火器所致眼外伤

一目了然的要点

一目了然的要点

• 火器性眼外伤合并机械性、化学性和热损伤，病理比钝挫伤更复杂。
• 美国全国数据显示，火器相关外伤就诊者中3.7%伴有眼外伤。
• 怀疑开放性眼球损伤（OGI）时，应立即佩戴硬性眼罩。
• 怀疑金属异物时，MRI检查禁忌，CT是首选影像学检查。
• 一期伤口闭合手术建议在12-24小时内完成，并使用广谱抗生素预防感染。
• 眼内异物（IOFB）因铁片残留可导致眼铁质沉着症，应尽快取出。
• 早期眼科会诊有助于改善生存率和视力预后。

1. 什么是火器性眼外伤？

火器性眼外伤（Firearm Ocular Injury）是指由火器引起的眼球、眼附属器及眼眶外伤的总称。除机械性外伤外，还合并火药残留引起的化学性外伤和热损伤，病理比钝挫伤更复杂。

在美国，每年每1000人中约有3.15例眼外伤在急诊科接受治疗。严重眼外伤患者中，1/3的视力无法恢复到0.1以上。2008-2014年全国创伤数据库分析显示，在235,254名火器相关外伤就诊者中，8,715人（3.7%）伴有眼外伤¹。其中1,972例（23%）为儿童，多数伴有失明风险和外伤性脑损伤（TBI）²。

损伤类型分为以下三类：

• 眼球或眼附属器开放性损伤：角膜或巩膜全层缺损的外伤。
• 眼眶损伤或眼眶骨折：伴有眼眶壁骨折或眶内出血的外伤。
• 眼球或附属器挫伤：眼壁完整性保留但伴有内部损伤的钝性外伤。

Q 枪械所致眼外伤多见于哪个年龄段？

A

不同年龄段的风险性质不同。0-3岁多为家中意外受伤，10岁以下儿童开放性眼球损伤风险高。19-21岁多因暴力袭击在街头受伤。儿童院内死亡率报道为12.2%。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

• 眼痛：受伤后立即出现。开放性损伤时疼痛剧烈。
• 异物感：因眼内或眼表面异物侵入所致。
• 视力下降：由角膜混浊、前房积血、晶状体混浊或玻璃体出血引起。
• 流泪：因眼表面损伤或疼痛引起的反射性流泪。

临床所见

根据损伤类型，呈现以下所见。

开放性眼外伤

角膜穿孔创/裂创：眼壁全层缺损。

前房积血：外伤性出血导致前房内血液积聚。

前房变浅/眼压降低：因房水漏出所致。

外伤性瞳孔散大/外伤性白内障：因虹膜或晶状体直接损伤所致。

玻璃体出血/视网膜脱离：因损伤波及眼后段所致。

眼眶损伤

眼眶骨折：包括爆裂性骨折在内的眼眶壁骨折。

眼球运动障碍/眼肌麻痹：因眼外肌嵌顿或神经损伤所致。

眼球突出/眼睑水肿：因眶内出血/水肿所致。

视神经损伤：外伤性视神经病变。RAPD呈阳性。

开放性眼球损伤（OGI）的Zone分类如下。损伤范围越靠后，预后越差。

分区	损伤部位
Zone I	角膜/角巩膜缘
Zone II	角巩膜缘后方5mm以内
Zone III	角巩膜缘后方5mm以上（IIIb：赤道部后方）

儿童枪械相关眼外伤（2008–2014年）的损伤类型分布为：开放性眼球损伤41.6%，眼眶损伤或骨折30.0%，眼附属器开放性伤口25.5%，眼球或附属器挫伤21.1%²。

3. 原因与风险因素

导致眼外伤的枪械种类多样，包括手枪、步枪，以及气枪和弹丸枪，这些都可能造成严重的眼损伤³。损伤可能同时包括机械性创伤、化学性创伤（火药残留）和热创伤。

不同年龄的风险因素如下所示。

年龄组	主要风险因素	比值比
0–3岁	意外伤害（家中）	OR 4.41（家中：OR 5.39）
10岁以下	开放性眼球损伤（OGI）	OR 1.84
19–21岁	袭击（路上）	OR 2.17（路上：OR 1.61）

预防与日常护理

• 在射击和体育活动时，请佩戴符合ANSI Z87.1标准的聚碳酸酯防护眼镜。
• 家中的枪支应上锁并放置在儿童接触不到的地方。彻底的安全存放可预防高达32%的家庭枪支相关死亡。
• 建议在儿科就诊时与医生讨论枪支的安全存放。

Q 气枪是否会导致严重的眼外伤？

A

已有报道称气枪弹丸导致前房积血、外伤性瞳孔散大和视网膜出血等严重眼外伤⁴。在美国的儿童病例分析中，约28%的伤者在初诊后视力低于20/50，超过98%的病例未佩戴防护眼镜。使用包括气枪在内的枪支时，必须佩戴适当的防护眼镜。

4. 诊断与检查方法

初步评估

若怀疑开放性眼球损伤，应避免对眼球施加压力，并立即佩戴硬性眼罩。进行以下评估：

• 视力测量：在初诊时务必测量并记录视力，作为预后评估的基准。
• 瞳孔对光反射（RAPD检测）：若相对性传入性瞳孔障碍阳性，需考虑外伤性视神经病变。
• 面对面视野检查：评估视野缺损情况。
• 眼球运动评估：检测眼外肌嵌顿或麻痹。
• 裂隙灯显微镜检查：使用荧光素染色检查裂伤部位和房水渗漏（Seidel试验）。
• 眼底检查：评估玻璃体出血、视网膜脱离和脉络膜破裂。

即使眼前节检查正常，如有外伤史，应进行CT检查以防漏诊。注意结膜下出血、水肿、异物刺入部位等细微体征。

影像学检查

检查方法	主要适应症/特点
CT	最有助于检测金属异物、眼眶骨折和评估眼球破裂。
X线	金属异物筛查（长度≥2mm、厚度≥0.4mm可检出）。
超声	当眼底无法窥清时，用于评估视网膜脱离和脉络膜出血。
MRI	怀疑磁性金属异物时禁忌。
OCT	用于评估外伤性黄斑裂孔和眼前节损伤。

CT检查不仅能评估眼内和眶内异物的位置和大小，还能同时评估颅内变化。怀疑眼球破裂时，超声检查探头不要用力按压。

Q 怀疑火器所致眼外伤时能否进行MRI检查？

A

怀疑金属异物时，MRI检查为禁忌。CT是首选的影像学检查，可同时评估颅内变化和眼眶/眼内异物。仅在明确为非磁性异物时方可进行MRI。

5. 标准治疗

内科治疗（感染预防和对症治疗）

**开放性眼球损伤（成人）**的抗菌药物给药：

• 万古霉素+头孢他啶静脉注射至少48小时。

**开放性眼球损伤（儿童）**的抗菌药物给药：

• 无眼内异物（IOFB）并发症：头孢唑林为首选。
• 合并眼内异物：万古霉素+头孢他啶（静脉或玻璃体内注射）。
• 感染风险高或手术延迟时：先静脉注射万古霉素+头孢他啶，1-2天后改为口服环丙沙星或莫西沙星，总疗程7天。

对症治疗使用止吐药（昂丹司琼静脉注射），以减轻Valsalva动作引起的眼压升高和眼内容物脱出风险。疼痛时使用吗啡静脉注射和镇静药。

除非有真菌感染证据，否则不进行抗真菌药物预防。成人非手术性眼眶骨折也不推荐预防性使用抗菌药物。

外科治疗

开放性眼球损伤的手术

**一期手术（创口闭合）**建议在12-24小时内进行。目的是预防感染和避免眼内容物脱出。

• 角膜伤口使用10-0尼龙线、巩膜伤口使用7-0尼龙线进行水密缝合。
• 对于局限于角膜直肌附着点前方的小伤口，可在局部麻醉下处理。
• 若因出血或水肿难以确认伤口，则选择全身麻醉。

二次手术（晶状体切除、玻璃体切除）原则上在初次手术后二期进行，但条件允许时也可一期进行。若玻璃体出血严重导致眼底无法窥见，则行三通道玻璃体切除术切除混浊玻璃体，并进行气体或硅油填充。

若眼球无法保留，则行一期内容物剜除术或眼球摘除术⁵。

眼内异物取出

眼内异物应尽快取出。取出时间影响视力预后。目前主要通过玻璃体手术（经睫状体扁平部玻璃体切除术）取出。

• 前房、房角、虹膜异物：通过角巩膜切口，在黏弹剂维持前房的情况下用镊子取出。
• 玻璃体视网膜异物：通过玻璃体手术使用眼内磁铁、显微镊或钻石镊取出。

眼眶骨折手术

• 合并眼外肌嵌顿时需紧急手术。儿童出现“眼眶骨折、呕吐、恶心”三联征时，嵌顿的阳性预测值超过80%。
• 非紧急的眼眶骨折可延迟7-14天手术，部分病例无需手术。

早期眼科会诊很重要；2023年研究报道，眼眶骨折患者有眼科参与时生存率为92.3%，无参与时为43.8%。

治疗注意事项及并发症

• 外伤性开放性眼球损伤术后眼内炎的发生率报道为3.75%（9542眼中358眼）。
• 如果铁质眼内异物残留，会导致眼铁质沉着症。铁离子沉积在眼组织中，引起白内障、视网膜变性、青光眼和眼球痨。
• 眼球摘除或内容物剜除术后的并发症包括植入物暴露、蜂窝织炎和化脓性肉芽肿。羟基磷灰石植入物的并发症较多。
• 增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）：视网膜损伤、玻璃体出血和炎症可进展为增殖性改变，导致牵拉性视网膜脱离。
• 伴有头部外伤时，还需注意全身并发症，如格拉斯哥昏迷评分下降和气道管理需求。

Q 眼眶骨折是否一定需要手术？

A

如果合并眼外肌嵌顿，需要紧急手术。非紧急骨折可在观察7-14天后考虑手术，部分病例无需手术。儿童嵌顿可通过“眼眶骨折、呕吐、恶心”三联征高度怀疑。

6. 病理生理学与详细发病机制

火器伤的组织损伤特点是机械性、化学性和热损伤三种因素复合。

开放性眼球损伤定义为眼壁全层缺损。根据机制分类如下：

• 眼球破裂：钝力导致眼壁全层断裂。
• 裂伤：锐器或飞溅物导致的全层切开。
  • 穿通伤：仅有入口（无出口）。
  • 贯通伤：有入口和出口。
  • 眼内异物：异物残留于眼内。

眼铁质沉着症

原因：铁质异物残留导致铁离子释放。

过程：铁离子沉积于眼组织（视网膜、晶状体、小梁网）。

结局：导致白内障、视网膜变性、青光眼、眼球萎缩。必须早期摘除。

增生性玻璃体视网膜病变

原因：视网膜损伤、玻璃体出血、慢性炎症持续。

过程：按炎症→细胞增生→玻璃体膜形成→牵拉性视网膜脱离的顺序进展。

结局：可能导致严重视力障碍。需二次手术（玻璃体手术）。

外伤后眼内炎发生于2%～7%的开放性眼外伤。尤其是植物、土壤来源的污染，失明率很高。已知由芽孢杆菌属等强毒菌引起的眼内炎。在分区分类中，损伤越累及III区，视力预后越差。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

致患者：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准化治疗。是面向专业人士的关于未来医疗发展的参考信息。

眼外伤登记系统的重建

美国眼外伤登记系统（USEIR）于2013年停止活动，2014年全美创伤数据库停止收集枪支相关数据。这导致枪支相关眼外伤的人群基础数据严重不足。重建全面的眼外伤登记系统被认为是公共卫生课题。

暴力预防项目

医院为基础的暴力预防项目（HVIP）受到关注。历史最悠久的HVIP报告称，参与患者的犯罪行为参与率降低了60%。社区/医院为基础的项目（CVIP/HVIP）、枪支回购活动、枪支安全讲座等被组合实施。

政策干预

等待期制度和儿童接触预防法被评估为有充分数据支持的有效政策。建模研究也报告称，促进安全存放可以预防高达32%的家庭枪支相关死亡。美国医学会（AMA）已表示支持加强政策与研究以提高枪支安全性。

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8. 参考文献

Footnotes

1. Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed ↩

2. Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed ↩ ↩²

3. Erickson BP, Feng PW, Ko MJ, Modi YS, Johnson TE. Gun-related eye injuries: A primer. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):67-78. doi:10.1016/j.survophthal.2019.06.003. PMID: 31229522. PubMed ↩

4. Lee R, Fredrick D. Pediatric eye injuries due to nonpowder guns in the United States, 2002-2012. J AAPOS. 2015;19(2):163-168.e1. doi:10.1016/j.jaapos.2015.01.010. PMID: 25818283. PubMed ↩

5. Ben Simon GJ, Moisseiev J, Rosen N, Alhalel A. Gunshot wound to the eye and orbit: a descriptive case series and literature review. J Trauma. 2011;71(3):771-778. doi:10.1097/TA.0b013e3182255315. PMID: 21909007. PubMed ↩