A fratura do teto orbital (Orbital Roof Fracture) é uma fratura no teto (teto) da órbita que ocorre devido a trauma na região frontal ou no osso frontal. Em muitos casos, ocorre como uma extensão de uma fratura da margem orbital superior.
Ocorre em 1-9% dos pacientes com trauma craniofacial 1, 4) e representa 12-19% de todas as fraturas das paredes orbitais. Em adultos, fraturas isoladas são raras; é necessária uma força significativa para fraturar essa área, e geralmente é resultado de um traumatismo craniano grave. De acordo com a revisão de Lucas et al. de 526 casos, os mecanismos de lesão mais comuns são acidentes automobilísticos (39,5%), quedas (30,3%) e agressão (11,8%).
Por outro lado, em crianças, fraturas isoladas são comuns e podem ocorrer mesmo com traumas relativamente leves. Isso ocorre porque o crânio da criança é relativamente grande em comparação com a face, e o seio frontal ainda não está completamente pneumatizado 3, 4).
Fratura blow-in é um tipo em que o teto orbital se desloca para baixo, e acredita-se que o mecanismo seja o aumento súbito da pressão intracraniana (PIC) no momento da lesão 1). Em casos de lesão cerebral traumática (TCE) grave, há uma condição especial em que os fragmentos ósseos se movem em conjunto com as mudanças na PIC.
QA fratura do teto orbital também ocorre em crianças?
A
Em crianças, pode ocorrer mesmo com traumas leves. Ao contrário dos adultos, fraturas isoladas são mais comuns e a maioria é tratada de forma conservadora. Por outro lado, a fratura craniana crescente (growing skull fracture) que surge após um período latente de meses a anos após a lesão, com proptose, é uma condição típica em crianças 3).
Diplopia (visão dupla): Causada por encarceramento dos músculos extraoculares ou paralisia de nervos cranianos, resultando em distúrbio do movimento ocular.
Dor ao movimentar o olho: Devido ao encarceramento dos músculos extraoculares ou inflamação.
Dor ao assoar o nariz: Ocorre em casos que envolvem o seio frontal devido à comunicação entre o seio e a órbita.
Inchaço palpebral e proptose de aparecimento tardio: Fratura craniana crescente em crianças. Período latente de 4 meses a 12 anos 3).
Dificuldade em relatar sintomas devido a distúrbio de consciência: Em casos de lesão cerebral traumática grave associada, o paciente muitas vezes não consegue transmitir a história subjetiva.
Nas fraturas fechadas, pode haver reflexo vagal associado, comum em jovens. Ocorrem sintomas sistêmicos como dor ocular intensa, náuseas e vômitos, síncope e bradicardia, que podem ser confundidos com sintomas de hipertensão intracraniana, atrasando o diagnóstico.
Hematoma e edema periorbitário: Hemorragia subconjuntival e edema conjuntival (quemose) também são comuns.
Proptose: Ocorre em fraturas blow-in, hematoma intraorbitário ou hérnia cerebral.
Enoftalmia: Ocorre quando a cavidade orbitária se expande devido a uma fratura grande.
Hipóglobo (hypoglobus): Devido à posição do fragmento da fratura ou pseudomeningocele.
Proptose pulsátil: Achado tardio que sugere herniação de tecido cerebral (encefalocele/meningocele) através de um defeito na parede superior.
Achados Neurológicos e Funcionais
Alteração da posição ocular e limitação dos movimentos oculares: Devido ao encarceramento dos músculos extraoculares ou paralisia de nervos cranianos.
Paralisia de nervos cranianos (NC III, IV, VI): Diplopia e limitação dos movimentos oculares; na paralisia do NC IV, ocorre inclinação da cabeça (head tilt)4, 5).
Ruptura do globo ocular: Ocorre em 4 a 9,5% das fraturas da parede superior da órbita.
Enfisema orbitário: Ocorre devido à entrada de ar do seio frontal nos casos que envolvem o seio frontal.
QA fratura da parede superior da órbita pode causar cegueira?
A
Além da ruptura do globo ocular, que ocorre em 4 a 9,5% dos casos, pode haver diminuição da acuidade visual devido à neuropatia óptica traumática e distúrbios da motilidade ocular devido à paralisia de nervos cranianos. A incidência de abrasão de córnea e laceração palpebral também é relatada como maior do que em outras fraturas da parede orbitária.
Mecanismo do trauma: A maioria são traumas de alta energia, como acidentes de trânsito, quedas e agressões. Em adultos, fraturas isoladas requerem grande força, enquanto em crianças podem ocorrer com traumas relativamente leves.
Características anatômicas: A parede superior da órbita é fina como papel na região do seio frontal. O assoalho do seio frontal constitui a parede superior da órbita, formada pelo osso frontal e pela asa menor do esfenoide. O trauma na eminência frontal causa flambagem (buckling) desse osso.
Risco em crianças: Como o crânio é relativamente grande em relação à face e a pneumatização do seio frontal é incompleta, o impacto é transmitido mais diretamente à parede superior da órbita3, 4).
Aumento da PIC: Pode facilitar o deslocamento inferior dos fragmentos da fratura nas fraturas blow-in em pacientes com lesão cerebral traumática grave1).
Os principais exames de imagem são mostrados abaixo:
Método de Exame
Características
Indicações
TC (corte coronal fino)
Padrão ouro. Mostra o tamanho e a localização da fratura
Primeira escolha
RM
Útil para diferenciar hérnia cerebral, LCR e hematoma
Casos suspeitos de encefalocele ou meningocele falsa2, 3)
TC 3D
Útil para mostrar fraturas da margem orbital e osso frontal
Planejamento pré-operatório para fraturas complexas
A TC sem contraste é importante, com aquisição tanto em condições de partes moles quanto ósseas. A condição óssea é usada para visualizar fraturas finas, enquanto a condição de partes moles é usada para observar encarceramento ou estrangulamento de tecidos moles. Em casos de lesão cerebral traumática grave associada, a TC seriada é necessária para monitorar o deslocamento de fragmentos ósseos 1).
Teste de saturação vermelha e teste de visão de cores: Úteis como auxiliares na avaliação da função do nervo óptico.
Exoftalmometria: Avaliação quantitativa de proptose ou enoftalmia.
Gráfico de Hess e teste de campo visual binocular único: Avaliação objetiva de diplopia.
Teste de tração ocular: Usado para determinar indicação de cirurgia de reposicionamento, mas frequentemente o diagnóstico por imagem e os achados clínicos são suficientes. Não é realizado ativamente em pacientes acordados devido à dor.
Outras fraturas da parede orbitária, fratura do canal óptico, fratura da base do crânio e lesão do globo ocular devem ser excluídas. Na pseudomeningocele, é necessário diferenciar de celulite orbitária e contusão periorbitária 2).
Em fraturas isoladas e não deslocadas do teto orbitário, a cirurgia frequentemente não é necessária. Na revisão de Lucas, 40% dos 526 casos foram tratados conservadoramente.
As orientações básicas ao paciente para o tratamento conservador são as seguintes:
Não assoar o nariz: Proibido assoar o nariz nas primeiras 2 semanas após a lesão, pois pode piorar o enfisema.
Proibição de esportes de contato: por 6 a 8 semanas.
Antibióticos orais: a prescrição varia conforme o médico.
Esteroides orais: podem ser usados para reduzir edema.
O estrabismo após trauma orbitário pode melhorar espontaneamente em 4 a 6 meses de observação. O manejo conservador da diplopia inclui oclusão, prisma de Fresnel, óculos prismáticos e injeção de toxina botulínica.
Encarceramento de músculo extraocular em fratura fechada: risco de necrose muscular, necessitando de cirurgia de reposicionamento de emergência dentro de 24 horas após a lesão.
Encarceramento de tecidos moles: a cirurgia é realizada o mais precocemente possível (geralmente dentro de 2 semanas).
Proptose, enoftalmia ou desvio do globo ocular: se os problemas estéticos ou funcionais forem significativos.
Compressão do nervo óptico por fragmento ósseo: com diminuição da acuidade visual ou rAPD positivo.
Pressão intracraniana elevada e alterações visuais: em fratura blow-in associada a traumatismo cranioencefálico grave1).
A cirurgia precoce (dentro de 2 semanas) é relatada para obter bons resultados funcionais e estéticos em 80% dos casos4). Se houver trauma ocular grave (ruptura do globo, descolamento de retina), a cirurgia orbitária é adiada.
Indicações: Fratura isolada do teto da órbita (sem necessidade de acesso intracraniano).
Características: Menos invasivo. Abordagem à parede superior da órbita através de incisão no sulco palpebral superior.
Riscos: Cicatriz, infeção, perturbação sensorial temporária na órbita superior.
Incisão Coronal + Craniotomia Frontal
Indicações: Lesão da base do crânio anterior ou fraturas cominutivas deslocadas que requerem acesso intracraniano. Usado em 94,8% dos casos cirúrgicos na revisão de Lucas.
Características: Realizado em colaboração multidisciplinar com neurocirurgia e otorrinolaringologia.
O material de implante mais comum é a miniplaca de titânio (46,2%), e o enxerto ósseo autólogo do crânio é o padrão ouro. PEEK e folha de nylon também podem ser usados. Em fraturas cranianas em crescimento em crianças, opta-se por PMMA, tela de titânio e materiais bioabsorvíveis 3). Em caso de fuga de LCR, realiza-se encerramento primário com enxerto de colagénio on-lay 1).
Após a cirurgia, evite assoar o nariz e exercícios extenuantes. Consultar após 1 semana e depois acompanhar conforme a evolução. Explicar ao paciente que a cicatrização final leva vários meses após a resolução do edema, hematoma e consolidação óssea.
QPode curar sem cirurgia?
A
Fraturas isoladas não deslocadas muitas vezes não necessitam de cirurgia, e 40% dos casos na revisão de Lucas foram tratados conservadoramente. Se os distúrbios do movimento ocular e a diplopia forem ligeiros e as alterações imagiológicas reversíveis, procede-se à observação.
QQuanto tempo leva a recuperação após a cirurgia?
A
Devido ao edema, hematoma e consolidação óssea pós-operatórios, a cicatrização completa leva vários meses. Em casos de cirurgia precoce para encarceramento de músculos extraoculares, a recuperação pode ocorrer precocemente; no relato de Irfan Syahputra et al., a paralisia dos nervos cranianos III e VI se recuperou completamente no 6º dia de pós-operatório 4).
Assim como nas fraturas do assoalho orbitário e da parede medial, ambos os mecanismos da teoria hidráulica e da teoria de flambagem atuam. A fratura ocorre devido ao aumento da pressão intraorbitária por contusão e força direta na parede orbitária, resultando em encarceramento de tecidos intraorbitários no local da fratura.
Mecanismo da fratura blow-in é caracterizado por um pico de pressão intracraniana que empurra o teto orbitário para baixo 1).
Em dois casos de Rao et al. (2024), a correlação entre flutuações da pressão intracraniana e a posição do fragmento ósseo foi confirmada por TC seriada. Quando a PIC <5 mmHg, o fragmento ósseo moveu-se para cima (8,3→3,0 mm), e quando a PIC estava entre 14-22 mmHg, moveu-se para baixo novamente (7,9 mm) 1). Esse achado apoia a importância da monitorização da PIC na determinação do momento cirúrgico.
Mecanismo da fratura craniana crescente (em crianças): laceração dural → protrusão da aracnoide na linha de fratura → erosão e alargamento da borda óssea pela pulsação do LCR → hérnia cerebral → proptose3). Ocorre frequentemente em crianças menores de 3 anos, com frequência de 0,05-0,1%. O período de latência varia de 4 meses a 12 anos.
Formação de pseudomeningocele ocorre por laceração dural → vazamento de LCR através de um defeito no teto orbitário para dentro da órbita → formação de cápsula fibrosa 2). Manifesta-se como proptose pulsátil ou não, posição baixa do globo ocular, diplopia, limitação dos movimentos oculares e diminuição da acuidade visual.
QComo a pressão intracraniana se relaciona com a fratura?
A
Em fraturas blow-in com lesão cerebral traumática grave, o fragmento ósseo pode se deslocar para baixo com o aumento da PIC, agravando a compressão do conteúdo orbitário. Quando a PIC diminui, o fragmento se move para cima; portanto, o estado de manejo da PIC afeta diretamente a gravidade da fratura do teto orbitário 1).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Pseudomeningocele extraorbital (primeiro relato na literatura)
Reconhecimento de uma nova complicação
Gupta et al. 20253)
Implante customizado de PMMA com CAD/CAM
Nova técnica para reparo de defeito ósseo em crianças
As tecnologias CAD/CAM e impressão 3D permitem a identificação precisa de defeitos ósseos e a fabricação pré-operatória de implantes customizados.
Gupta et al. (2025) fabricaram um implante de PMMA (5 mm de espessura) usando um modelo de crânio impresso em 3D para uma menina de 4 anos com fratura craniana em crescimento, e realizaram incisão coronal + reparo da dura + colocação de PMMA. A técnica foi sem parafusos, considerando o crescimento infantil, e a melhora da proptose e da dor foi obtida 2 semanas após a cirurgia3).
Pseudomeningocele extraorbital foi relatada pela primeira vez por Mirkin et al. (2025). Um caso de extensão extraorbital (subcutânea periorbital) após queda do dreno lombar foi confirmado, levantando a importância de incluir a pseudomeningocele pós-fratura da parede orbital superior no diagnóstico diferencial2).
Rao V, Gerndt CH, Ong V, Strong EB, Shahlaie K. Worsening orbital roof “blow-in” fractures following traumatic brain injury: A report of two cases. Surg Neurol Int. 2024;15:316.
Mirkin S, Patel J, Wang W, Engel C. A rare case of traumatic orbital pseudomeningocele. Cureus. 2025;17(1):e77881.
Gupta AK, Gupta R, Saini A, Narula V, Singh RK. Innovative solutions in orbital fracture management: The role of computer-aided design and computer-aided manufacturing technology. Contemp Clin Dent. 2025;16:49-52.
Irfan Syahputra B, Yudoyono F, Ompusunggu SE, et al. Recovery of ocular motility after surgical intervention in orbital roof fracture-induced cranial nerve injuries. Surg Neurol Int. 2025;16:296.
Dubey S, Bansal O, Kekunnaya R, Sachdeva V. Canine tooth syndrome due to orbital roof fracture. BMJ Case Rep. 2022;15:e248733.
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