Chấn thương mắt do súng ống (Firearm Ocular Injury) là thuật ngữ chung cho các tổn thương ở nhãn cầu, phần phụ và hốc mắt do súng ống gây ra. Ngoài chấn thương cơ học, còn có tổn thương hóa học và nhiệt do cặn thuốc súng, do đó bệnh lý phức tạp hơn chấn thương cùn.
Tại Hoa Kỳ, ước tính có 3,15 ca chấn thương mắt trên 1.000 dân được điều trị hàng năm tại khoa cấp cứu. Một phần ba bệnh nhân chấn thương mắt nghiêm trọng không phục hồi thị lực từ 0,1 trở lên. Trong phân tích cơ sở dữ liệu chấn thương toàn quốc từ 2008-2014, trong số 235.254 lượt khám liên quan đến súng ống, 8.715 (3,7%) có chấn thương mắt 1. Trong số đó, 1.972 (23%) là trẻ em, hầu hết có nguy cơ mù lòa và kèm chấn thương sọ não (TBI) 2.
Các loại tổn thương được phân loại thành ba nhóm:
Bản chất nguy cơ khác nhau theo độ tuổi. Ở trẻ 0-3 tuổi, thường gặp chấn thương không chủ ý tại nhà; ở trẻ dưới 10 tuổi, nguy cơ chấn thương nhãn cầu hở cao. Ở độ tuổi 19-21, thường gặp chấn thương trên đường do hành hung. Tỷ lệ tử vong nội viện ở trẻ em được báo cáo là 12,2%.
Tùy theo loại tổn thương, các dấu hiệu sau đây xuất hiện:
Chấn thương nhãn cầu hở
Vết thương xuyên thủng hoặc rách giác mạc: Khiếm khuyết toàn bộ chiều dày thành nhãn cầu.
Xuất huyết tiền phòng (hyphema): Tích tụ máu trong tiền phòng do xuất huyết do chấn thương.
Tiền phòng nông và nhãn áp thấp: Do rò rỉ thủy dịch.
Giãn đồng tử do chấn thương và đục thể thủy tinh do chấn thương: Do tổn thương trực tiếp mống mắt hoặc thể thủy tinh.
Xuất huyết dịch kính và bong võng mạc: do tổn thương lan rộng đến đoạn sau.
Chấn thương hốc mắt
Gãy xương hốc mắt: gãy thành hốc mắt bao gồm gãy blow-out.
Rối loạn vận động mắt và liệt cơ mắt: do kẹt cơ ngoại nhãn hoặc tổn thương thần kinh.
Lồi mắt và phù mi mắt: do xuất huyết hoặc phù nề trong hốc mắt.
Bệnh thần kinh thị giác: bệnh thần kinh thị giác do chấn thương. RAPD dương tính.
Phân loại vùng tổn thương nhãn cầu hở (OGI) được trình bày dưới đây. Tổn thương càng lan rộng về phía sau, tiên lượng càng xấu.
| Vùng | Vị trí tổn thương |
|---|---|
| Vùng I | Giác mạc và rìa |
| Vùng II | Đến 5 mm sau rìa |
| Vùng III | Hơn 5 mm sau rìa (IIIb: sau xích đạo) |
Phân bố loại tổn thương trong chấn thương mắt liên quan đến súng đạn ở trẻ em (2008-2014) là: vết thương hở nhãn cầu 41,6%, tổn thương hoặc gãy xương hốc mắt 30,0%, vết thương hở phần phụ mắt 25,5%, dập nhãn cầu hoặc phần phụ 21,1% 2.
Các loại súng gây chấn thương rất đa dạng; ngoài súng ngắn và súng trường, súng hơi và súng bắn đạn chì cũng có thể gây chấn thương mắt nghiêm trọng 3. Tổn thương bao gồm chấn thương cơ học, hóa học (cặn thuốc súng) và nhiệt.
Các yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi được trình bày dưới đây:
| Nhóm tuổi | Yếu tố nguy cơ chính | Tỷ số chênh (OR) |
|---|---|---|
| 0-3 tuổi | Thương tích không chủ ý (tại nhà) | OR 4,41 (tại nhà: OR 5,39) |
| Dưới 10 tuổi | Tổn thương nhãn cầu hở (OGI) | OR 1,84 |
| 19-21 tuổi | Hành hung (trên đường phố) | OR 2,17 (đường phố: OR 1,61) |
Các chấn thương mắt nghiêm trọng như xuất huyết tiền phòng, giãn đồng tử do chấn thương và xuất huyết võng mạc đã được báo cáo do đạn của súng hơi 4. Trong phân tích các ca bệnh nhi tại Mỹ, khoảng 28% người bị thương có thị lực dưới 20/50 sau điều trị ban đầu, và hơn 98% trường hợp không đeo kính bảo hộ. Việc đeo kính bảo hộ thích hợp là rất cần thiết khi sử dụng súng đạn bao gồm cả súng hơi.
Nếu nghi ngờ chấn thương nhãn cầu hở, tránh ấn vào mắt và ngay lập tức đặt tấm chắn mắt cứng. Thực hiện đánh giá sau:
Ngay cả khi kết quả khám phần trước bình thường, nếu có tiền sử chấn thương, hãy thực hiện chụp CT để tránh bỏ sót. Chú ý các dấu hiệu tinh tế như xuất huyết dưới kết mạc, phù nề, hoặc vị trí xâm nhập dị vật.
| Phương pháp chẩn đoán hình ảnh | Chỉ định và đặc điểm chính |
|---|---|
| CT | Hữu ích nhất để phát hiện dị vật kim loại, đánh giá gãy xương hốc mắt và vỡ nhãn cầu |
| X-quang | Sàng lọc dị vật kim loại (có thể phát hiện nếu chiều dài ≥ 2 mm và độ dày ≥ 0,4 mm) |
| Siêu âm | Hữu ích để đánh giá bong võng mạc và xuất huyết hắc mạc khi không nhìn thấy đáy mắt |
| MRI | Chống chỉ định nếu nghi ngờ có dị vật kim loại từ tính |
| OCT | Hữu ích để đánh giá lỗ hoàng điểm do chấn thương và tổn thương phần trước |
Chụp CT có thể đánh giá không chỉ vị trí và kích thước của dị vật trong mắt hoặc hốc mắt, mà còn cả các thay đổi nội sọ cùng lúc. Nếu nghi ngờ vỡ nhãn cầu, không ấn đầu dò siêu âm quá mạnh.
Nếu nghi ngờ có dị vật kim loại, chụp MRI là chống chỉ định. CT là lựa chọn hình ảnh đầu tiên, có thể đánh giá đồng thời các thay đổi nội sọ và dị vật trong hốc mắt và mắt. Chỉ có thể thực hiện MRI khi chắc chắn dị vật không có từ tính.
Dùng kháng sinh cho chấn thương nhãn cầu hở (người lớn):
Dùng kháng sinh cho chấn thương nhãn cầu hở (trẻ em):
Điều trị triệu chứng: dùng thuốc chống nôn (ondansetron tiêm tĩnh mạch) để giảm nguy cơ tăng áp lực nội nhãn và thoát dịch nội nhãn do nghiệm pháp Valsalva. Đối với đau, dùng morphin tiêm tĩnh mạch và thuốc an thần.
Không dùng thuốc kháng nấm dự phòng trừ khi có bằng chứng nhiễm nấm. Không khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng cho gãy xương hốc mắt không phẫu thuật ở người lớn.
Phẫu thuật thì đầu (đóng vết thương) được khuyến cáo trong vòng 12-24 giờ. Mục đích là ngăn ngừa nhiễm trùng và tránh thoát dịch nội nhãn.
Phẫu thuật thứ phát (cắt thể thủy tinh, cắt dịch kính) về nguyên tắc được thực hiện hai thì sau phẫu thuật chính, nhưng trong điều kiện thuận lợi có thể thực hiện một thì. Nếu xuất huyết dịch kính nặng không nhìn thấy đáy mắt, tiến hành cắt dịch kính 3-port để loại bỏ dịch kính đục và chèn dầu khí hoặc silicone.
Nếu khó bảo tồn nhãn cầu, tiến hành nội tạng loại bỏ nguyên phát (evisceration) hoặc cắt bỏ nhãn cầu (enucleation) 5.
Dị vật nội nhãn được lấy ra càng sớm càng tốt. Thời gian đến khi lấy dị vật ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực. Hiện nay, chủ yếu lấy dị vật qua phẫu thuật dịch kính (cắt dịch kính qua thể mi, PPV).
Tư vấn nhãn khoa sớm rất quan trọng; báo cáo cho thấy tỷ lệ sống của bệnh nhân gãy xương hốc mắt có sự tham gia của bác sĩ nhãn khoa là 92,3% so với 43,8% khi không tham gia (nghiên cứu năm 2023).
Nếu có kẹt cơ ngoài nhãn cầu, cần phẫu thuật khẩn cấp. Các gãy xương không khẩn cấp có thể xem xét phẫu thuật sau 7-14 ngày theo dõi, và một số trường hợp không cần phẫu thuật. Ở trẻ em, có thể nghi ngờ kẹt cơ với xác suất cao qua ba dấu hiệu: gãy xương ổ mắt, nôn và buồn nôn.
Tổn thương mô do vũ khí hỏa khí có đặc điểm là kết hợp ba yếu tố: cơ học, hóa học và nhiệt.
Chấn thương nhãn cầu hở (OGI) được định nghĩa là khuyết toàn bộ chiều dày của thành nhãn cầu. Dựa trên cơ chế, được phân loại như sau:
Bệnh nhiễm sắt ở mắt
Nguyên nhân: Giải phóng ion sắt do dị vật sắt còn sót lại.
Diễn tiến: Ion sắt lắng đọng trong các mô mắt (võng mạc, thủy tinh thể, bè củng mạc).
Kết quả: Dẫn đến đục thủy tinh thể, thoái hóa võng mạc, glôcôm, và teo nhãn cầu. Phải lấy bỏ sớm.
Bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính
Nguyên nhân: Tổn thương võng mạc, xuất huyết dịch kính, viêm mạn tính kéo dài.
Diễn tiến: Tiến triển theo thứ tự: viêm → tăng sinh tế bào → hình thành màng dịch kính → bong võng mạc co kéo.
Kết quả: Có thể dẫn đến suy giảm thị lực nghiêm trọng. Là chỉ định phẫu thuật thứ hai (phẫu thuật dịch kính).
Viêm nội nhãn sau chấn thương xảy ra ở 2-7% các chấn thương mắt hở. Đặc biệt trong nhiễm bẩn từ thực vật và đất, dẫn đến mù lòa với tỷ lệ cao. Viêm nội nhãn do vi khuẩn độc lực như Bacillus đã được biết đến. Trong phân loại Vùng, tổn thương càng lan rộng đến Vùng III thì tiên lượng thị lực càng xấu.
Sổ đăng ký chấn thương mắt Hoa Kỳ (USEIR) ngừng hoạt động vào năm 2013, và Cơ sở dữ liệu chấn thương quốc gia Hoa Kỳ ngừng thu thập dữ liệu liên quan đến súng đạn vào năm 2014. Điều này dẫn đến sự thiếu hụt đáng kể dữ liệu dân số về chấn thương mắt liên quan đến súng đạn. Việc tái thiết lập một sổ đăng ký chấn thương mắt toàn diện được coi là một thách thức y tế công cộng.
Chương trình phòng chống bạo lực dựa vào bệnh viện (HVIP) đang được chú ý. Trong HVIP có lịch sử lâu đời nhất, đã báo cáo giảm 60% sự tham gia của bệnh nhân vào các hoạt động tội phạm. Các chương trình dựa vào cộng đồng/bệnh viện (CVIP/HVIP), sự kiện thu mua súng đạn, và các khóa học an toàn súng đạn được thực hiện kết hợp.
Chế độ thời gian chờ (waiting periods) và luật ngăn chặn trẻ em tiếp cận súng (child-access prevention laws) được đánh giá là các chính sách hiệu quả được hỗ trợ bởi đủ dữ liệu. Một nghiên cứu mô hình hóa cũng báo cáo rằng việc thúc đẩy cất giữ an toàn có thể ngăn ngừa tới 32% các ca tử vong liên quan đến súng trong gia đình. Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ (AMA) đã bày tỏ sự ủng hộ đối với việc tăng cường chính sách và nghiên cứu để cải thiện an toàn súng đạn.
Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed ↩
Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed ↩ ↩2
Erickson BP, Feng PW, Ko MJ, Modi YS, Johnson TE. Gun-related eye injuries: A primer. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):67-78. doi:10.1016/j.survophthal.2019.06.003. PMID: 31229522. PubMed ↩
Lee R, Fredrick D. Pediatric eye injuries due to nonpowder guns in the United States, 2002-2012. J AAPOS. 2015;19(2):163-168.e1. doi:10.1016/j.jaapos.2015.01.010. PMID: 25818283. PubMed ↩
Ben Simon GJ, Moisseiev J, Rosen N, Alhalel A. Gunshot wound to the eye and orbit: a descriptive case series and literature review. J Trauma. 2011;71(3):771-778. doi:10.1097/TA.0b013e3182255315. PMID: 21909007. PubMed ↩
