眼眶及眼球所见
眶顶骨折
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是眶顶骨折？
Section titled “1. 什么是眶顶骨折？”眶顶骨折是指因前额或额骨外伤导致眼眶上壁（顶部）骨折的疾病。通常作为眶上缘骨折的延伸发生。
它发生在1%至9%的颅面外伤患者中1, 4)，占所有眶壁骨折的12%至19%。在成人中，孤立性骨折罕见；骨折此部位需要强大的外力，通常是严重头部损伤的结果。根据Lucas等人对526例病例的回顾，最常见的受伤机制是交通事故（39.5%）、跌倒（30.3%）和袭击（11.8%）。
在儿童中，孤立性骨折更常见，且可能由相对轻微的创伤引起。这是因为儿童颅骨相对于面部较大，且额窦气化不完全3, 4)。
爆入性骨折是眶顶向下移位的一种类型，其机制被认为是受伤时颅内压（ICP）急剧升高1)。在合并严重创伤性脑损伤（TBI）的病例中，存在一种特殊病理状态，即骨折片随ICP波动而移动。
Q
儿童也会发生眶顶骨折吗？
A
在儿童中，即使是轻微外伤也可能发生。与成人不同，多为孤立性骨折，许多病例采用保守治疗。另一方面，受伤后经过数月至数年的潜伏期出现眼球突出的生长性颅骨骨折是儿童特有的病理状态3)。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”- 复视：由眼外肌嵌顿或脑神经麻痹引起的眼球运动障碍所致。
- 视力下降：合并外伤性视神经病变时发生。
- 眼球运动时疼痛：由眼外肌嵌顿或炎症引起。
- 擤鼻涕时疼痛：涉及额窦的病例中，由于鼻窦与眼眶相通所致。
- 眼睑肿胀和眼球突出的迟发性出现：儿童生长性颅骨骨折。潜伏期为4个月至12年3)。
- 因意识障碍难以诉说症状：合并严重创伤性脑损伤的病例中，患者常无法提供主观病史。
闭合性骨折可能伴有迷走神经反射，多见于年轻人。出现剧烈眼痛、恶心呕吐、晕厥、心动过缓等全身症状，易误诊为颅内压增高而延误诊断。
神经与功能表现
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”受伤机制：交通事故、坠落、殴打等高能量外伤占大多数。成人孤立性骨折需要较大的外力，而儿童即使相对轻微的外伤也可发生。
解剖特点：眼眶上壁在额窦部薄如纸。额窦底部构成眼眶上壁，由额骨和蝶骨小翼形成。额隆突的外伤会导致该骨发生屈曲。
儿童风险：由于颅骨相对于面部较大，且额窦气化未完成，冲击力更容易直接传递到眼眶上壁3, 4)。
颅内压升高：在重度颅脑损伤患者中，颅内压升高可能促进爆裂性骨折的骨片向下移位1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”主要影像学检查如下所示。
| 检查方法 | 特点 | 适应症 |
|---|---|---|
| CT（薄层冠状位） | 金标准。显示骨折的大小和位置。 | 首选 |
| MRI | 有助于鉴别脑疝、脑脊液和血肿。 | 怀疑脑膨出或假性脑膜膨出的病例2, 3) |
| 3D CT | 有助于显示眶缘和额骨的骨折。 | 复杂骨折的术前规划 |
CT无需造影，重要的是同时拍摄软组织窗和骨窗。骨窗用于显示细微骨折，软组织窗用于观察软组织嵌顿或绞窄。在合并严重创伤性脑损伤的病例中，需要连续CT扫描以监测骨片移位1)。
- 视力与视神经功能：初诊早期记录。
- 瞳孔检查（rAPD）：评估外伤性视神经病变的必要检查。
- 红色饱和度测试与色觉检查：辅助评估视神经功能。
- 眼球突出测量（exophthalmometry）：定量评估眼球突出或眼球内陷。
- Hess屏与双眼单视视野检查：客观评估复视。
- 眼球牵拉试验：用于判断复位手术的适应证，但通常影像学检查和临床所见已足够。清醒状态下因疼痛不积极进行。
排除其他眼眶壁骨折、视神经管骨折、颅底骨折和眼球损伤。假性脑膜膨出需与眼眶蜂窝织炎和眶周挫伤鉴别2)。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”孤立性、无移位的眼眶顶壁骨折通常无需手术。Lucas等人的综述中，526例中有40%接受了保守治疗。
保守治疗的基本患者指导如下：
- 不要擤鼻涕：伤后2周内严禁擤鼻涕，因为会加重气肿。
- 禁止接触性运动：6~8周。
- 口服抗生素：是否处方因医生而异。
- 口服类固醇：有时用于减轻水肿。
眼眶外伤后的斜视可在4~6个月的观察期内自然改善。复视的保守治疗包括遮盖、Fresnel棱镜、棱镜眼镜和肉毒杆菌毒素注射。
以下情况考虑手术：
- 闭合性骨折中的眼外肌嵌顿：有肌肉坏死风险，需在伤后24小时内紧急复位手术。
- 软组织嵌顿：应尽早手术（通常在2周内）。
- 眼球突出、眼球内陷或眼球移位：当外观或功能问题显著时。
- 骨片压迫视神经：视力下降或rAPD阳性病例。
- 颅内压升高或视力变化：合并严重创伤性脑损伤的爆裂性骨折1)。
早期手术（2周内）据报道在80%的病例中可获得良好的功能和外观结果4)。如果存在严重的眼外伤（眼球破裂、视网膜脱离），应推迟眼眶手术。
手术入路与植入物
Section titled “手术入路与植入物”经眼睑入路
适应证：孤立性眶顶骨折（无需颅内入路）。
特点：创伤小。通过上眼睑沟切口进入眶上壁。
风险：瘢痕、感染、眶上部暂时性感觉障碍。
冠状切口+额部开颅术
适应症：需要处理前颅底损伤或颅内入路的粉碎性移位骨折。Lucas综述中94.8%的手术病例采用此方法。
特点：由神经外科和耳鼻喉科多学科协作实施。
风险：脑膜炎、脑损伤、脑卒中。
植入材料以钛合金微型接骨板最多（46.2%），自体颅骨移植是金标准。也可使用PPE、尼龙箔。儿童生长性颅骨骨折选择PMMA、钛网和可吸收材料3)。伴有脑脊液漏时，进行一期闭合加胶原蛋白移植片覆盖修复1)。
术后避免擤鼻和剧烈运动。1周后复查，之后根据情况随访。向患者解释最终愈合需要数月，包括水肿、血肿消退和骨愈合。
Q
不手术能自愈吗？
A
孤立性、非移位性骨折通常不需要手术，Lucas等的综述中40%采用保守治疗。如果眼球运动障碍或复视轻微且影像学改变可逆，则进行观察。
Q
手术后恢复需要多长时间？
A
由于术后水肿、血肿和骨愈合，最终痊愈需要数月。早期手术解除外眼肌嵌顿的患者术后可能早期恢复；Irfan Syahputra等人报告一例CN III和VI麻痹在术后第6天完全恢复4)。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”与眶底和眶内壁骨折类似，水压理论和屈曲理论均起作用。钝挫伤导致眶内压升高和眶壁直接外力，引起骨折，眶内组织疝入骨折部位。
Blow-in骨折的机制特点是受伤时ICP急剧升高（尖峰）将眶顶向下推1)。
Rao等人（2024）的两例病例通过连续CT证实，骨折片位置与ICP变化相关。当ICP <5 mmHg时，骨折片向上移动（8.3→3.0 mm）；当ICP为14–22 mmHg时，再次向下移动（7.9 mm）1)。这一发现支持ICP监测在决定手术时机中的重要性。
生长性颅骨骨折（儿童）的机制：硬脑膜撕裂→蛛网膜突入骨折线→脑脊液搏动侵蚀并扩大骨缘→脑疝→眼球突出3)。多见于3岁以下儿童，发生率0.05–0.1%。潜伏期4个月至12年不等。
假性脑膜膨出的形成：硬脑膜撕裂→脑脊液通过眶顶缺损漏入眶内→形成纤维包膜2)。表现为搏动性或非搏动性眼球突出、眼球下移、复视、眼球运动受限和视力下降。
Q
颅内压与骨折有何关系？
A
在合并重型颅脑损伤的blow-in骨折中，ICP升高可导致骨折片向下移动，加重对眶内容的压迫。ICP降低时骨折片向上移动，因此ICP管理状态直接影响眶顶骨折的严重程度1)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”主要近年报告如下。
| 作者/年份 | 内容 | 意义 |
|---|---|---|
| Rao等 20241) | 通过连续CT确认ICP驱动的骨片移动 | 利用ICP确定手术时机 |
| Mirkin等 20252) | 假性脑膜膨出的眶外扩展（文献首次报告） | 认识一种新并发症 |
| Gupta等 20253) | CAD/CAM定制PMMA植入物 | 儿童骨缺损修复的新方法 |
CAD/CAM和3D打印技术能够精确评估骨缺损，并实现术前定制植入物的制作。
Gupta等（2025）为一例4岁女童的生长性颅骨骨折，利用3D打印颅骨模型制作了PMMA植入物（厚5 mm），并实施了冠状切口、硬脑膜修复和PMMA植入。该术式未使用螺钉，考虑了儿童的生长，术后2周眼球突出和疼痛得到改善3)。
假性脑膜膨出的眶外扩展由Mirkin等（2025）首次报告。在腰椎引流管脱落后，观察到一例扩展至眶外（眶周皮下）的病例，提示应将眶顶骨折后的假性脑膜膨出纳入鉴别诊断的重要性2)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Rao V, Gerndt CH, Ong V, Strong EB, Shahlaie K. Worsening orbital roof “blow-in” fractures following traumatic brain injury: A report of two cases. Surg Neurol Int. 2024;15:316.
- Mirkin S, Patel J, Wang W, Engel C. A rare case of traumatic orbital pseudomeningocele. Cureus. 2025;17(1):e77881.
- Gupta AK, Gupta R, Saini A, Narula V, Singh RK. Innovative solutions in orbital fracture management: The role of computer-aided design and computer-aided manufacturing technology. Contemp Clin Dent. 2025;16:49-52.
- Irfan Syahputra B, Yudoyono F, Ompusunggu SE, et al. Recovery of ocular motility after surgical intervention in orbital roof fracture-induced cranial nerve injuries. Surg Neurol Int. 2025;16:296.
- Dubey S, Bansal O, Kekunnaya R, Sachdeva V. Canine tooth syndrome due to orbital roof fracture. BMJ Case Rep. 2022;15:e248733.