic theory)
Aumento da pressão intraorbitária devido ao impacto: Um punho ou bola atinge o olho diretamente, deslocando o olho para trás.
Ruptura do ponto mais fraco: O aumento súbito da pressão intraorbitária causa a ruptura do ponto mais fino acima do feixe neurovascular infraorbital.
Hérnia de tecidos moles: O conteúdo orbitário (gordura e músculo) prolapsa através da fratura para os seios paranasais.
Teoria do encurvamento (buckling theory)
Propagação da onda de pressão: A onda de pressão gerada por trauma contuso na bochecha se propaga através do osso para trás.
Compressão e encurvamento ósseo: A compressão óssea anteroposterior causa encurvamento no ponto mais fraco do assoalho orbitário, empurrando fragmentos ósseos para baixo.
Deformação óssea direta: Diferente da teoria da pressão hidráulica, não requer necessariamente um golpe direto no olho.
Os mecanismos de diplopia e distúrbio do movimento ocular são os seguintes:
O mecanismo de enoftalmia é o seguinte: A herniação do tecido orbital para os seios paranasais devido à fratura expande o volume orbital, fazendo com que o olho se mova para trás e ocorra enoftalmia. Se o segundo ramo do nervo trigêmeo (nervo infraorbital) for danificado na fratura da parede inferior, ocorre distúrbio sensorial da bochecha ao lábio superior.
O prognóstico geralmente é bom se a cirurgia de reposição for realizada precocemente com a técnica adequada.
O uso de implantes personalizados de acordo com a forma individual da fratura a partir de imagens de TC está avançando. Foi relatado um efeito de redução do tempo cirúrgico, com redução significativa no método de pré-formação (57,3±23,4 min) em comparação com o método de modelagem à mão livre (99,8±28,9 min). 2)
A abordagem endoscópica transnasal e transantral é dita causar menos danos aos tecidos moles e menos diminuição da sensibilidade infraorbital em comparação com a abordagem transcutânea convencional. 2)
A formação de novo osso (neo-osso) foi confirmada após a absorção completa do poli-L/D-ácido lático, e um estudo com 94 casos relatou melhora significativa na motilidade ocular, diplopia e enoftalmia. 3)
Evidências definitivas da associação direta entre fratura do assoalho orbital e distúrbio da motilidade ocular foram consideradas insuficientes no momento. 1) Estudos colaborativos multicêntricos futuros são necessários para elucidar a fisiopatologia.
