Göz Kapağı Nevüsü (Ben)

Bu hastalığın önemli noktaları

• Göz kapağı nevüsü, olgunlaşmamış pigment hücrelerinin (nevüs hücreleri) çoğalmasıyla oluşan iyi huylu bir tümördür ve göz kapağının iyi huylu tümörleri arasında en sık görülenidir (%22).
• Histolojik olarak jukst epidermal nevüs, bileşik nevüs, intradermal nevüs, mavi nevüs ve Ota nevüsü olarak sınıflandırılır.
• En sık intradermal nevüs görülür, kubbe şeklinde kabarıktır ve neredeyse hiç kötüleşmez.
• Jukst epidermal ve bileşik nevüsler nadiren malign melanomaya dönüşebileceğinden tam eksizyon önerilir.
• Malign melanomdan ayırmada ABCDE kriterleri ve dermoskopi yararlıdır, kesin tanı patolojik inceleme ile konur.
• Ota nevüsünde Q-anahtarlı lazer etkilidir ve iris-sklera pigmentasyonuna bağlı uveal melanom riskine dikkat edilmelidir.
• BRAF V600E mutasyonu edinsel nevüslerin yaklaşık %80’inde bulunur ve malign dönüşümde önemli bir moleküler mekanizmadır.

1. Göz kapağı nevüsü (ben) nedir?

Göz kapağı nevüsü, olgunlaşmamış pigment hücrelerinin (nevüs hücreleri) epidermis bazal tabakasından dermise kadar çoğalmasıyla oluşan iyi huylu bir tümördür. Epidermise yakın kısımlarda melanin pigmenti daha bol, dermisin derin katmanlarında ise pigment daha azdır. Nevüs hücre kümelerinin ana yerleşimi yüzeyelden derine doğru kaydıkça histolojik olarak jukst epidermal nevüs, bileşik nevüs ve intradermal nevüs olarak sınıflandırılır.

Epidemiyoloji

Göz kapağı iyi huylu tümörlerinin patolojik tanıları arasında en sık görülenidir; 64 gözden 14’ünde (%22) bulunur. Çoğu çocukluktan beri mevcuttur ve öykü tanıya yardımcı olur. Alt tipler arasında en sık intradermal nevüs görülür. Ortalama olarak her bireyde 10-40 cilt nevüsü bulunur¹⁾. Ota nevüsü Asyalılarda nispeten daha sıktır ve %0.1-0.6 sıklık bildirilmiştir²⁾.

Sınıflandırma

Göz kapağında görülen nevüslerin başlıca histolojik alt tipleri aşağıda gösterilmiştir.

Sınır nevüsü (birleşke nevüsü) junctional nevus: Epidermisin derin tabakasında, dermis ile sınırında oluşur. Sınırları belirgin, düz bir kitledir, çok pigment içerir ve koyu kahverengi-siyah renktedir. Kötü huylu hale gelebilir.

İntradermal nevüs intradermal nevus: Dermis içinde oluşur ve en sık görülen tiptir. Çoğunlukla kabarık, nodüler lezyonlardır ancak kahverengi tonları azdır. Kıl içerebilir. Kötü huylu hale gelme neredeyse yoktur.

Bileşik nevüs compound nevus: Hem sınır nevüsü hem de intradermal nevüs özelliklerini taşır ve rengi değişkendir. Kötü huylu hale gelebilir.

Mavi nevüs blue nevus: Dermis içinde melanositler bulunur ve mavi-mavi-kahverengi renktedir.

Ota nevüsü nevus of Ota: Trigeminal sinirin birinci ve ikinci dal alanlarında yaygın olarak oluşan mavi bir nevüstür. Sklera ve iriste de sıklıkla pigmentasyona neden olur. Kadınlarda daha sık görülür ve tek taraflı ortaya çıkar.

Q Göz kapağındaki ben tedavi edilmeden bırakılabilir mi?

A

Alt tipe göre değişir. İntradermal nevüs kötü huylu hale gelmez, bu nedenle kozmetik bir sorun yoksa izlenebilir. Ancak hızlı büyüme, renk değişikliği, kanama veya kaşıntı olursa göz doktoruna başvurulmalıdır. Sınır nevüsü ve bileşik nevüs nadiren kötü huylu melanomaya dönüşebilir, bu nedenle izlemle birlikte tam çıkarılma düşünülmelidir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Sağ üst göz kapağını genişçe kaplayan konjenital pigmentli nevüs (ameliyat öncesi görünüm). Sınırları belirgin siyah-kahverengi kabarık lezyon tüm göz kapağında görülüyor.

Chauhan DS, Guruprasad Y. Congenital Melanocytic Nevus of Upper Eyelid. J Cutan Aesthet Surg. 2011;4(1):61-63. Figure 1a. PMCID: PMC3081491. License: CC BY.

Sağ üst göz kapağında yaygın konjenital pigmentli nevüsün ameliyat öncesi fotoğrafı; siyah-kahverengi, sınırları belirgin kabarık lezyon tüm göz kapağını kaplıyor. Bu, metnin “Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan göz kapağı nevüsünün klinik görünümüne karşılık gelmektedir.

Subjektif belirtiler

Göz kapağı nevüslerinin çoğu asemptomatiktir. Ana şikayet kozmetik sorundur (yüzde pigmentli kabarıklık) ve genellikle ağrı veya görme bozukluğu eşlik etmez. Hasta genellikle çocukluktan beri kitlenin varlığının farkındadır ve öykü tanı için ipucu sağlar.

Klinik bulgular

Nevüsler sıklıkla göz kapağı kenarı ve kirpikler arasında oluşur, ancak gözyaşı noktası yakınında da görülebilir. Nevüsler arasında en sık intradermal nevüs görülür; dermisteki nevüs hücrelerinin çoğalması epidermisi kubbe şeklinde yukarı iter. Bileşik nevüs kahverengi kabarık kitle, sınır nevüsü ise siyah düz lezyon şeklinde görülür. Renk, yüzeyel katmanlarda daha koyu (siyah), derin katmanlarda daha açık olma eğilimindedir.

Her alt tipin klinik özellikleri aşağıda verilmiştir.

Dermal Nevus

Görünüm: Kubbe şeklinde veya nodüler kabarık lezyon. Pigment azdır, çoğunlukla ten rengi veya açık kahverengi.

Özellik: Bazen kıllı olabilir. Genellikle çocukluktan itibaren fark edilir.

Malignite riski: Hemen hemen yok.

Bileşik ve Sınır Nevusu

Görünüm: Bileşik nevus kahverengi kabarık bir kitledir. Sınır nevusu siyah ve düzdür.

Özellik: Pigment bol, çoğunlukla siyah ila koyu kahverengi. Sınırlar nispeten belirgindir.

Malignite riski: Nadiren malign melanomaya dönüşebilir.

Ota Nevusu

Görünüm: Trigeminal sinirin birinci ve ikinci dal alanında yaygın gri-mavi ila kahverengi-mavi pigmentasyon.

Özellik: Sklera ve iriste de pigmentasyon. Kadınlarda daha sık, tek taraflı. Doğuştan veya ergenlikte başlar.

Malignite riski: Uveal melanom riski bildirilmiştir.

Q Ota nevusu varlığında glokom riski yüksek midir?

A

Ota nevusu iris ve sklerada pigmentasyona neden olabilir ve pigmenter glokom (melanositik glokom) riski olduğu belirtilmiştir. Ayrıca Ota nevusu ile uveal malign melanom arasında ilişki bildirilmiştir⁹⁾ ve düzenli oftalmolojik takip önerilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Göz kapağı nevüsünün oluşumunda aşağıdaki faktörler rol oynar.

• Genetik yatkınlık: Nöral krestten göç eden melanosit öncü hücreleri, nevüs hücrelerinin kaynağıdır. Edinsel nevüslerin artışında genetik zeminin rol oynadığı bilinmektedir¹⁾.
• Ultraviyole ışınlarına maruziyet: Ultraviyole ışınları, edinsel nevüslerin artış faktörü olarak rapor edilmiştir¹⁾.
• Konjenital faktörler: Ota nevüsü konjenitaldir ve trigeminal sinir bölgesinde doğumdan veya ergenlikten itibaren pigmentasyon görülür.
• Malign dönüşümün tehlike işaretleri: Bileşik nevüs ve jukstasellüler nevüste nadiren malign melanomaya dönüşüm olabilir. ABCDE kriterleri (asimetri, sınır düzensizliği, renk heterojenitesi, çap >6 mm, değişiklik) kullanılarak değerlendirme önemlidir³⁾.

Doktora başvuru zamanı

Göz kapağındaki ben hızla büyürse, rengi değişirse, kanama veya erozyon ortaya çıkarsa, malign tümör olasılığını düşünerek bir göz doktoruna başvurun. Özellikle asimetrik şekil, düzensiz sınır ve renk heterojenitesi varsa erken başvuru önemlidir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Tanı yaklaşımı

Göz kapağı nevüsünün tanısında aşağıdaki bilgiler önemlidir.

• Anamnez: Çocukluktan beri var olması, benigniteyi düşündüren önemli bir bilgidir.
• Tümörün görünüm değerlendirmesi: Renk, şekil, boyut ve büyüme hızı sistematik olarak değerlendirilir.
• ABCDE kriterleri ile malign melanom ayırıcı tanısı³⁾:
  • A (Asymmetry): Asimetri
  • B (Border): Sınır düzensizliği
  • C (Renk): Renk düzensizliği
  • D (Çap): 6 mm’den büyük çap
  • E (Evrim): Şekil, renk veya boyutta değişiklik
• Dermoskopi: Homojen pigment paterni iyi huyluluğu gösterir. Pigment ağı, noktasal globüller ve homojen renk iyi huylu nevüslerin karakteristik bulgularıdır⁴⁾.
• Patolojik inceleme: Kesin tanı için zorunludur. Eksize edilen örnek mutlaka patolojiye gönderilmelidir.

Ayırıcı Tanı

Göz kapağı nevüsü ile ayırıcı tanı gerektiren başlıca hastalıklar aşağıda gösterilmiştir.

Ayırıcı Tanı	Ayırıcı Noktalar
Malign Melanom	Renk düzensizliği, sınır düzensizliği, hızlı değişim, ABCDE uyumu
Bazal Hücreli Karsinom	Santral ülserasyon, sedefli parlaklık, hızlı büyüme
Seboreik Keratoz	Yüzeyel hiperkeratoz, verrüköz görünüm, yaşlılarda sık
Mavi nevüs	Mavi renk, dermisin derin kısmı
Hemanjiyom	Kırmızı renk, basmakla solar

Q Malign melanomdan nasıl ayırt edilir?

A

Klinik ayırıcı tanıda ABCDE kriterleri (asimetri, sınır düzensizliği, renk homojensizliği, çap >6 mm, değişiklik) yararlıdır ve dermatoskopide atipik patern varsa malignite şüphelenilir ^3,4). Ayrıca çocukluktan beri var olan lezyonlar benign olma olasılığı yüksektir (anamnez önemlidir). Kesin tanı patolojik inceleme ile konur. Hızlı değişiklik varsa tereddüt etmeden eksizyonel biyopsi yapılır.

5. Standart tedavi yöntemleri

Göz kapağı nevüsünün tedavisi alt tipe ve malignite riskine göre belirlenir. Alt tipe göre tedavi planı aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

Alt tip	Tedavi yöntemi	Malignite riski
İntradermal nevüs	Kozmetik talep varsa shaving (açık tedavi)	Hemen hemen yok
Bileşik nevüs	Tam eksizyon önerilir	Nadiren malign melanom
Sınırda nevüs	Tam eksizyon önerilir	Nadiren malign melanom
Mavi nevüs	İzlem veya eksizyon	Son derece nadir
Ota nevüsü	Q-anahtarlı lazer	Uveal melanom bildirilmiştir

Alt tiplere göre detaylar

İntradermal nevüs tedavisi: Malignleşme olmadığından, sadece kozmetik nedenlerle çıkarılması isteniyorsa cerrahi endikedir. Hastanın çocukluktan beri yüzünün bir parçası olarak yaşadığı için çoğu zaman çıkarma isteği azdır. Yaygın yöntem, tümörün kabarık kısmının kısmen çıkarılması (shaving) ve açık yara bırakılmasıdır (open treatment).

Bileşik nevüs ve sınırda nevüs tedavisi: Nadiren malign melanom dönüşme riski olduğundan, izlem sırasında tam eksizyon önerilir. Çıkarılan örnek mutlaka patolojik incelemeye gönderilmelidir.

Ota nevüsü tedavisi: Q-anahtarlı yakut lazer ve Q-anahtarlı aleksandrit lazerin etkili olduğu bildirilmiştir⁵⁾. Lazer ışını dermal melanositleri seçici olarak yok eder ve pigmentasyonu iyileştirir. Genellikle birden fazla seans gerekir.

Konjenital dev pigmentli nevüs tedavisi: Planlı aşamalı eksizyon veya doku genişletici uygulaması yapılır⁶⁾. Göz kapağını içeren olgularda rekonstrüksiyon karmaşık olduğundan uzman merkezlerde tedavi edilmesi önerilir.

Tedavide dikkat edilmesi gereken noktalar

• Bileşik nevüs ve sınır nevüslerinde, sadece kozmetik amaçlı kısmi eksizyon (shaving) ile kesi kenarlarında nevüs hücreleri kalabilir. Tam eksizyon önerilir.
• Eksize edilen örnekler, alt tipin doğrulanması ve malignite değerlendirmesi için tamamı patolojik incelemeye gönderilir.
• Ota nevüsünde Q-switch lazer uygulanırken iris ve sklera üzerindeki etkiler ve uzun dönem oftalmolojik takip dikkate alınmalıdır.

Q Lazer tedavisi göz kapağındaki benler için etkili midir?

A

Ota nevüsü için Q-switch rubi lazer ve Q-switch aleksandrit lazer etkili kabul edilir ve birden fazla seansla pigmentasyonda iyileşme beklenir⁵⁾. Yaygın intradermal nevüs, bileşik nevüs ve sınır nevüslerinde eksizyon (shaving veya tam eksizyon) standart tedavidir ve lazer ilk seçenek değildir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Nevüs Hücrelerinin Kökeni ve Histolojik Özellikleri

Nevüs hücreleri, nöral krestten göç eden melanosit öncü hücrelerinden köken alan olgunlaşmamış pigment hücreleridir¹⁾. Histolojik alt tip, nevüs hücre kümelerinin derinliğine göre belirlenir. Hücre kümeleri epidermal bazal tabakada sınırlıysa sınır nevüsü, dermiste sınırlıysa intradermal nevüs, her ikisinde de varsa bileşik nevüs olarak adlandırılır. Hücreler ne kadar yüzeyel ise melanin pigmenti o kadar fazla, derinlerde ise pigment azalır. Bu pigment gradyanı, alt tipler arasındaki makroskopik renk farklılıklarına neden olur.

Malign Dönüşümün Moleküler Mekanizması

Edinsel nevüslerin yaklaşık %80’inde BRAF V600E mutasyonu bulunur⁷⁾. BRAF mutasyonu hücre proliferasyon sinyalini (MAPK yolu) aktive eder, ancak tek başına maligniteye yol açmaz ve sıklıkla onkogen kaynaklı yaşlanmaya (oncogene-induced senescence) neden olur. Malign melanomaya dönüşüm, BRAF mutasyonuna ek olarak TERT promotör mutasyonu veya CDKN2A delesyonu gibi ek mutasyonların birikmesiyle gerçekleşir⁷⁾. Yaygın bir benin malign melanomaya dönüşme olasılığı yılda ben başına %0.0005’ten az olarak tahmin edilmektedir ve risk son derece düşüktür¹⁾.

Ota Nevüsünün Patofizyolojisi

Ota nevüsü, dermal melanositlerin hiperplazisi sonucu oluşur. Trigeminal sinirin birinci ve ikinci dal alanındaki dermiste dağınık melanositler çoğalarak mavi ila mavi-gri pigmentasyona neden olur. Pigmentasyon sadece göz kapağı derisinde değil, aynı zamanda sklera, iris ve fundusta da görülebilir. Beyaz ırkta okülodermal melanositozis (oculodermal melanocytosis) olan hastalarda yaşam boyu uveal melanom gelişme riskinin anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir⁹⁾ ve düzenli fundus ve göz içi basıncı muayeneleri önerilir.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifler

Hastalar İçin: Lütfen Okuyun

Aşağıdaki içerikler araştırma aşamasında veya klinik çalışma aşamasındadır ve genel hastanelerde alınabilecek standart tedaviler değildir. Gelecekteki tıbbi gelişmelere yönelik uzmanlar için referans bilgilerdir.

Yapay Zeka Görüntü Tanı ile İyi ve Kötü Huylu Ayırımı

Derin öğrenme kullanılarak cilt tümörleri için görüntü tanı sistemleri geliştirilmiş olup, dermatolog düzeyinde sınıflandırma doğruluğu rapor edilmiştir ⁸⁾. Dermoskopi görüntüleriyle birleştirildiğinde, nevüs ve malign melanom arasındaki ayırım doğruluğunun daha da artması beklenmektedir. Göz kapağı bölgesine uygulama gelecekteki bir zorluktur.

Konjenital Dev Pigmente Nevüste Doku Genişletici Uygulaması

Konjenital dev pigmente nevüs için doku genişletici ile aşamalı eksizyon üzerine sistematik bir derleme yapılmış olup, fonksiyonel ve kozmetik rekonstrüksiyonda iyileşme bildirilmiştir ⁶⁾. Göz kapağı tutulumu olan vakalarda, görme fonksiyonuna etkiyi en aza indirirken eksizyon ve rekonstrüksiyon için teknik iyileştirmeler devam etmektedir.

Ota Nevüsü ve Uveal Melanom İlişkisi

Okülokütanöz melanositozu olan beyaz hastalarda yapılan bir çalışmada, uveal melanomun yaşam boyu insidansı yaklaşık 1/400 olarak bildirilmiş olup, Ota nevüsü olan hastalarda da düzenli fundus muayenesinin yararlılığı belirtilmiştir ⁹⁾.

8. Kaynaklar

1. Tsao H, Bevona C, Goggins W, et al. The transformation rate of moles (melanocytic nevi) into cutaneous melanoma. Arch Dermatol. 2003;139(3):282-288.

2. Hidano A, Kajima H, Ikeda S, et al. Natural history of nevus of Ota. Arch Dermatol. 1967;95(2):187-195.

3. Abbasi NR, Shaw HM, Rigel DS, et al. Early diagnosis of cutaneous melanoma: revisiting the ABCD criteria. JAMA. 2004;292(22):2771-2776.

4. Argenziano G, Soyer HP, Chimenti S, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions: results of a consensus meeting. J Am Acad Dermatol. 2003;48(5):679-693.

5. Chan HH, Kono T. The use of lasers and intense pulsed light sources for the treatment of pigmentary lesions. Skin Therapy Lett. 2004;9(8):5-7.

6. Kishi K, Matsuda N, Kubota Y, et al. Systematic review: staged excision and tissue expansion for giant congenital melanocytic nevi. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2022;75(1):1-15.

7. Shain AH, Yeh I, Kovalyshyn I, et al. The genetic evolution of melanoma from precursor lesions. N Engl J Med. 2015;373(20):1926-1936.

8. Esteva A, Kuprel B, Novoa RA, et al. Dermatologist-level classification of skin cancer with deep neural networks. Nature. 2017;542(7639):115-118.

9. Singh AD, De Potter P, Fijal BA, et al. Lifetime prevalence of uveal melanoma in white patients with oculo(dermal) melanocytosis. Ophthalmology. 1998;105(1):195-198.