Ateşli silahlara bağlı göz yaralanması (Firearm Ocular Injury), ateşli silahların neden olduğu göz küresi, göz ekleri ve orbita yaralanmalarının genel adıdır. Mekanik travmaya ek olarak, barut kalıntılarına bağlı kimyasal ve termal hasarlar da içerdiğinden künt travmalara göre daha karmaşık bir tablo oluşturur.
ABD’de her yıl tahminen 1000 kişi başına 3,15 göz yaralanması acil servislerde tedavi edilmektedir. Ciddi göz yaralanması olan hastaların üçte birinde görme keskinliği 0,1 veya daha iyiye düzelmez. 2008-2014 Ulusal Travma Veri Tabanı analizinde, ateşli silahla ilgili yaralanma nedeniyle başvuran 235.254 kişiden 8.715’inde (%3,7) göz yaralanması tespit edilmiştir1. Bunların 1.972’si (%23) çocuktu ve neredeyse tamamı körlük riski taşıyor ve travmatik beyin hasarı (TBI) ile birlikteydi2.
Yaralanma tipleri aşağıdaki üç kategoride sınıflandırılır:
Riskin doğası yaşa göre değişir. 0-3 yaş arasında evde kazara yaralanmalar daha sık görülürken, 10 yaş altında açık göz yaralanması riski yüksektir. 19-21 yaş arasında ise sokakta saldırıya bağlı yaralanmalar daha sıktır. Çocuklarda hastane içi mortalite oranı %12,2 olarak bildirilmiştir.
Yaralanma türüne göre aşağıdaki bulgular görülür:
Açık göz yaralanması
Kornea perforasyonu veya laserasyonu: Göz duvarının tüm katmanlarında defekt.
Ön kamara kanaması (hifema): Travmatik kanama nedeniyle ön kamarada kan birikmesi.
Sığ ön kamara ve düşük göz içi basıncı: Aköz sızıntısına bağlı.
Travmatik midriyazis ve travmatik katarakt: İris veya lensin doğrudan hasarına bağlı.
Vitreus kanaması ve retina dekolmanı: Arka segmente hasarın yayılmasına bağlı.
Orbita hasarı
Orbita kırığı: Blow-out kırığı dahil orbita duvar kırıkları.
Göz hareket kısıtlılığı ve göz kası felci: Dış göz kaslarının sıkışması veya sinir hasarına bağlı.
Proptozis ve göz kapağı ödemi: Orbita içi kanama ve ödeme bağlı.
Optik sinir hasarı: Travmatik optik nöropati. RAPD pozitif olur.
Açık glob yaralanması (OGI) için Zone sınıflandırması aşağıda gösterilmiştir. Hasarın arkaya doğru yayılımı arttıkça prognoz kötüleşir.
| Zone | Hasar bölgesi |
|---|---|
| Zone I | Kornea ve limbus |
| Zone II | Limbusun 5 mm gerisine kadar |
| Zone III | Limbusun 5 mm’den fazla gerisi (IIIb: Ekvatorun gerisi) |
Çocuklarda ateşli silahla ilişkili göz yaralanmalarının (2008-2014) yaralanma tipi dağılımı: açık göz küresi yarası %41.6, yörünge hasarı veya kırığı %30.0, göz eklerinin açık yarası %25.5, göz küresi veya eklerinin kontüzyonu %21.1 idi 2.
Ateşli silah yaralanmalarına neden olan silah türleri çeşitlidir; tabanca, tüfek yanı sıra havalı tabanca ve saçma tabancaları da ciddi göz yaralanmalarına yol açabilir 3. Yaralanma mekanik travmaya ek olarak kimyasal travma (barut kalıntısı) ve termal travmayı da içerir.
Yaşa göre risk faktörleri aşağıda gösterilmiştir.
| Yaş Grubu | Ana Risk Faktörleri | Olasılık Oranı |
|---|---|---|
| 0-3 yaş | Kazara yaralanma (evde) | OR 4.41 (ev: OR 5.39) |
| 10 yaş altı | Açık göz küresi yaralanması (OGI) | OR 1.84 |
| 19-21 yaş | Saldırı (sokakta) | OR 2.17 (sokak: OR 1.61) |
Havalı tabanca saçmalarına bağlı ön kamara kanaması, travmatik midriyazis ve retina kanaması gibi ciddi göz yaralanmaları bildirilmiştir4. ABD’deki pediatrik vaka analizinde, yaralananların yaklaşık %28’i ilk tedaviden sonra 20/50’den daha düşük görme keskinliğine sahipti ve vakaların %98’inden fazlasında koruyucu gözlük takılmamıştı. Havalı tabancalar da dahil olmak üzere ateşli silahların kullanımı sırasında uygun koruyucu gözlük takılması zorunludur.
Açık küre yaralanması şüphesi varsa göze baskı yapmaktan kaçının ve hemen sert bir göz kalkanı takın. Aşağıdaki değerlendirmeler yapılır:
Ön segment bulguları normal olsa bile, travma öyküsü varsa gözden kaçırmamak için BT çekilir. Subkonjonktival kanama, ödem, yabancı cisim giriş yeri gibi ince işaretlere dikkat edilir.
| Görüntüleme yöntemi | Başlıca endikasyonlar / özellikler |
|---|---|
| BT | Metalik yabancı cisimlerin saptanması, orbita kırıkları ve glob rüptürünün değerlendirilmesinde en yararlı |
| Röntgen | Metalik yabancı cisim taraması (≥2 mm uzunluk, ≥0.4 mm kalınlıkta saptanabilir) |
| Ultrason | Fundus görülemediğinde retina dekolmanı ve koroid kanamasının değerlendirilmesinde yararlı |
| MRG | Manyetik metalik yabancı cisim şüphesinde kontrendikedir |
| OKT | Travmatik makula deliği ve ön segment yaralanmalarının değerlendirilmesinde yararlı |
BT, göz içi ve orbita içi yabancı cisimlerin konum ve boyutunun yanı sıra kafa içi değişiklikleri de eş zamanlı değerlendirebilir. Glob rüptürü şüphesinde ultrason probu sert bastırılmamalıdır.
Metalik yabancı cisim şüphesi varsa MRG kontrendikedir. BT ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve kafa içi değişiklikler ile orbita ve göz içi yabancı cisimleri aynı anda değerlendirebilir. Sadece manyetik olmayan bir cisim olduğu açıkça biliniyorsa MRG yapılabilir.
Açık glob yaralanması (erişkin) için antibiyotik uygulaması:
Açık glob yaralanması (çocuk) için antibiyotik uygulaması:
Semptomatik tedavi olarak antiemetik (ondansetron IV) kullanılır, böylece Valsalva manevrasına bağlı göz içi basınç artışı ve göz içeriğinin dışarı çıkma riski azaltılır. Ağrı için morfin IV ve sedatifler kullanılır.
Not: Mantar enfeksiyonu kanıtı olmadıkça antifungal ilaçlar profilaktik olarak verilmez. Erişkinlerde cerrahi olmayan orbita kırıklarında profilaktik antibiyotik kullanımı da önerilmez.
Birincil cerrahi (yara kapatma) 12-24 saat içinde önerilir. Amaç enfeksiyonu önlemek ve göz içeriğinin dışarı çıkmasını engellemektir.
İkincil cerrahi (lensektomi, vitrektomi) genellikle birincil cerrahiden sonra iki aşamalı olarak yapılır, ancak koşullar uygunsa tek aşamada da yapılabilir. Yoğun vitreus kanaması ve fundusun görülemediği durumlarda, 3-port vitrektomi ile bulanık vitreus temizlenir ve gaz veya silikon yağı tamponadı uygulanır.
Göz küresinin korunması mümkün değilse, birincil eviserasyon veya enükleasyon yapılır5.
Göz içi yabancı cisim mümkün olan en kısa sürede çıkarılmalıdır. Çıkarma süresi görme prognozunu etkiler. Günümüzde çoğunlukla vitrektomi (pars plana vitrektomi, PPV) ile çıkarılır.
Erken oftalmoloji konsültasyonu önemlidir. Orbita kırığı olan hastalarda oftalmoloji dahil olduğunda sağkalım oranı %92.3 iken, dahil olmadığında %43.8 olarak bildirilmiştir (2023 çalışması).
Ekstraoküler kas inkarserasyonu varsa acil cerrahi gerekir, ancak acil olmayan kırıklarda 7-14 gün gözlem sonrası cerrahi düşünülebilir ve bazı vakalar cerrahi gerektirmez. Çocuklarda inkarserasyon, “orbita kırığı, kusma, bulantı” üçlüsü ile yüksek olasılıkla tahmin edilebilir.
Ateşli silah yaralanmalarında doku hasarı mekanik, kimyasal ve termal olmak üzere üç faktörün birleşimiyle karakterizedir.
Açık glob yaralanması (OGI), göz duvarının tam kat defekti olarak tanımlanır. Mekanizmasına göre aşağıdaki gibi sınıflandırılır:
Oküler Sideroz
Neden: Demir yabancı cismin kalması nedeniyle demir iyonlarının serbest kalması.
Süreç: Demir iyonlarının göz dokularında (retina, lens, trabeküler ağ) birikmesi.
Sonuç: Katarakt, retina dejenerasyonu, glokom ve fitizis bulbive yol açar. Erken çıkarılması zorunludur.
Proliferatif Vitreoretinopati
Neden: Retina hasarı, vitreus kanaması, kronik inflamasyonun devam etmesi.
Süreç: İnflamasyon → hücre proliferasyonu → vitreus membran oluşumu → traksiyonel retina dekolmanı şeklinde ilerler.
Sonuç: Ciddi görme bozukluğuna yol açabilir. İkincil cerrahi (vitrektomi) endikasyonu oluşur.
Travma sonrası endoftalmi, açık göz yaralanmalarının %2-7’sinde görülür. Özellikle bitki veya toprak kaynaklı kontaminasyonda yüksek oranda körlüğe yol açar. Bacillus türleri gibi virülan bakterilere bağlı endoftalmi bilinmektedir. Zone sınıflamasında hasar Zone III’e uzandıkça görme prognozu kötüleşir.
2013 yılında ABD Göz Travma Kayıt Sistemi (USEIR) faaliyetlerini durdurdu ve 2014 yılında Ulusal Travma Veri Tabanı ateşli silahla ilgili veri toplamayı durdurdu. Bu durum, ateşli silahla ilişkili göz travmasına ilişkin popülasyon bazlı verilerde ciddi bir eksikliğe yol açmıştır. Kapsamlı bir göz travma kayıt sisteminin yeniden yapılandırılması, halk sağlığı sorunu olarak vurgulanmaktadır.
Hastane temelli şiddet önleme programları (HVIP) dikkat çekmektedir. En uzun geçmişe sahip HVIP’de, katılımcı hastaların suç faaliyetlerine karışmasının %60 azaldığı rapor edilmiştir. Toplum ve hastane temelli programlar (CVIP/HVIP), silah satın alma etkinlikleri ve silah güvenliği eğitimleri bir arada uygulanmaktadır.
Bekleme süreleri (waiting periods) ve çocukların silaha erişimini önleme yasaları (child-access prevention laws), yeterli veriyle desteklenen etkili politikalar olarak değerlendirilmektedir. Güvenli saklamanın teşvik edilmesiyle ev içi ateşli silah ölümlerinin %32’sine kadar önlenebileceğini bildiren modelleme çalışmaları da mevcuttur. Amerikan Tabipler Birliği (AMA), ateşli silah güvenliğini artırmak için politika ve araştırmaların güçlendirilmesini desteklemektedir.
Truong T, He CH, Poulsen DM, Parsikia A, Mbekeani JN. Firearm-associated ocular injuries: analysis of national trauma data. Arq Bras Oftalmol. 2021;84(1):58-66. doi:10.5935/0004-2749.20210055. PMID: 33470343. PubMed ↩
Weiss R, He C, Gise R, Parsikia A, Mbekeani JN. Patterns of Pediatric Firearm-Related Ocular Trauma in the United States. JAMA Ophthalmol. 2019;137(12):1363-1370. doi:10.1001/jamaophthalmol.2019.3562. PMID: 31600369. PubMed ↩ ↩2
Erickson BP, Feng PW, Ko MJ, Modi YS, Johnson TE. Gun-related eye injuries: A primer. Surv Ophthalmol. 2020;65(1):67-78. doi:10.1016/j.survophthal.2019.06.003. PMID: 31229522. PubMed ↩
Lee R, Fredrick D. Pediatric eye injuries due to nonpowder guns in the United States, 2002-2012. J AAPOS. 2015;19(2):163-168.e1. doi:10.1016/j.jaapos.2015.01.010. PMID: 25818283. PubMed ↩
Ben Simon GJ, Moisseiev J, Rosen N, Alhalel A. Gunshot wound to the eye and orbit: a descriptive case series and literature review. J Trauma. 2011;71(3):771-778. doi:10.1097/TA.0b013e3182255315. PMID: 21909007. PubMed ↩
