Göz Kapağının Seboreik Keratozu
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. Göz Kapağının Seboreik Keratozu Nedir?
Section titled “1. Göz Kapağının Seboreik Keratozu Nedir?”Seboreik keratoz (seborrheic keratosis), orta yaşlı ve yaşlı bireylerde en sık görülen iyi huylu göz kapağı tümörüdür. Yaşlılık siğili (verruca senilis) olarak da adlandırılır. Yaşlanmayla birlikte epidermisin kalınlaşması veya yatay büyümesi kabarık lezyonlara neden olur ve yıllar içinde büyüme eğilimi gösterir. Kötü huylu hale gelmemesi önemli bir özelliktir.
Epidemiyoloji
Section titled “Epidemiyoloji”- İyi huylu göz kapağı tümörleri arasında patolojik tanıya göre %14’ünü (64 gözden 9’u) oluşturur ve en sık görülen ikinci tümördür.
- Bu lezyon, esas olarak orta yaşlı ve yaşlı bireylerde (çoğunlukla 50 yaş üstü) görülen yaşa bağlı bir değişiklik olarak kabul edilir.
- Tüm vücut derisinde en sık görülen iyi huylu tümörlerden biridir ve 50 yaş üstü bireylerin yaklaşık %80’inde bir tür seboreik keratoz bulunur1).
- Ultraviyole ışınlarına maruziyet, tetikleyici bir faktör olarak bilinir1).
- Göz kapağında, kirpiklerin deri tarafında daha sık görülür.
- Ailesel yayılım bildirilmiştir1).
Seboreik keratoz, malignleşmeyen benign bir tümördür ve tedavi edilmese bile kansere dönüşmez. Ancak klinik olarak bazal hücreli karsinom veya malign melanom ile benzer görünümde olabileceğinden, kesin tanı için patolojik doku incelemesi önerilir. Özellikle hızlı büyüme veya yüzeyi sert ve merkezinde ülser olan durumlarda malign tümör dışlanmalıdır.
2. Ana belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular”
Subjektif belirtiler
Section titled “Subjektif belirtiler”Genellikle asemptomatiktir. Başlıca subjektif belirtiler aşağıda gösterilmiştir.
- Kozmetik sorun: Göz kapağında kahverengi veya siyah kabarık lezyon oluşur ve sıklıkla görünüm sorunu olarak fark edilir.
- Yabancı cisim hissi: Nadiren tümör büyüdüğünde hafif yabancı cisim hissine neden olabilir.
- Göz yaşarması ve tahriş: Kirpik kenarında oluştuğunda tahriş belirtileri ortaya çıkabilir.
Klinik bulgular
Section titled “Klinik bulgular”- Sık görülen yer: Kirpiklerin cilt tarafında sık görülür. Göz kapağı kenarından uzak cilt yüzeyinde de oluşabilir.
- Renk: Açık kahverengiden siyaha kadar değişir ve aynı lezyon içinde renk değişikliği olabilir.
- Şekil ve yüzey özellikleri: Sınırlar belirgindir. Yüzey, keratoz nedeniyle pürüzlü ve düzensizden dut gibi parlak olana kadar değişir. Hiperkeratoz nedeniyle papiller (siğil benzeri) kabarıklık oluşabilir.
- Sertlik: Tümörün yüzeyi yumuşak ve kırılgandır. Bu, bazal hücreli karsinomdan (sert) ayırt etmede önemli bir noktadır.
- Boyut: Birkaç mm’den 1 cm’nin üzerine kadar değişir. Yıllar içinde büyür.
Dermoskopi Bulguları
Section titled “Dermoskopi Bulguları”Dermoskop ile gözlem tanıya yardımcı olarak faydalıdır ve aşağıdaki bulgular karakteristiktir2).
- Serebriform patern: Yüzey, beyin benzeri oluklar ve çıkıntılar gösterir.
- Milia benzeri kistler: Beyaz ila sarı-beyaz yuvarlak küçük noktalar olarak gözlenir.
- Komedo benzeri açıklıklar: Kahverengi ila siyah yuvarlak açıklıklar olarak gözlenir.
Bu bulgulardan birden fazlası mevcutsa, seboreik keratoz olasılığı yüksektir.
Klinik ayırıcı tanıda seboreik keratoz, “sınırları belirgin, yüzeyi yumuşak ve kırılgan, merkezde ülser veya çöküntü olmaması” ile karakterizedir. Öte yandan bazal hücreli karsinom, “merkezde ülser, çöküntü, inci parlaklığı, damar artışı (telenjiektazi) ve sertlik” gibi bulgular gösterir. Dermoskopide serebriform patern ve milia benzeri kistler seboreik keratoz için karakteristiktir, ancak pigmentli lezyonlarda ayırım zor olabilir. Kesin tanı için patolojik doku incelemesi gereklidir.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”Seboreik keratoz gelişiminde birden fazla faktör rol oynar.
- Yaşlanma: En büyük risk faktörü. Temelinde yaşla birlikte epidermal hücrelerin kalınlaşması ve proliferasyonunun artması vardır.
- Ultraviyole maruziyeti: Güneşe maruz kalma, oluşum ve alevlenmede rol oynar1). Göz kapakları güneş ışığından kolay etkilenen bir bölgedir.
- Genetik faktörler: Ailesel görülme bildirilmiştir ve genetik yatkınlığın rolü olduğu düşünülmektedir1).
- FGFR3 gen mutasyonu: Bazı seboreik keratoz vakalarında FGFR3 (fibroblast büyüme faktörü reseptörü 3) gen mutasyonu rapor edilmiştir ve özellikle düz lezyon aşamasından itibaren mutasyonun varlığı doğrulanmıştır3).
- PIK3CA mutasyonu: FGFR3 gibi, proliferasyon sinyal yolunun aktivasyonunda rol oynar3).
Leser-Trélat Belirtisi
Section titled “Leser-Trélat Belirtisi”Seboreik keratoz kısa sürede hızlı ve çok sayıda ortaya çıkarsa, Leser-Trélat belirtisi olarak adlandırılır ve iç organ kötü huylu tümörünün eşlik ettiği bir paraneoplastik sendrom olasılığını gösterir4). İlişkili kötü huylu tümörler arasında gastrointestinal kanserler (mide, kolon), akciğer kanseri, meme kanseri ve lenfoma bildirilmiştir. Ancak sağlıklı bireylerde de yaşla birlikte seboreik keratoz artar, bu nedenle yalnızca hızlı ve çok sayıda ortaya çıkan vakalarda dikkatli olunmalıdır.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Klinik Tanı
Section titled “Klinik Tanı”Yaşlı bireylerde sınırları belirgin, kahverengi-siyah, siğilimsi kabarık lezyonlar olarak klinik olarak tanı konulabilir. Ancak görünüm olarak benzer kötü huylu tümörler bulunduğundan, kesin tanı için mutlaka patolojik doku incelemesi yapılmalıdır.
Dermoskopi bulguları (beyin kıvrımı benzeri yapı, psödokist, psödokomedon) tanıya yardımcı olarak faydalıdır ve iyi huylu-kötü huylu ayrımının doğruluğunu artırır2).
Dermoskop (cilt mikroskobu), ciltteki pigmentli lezyonları büyüterek incelemek için özel bir lens kullanan non-invaziv bir tanı yardımcı aracıdır. Polarize ışık veya immersiyon sıvısı (alkol, jel vb.) kullanılarak cilt yüzeyindeki ışığın dağınık yansıması giderilir ve epidermisten üst dermise kadar olan pigment yapıları ayrıntılı olarak gözlemlenebilir. Seboreik keratozun karakteristik bulgularının (beyin kıvrımı benzeri yapılar, psödokistler, psödokomedonlar) tanımlanmasında faydalıdır ve malign melanom ile bazal hücreli karsinomdan ayırt edilme doğruluğunu artırır.
Patolojik inceleme
Section titled “Patolojik inceleme”Seboreik keratozun kesin tanısı patolojik inceleme ile konur. Aşağıdaki bulgular karakteristiktir:
- Akantoz (akantozis) ve dikensi hücre proliferasyonu1)
- Psödohorn kistleri: Keratinize madde içeren kistik yapılar patolojik özelliklerdir1)
- Bazaloid hücreler ve skuamöz hücrelerin karışık proliferasyonu
- Nükleer atipi veya invaziv büyüme paterni göstermemesi, malign hastalıklardan ayırt edilmesini sağlar
Eksize edilen örnekler mutlaka patolojiye gönderilmeli ve malignitenin dışlanması doğrulanmalıdır.
Ayırıcı tanı
Section titled “Ayırıcı tanı”| Ayırıcı tanı | Ayırt edici noktalar |
|---|---|
| Bazal hücreli karsinom | Santral ülserasyon, çöküntü, vaskülarite artışı, sert yüzey, inci gibi parlaklık |
| Malign melanom | Pigment heterojenitesi, hızlı büyüme, düzensiz şekil, ABCDE kuralı |
| Göz kapağı nevüsü (ben) | Çocukluktan beri var, düz ve yumuşak |
| Aktinik keratoz | Prekanseröz lezyon, kırmızı ve pürüzlü yüzey, kabuklanmaya yatkın |
| Pigmente bazal hücreli karsinom | Pigmentasyon, sedefli parlaklık, damar artışı |
| Verruka vulgaris (siğil) | Gençlerde sık, HPV enfeksiyonu, karnabahar benzeri yüzey |
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Kozmetik veya fonksiyonel sorun yoksa takip mümkündür. Büyüme eğilimi varsa, maligniteden ayırt edilmesi gerekiyorsa veya hasta tedavi istiyorsa tedavi uygulanır.
Cerrahi eksizyon
Section titled “Cerrahi eksizyon”Birinci basamak tedavidir. Tümör epidermis ile birlikte çıkarılır ve hem kesin tanı hem tedavi sağlanır.
- Güvenli sınır sağlanması: Tümör sınırından tam eksizyon nüks edebilir. Yeterli güvenli sınırla eksizyon yapılır.
- Yaşlılara yaklaşım: Yaşlılarda fazla deri bulunduğundan birçok vakada basit sütür mümkündür.
- Kirpikleri içeren lezyonlar: Kirpikler tümöre dahilse, kapak kenarı açık yara tedavisi ile yönetilir.
- Eksize edilen örnek: Patolojik incelemeye gönderilmeli ve malign bileşenlerin varlığı doğrulanmalıdır.
Kriyoterapi
Section titled “Kriyoterapi”Küçük ila orta boy lezyonlar için uygundur. Sıvı nitrojen ile kriyoterapi ayaktan yapılabilir ve minimal invazivdir, ancak nüks oranı eksizyona göre biraz daha yüksektir. Kesin patolojik tanı elde edilememesi dezavantajıdır.
Lazer tedavisi
Section titled “Lazer tedavisi”- CO2 lazer buharlaştırma: Kozmetik açıdan mükemmel bir seçenektir ve çevre dokulara termal hasar azdır5). Ancak buharlaştırılan doku patolojik değerlendirme için zorluk çıkarır, bu nedenle malignite ekarte edilemeyen durumlarda kontrendikedir.
- Erbiyum YAG lazer: Hassas buharlaştırma ve iyi kozmetik sonuçlar sağlar5).
Elektrokoagülasyon
Section titled “Elektrokoagülasyon”Küçük lezyonlar için ayaktan yapılabilen bir seçenektir1). Lokal anestezi altında elektrokoagülasyon ile tümör yakılır.
Tedavi yöntemleri listesi
Section titled “Tedavi yöntemleri listesi”| Tedavi yöntemi | Endikasyon | Avantajlar | Dezavantajlar |
|---|---|---|---|
| Epidermis ile birlikte tümör eksizyonu | Tüm vakalar (kesin tanı ve tedavi) | Patolojik doğrulama ve güvenli sınır sağlanabilir | Cerrahi invazyon (lokal anestezi altında) |
| Kriyoterapi | Küçük-orta boy lezyonlar | Minimal invaziv, ayaktan uygulanabilir | Nüks riski, patolojik değerlendirme yapılamaz |
| CO2 lazer buharlaştırma | Kozmetik öncelikli vakalar | Hassas, minimal invaziv | Patolojik değerlendirme zor |
| Erbiyum YAG lazer | Kozmetik öncelikli vakalar | Hassas buharlaştırma, iyi kozmetik sonuç | Patolojik değerlendirme zor |
| Elektrokoagülasyon | Küçük lezyonlar | Ayaktan uygulanabilir | Termal hasar nedeniyle patolojik değerlendirme zor |
Seboreik keratoz malignleşmez, bu nedenle kozmetik veya fonksiyonel bir sorun yoksa takip bir seçenektir. Ancak bazal hücreli karsinom veya malign melanomdan klinik olarak ayırt edilmesi zor olduğunda veya hızlı büyüme, renk değişikliği veya ülserasyon varsa, malign tümörü dışlamak için biyopsi veya eksizyon önerilir. Uzun süre takipsiz bırakılsa bile düzenli gözlem ve değişiklik olursa göz doktoruna başvurmak önemlidir.
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Seboreik keratoz, epidermisin kalınlaşması ve horizontal büyümesiyle oluşan kabarık bir lezyondur ve yaşlanmaya bağlı bir değişiklik olarak kabul edilir.
Histolojik Özellikler
Section titled “Histolojik Özellikler”- Hiperkeratoz ve akantoz: Epidermisin tüm katmanlarında kalınlaşma ve hiperkeratoz görülür1).
- Psödohorn kistleri: Keratinize madde içeren kistik yapılar. Patolojik olarak karakteristik bir bulgudur ve dermoskopideki «psödokist» ile uyumludur1).
- Bazaloid hücreler ve skuamöz hücrelerin karışımı: Tümör, bu iki hücre tipinin değişen oranlarda karışımından oluşur ve diferansiye, adenomatöz, inflamatuar gibi çeşitli histolojik tipleri vardır.
- Nükleer atipi ve invaziv patern göstermemesi, malign tümörden ayırımda önemlidir.
Moleküler Mekanizma
Section titled “Moleküler Mekanizma”- FGFR3 (Fibroblast Büyüme Faktörü Reseptörü 3) gen mutasyonu: Bu mutasyon, düz lezyon aşamasından itibaren mevcuttur ve yaş ve bölge ile ilişkilidir3). FGFR3 mutasyonu, hücre proliferasyon sinyalini aktive ederek epidermal hücrelerin aşırı çoğalmasına katkıda bulunur.
- PIK3CA mutasyonu: PI3K/Akt/mTOR yolunun aktivasyonunda rol oynar ve FGFR3 mutasyonu ile birlikte bulunabilir3).
- Bu somatik mutasyonlar, yaşla birlikte biriken mutasyonlar olarak anlaşılır ve malign transformasyondan farklı bir yol ile proliferasyon artışına neden olur.
Leser-Trélat belirtisinin mekanizması
Section titled “Leser-Trélat belirtisinin mekanizması”Hızlı ve çoklu ortaya çıkan vakalarda iç organ malignitesi ile ilişki, tümör kaynaklı transforme edici büyüme faktörü alfa (TGF-α) ve insülin benzeri büyüme faktörü (IGF) gibi maddelerin aşırı üretilerek epidermal hücre proliferasyonunu hızlandırmasına bağlanmaktadır4). Paraneoplastik sendromun bir türü olarak anlaşılır.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri
Section titled “7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifleri”Topikal hidrojen peroksit tedavisi
Section titled “Topikal hidrojen peroksit tedavisi”%40 topikal hidrojen peroksit (Eskata®), FDA tarafından gövde ve ekstremitelerdeki seboreik keratoz için onaylanmıştır6). Faz 3 çalışmasında tedavi grubunda birincil sonlanım noktasına ulaşma oranı anlamlı derecede yüksekti. Göz kapağına uygulama, kornea ve konjonktiva üzerindeki etkileri nedeniyle şu anda sınırlıdır ve gelecekte özel çalışmalar beklenmektedir.
Yapay zeka destekli dermoskopi tanısı
Section titled “Yapay zeka destekli dermoskopi tanısı”Dermoskopi görüntüleri için yapay zeka destekli tanı sistemleri geliştirilmiş ve iyi huylu-kötü huylu ayrımında doğruluk artışı rapor edilmiştir7). Özellikle yüzdeki düz pigmentli lezyonlarda, uzmanlarla rekabet edebilecek düzeyde ayırt etme doğruluğu gösteren çalışmalar birikmektedir. Göz kapağına uygulama da gelecekteki bir zorluktur.
Leser-Trélat belirtisinin biyobelirteç olarak önemi
Section titled “Leser-Trélat belirtisinin biyobelirteç olarak önemi”Seboreik keratozun hızlı ve çoklu ortaya çıktığı vakalarda Leser-Trélat belirtisinin erken tanımlanması, iç organ malignitelerinin erken teşhisine yol açabilir4). Malignite türüne göre belirtinin ortaya çıkma zamanı ve paterni farklılık gösterdiğinden, sistematik tarama protokollerinin geliştirilmesi devam etmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Hafner C, Vogt T. Seborrheic keratosis. J Dtsch Dermatol Ges. 2008;6(8):664-677.
- Braun RP, Rabinovitz HS, Oliviero M, et al. Dermoscopy of pigmented skin lesions. J Am Acad Dermatol. 2005;52(1):109-121.
- Hafner C, Hartmann A, van Oers JM, et al. FGFR3 mutations in seborrheic keratoses are already present in flat lesions and associated with age and localization. Mod Pathol. 2007;20(8):895-903.
- Schwartz RA. Sign of Leser-Trélat. J Am Acad Dermatol. 1996;35(1):88-95.
- Wollina U. Erbium-YAG laser therapy — analysis of more than 1,200 treatments. Glob Dermatol. 2016;3(2):223-227.
- Baumann LS, Blauvelt A, Draelos ZD, et al. Safety and efficacy of hydrogen peroxide topical solution, 40% (w/w), in patients with seborrheic keratoses. Dermatol Surg. 2018;44(11):1439-1446.
- Tschandl P, Rosendahl C, Kittler H. Dermatoscopy of flat pigmented facial lesions. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(1):120-127.