Una lesione oculare da arma da fuoco (Firearm Ocular Injury) è un termine generico per le lesioni del bulbo oculare, degli annessi oculari e dell’orbita causate da armi da fuoco. Oltre al danno meccanico, i residui di polvere da sparo provocano danni chimici e termici, rendendo la patologia più complessa rispetto ai traumi contusivi.
Negli Stati Uniti, si stima che 3,15 lesioni oculari ogni 1.000 abitanti vengano trattate ogni anno nei dipartimenti di emergenza. Un terzo dei pazienti con lesioni oculari gravi non recupera un’acuità visiva pari o superiore a 0,1. Secondo un’analisi del database nazionale dei traumi dal 2008 al 2014, su 235.254 pazienti ricoverati per trauma da arma da fuoco, 8.715 (3,7%) presentavano una lesione oculare 1. Di questi, 1.972 casi (23%) riguardavano bambini, la maggior parte con rischio di cecità e lesione cerebrale traumatica (TBI) associata 2.
I tipi di lesione sono classificati nelle seguenti tre categorie:
La natura del rischio varia con l’età. Nei bambini di 0-3 anni sono frequenti lesioni accidentali domestiche, e nei minori di 10 anni il rischio di lesione oculare aperta è elevato. Nei giovani di 19-21 anni sono più comuni lesioni da aggressione in strada. La mortalità ospedaliera nei bambini è riportata al 12,2%.
A seconda del tipo di lesione si presentano i seguenti segni.
Lesione oculare aperta
Ferita perforante o lacerazione corneale : perdita di tutto lo spessore della parete oculare.
Ipema : accumulo di sangue nella camera anteriore dovuto a emorragia traumatica.
Camera anteriore poco profonda e ipotonia oculare : dovute a perdita di umore acqueo.
Midriasi traumatica e cataratta traumatica : dovute a danno diretto all’iride o al cristallino.
Emorragia vitreale e distacco di retina: dovuti all’estensione della lesione al segmento posteriore.
Lesione orbitaria
Frattura orbitaria: frattura della parete orbitaria, inclusa la frattura da blow-out.
Disturbo della motilità oculare e paralisi dei muscoli oculari: dovuti a incarceramento dei muscoli extraoculari o danno nervoso.
Es oftalmo ed edema palpebrale: dovuti a emorragia o edema intraorbitario.
Neuropatia ottica: neuropatia ottica traumatica. RAPD positivo.
La classificazione in zone delle lesioni oculari aperte (OGI) è mostrata di seguito. Quanto più posteriore è l’estensione della lesione, tanto peggiore è la prognosi.
| Zona | Sede della lesione |
|---|---|
| Zona I | Cornea e limbo |
| Zona II | Fino a 5 mm posteriormente al limbo |
| Zona III | Oltre 5 mm posteriormente al limbo (IIIb: posteriormente all’equatore) |
La distribuzione dei tipi di lesione nei traumi oculari da arma da fuoco nei bambini (2008-2014) è stata: ferita aperta del bulbo oculare 41,6%, lesione orbitaria o frattura 30,0%, ferita aperta degli annessi 25,5%, contusione del bulbo oculare o degli annessi 21,1% 2.
I tipi di armi da fuoco che causano traumi oculari sono vari: oltre a pistole e fucili, anche pistole ad aria compressa e fucili a pallini possono causare gravi lesioni oculari 3. La lesione comprende trauma meccanico, chimico (residui di polvere da sparo) e termico.
I fattori di rischio per fascia d’età sono mostrati di seguito.
| Fascia d’età | Principali fattori di rischio | Odds ratio |
|---|---|---|
| 0-3 anni | Lesione accidentale (a casa) | OR 4,41 (a casa: OR 5,39) |
| Meno di 10 anni | Lesione oculare aperta (OGI) | OR 1,84 |
| 19-21 anni | Aggressione (per strada) | OR 2,17 (per strada: OR 1,61) |
Sono state riportate gravi lesioni oculari come emorragia della camera anteriore, midriasi traumatica ed emorragia retinica causate da pallini di pistole ad aria compressa 4. In un’analisi di casi pediatrici negli Stati Uniti, circa il 28% dei feriti aveva un’acuità visiva inferiore a 20/50 dopo il primo trattamento e in oltre il 98% dei casi non erano indossati occhiali protettivi. L’uso di adeguati occhiali protettivi è essenziale quando si utilizzano armi da fuoco, comprese le pistole ad aria compressa.
In caso di sospetta lesione oculare aperta, evitare la pressione sull’occhio e applicare immediatamente uno schermo rigido. Eseguire le seguenti valutazioni.
Anche se i reperti del segmento anteriore sono normali, in caso di anamnesi di trauma è necessario eseguire una TC per evitare di trascurare lesioni. Prestare attenzione a segni sottili come emorragia subcongiuntivale, edema e punto di ingresso del corpo estraneo.
| Metodo di imaging | Principali indicazioni e caratteristiche |
|---|---|
| TC | Più utile per la rilevazione di corpi estranei metallici, la valutazione di fratture orbitali e rotture del bulbo oculare |
| Radiografia | Screening di corpi estranei metallici (rilevabile se lunghezza ≥ 2 mm e spessore ≥ 0,4 mm) |
| Ecografia | Utile per la valutazione di distacco di retina ed emorragia coroidale quando il fondo oculare non è visualizzabile |
| RM | Controindicata in caso di sospetto di corpo estraneo magnetico |
| OCT | Utile per la valutazione di foro maculare traumatico e lesioni del segmento anteriore |
La TC consente di valutare non solo la posizione e le dimensioni dei corpi estranei intraoculari e intraorbitali, ma anche le alterazioni intracraniche. In caso di sospetta rottura del bulbo, non premere con forza la sonda durante l’ecografia.
La risonanza magnetica è controindicata in caso di sospetto di corpo estraneo metallico. La TC è l’esame di imaging di prima scelta, in quanto consente di valutare contemporaneamente le alterazioni intracraniche e i corpi estranei orbitari e intraoculari. La RM può essere eseguita solo se è chiaro che il corpo estraneo non è magnetico.
Somministrazione di antibiotici per lesioni oculari aperte (adulti):
Somministrazione di antibiotici per lesioni oculari aperte (bambini):
Come terapia sintomatica si utilizzano antiemetici (ondansetron ev) per ridurre l’aumento della pressione intraoculare dovuto alla manovra di Valsalva e il rischio di prolasso del contenuto oculare. Per il dolore si utilizzano morfina ev e sedativi.
Gli antimicotici non vengono somministrati in profilassi a meno che non vi sia evidenza di infezione fungina. La profilassi antibiotica per le fratture orbitarie non chirurgiche negli adulti è inoltre sconsigliata.
L’intervento primario (chiusura della ferita) è raccomandato entro 12-24 ore. L’obiettivo è prevenire l’infezione e il prolasso del contenuto oculare.
Chirurgia secondaria (lensectomia, vitrectomia) viene di solito eseguita in due tempi dopo l’intervento primario, ma può essere eseguita in un unico tempo se le condizioni lo consentono. In caso di grave emorragia vitreale che impedisce la visualizzazione del fondo, si esegue una vitrectomia a 3 porte con rimozione del vitreo opaco e tamponamento con gas o olio di silicone.
Se la conservazione del bulbo oculare è impossibile, si esegue un’eviscerezione o un’enucleazione primaria 5.
I corpi estranei intraoculari devono essere rimossi il più presto possibile. Il tempo fino alla rimozione influenza la prognosi visiva. Attualmente la rimozione viene eseguita principalmente mediante vitrectomia (vitrectomia pars plana, PPV).
È importante una consulenza oftalmologica precoce. Secondo uno studio del 2023, il tasso di sopravvivenza dei pazienti con frattura orbitaria è del 92,3% quando l’oculista è coinvolto, contro il 43,8% quando non lo è.
In caso di incarcerazione dei muscoli extraoculari è necessario un intervento d’urgenza, ma per le fratture non urgenti l’intervento può essere preso in considerazione dopo 7-14 giorni di osservazione; alcuni casi non richiedono chirurgia. Nei bambini, l’incarcerazione può essere sospettata con alta probabilità dalla triade «frattura orbitaria, vomito, nausea».
Il danno tissutale da arma da fuoco è caratterizzato dalla combinazione di tre fattori: meccanico, chimico e termico.
La lesione oculare aperta (OGI) è definita come un difetto a tutto spessore della parete oculare. In base al meccanismo, viene classificata come segue:
Siderosi oculare
Causa: Rilascio di ioni ferrosi a causa della ritenzione di un corpo estraneo di ferro.
Decorso: Gli ioni ferrosi si depositano nei tessuti oculari (retina, cristallino, trabecolato).
Esito: Può portare a cataratta, degenerazione retinica, glaucoma e ftisi bulbare. La rimozione precoce è essenziale.
Vitreoretinopatia proliferativa
Causa: Danno retinico, emorragia vitreale, infiammazione cronica persistente.
Decorso: Progressione nell’ordine: infiammazione → proliferazione cellulare → formazione di membrane vitreali → distacco di retina da trazione.
Esito: Può portare a grave deficit visivo. Indicazione per un intervento chirurgico secondario (vitrectomia).
L’endoftalmite post-traumatica si verifica nel 2-7% dei traumi oculari aperti. La contaminazione da piante o terreno porta a un alto tasso di cecità. È nota l’endoftalmite causata da batteri altamente virulenti come Bacillus. Nella classificazione per zone, più la lesione si estende alla zona III, peggiore è la prognosi visiva.
Nel 2013, il registro americano dei traumi oculari (USEIR) ha cessato le attività e nel 2014 il database nazionale dei traumi ha interrotto la raccolta di dati relativi alle armi da fuoco. Ciò ha causato una significativa carenza di dati basati sulla popolazione per i traumi oculari da arma da fuoco. La ricostruzione di un registro completo dei traumi oculari è considerata una sfida di salute pubblica.
I programmi di prevenzione della violenza basati in ospedale (HVIP) stanno attirando l’attenzione. Il HVIP con la storia più lunga ha riportato una riduzione del 60% del coinvolgimento dei pazienti partecipanti in attività criminali. Vengono implementati programmi basati sulla comunità/ospedale (CVIP/HVIP), eventi di riacquisto di armi da fuoco e corsi di sicurezza sulle armi da fuoco in combinazione.
I periodi di attesa e le leggi sulla prevenzione dell’accesso dei bambini sono valutati come politiche efficaci supportate da dati sufficienti. Uno studio di modellizzazione riporta che la promozione della conservazione sicura potrebbe prevenire fino al 32% delle morti domestiche legate alle armi da fuoco. L’American Medical Association (AMA) ha espresso il proprio sostegno per il rafforzamento delle politiche e della ricerca per migliorare la sicurezza delle armi da fuoco.
Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed ↩
Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed ↩ ↩2
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